創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略課件

創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略

龔志翔主要參考:[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-217[2]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊(cè)（第一版），江蘇科技出版社[3]嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）

[4]低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略

龔志翔主要參考:目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷1、1定義、分類、診斷休克(ｓｈｏｃｋ)各種致病因素(創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏性等)引起的有效血量不足急性微循環(huán)障礙、組織灌流不足而導(dǎo)致組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。1、1定義、分類、診斷休克(ｓｈｏｃｋ)休克本質(zhì)：組織細(xì)胞缺氧損害——機(jī)體代償性提高灌注壓——失代償，組織缺氧——休克多種原因具有相同或相似臨床癥候群休克第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決1、2休克的分類一、按病因分類低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克優(yōu)點(diǎn)：有助診斷基礎(chǔ)病缺點(diǎn)：對(duì)休克認(rèn)識(shí)局限按血流動(dòng)力學(xué)分類[1]低血容量性休克心源性休克阻塞性休克血管源性休克[1]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊(cè)（第一版），江蘇科技出版社1、2休克的分類一、按病因分類按血流動(dòng)力學(xué)分類[1][1血液流動(dòng)的主要影響因素心輸出量CO血容量（中心靜脈壓）CVP外周血管阻力SVR血液流動(dòng)的主要影響因素心輸出量低血容量性休克血容量減少（CVP↓）導(dǎo)致心輸出量下降（CO↓），進(jìn)而外周血管阻力增加（SVR↑）以維持正常灌注壓因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。按血流動(dòng)力學(xué)分類,屬于低血容量性休克低血容量性休克1、3、休克[2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-2171、3、休克[2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)1、4失血量估計(jì):休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0.45;（1）休克指數(shù)＝1為輕度休克，失血20％－30％，失血約1000ｍl;（2）>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％（3）>2為重度休克，失血>50%；失血約2000ｍl;1、4失血量估計(jì):1、5休克早期診斷有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：（1）神志恍惚或清醒而興奮；(2)脈搏>100次/分鐘,或異常緩慢;(3)脈壓4kPa(30mmHg);(4)換氣過度(5)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長;(6)尿量<30ml/h(成人)但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別,見表2;(7)直腸與皮溫差3度以上。若有以上一項(xiàng)須警惕,兩項(xiàng)以上即可診斷。1、5休克早期診斷創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略與心源性休克鑒別,還要警惕同時(shí)存在兩種休克的可能。鑒別方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外,可作心電圖,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。與心源性休克鑒別,還要警惕同時(shí)存在兩種休克的可能。鑒別方法除總結(jié)（1）一看(神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷

二摸(脈搏、肢濕),心率＞100次/分

三測(血壓),收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg），

四量(尿量)

＜0.5ml/hr·kg——進(jìn)行綜合分析總結(jié)（1）一看(神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷總結(jié)（2）

失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的1、恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；2、改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；3、恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；4、預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；5、預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷?？偨Y(jié)（2）

失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的1、恢復(fù)和維持機(jī)體血目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、1爭論一：復(fù)蘇原則a、觀點(diǎn)一：正壓復(fù)蘇

b、觀點(diǎn)二：低壓復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）2、1爭論二：復(fù)蘇的時(shí)機(jī)a、觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇

b、觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇

c、觀點(diǎn)三：低度干預(yù)（限制性復(fù)蘇）2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、1爭論一：復(fù)蘇原則2、2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、3爭論三：復(fù)蘇的選擇的液體a、晶體

