動(dòng)靜脈置管講解課件

動(dòng)靜脈置管復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

程曄動(dòng)靜脈置管復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)容簡(jiǎn)介適應(yīng)癥禁忌癥設(shè)備與耗材置管部位操作步驟并發(fā)癥注意事項(xiàng)內(nèi)容簡(jiǎn)介適應(yīng)癥動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥需進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)采取動(dòng)脈血標(biāo)本橈動(dòng)脈置管動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥需進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈置管動(dòng)脈置管的禁忌癥該動(dòng)脈是唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗(yàn)陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間動(dòng)脈置管的禁忌癥該動(dòng)脈是唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗(yàn)雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白松開壓迫尺動(dòng)脈，繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)用力握拳和張開手動(dòng)脈置管的設(shè)備與耗材套管針兒童采用16～20G嬰幼兒一般選用20G橈動(dòng)脈置管一般采用22G動(dòng)脈置管的設(shè)備與耗材套管針常見動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈最常用其他：足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等常見動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈最常用動(dòng)脈置管操作步驟（橈動(dòng)脈）采用seldinger穿刺法常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套22G套管針在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處緩慢進(jìn)針見到鮮紅色血快速涌出時(shí)說明導(dǎo)管在動(dòng)脈血管內(nèi)退出針芯的同時(shí)將套管緩慢向前推進(jìn)至僅留后部接口淡肝素封管，套管末端可連接壓力傳感器或肝素帽用膠布固定導(dǎo)管于皮膚上如未見出血，退至皮下重新穿刺動(dòng)脈置管操作步驟（橈動(dòng)脈）采用seldinger穿刺法橈動(dòng)脈置管示意圖橈動(dòng)脈置管示意圖適當(dāng)固定穿刺部位，在橈骨背側(cè)用柔軟物墊高使腕部伸直針頭與皮膚略成30°，斜面向下，進(jìn)針方向應(yīng)同動(dòng)脈走行方向一致見到鮮紅色血快速涌出時(shí)說明導(dǎo)管在動(dòng)脈血管內(nèi)套管末端連接肝素帽，用膠布固定導(dǎo)管于皮膚上橈動(dòng)脈置管適當(dāng)固定穿刺部位，在橈骨背側(cè)用柔軟物墊高使腕部伸直針頭與皮膚股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈位于股靜脈外側(cè)，可觸及明顯搏動(dòng)采用seldinger方法消毒范圍應(yīng)上至腹部臍水平，下至雙膝（至少腹股溝韌帶至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)）用枕頭等墊高臀部,局部麻醉

穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶中內(nèi)1/3觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)處；腹股溝韌帶下方2～3cm進(jìn)針，針頭與皮膚略成30°股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈位于股靜脈外側(cè)，可觸及明顯搏動(dòng)股動(dòng)脈置管姿勢(shì)股動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈置管姿勢(shì)股動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈置管腋動(dòng)脈置管較少采用外展上肢，暴露腋窩在腋窩皮膚皺褶的遠(yuǎn)側(cè)觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在該點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，指向腋尖，方法同前腋動(dòng)脈易滑動(dòng)，應(yīng)用手指充分固定腋動(dòng)脈置管位置腋動(dòng)脈置管較少采用腋動(dòng)脈置管位置肱動(dòng)脈置管上肢外展，掌心向上從肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，肘上2cm進(jìn)針，指向動(dòng)脈搏動(dòng)穿刺肱動(dòng)脈置管位置肱動(dòng)脈置管上肢外展，掌心向上肱動(dòng)脈置管位置并發(fā)癥主要跟操作不當(dāng)有關(guān)，如出血，血腫，血管損傷內(nèi)送或外抽導(dǎo)絲過于用力，可發(fā)生導(dǎo)絲斷裂腋動(dòng)脈發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的幾率較高拔管時(shí)按壓不好也會(huì)形成血腫并發(fā)癥主要跟操作不當(dāng)有關(guān)，如出血，血腫，血管損傷注意事項(xiàng)同一動(dòng)脈避免反復(fù)穿刺穿刺成功后，注意固定套管針動(dòng)脈血，鮮紅色，壓力高，血流呈噴射狀；靜脈時(shí)血流呈黑色，滴速慢穿刺后妥善壓迫止血持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)可用微量注射泵將肝素鹽水（1～2u/ml）以1ml/h的速度注入嚴(yán)格無菌操作，避免感染注意事項(xiàng)同一動(dòng)脈避免反復(fù)穿刺中心靜脈（深靜脈）右心房連接的上下腔靜脈常用的穿刺路徑：臍靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管中心靜脈（深靜脈）右心房連接的上下腔靜脈深靜脈置管的適應(yīng)癥治療外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PiCCO監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈置管深靜脈置管的適應(yīng)癥治療頸內(nèi)靜脈置管深靜脈置管的禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥穿刺部位感染穿刺靜脈血栓形成相對(duì)禁忌癥凝血功能障礙患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁動(dòng)不安的病人深靜脈置管的禁忌癥禁忌癥常見深靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈：可能氣胸或誤穿動(dòng)脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)，不損傷胸導(dǎo)管鎖骨下靜脈：成功率低（＜6月），并發(fā)癥多；病人耐受性好，易固定股靜脈：安全，易污染常見深靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈：可能氣胸或誤穿動(dòng)脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)置管前準(zhǔn)備談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)置管前準(zhǔn)備談話簽字深靜脈置管的設(shè)備與耗材深靜脈穿刺包：包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)皮器、抗感染導(dǎo)管、空針消毒包深靜脈置管的設(shè)備與耗材深靜脈穿刺包：包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)深靜脈導(dǎo)管粗細(xì)：用F表示抗菌導(dǎo)管：Arrow導(dǎo)管功能：常規(guī)/特殊用途長度：上腔靜脈置管均選擇短的靜脈導(dǎo)管，下腔置管均采用20～30cm以上導(dǎo)管以達(dá)到能夠下腔靜脈深靜脈導(dǎo)管粗細(xì)：用F表示中心靜脈導(dǎo)管包中心靜脈導(dǎo)管包單腔、雙腔、三腔靜脈導(dǎo)管單腔、雙腔、三腔靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管流速(ml/min)適用Arrow單腔20G28嬰兒Arrow單腔18G38幼兒Arrow單腔16G48兒童金寶雙腔血透管6.5F150嬰兒金寶雙腔血透管8F200幼兒金寶雙腔血透管11.5F260兒童普通深靜脈導(dǎo)管與血液透析管流速區(qū)別導(dǎo)管流速(ml/min)適用Arrow單腔20G28嬰兒Ar年齡體重(kg)身高(cm)型號(hào)早產(chǎn)兒≤2.5≤502.0-2.5F/20-22G出生-30d3-450-553.0F/20G1m-1y4.5-1055-753.0-4.0F/18-20G1-7y11-2576-1204.0-5.0F/16-18G7-15y26-60125-1755.0-8.0F/12-16G兒童不同年齡導(dǎo)管型號(hào)使用表年齡體重(kg)身高(cm)型號(hào)早產(chǎn)兒≤2.5≤502.0-導(dǎo)絲有多種品牌，如COOK，Terumo等導(dǎo)絲筆套管使用導(dǎo)絲有多種品牌，如COOK，Terumo等導(dǎo)絲筆套管使用穿刺針和消毒包穿刺針和消毒包頸內(nèi)靜脈置管（解剖）頸內(nèi)靜脈置管（解剖）頸內(nèi)靜脈穿刺步驟體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭

低位30°導(dǎo)管深度從穿刺點(diǎn)測(cè)量至胸骨旁第2～3肋之間（上腔靜脈進(jìn)入右房口）的距離頸內(nèi)靜脈穿刺步驟體位頸內(nèi)靜脈穿刺步驟定位頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種

頸內(nèi)靜脈穿刺步驟定位前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針操作者以左手示指

和中指于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，與冠狀面呈30°～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭常用途徑，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少；穿刺成功率高前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針中路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的

鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭方向。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，與中線平行直接指向足端此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈中路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：后路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外

緣中下1/3的交點(diǎn)（頸外靜脈穿過胸鎖乳突肌處）作為進(jìn)針點(diǎn)。在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)后路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：前路（針尖指向同側(cè)乳頭）中路（針尖指向同側(cè)乳頭）后路（針尖指向鎖骨上窩）三種穿刺路徑前路（針尖指向同側(cè)乳頭）中路（針尖指向同側(cè)乳頭）后路（針尖指穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾、測(cè)量置管深度穿刺針，沿穿刺路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，

