兒科疾病病歷分析4

病例分析-4CHANGDEZHIYEJISHUXUEYUAN匯報(bào)人：洪煉哲學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2.能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。病歷摘要男孩，8個(gè)月，發(fā)熱4天，皮疹1天?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃-39.8℃，持續(xù)不退，伴輕咳，進(jìn)食減少，不伴嘔吐，精神尚可。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“青霉素”治療，癥狀無(wú)明顯改善，仍發(fā)熱，1天前熱退，即發(fā)現(xiàn)面部及軀干有散在皮疹，1天之內(nèi)皮疹布滿全身。既往常有多汗、夜驚。睡眠不安。足月順產(chǎn)、生后無(wú)窒息，人工喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，家族中無(wú)類似患者。病歷摘要體格檢查：T：36.3℃，P:126次/分，R：38次/分，BP：80/50mmHg，體重8.5KG。精神尚可，輕度煩躁。皮膚可見散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于頭頸部及軀干，右耳后可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)。輕度方顱，前囟1.5cm×1.5cm、平軟，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，口唇無(wú)發(fā)紺，尚未出牙。咽部略充血，可見輕度郝氏溝及肋緣外翻，雙肺未聞及干濕啰音。心率125次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.0cm，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。病歷摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb：126g/L.WBC:5.4×109/LN:0.37L:0.5M:0.13Plt:196×109/L.據(jù)以上病歷摘要，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。(計(jì)分100分)參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、初步診斷（15分）1.幼兒急疹2.營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒?dòng)期）（僅答出“營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病”或“佝僂病”扣2分）二、診斷依據(jù)（20分）1.幼兒急疹（1）嬰兒，急性起病。（2）發(fā)熱4天，皮疹1天?？股刂委煙o(wú)效，熱退疹出。1天內(nèi)皮疹布滿全身。（3）皮膚可見散在的充血性斑丘疹，主要集中于頭頸部及軀干，右耳后淋巴結(jié)腫大。（4）血常規(guī)正常。2.營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒?dòng)期）（1）人工喂養(yǎng)，有多汗、夜驚，睡眠不安癥狀。（2）輕度方顱，輕度郝氏溝及肋緣外翻，前囟1.5cm×1.5cm。參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）1.麻疹（講解鑒別要點(diǎn)）（5分）2.風(fēng)疹（講解鑒別要點(diǎn)）（5分）3.藥物疹或手足口病（講解鑒別要點(diǎn)）（5分）4.水痘（講解鑒別要點(diǎn)）（5分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）1、病毒特異性抗體及抗原檢測(cè)、肝腎功能。2、檢測(cè)血鈣、血磷，堿性磷酸酶。3、血清25-（OH）D3檢測(cè)。4、骨骼X線片。參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、注意休息，多飲水，保持皮膚清潔。2、對(duì)癥治療。3、增加富含鈣、磷及維生素D