b、膠體c、晶體和膠體2、3爭論四：復(fù)蘇的體溫a、低溫

b、常溫2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、3爭論三：復(fù)蘇的選擇的失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時(shí)期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后Ⅰ戰(zhàn)時(shí)期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時(shí)期朝鮮戰(zhàn)爭血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代謝支持PA導(dǎo)管復(fù)蘇終點(diǎn)腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代謝支持迅速復(fù)蘇損傷控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時(shí)期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后爭論1復(fù)蘇原則正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？正壓復(fù)蘇傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀點(diǎn)是盡早、盡快地予以充分液體復(fù)蘇，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分或積極（正壓）液體復(fù)蘇。限制性（低壓）液體復(fù)蘇主要機(jī)制是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)。在此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。爭論1復(fù)蘇原則正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？正壓復(fù)蘇限制性（低壓相關(guān)研究近年的研究表明，對(duì)于非控制性失血性休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位。一些研究結(jié)果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓（快速大量）復(fù)蘇。有緩慢輸液有利于改善失血性休克動(dòng)物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量-快速輸液組存活率最高。爭論1相關(guān)研究近年的研究表明，對(duì)于非控制性失血性休克病人大量快速液低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：1、最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時(shí)間？2、心臟停搏問題？如何預(yù)防？3、是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？目前認(rèn)為，此時(shí)若機(jī)體血壓降低則會(huì)因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。故對(duì)于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。爭論1低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：爭論1爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；這個(gè)過程被描述為“stayandtreat”2、1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對(duì)出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。這個(gè)策略被描述為“scoopandrun”。2、2觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇2、3觀點(diǎn)三低度復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指邊復(fù)蘇，邊后送，但復(fù)蘇僅應(yīng)該是“有限的低度干預(yù)”。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇（309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況；即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml；但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？延遲復(fù)蘇的概念即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？延遲復(fù)蘇的概念爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體:晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。（B級(jí)）爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體爭論3、早期復(fù)蘇液體的選擇？1、等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲(chǔ)存，價(jià)格便宜；缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅25%～30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會(huì)，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn)MODS發(fā)生。最近的研究表明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反應(yīng)（主要為中性粒細(xì)胞爆發(fā)）及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時(shí)應(yīng)用其他液體。爭論3、早期復(fù)蘇液體的選擇？1、等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？2、高滲氯化鈉溶液HS（7.5%NaClsolution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四種高張溶液

：優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對(duì)心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對(duì)頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用等。缺點(diǎn)：高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變。0.9%ns500ml(約5gNacl)配成3%ns(需加10gNacl)爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？2、高滲氯化鈉溶液HS（7.5爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？3、人工膠體液：右旋糖酐、6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，1∶1替代血液，作用時(shí)間較長；缺點(diǎn)：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？3、人工膠體液：右旋糖酐、6%羥爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？4、高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右旋糖酐（HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)擴(kuò)容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間明顯延長，且有調(diào)理機(jī)體免疫功能；尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。缺點(diǎn)：過量使用有高氯血癥危險(xiǎn)，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反應(yīng)。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？4、高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右5、天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可避免中性粒細(xì)胞反應(yīng)，更接近生理，但價(jià)格昂貴及來源有限，無法普及應(yīng)用。缺點(diǎn)：小分子蛋白質(zhì)可漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反應(yīng)。5、天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：早期復(fù)蘇液體的選擇？6、攜氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，輸血反應(yīng)，感染，免疫原性等；輸血會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。紅細(xì)胞濃縮液：血黏度高時(shí)，須稀釋后用。紅細(xì)胞代用品（氧載體）：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。早期復(fù)蘇液體的選擇？6、攜氧液：最符合生理需要。早期復(fù)蘇液體的選擇？7、紅細(xì)胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功能，是國內(nèi)外研究的重點(diǎn)。