測(cè)壓力不高置導(dǎo)絲拔出注射器，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾、測(cè)量置管深度后血管鞘血管前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在前壁前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在后壁血管后血管鞘前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲不會(huì)嵌住血管后血管鞘后血管鞘血管前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在前壁前血管鞘兩種持針方法

徒手握針法

帶針筒握針法兩種持針方法徒手握針法帶針筒握針法鎖骨下靜脈置管與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)鎖骨下靜脈置管與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低穿刺點(diǎn)定位鎖骨上路徑：進(jìn)針點(diǎn)選取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣、鎖骨上1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)穿刺鎖骨下路徑：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺點(diǎn)定位鎖骨下路徑：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0c穿刺方法（鎖骨下路徑）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位30°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可右手持穿刺針，保持針尖斜面

向下（向足側(cè)），針干與皮膚

平面呈15-25°，針尖指向胸骨

上凹鎖骨下路徑穿刺方法（鎖骨下路徑）鎖骨下路徑置管深度（頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險(xiǎn)拍片確定位置導(dǎo)管頭體表位置置管深度（頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）導(dǎo)管頭體表位置股靜脈置管（解剖）腹股溝路徑股靜脈置管（解剖）腹股溝路徑股靜脈置管體位平臥位，腿輕度外展外旋，可在

臀部墊一毛巾或尿布使腹股溝區(qū)伸直定位在腹股溝與股動(dòng)脈相交點(diǎn)下方1cm～2cm，于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.3～0.5cm

處刺入，與皮膚呈30°～45°進(jìn)針穿刺點(diǎn)不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱腹股溝路徑股靜脈置管體位平臥位，腿輕度外展外旋，可在腹股溝路徑兩種錯(cuò)誤穿刺方法

穿刺針太直

穿刺點(diǎn)太高兩種錯(cuò)誤穿刺方法穿刺針太直穿刺點(diǎn)太高中心靜脈置管后的并發(fā)癥操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比關(guān)系導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則中心靜脈置管后的并發(fā)癥操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，

插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子心臟并發(fā)癥后腹膜出血插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成空氣栓塞導(dǎo)管堵塞折管導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)管有關(guān)的感染發(fā)生率約為13.8/1000抗菌素涂層或浸漬的導(dǎo)管有助于降低血內(nèi)感染的發(fā)生率一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管50導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)管有關(guān)的感染發(fā)生率約為13導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,Vil最嚴(yán)格的隔離措施對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴(yán)格的隔離措施對(duì)于醫(yī)生而言術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染嚴(yán)格無菌操作避免過多操作，減少連接的三通每日消毒換藥避免凝血、液體走空等醫(yī)護(hù)人員手部的消毒盡早拔除不必要的導(dǎo)管術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，定期導(dǎo)管護(hù)理穿刺過程中注意鑒別動(dòng)靜脈穿刺針與皮膚保持30°左右，盡量不要大于45°，以免穿刺完成后由于鋼絲與血管幾乎成直角狀而不能送入穿刺針斜面方向：穿刺時(shí)穿刺針斜面必須朝下，確定后可轉(zhuǎn)向上方所有對(duì)動(dòng)脈被誤穿而不能被觸及的情況反復(fù)穿刺容易損傷局部組織，可暫停穿刺放置時(shí)間：7～14天注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，定期導(dǎo)管護(hù)理超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺（頸內(nèi)靜脈）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常規(guī)消毒鋪巾，深靜脈穿刺包中各種組

件準(zhǔn)備好在助手幫助下將B超探頭上無菌保護(hù)套在使用超聲穿刺前可在穿刺處用濕紗布（酒精）將穿刺處充分潤濕超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺（頸內(nèi)靜脈）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動(dòng)脈超聲圖像上的靜脈和動(dòng)脈表現(xiàn)為環(huán)狀液性暗區(qū)頸內(nèi)靜脈用探頭輕壓皮膚時(shí)，靜脈受壓更大頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動(dòng)脈

