急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《2012非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2012年）及2014-1015年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《2012非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2012年）及2014-1015年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Grace風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，應(yīng)該盡早行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可依據(jù)冠脈造影結(jié)果可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.心電穩(wěn)定。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）到達(dá)急診科（60—90分鐘）到達(dá)急診科（91—120分鐘）主要診療活動(dòng)完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌標(biāo)志物明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷或替格瑞洛，有禁忌除外開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥確定盡早冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU或心內(nèi)科病房繼續(xù)治療。需盡早行“冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸合蚧颊呒捌浼覍俳淮∏楹椭委煷胧┞鋵?shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU或心內(nèi)科病房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標(biāo)志物測(cè)定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、建立靜脈通道非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱褥o脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑:同前臨時(shí)醫(yī)囑：備皮術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第1天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第2天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第3天(CCU或心內(nèi)科病房)主要診療工作監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥未早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-72小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和診療方案調(diào)整完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時(shí)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表3：

時(shí)間住院第4-6天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第7-9天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括PCI、CABG完成擇期PCI復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、必要時(shí)超聲心動(dòng)圖、胸片血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑:改善生活方式低鹽低脂普食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制高血壓、高血脂、糖尿病等危