最具前景

基于血紅蛋白的氧載體（HBOC-201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了FDA。在動(dòng)物試驗(yàn)中，HBOC-201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細(xì)血管收縮，使毛細(xì)血管血流量減少，導(dǎo)致組織器官的血流灌注減少和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。早期復(fù)蘇液體的選擇？7、紅細(xì)胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？晶體和膠體液早期液體復(fù)蘇：晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭論已曠日持久。到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？晶體和膠體液建議：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血；對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在100g/L也是合理的。建議：血小板計(jì)數(shù)>100X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)<50X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50-100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定建議：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血；對(duì)推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級(jí)）推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1爭論4復(fù)蘇體溫低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機(jī)會(huì)，從而增加病死率。然而，多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道卻認(rèn)為低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長休克的搶救時(shí)間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對(duì)腦及其他重要器官乃至整個(gè)機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動(dòng)物的存活率。爭論4復(fù)蘇體溫低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？復(fù)蘇原則？低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。是不是低體溫就是好呢？低體溫控制在什么程度？復(fù)蘇原則？低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（C級(jí)）推薦意見26：入院GCS評(píng)分在4－7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開始控制性降溫。（C級(jí)）推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫?！凹偎馈狈椒ǎ簩?duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（2～5min）給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5～2.0h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。該方法可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得救治時(shí)間?！凹偎馈狈椒ǎ簩?duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡復(fù)蘇體溫？低體溫是指中心溫度低于35℃輕度低溫為32～35℃中度低溫為28～32℃重度低溫為28℃以下復(fù)蘇體溫？低體溫是指中心溫度低于35℃目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷3、液體復(fù)蘇方法靜脈液體復(fù)蘇口服液體復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇？3、液體復(fù)蘇方法靜脈液體復(fù)蘇1、靜脈復(fù)蘇外周靜脈中心靜脈（鎖骨下靜脈）1、靜脈復(fù)蘇液體復(fù)蘇方法？2、口服液體復(fù)蘇：是指在傷員清醒時(shí)自服或昏迷時(shí)由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法?？诜后w通過胃腸吸收入血，達(dá)到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時(shí)間。該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。液體復(fù)蘇方法？2、口服液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：正常情況下胃腸道每天可吸收7～10Ｌ液體，機(jī)體脫水時(shí)可更多。胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與Na＋和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個(gè)葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時(shí)有2個(gè)Na＋及223個(gè)水分子進(jìn)入血液。液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：液體復(fù)蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對(duì)缺血再灌注時(shí)的腸道有保護(hù)功能。因此，在口服液中加入適當(dāng)比例糖類及鹽類成分能明顯促進(jìn)液體吸收。液體復(fù)蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效及對(duì)預(yù)后的影響仍不確定。在軀干四肢創(chuàng)傷時(shí)，可采用口服液體復(fù)蘇，而在腹部創(chuàng)傷時(shí)則不宜采用。對(duì)輕、中度低血容量休克有效，對(duì)重度低血容量休克其治療效果有待研究。胃腸缺血、灌流不足導(dǎo)致胃腸功能嚴(yán)重受損時(shí)，采用口服復(fù)蘇可能會(huì)出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動(dòng)劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：液體復(fù)蘇方法？3、腹腔復(fù)蘇：是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)，防止器官功能衰竭。目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含4.25%右旋糖苷的臨床透析液。腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個(gè)重大突破。液體復(fù)蘇方法？3、腹腔復(fù)蘇：液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的主要作用：a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：腸道是MODS的始動(dòng)器官。人們認(rèn)識(shí)到，腸道是對(duì)缺血最為敏感的組織，在休克的整個(gè)進(jìn)程中均扮演重要角色。研究表明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時(shí)短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進(jìn)行性減少，水腫進(jìn)一步加重。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復(fù)蘇后2~4h給予腹腔復(fù)蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的主要作用：液體復(fù)蘇方法？b、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。c、減輕全身炎性反應(yīng)創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10等。液體復(fù)蘇方法？b、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理液體復(fù)蘇方法？d、減輕組織缺血-再灌注損傷缺血-再灌注均可引起組織細(xì)胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。腹腔復(fù)蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血-再灌注引起的過氧化損傷。液體復(fù)蘇方法？d、減輕組織缺血-再灌注損傷液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管活性作用有關(guān)。Deflex通過其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復(fù)。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇存在的問題：適應(yīng)證？禁忌證？單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？合適的劑量？與延遲、低壓、低溫復(fù)蘇的關(guān)系？腹腔復(fù)蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇存在的問題：目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷4、復(fù)蘇的終點(diǎn)5、1傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動(dòng)脈壓＞60mmHg）、中心靜脈壓5-12cmH2O、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但這些指標(biāo)通常不能充分反映組織灌注和氧合狀況。復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)是糾正器官低灌注和組織氧合不足。4、復(fù)蘇的終點(diǎn)5、1傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者復(fù)蘇的終點(diǎn)？5、2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)使心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2）