頸內(nèi)動(dòng)靜脈多普勒頸內(nèi)靜脈在B超上的圖像探頭位置頸內(nèi)三角頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動(dòng)脈超聲圖像上的靜脈和動(dòng)脈表現(xiàn)為環(huán)狀液性暗區(qū)頸內(nèi)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺將B超探頭緊靠鎖骨上小窩，清晰顯示頸內(nèi)靜脈穿刺針表現(xiàn)為超聲回波，穿刺針沿著超聲中顯像的靜脈插入見針尖進(jìn)入靜脈并回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺將B超探頭緊靠鎖骨上小窩，清晰顯示頸內(nèi)鎖骨下置管探頭位置鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈/股靜脈在B超上的圖像鎖骨下靜脈導(dǎo)引置管股靜脈置管探頭位置股靜脈股動(dòng)脈股靜脈導(dǎo)引置管鎖骨下置管探頭位置鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈/股靜脈在B超上的圖像B超引導(dǎo)下置管注意事項(xiàng)頸內(nèi)靜脈壓力低，左手按壓皮膚時(shí)用力應(yīng)適當(dāng)頸內(nèi)靜脈周圍較松弛，不易固定注意穿刺深度，若方向準(zhǔn)確，一般2cm左右便可入靜脈,穿刺方向應(yīng)以彩超定位為準(zhǔn)進(jìn)入血管的穿刺點(diǎn)，應(yīng)盡量控制在鎖骨上緣一針穿刺失敗后，消毒探頭需再次檢查定位點(diǎn)，切忌反復(fù)試穿擴(kuò)皮深度需根據(jù)留置管的管徑大小來定穿刺置管完畢后均需輕壓穿刺點(diǎn)，預(yù)防出血穿刺不當(dāng)可造成血腫，壓迫氣管導(dǎo)致窒息甚至死亡B超引導(dǎo)下置管注意事項(xiàng)頸內(nèi)靜脈壓力低，左手按壓皮膚時(shí)用力應(yīng)適Thanks！Thanks！動(dòng)靜脈置管復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

程曄動(dòng)靜脈置管復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)容簡(jiǎn)介適應(yīng)癥禁忌癥設(shè)備與耗材置管部位操作步驟并發(fā)癥注意事項(xiàng)內(nèi)容簡(jiǎn)介適應(yīng)癥動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥需進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)采取動(dòng)脈血標(biāo)本橈動(dòng)脈置管動(dòng)脈置管的適應(yīng)癥需進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈置管動(dòng)脈置管的禁忌癥該動(dòng)脈是唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗(yàn)陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間動(dòng)脈置管的禁忌癥該動(dòng)脈是唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗(yàn)雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白松開壓迫尺動(dòng)脈，繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)用力握拳和張開手動(dòng)脈置管的設(shè)備與耗材套管針兒童采用16～20G嬰幼兒一般選用20G橈動(dòng)脈置管一般采用22G動(dòng)脈置管的設(shè)備與耗材套管針常見動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈最常用其他：足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等常見動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈最常用動(dòng)脈置管操作步驟（橈動(dòng)脈）采用seldinger穿刺法常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套22G套管針在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處緩慢進(jìn)針見到鮮紅色血快速涌出時(shí)說明導(dǎo)管在動(dòng)脈血管內(nèi)退出針芯的同時(shí)將套管緩慢向前推進(jìn)至僅留后部接口淡肝素封管，套管末端可連接壓力傳感器或肝素帽用膠布固定導(dǎo)管于皮膚上如未見出血，退至皮下重新穿刺動(dòng)脈置管操作步驟（橈動(dòng)脈）采用seldinger穿刺法橈動(dòng)脈置管示意圖橈動(dòng)脈置管示意圖適當(dāng)固定穿刺部位，在橈骨背側(cè)用柔軟物墊高使腕部伸直針頭與皮膚略成30°，斜面向下，進(jìn)針方向應(yīng)同動(dòng)脈走行方向一致見到鮮紅色血快速涌出時(shí)說明導(dǎo)管在動(dòng)脈血管內(nèi)套管末端連接肝素帽，用膠布固定導(dǎo)管于皮膚上橈動(dòng)脈置管適當(dāng)固定穿刺部位，在橈骨背側(cè)用柔軟物墊高使腕部伸直針頭與皮膚股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈位于股靜脈外側(cè)，可觸及明顯搏動(dòng)采用seldinger方法消毒范圍應(yīng)上至腹部臍水平，下至雙膝（至少腹股溝韌帶至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)）用枕頭等墊高臀部,局部麻醉

穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶中內(nèi)1/3觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)處；腹股溝韌帶下方2～3cm進(jìn)針，針頭與皮膚略成30°股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈位于股靜脈外側(cè)，可觸及明顯搏動(dòng)股動(dòng)脈置管姿勢(shì)股動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈置管股動(dòng)脈置管姿勢(shì)股動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈置管腋動(dòng)脈置管較少采用外展上肢，暴露腋窩在腋窩皮膚皺褶的遠(yuǎn)側(cè)觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在該點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，指向腋尖，方法同前腋動(dòng)脈易滑動(dòng)，應(yīng)用手指充分固定腋動(dòng)脈置管位置腋動(dòng)脈置管較少采用腋動(dòng)脈置管位置肱動(dòng)脈置管上肢外展，掌心向上從肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，肘上2cm進(jìn)針，指向動(dòng)脈搏動(dòng)穿刺肱動(dòng)脈置管位置肱動(dòng)脈置管上肢外展，掌心向上肱動(dòng)脈置管位置并發(fā)癥主要跟操作不當(dāng)有關(guān)，如出血，血腫，血管損傷內(nèi)送或外抽導(dǎo)絲過于用力，可發(fā)生導(dǎo)絲斷裂腋動(dòng)脈發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的幾率較高拔管時(shí)按壓不好也會(huì)形成血腫并發(fā)癥主要跟操作不當(dāng)有關(guān)，如出血，血腫，血管損傷注意事項(xiàng)同一動(dòng)脈避免反復(fù)穿刺穿刺成功后，注意固定套管針動(dòng)脈血，鮮紅色，壓力高，血流呈噴射狀；靜脈時(shí)血流呈黑色，滴速慢穿刺后妥善壓迫止血持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)可用微量注射泵將肝素鹽水（1～2u/ml）以1ml/h的速度注入嚴(yán)格無菌操作，避免感染注意事項(xiàng)同一動(dòng)脈避免反復(fù)穿刺中心靜脈（深靜脈）右心房連接的上下腔靜脈常用的穿刺路徑：臍靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管中心靜脈（深靜脈）右心房連接的上下腔靜脈深靜脈置管的適應(yīng)癥治療外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PiCCO監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈置管深靜脈置管的適應(yīng)癥治療頸內(nèi)靜脈置管深靜脈置管的禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥穿刺部位感染穿刺靜脈血栓形成相對(duì)禁忌癥凝血功能障礙患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁動(dòng)不安的病人深靜脈置管的禁忌癥禁忌癥常見深靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈：可能氣胸或誤穿動(dòng)脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)，不損傷胸導(dǎo)管鎖骨下靜脈：成功率低（＜6月），并發(fā)癥多；病人耐受性好，易固定股靜脈：安全，易污染常見深靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈：可能氣胸或誤穿動(dòng)脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)置管前準(zhǔn)備談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)置管前準(zhǔn)備談話簽字深靜脈置管的設(shè)備與耗材深靜脈穿刺包：包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)皮器、抗感染導(dǎo)管、空針消毒包深靜脈置管的設(shè)備與耗材深靜脈穿刺包：包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)深靜脈導(dǎo)管粗細(xì)：用F表示抗菌導(dǎo)管：Arrow導(dǎo)管功能：常規(guī)/特殊用途長度：上腔靜脈置管均選擇短的靜脈導(dǎo)管，下腔置管均采用20～30cm以上導(dǎo)管以達(dá)到能夠下腔靜脈深靜脈導(dǎo)管粗細(xì)：用F表示中心靜脈導(dǎo)管包中心靜脈導(dǎo)管包單腔、雙腔、三腔靜脈導(dǎo)管單腔、雙腔、三腔靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管流速(ml/min)適用Arrow單腔20G28嬰兒Arrow單腔18G38幼兒Arrow單腔16G48兒童金寶雙腔血透管6.5F150嬰兒金寶雙腔血透管8F200幼兒金寶雙腔血透管11.5F260兒童普通深靜脈導(dǎo)管與血液透析管流速區(qū)別導(dǎo)管流速(ml/min)適用Arrow單腔20G28嬰兒Ar年齡體重(kg)身高(cm)型號(hào)早產(chǎn)兒≤2.5≤502.0-2.5F/20-22G出生-30d3-450-553.0F/20G1m-1y4.5-1055-753.0-4.0F/18-20G1-7y11-2576-1204.0-5.0F/16-18G7-15y26-60125-1755.0-8.0F/12-16G兒童不同年齡導(dǎo)管型號(hào)使用表年齡體重(kg)身高(cm)型號(hào)早產(chǎn)兒≤2.5≤502.0-導(dǎo)絲有多種品牌，如COOK，Terumo等導(dǎo)絲筆套管使用導(dǎo)絲有多種品牌，如COOK，Terumo等導(dǎo)絲筆套管使用穿刺針和消毒包穿刺針和消毒包頸內(nèi)靜脈置管（解剖）頸內(nèi)靜脈置管（解剖）頸內(nèi)靜脈穿刺步驟體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭

低位30°導(dǎo)管深度從穿刺點(diǎn)測(cè)量至胸骨旁第2～3肋之間（上腔靜脈進(jìn)入右房口）的距離頸內(nèi)靜脈穿刺步驟體位頸內(nèi)靜脈穿刺步驟定位頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種

頸內(nèi)靜脈穿刺步驟定位前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針操作者以左手示指

和中指于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，與冠狀面呈30°～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭常用途徑，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少；穿刺成功率高前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針中路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的

鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭方向。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，與中線平行直接指向足端此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈中路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：后路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外

緣中下1/3的交點(diǎn)（頸外靜脈穿過胸鎖乳突肌處）作為進(jìn)針點(diǎn)。在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)后路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：前路（針尖指向同側(cè)乳頭）中路（針尖指向同側(cè)乳頭）后路（針尖指向鎖骨上窩）三種穿刺路徑前路（針尖指向同側(cè)乳頭）中路（針尖指向同側(cè)乳頭）后路（針尖指穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾、測(cè)量置管深度穿刺針，沿穿刺路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，

測(cè)壓力不高置導(dǎo)絲拔出注射器，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾、測(cè)量置管深度后血管鞘血管前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在前壁前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在后壁血管后血管鞘前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲不會(huì)嵌住血管后血管鞘后血管鞘血管前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在前壁前血管鞘兩種持針方法

徒手握針法

帶針筒握針法兩種持針方法徒手握針法帶針筒握針法鎖骨下靜脈置管與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)鎖骨下靜脈置管與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低穿刺點(diǎn)定位鎖骨上路徑：進(jìn)針點(diǎn)選取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣、鎖骨上1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)穿刺鎖骨下路徑：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺點(diǎn)定位鎖骨下路徑：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0c穿刺方法（鎖骨下路徑）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位30°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可右手持穿刺針，保持針尖斜面

向下（向足側(cè)），針干與皮膚

平面呈15-25°，針尖指向胸骨

上凹鎖骨下路徑穿刺方法（鎖骨下路徑）鎖骨下路徑置管深度（頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險(xiǎn)拍片確定位置導(dǎo)管頭體表位置置管深度（頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈）導(dǎo)管頭體表位置股靜脈置管（解剖）腹股溝路徑股靜脈置管（解剖）腹股溝路徑股靜脈置管體位平臥位，腿輕度外展外旋，可在

臀部墊一毛巾或尿布使腹股溝區(qū)伸直定位在腹股溝與股動(dòng)脈相交點(diǎn)下方1cm～2cm，于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.3～0.5cm

處刺入，與皮膚呈30°～45°進(jìn)針穿刺點(diǎn)不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱腹股溝路徑股靜脈置管體位平臥位，腿輕度外展外旋，可在腹股溝路徑兩種錯(cuò)誤穿刺方法

穿刺針太直

穿刺點(diǎn)太高兩種錯(cuò)誤穿刺方法穿刺針太直穿刺點(diǎn)太高中心靜脈置管后的并發(fā)癥操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比關(guān)系導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則中心靜脈置管后的并發(fā)癥操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，

插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子心臟并發(fā)癥后腹膜出血插管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成空氣栓塞導(dǎo)管堵塞折管導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)管有關(guān)的感染發(fā)生率約為13.8/1000抗菌素涂層或浸漬的導(dǎo)管有助于降低血內(nèi)感染的發(fā)生率一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管110導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)管有關(guān)的感染發(fā)生率約為13導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.Intensiv