、氧耗（VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH值（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標(biāo)恢復(fù)到正常值水平。復(fù)蘇的終點(diǎn)？5、2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？推薦意見28：對(duì)于低血容量休克，氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)的證據(jù)不足。（Ｅ級(jí)）推薦意見29：氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為一個(gè)較好的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。（C級(jí)）DO2和VO2都是二級(jí)參數(shù)，需通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得原始參數(shù)，屬侵入性操作，對(duì)操作技術(shù)的要求也限制了其應(yīng)用。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？混合靜脈氧飽和度（SvO2）SvO2的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。以SvO2達(dá)到70%以上作為復(fù)蘇終點(diǎn)，與以心排血量和超常心排血量作為復(fù)蘇終點(diǎn)有相同的意義。但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、DO2和胃粘膜pH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？混合靜脈氧飽和度（SvO2）5、復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？血乳酸水平(BL)

：直接反映無氧代謝，可作為機(jī)體低灌注的一面鏡子，其水平升高提示氧債的增加。有人稱復(fù)蘇的第一個(gè)24小時(shí)為“銀天”（silverday），在此時(shí)間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100％。持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳。動(dòng)脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一。正常值≤1~2mmol/L。5、復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？血乳酸水平(BL)：復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？堿缺失（BaseDeficit，BD）：可較好地反映組織灌流和全身組織酸中毒情況。BD能作為評(píng)估休克嚴(yán)重程度的參數(shù)及間接反映液體復(fù)蘇中血乳酸的情況，因而也可作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。其與創(chuàng)傷后頭24小時(shí)晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān).堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。通?？煞譃椋狠p度堿缺失：2～－5mmol/L；中度堿缺失：－6～－14mmol/L；重度堿缺失：－15mmol/L以上。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？堿缺失（BaseDeficit，BD）：推薦意見23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（B級(jí)）?？焖侔l(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.15。

推薦意見23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常復(fù)蘇的終點(diǎn)？胃黏膜pH值（pHi）：胃黏膜為休克缺氧最早累及器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，監(jiān)測其pH值（反映組織灌流、氧供）有重要意義。pHi可反映內(nèi)臟或局部組織的血液灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義。推薦意見33：pHi可以用于評(píng)估預(yù)后。目前無臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。（Ｃ級(jí)）前瞻性隨機(jī)研究表明，復(fù)蘇到pHi>7.30作為終點(diǎn)和<24h達(dá)到這一終點(diǎn)均能產(chǎn)生有利的結(jié)果。復(fù)蘇的終點(diǎn)？胃黏膜pH值（pHi）：復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？舌下黏膜二氧化碳分壓：最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分壓（sublingualPCO2，Psl-CO2）改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，隨著休克的加重，Psl-CO2升高，休克糾正，Psl-CO2下降至正常。

Psl-CO2與動(dòng)脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。連續(xù)監(jiān)測Psl-CO2對(duì)休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？舌下黏膜二氧化碳分壓：復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)上述【心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2）

、氧耗（VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓】指標(biāo)均為組織氧代謝的監(jiān)測指標(biāo)?？傊瑧?yīng)對(duì)用于判斷液體復(fù)蘇終點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)上述【心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2）、目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷5、血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血。推薦意見20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。（E級(jí)）5、血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用6、休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療

目標(biāo)指導(dǎo)治療（earlyGoalDirectedTherapy,EDGT）指的是在動(dòng)態(tài)、定量指標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行滴定式的治療；同時(shí)，根據(jù)不同層次的監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的治療手段，將治療逐步引向深入，直至完成整個(gè)治療。6、休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療目標(biāo)指導(dǎo)治療（earlyGoal目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療（EDGT）參考感染性休克（EDGT）6小時(shí)內(nèi)(黃金6小時(shí))/24小時(shí)（白銀24小時(shí)）

1、CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣12-15mmHg）2、MAP≥65mmHg3、尿量≥0.5ml/kg/hr(70×0.5=35ml)

4、SVO2≥70%5、血乳酸﹤2mmol/l休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療（EDGT）參考感染性休克（EDGT）休克的臨床分期和治療原則第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約8h。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血（失液），控制活動(dòng)性出現(xiàn)，盡快手術(shù)治療。限制性復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇（建議MAP≥65mmHg）治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5∶1，SVO2﹤70%，Hb﹤70g/L，輸血；Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在100g/L和30%。如復(fù)蘇后SVO2仍然不達(dá)標(biāo)，可予多巴胺。改善凝血功能，輸注血漿，冷沉淀，血小板這期不主張用全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，這是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間隙，引起過多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利。（EDGT）休克的臨床分期和治療原則第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)休克的臨床分期和治療原則第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1～3d。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。此期的治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同樣此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在20～40mL/h。（EDGT）休克的臨床分期和治療原則第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷休克的臨床分期和治療原則第三階段為血管再充盈期。此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。（EDGT）休克的臨床分期和治療原則第三階段為血管再充盈期。（EDGT）

謝謝您的關(guān)注！謝謝您的關(guān)注！創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略

龔志翔主要參考:[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-217[2]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊(cè)（第一版），江蘇科技出版社[3]嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）

[4]低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略

龔志翔主要參考:目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷1、1定義、分類、診斷休克(ｓｈｏｃｋ)各種致病因素(創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏性等)引起的有效血量不足急性微循環(huán)障礙、組織灌流不足而導(dǎo)致組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。1、1定義、分類、診斷休克(ｓｈｏｃｋ)休克本質(zhì)：組織細(xì)胞缺氧損害——機(jī)體代償性提高灌注壓——失代償，組織缺氧——休克多種原因具有相同或相似臨床癥候群休克第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決1、2休克的分類一、按病因分類低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克優(yōu)點(diǎn)：有助診斷基礎(chǔ)病缺點(diǎn)：對(duì)休克認(rèn)識(shí)局限按血流動(dòng)力學(xué)分類[1]低血容量性休克心源性休克阻塞性休克血管源性休克[1]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊(cè)（第一版），江蘇科技出版社1、2休克的分類一、按病因分類按血流動(dòng)力學(xué)分類[1][1血液流動(dòng)的主要影響因素心輸出量CO血容量（中心靜脈壓）CVP外周血管阻力SVR血液流動(dòng)的主要影響因素心輸出量低血容量性休克血容量減少（CVP↓）導(dǎo)致心輸出量下降（CO↓），進(jìn)而外周血管阻力增加（SVR↑）以維持正常灌注壓因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。按血流動(dòng)力學(xué)分類,屬于低血容量性休克低血容量性休克1、3、休克[2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）:215-2171、3、休克[2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)1、4失血量估計(jì):休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0.45;（1）休克指數(shù)＝1為輕度休克，失血20％－30％，失血約1000ｍl;（2）>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％（3）>2為重度休克，失血>50%；失血約2000ｍl;1、4失血量估計(jì):1、5休克早期診斷有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：（1）神志恍惚或清醒而興奮；(2)脈搏>100次/分鐘,或異常緩慢;(3)脈壓4kPa(30mmHg);(4)換氣過度(5)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長;(6)尿量<30ml/h(成人)但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別,見表2;(7)直腸與皮溫差3度以上。若有以上一項(xiàng)須警惕,兩項(xiàng)以上即可診斷。1、5休克早期診斷創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略與心源性休克鑒別,還要警惕同時(shí)存在兩種休克的可能。鑒別方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外,可作心電圖,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。與心源性休克鑒別,還要警惕同時(shí)存在兩種休克的可能。鑒別方法除總結(jié)（1）一看(神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷

二摸(脈搏、肢濕),心率＞100次/分

三測(血壓),收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg），

四量(尿量)

＜0.5ml/hr·kg——進(jìn)行綜合分析總結(jié)（1）一看(神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷總結(jié)（2）

失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的1、恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；2、改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；3、恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；4、預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；5、預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷?？偨Y(jié)（2）

失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的1、恢復(fù)和維持機(jī)體血目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、1爭論一：復(fù)蘇原則a、觀點(diǎn)一：正壓復(fù)蘇

b、觀點(diǎn)二：低壓復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）2、1爭論二：復(fù)蘇的時(shí)機(jī)a、觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇

b、觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇

c、觀點(diǎn)三：低度干預(yù)（限制性復(fù)蘇）2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、1爭論一：復(fù)蘇原則2、2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、3爭論三：復(fù)蘇的選擇的液體a、晶體

b、膠體c、晶體和膠體2、3爭論四：復(fù)蘇的體溫a、低溫

b、常溫2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論2、3爭論三：復(fù)蘇的選擇的失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時(shí)期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后Ⅰ戰(zhàn)時(shí)期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時(shí)期朝鮮戰(zhàn)爭血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代謝支持PA導(dǎo)管復(fù)蘇終點(diǎn)腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代謝支持迅速復(fù)蘇損傷控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時(shí)期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后爭論1復(fù)蘇原則正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？正壓復(fù)蘇傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀點(diǎn)是盡早、盡快地予以充分液體復(fù)蘇，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分或積極（正壓）液體復(fù)蘇。限制性（低壓）液體復(fù)蘇主要機(jī)制是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)。在此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。爭論1復(fù)蘇原則正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？正壓復(fù)蘇限制性（低壓相關(guān)研究近年的研究表明，對(duì)于非控制性失血性休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位。一些研究結(jié)果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓（快速大量）復(fù)蘇。有緩慢輸液有利于改善失血性休克動(dòng)物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量-快速輸液組存活率最高。爭論1相關(guān)研究近年的研究表明，對(duì)于非控制性失血性休克病人大量快速液低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：1、最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時(shí)間？2、心臟停搏問題？如何預(yù)防？3、是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？目前認(rèn)為，此時(shí)若機(jī)體血壓降低則會(huì)因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。故對(duì)于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。爭論1低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：爭論1爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；這個(gè)過程被描述為“stayandtreat”2、1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對(duì)出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。這個(gè)策略被描述為“scoopandrun”。2、2觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇2、3觀點(diǎn)三低度復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指邊復(fù)蘇，邊后送，但復(fù)蘇僅應(yīng)該是“有限的低度干預(yù)”。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇（309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況；即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml；但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？延遲復(fù)蘇的概念即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。爭論2休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？延遲復(fù)蘇的概念爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體:晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。（B級(jí)）爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體爭論3、早期復(fù)蘇液體的選擇？1、等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲(chǔ)存，價(jià)格便宜；缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅25%～30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會(huì)，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn)MODS發(fā)生。最近的研究表明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反應(yīng)（主要為中性粒細(xì)胞爆發(fā)）及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時(shí)應(yīng)用其他液體。爭論3、早期復(fù)蘇液體的選擇？1、等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？2、高滲氯化鈉溶液HS（7.5%NaClsolution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四種高張溶液

：優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對(duì)心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對(duì)頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用等。缺點(diǎn)：高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變。0.9%ns500ml(約5gNacl)配成3%ns(需加10gNacl)爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？2、高滲氯化鈉溶液HS（7.5爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？3、人工膠體液：右旋糖酐、6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，1∶1替代血液，作用時(shí)間較長；缺點(diǎn)：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？3、人工膠體液：右旋糖酐、6%羥爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？4、高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右旋糖酐（HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)擴(kuò)容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間明顯延長，且有調(diào)理機(jī)體免疫功能；尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。缺點(diǎn)：過量使用有高氯血癥危險(xiǎn)，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反應(yīng)。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？4、高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右5、天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可避免中性粒細(xì)胞反應(yīng)，更接近生理，但價(jià)格昂貴及來源有限，無法普及應(yīng)用。缺點(diǎn)：小分子蛋白質(zhì)可漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反應(yīng)。5、天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：早期復(fù)蘇液體的選擇？6、攜氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，輸血反應(yīng)，感染，免疫原性等；輸血會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。紅細(xì)胞濃縮液：血黏度高時(shí)，須稀釋后用。紅細(xì)胞代用品（氧載體）：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。早期復(fù)蘇液體的選擇？6、攜氧液：最符合生理需要。早期復(fù)蘇液體的選擇？7、紅細(xì)胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功能，是國內(nèi)外研究的重點(diǎn)。

最具前景

基于血紅蛋白的氧載體（HBOC-201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了FDA。在動(dòng)物試驗(yàn)中，HBOC-201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細(xì)血管收縮，使毛細(xì)血管血流量減少，導(dǎo)致組織器官的血流灌注減少和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。早期復(fù)蘇液體的選擇？7、紅細(xì)胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？晶體和膠體液早期液體復(fù)蘇：晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭論已曠日持久。到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見。爭論3早期復(fù)蘇液體的選擇？晶體和膠體液建議：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血；對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在100g/L也是合理的。建議：血小板計(jì)數(shù)>100X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)<50X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50-100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定建議：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血；對(duì)推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級(jí)）推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1爭論4復(fù)蘇體溫低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機(jī)會(huì)，從而增加病死率。然而，多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道卻認(rèn)為低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長休克的搶救時(shí)間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對(duì)腦及其他重要器官乃至整個(gè)機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動(dòng)物的存活率。爭論4復(fù)蘇體溫低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？復(fù)蘇原則？低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。是不是低體溫就是好呢？低體溫控制在什么程度？復(fù)蘇原則？低溫復(fù)蘇：目的是延長救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（C級(jí)）推薦意見26：入院GCS評(píng)分在4－7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開始控制性降溫。（C級(jí)）推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫?！凹偎馈狈椒ǎ簩?duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（2～5min）給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5～2.0h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。該方法可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得救治時(shí)間?！凹偎馈狈椒ǎ簩?duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡復(fù)蘇體溫？低體溫是指中心溫度低于35℃輕度低溫為32～35℃中度低溫為28～32℃重度低溫為28℃以下復(fù)蘇體溫？低體溫是指中心溫度低于35℃目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷3、液體復(fù)蘇方法靜脈液體復(fù)蘇口服液體復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇？3、液體復(fù)蘇方法靜脈液體復(fù)蘇1、靜脈復(fù)蘇外周靜脈中心靜脈（鎖骨下靜脈）1、靜脈復(fù)蘇液體復(fù)蘇方法？2、口服液體復(fù)蘇：是指在傷員清醒時(shí)自服或昏迷時(shí)由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。口服液體通過胃腸吸收入血，達(dá)到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時(shí)間。該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。液體復(fù)蘇方法？2、口服液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：正常情況下胃腸道每天可吸收7～10Ｌ液體，機(jī)體脫水時(shí)可更多。胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與Na＋和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個(gè)葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時(shí)有2個(gè)Na＋及223個(gè)水分子進(jìn)入血液。液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：液體復(fù)蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對(duì)缺血再灌注時(shí)的腸道有保護(hù)功能。因此，在口服液中加入適當(dāng)比例糖類及鹽類成分能明顯促進(jìn)液體吸收。液體復(fù)蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效及對(duì)預(yù)后的影響仍不確定。在軀干四肢創(chuàng)傷時(shí)，可采用口服液體復(fù)蘇，而在腹部創(chuàng)傷時(shí)則不宜采用。對(duì)輕、中度低血容量休克有效，對(duì)重度低血容量休克其治療效果有待研究。胃腸缺血、灌流不足導(dǎo)致胃腸功能嚴(yán)重受損時(shí)，采用口服復(fù)蘇可能會(huì)出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動(dòng)劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：液體復(fù)蘇方法？3、腹腔復(fù)蘇：是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)，防止器官功能衰竭。目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含4.25%右旋糖苷的臨床透析液。腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個(gè)重大突破。液體復(fù)蘇方法？3、腹腔復(fù)蘇：液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的主要作用：a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：腸道是MODS的始動(dòng)器官。人們認(rèn)識(shí)到，腸道是對(duì)缺血最為敏感的組織，在休克的整個(gè)進(jìn)程中均扮演重要角色。研究表明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時(shí)短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進(jìn)行性減少，水腫進(jìn)一步加重。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復(fù)蘇后2~4h給予腹腔復(fù)蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的主要作用：液體復(fù)蘇方法？b、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。c、減輕全身炎性反應(yīng)創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10等。液體復(fù)蘇方法？b、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理液體復(fù)蘇方法？d、減輕組織缺血-再灌注損傷缺血-再灌注均可引起組織細(xì)胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。腹腔復(fù)蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血-再灌注引起的過氧化損傷。液體復(fù)蘇方法？d、減輕組織缺血-再灌注損傷液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管活性作用有關(guān)。Deflex通過其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復(fù)。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇存在的問題：適應(yīng)證？禁忌證？單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？合適的劑量？與延遲、低壓、低溫復(fù)蘇的關(guān)系？腹腔復(fù)蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇存在的問題：目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭論3、復(fù)蘇方法4、復(fù)蘇終點(diǎn)5、血管活性藥物6、目標(biāo)指導(dǎo)治療目錄1、定義、分類、診斷4、復(fù)蘇的終點(diǎn)5、1傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動(dòng)脈壓＞60mmHg）、中心靜脈壓5-12cmH2O、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但這些指標(biāo)通常不能充分反映組織灌注和氧合狀況。復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)是糾正器官低灌注和組織氧合不足。4、復(fù)蘇的終點(diǎn)5、1傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者復(fù)蘇的終點(diǎn)？5、2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)使心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2）

、氧耗（VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH值（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標(biāo)恢復(fù)到正常值水平。復(fù)蘇的終點(diǎn)？5、2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？推薦意見28：對(duì)于低血容量休克，氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)的證據(jù)不足。（Ｅ級(jí)）推薦意見29：氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為一個(gè)較好的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。（C級(jí)）DO2和VO2都是二級(jí)參數(shù)，需通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得原始參數(shù)，屬侵入性操作，對(duì)操作技術(shù)的要求也限制了其應(yīng)用。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？混合靜脈氧飽和度（SvO2）SvO2的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。以SvO2達(dá)到70%以上作為復(fù)蘇終點(diǎn)，與以心排血量和超常心排血量作為復(fù)蘇終點(diǎn)有相同的意義。但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、DO2和胃粘膜pH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？混合靜脈氧飽和度（SvO2）5、復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？血乳酸水平(BL)

：直接反映無氧代謝，可作為機(jī)體低灌注的一面鏡子，其水平升高提示氧債的增加。有人稱復(fù)蘇的第一個(gè)24小時(shí)為“銀天”（silverday），在此時(shí)間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100％。持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳。動(dòng)脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一。正常值≤1~2mmol/L。5、復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？血乳酸水平(BL)：復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？堿缺失（BaseDeficit，BD）：可較好地反映組織灌流和全身組織酸中毒情況。BD能作為評(píng)估休克嚴(yán)重程度的參數(shù)及間接