追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)從實(shí)證醫(yī)學(xué)談起課件

追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

從實(shí)證醫(yī)學(xué)談起楊培銘臺(tái)大醫(yī)院北護(hù)分院院長(zhǎng)12/22/20221追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

從實(shí)證醫(yī)學(xué)談起楊培銘臺(tái)大醫(yī)院北護(hù)分院1盤(pán)尼西林過(guò)敏休克事件急性腦膜炎病患盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)接受盤(pán)尼西林注射治療休克不治醫(yī)療糾紛12/22/20222盤(pán)尼西林過(guò)敏休克事件急性腦膜炎病患12/19/202222前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫(yī)師因?yàn)樵撐会t(yī)師沒(méi)有“盡責(zé)”，主動(dòng)為其抽血檢驗(yàn)PSA，篩檢前列腺癌之有無(wú)12/22/20223前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患12/19/23盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(I)無(wú)過(guò)敏病史者有PCNallergy無(wú)PCNallergySkintest(+)11011Skintest(-)59951000610051011Sensitivity=1/6=0.17Specificity=995/1005=0.99Positivelikelihoodratio=0.17/(1-0.99)=17Negativelikelihoodratio=(1-0.17)/0.99=0.8312/22/20224盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(I)無(wú)過(guò)敏病史者有PCNa4盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(II)有過(guò)敏病史者（測(cè)後機(jī)率~70%）有PCNallergy無(wú)PCNallergySkintest(+)502272Skintest(-)127285149100Sensitivity=50/51=0.98Specificity=27/49=0.55Positivelikelihoodratio=0.98/(1-0.55)=2.2Negativelikelihoodratio=(1-0.98)/0.55=0.0412/22/20225盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(II)有過(guò)敏病史者（測(cè)後機(jī)率5前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)可不可以做為照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)之依據(jù)？12/22/20226前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引12/19/202266前列腺癌之篩檢(II)證據(jù)之權(quán)重(levelofevidence)CPG之品質(zhì)CPG之形成過(guò)程Ex.英國(guó)官方組織 NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)發(fā)展CPG,再交由NationalHealthService(NHS)發(fā)送各醫(yī)療機(jī)構(gòu)12/22/20227前列腺癌之篩檢(II)證據(jù)之權(quán)重(levelofev7實(shí)證醫(yī)學(xué)與日常醫(yī)療12/22/20228實(shí)證醫(yī)學(xué)與日常醫(yī)療12/19/202288Evidence-BasedMedicine(EBM)

Lamivudine的經(jīng)驗(yàn)Lamivudine100mg/d用於慢性Ｂ型肝炎患者併有急性發(fā)作者，連續(xù)服用9個(gè)月，e

seroconversionrate達(dá)60%

以上。故Lamivudine

較Interferon

具有較佳的療效。停藥後，約50%的病人血中e抗體會(huì)再變回e抗原，GPT

值再度異常上升。Lamivudine

至少須連續(xù)服用一年以上，或e

seroconversion後再繼續(xù)服用6個(gè)月。12/22/20229Evidence-BasedMedicine(EBM)

9實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之精義二十一世紀(jì)的診療模式需要實(shí)證醫(yī)學(xué)以病人為中心，以其醫(yī)療問(wèn)題為導(dǎo)向結(jié)合最新的臨床研究結(jié)果 及醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)為每位病患執(zhí)行最合理的診斷和治療12/22/202210實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之精義二十一世紀(jì)的診療模式需要實(shí)10實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用Howtouse?病人醫(yī)師人性關(guān)懷實(shí)證醫(yī)學(xué)治療診斷個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)12/22/202211實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用病人醫(yī)師人性關(guān)懷實(shí)證醫(yī)學(xué)治療診斷個(gè)人臨床經(jīng)11Evidence-BasedMedicine(EBM)MedicineScience+“Art”“Imperfect”Science12/22/202212Evidence-BasedMedicine(EBM)M12Evidence-BasedMedicine(EBM)

我們的期許13我們希望醫(yī)學(xué)是井然有序的，期待我們所做的種種醫(yī)療處置都是有條有理的；然而，醫(yī)學(xué)不是如此，它是瞬息萬(wàn)變的知識(shí)體，我們所做所為固然要有科學(xué)根據(jù)，但有時(shí)也需依賴本能與習(xí)慣（經(jīng)驗(yàn)）。12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

13Evidence-BasedMedicine(EBM)

IT世紀(jì)與EBM14肝硬化患者併發(fā)門(mén)脈高壓時(shí)，應(yīng)否接受分流手術(shù)治療？

讓我來(lái)查看看12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

14Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫(yī)療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

1516臺(tái)灣醫(yī)療環(huán)境之現(xiàn)況民眾健康醫(yī)界健保局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療

Vs.醫(yī)療費(fèi)用?12/22/202216臺(tái)灣醫(yī)療環(huán)境之現(xiàn)況民眾健康醫(yī)界健保局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療Vs.醫(yī)16實(shí)證醫(yī)學(xué)之運(yùn)作12/22/202217實(shí)證醫(yī)學(xué)之運(yùn)作12/19/20221717實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之流程發(fā)掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結(jié)果產(chǎn)生problemlists沒(méi)有現(xiàn)成的處理模式上網(wǎng)查詢最新相關(guān)資訊研讀及消化吸收相關(guān)資訊形成診療方案12/22/202218實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之流程發(fā)掘病患的symptoms18Evidence-BasedMedicine(EBM)

肝門(mén)脈高壓患者之治療19某位外科醫(yī)師說(shuō)： 「根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，肝硬化患者合併肝門(mén)脈高壓時(shí)，接受分流手術(shù)治療（porto-systemicshunting）比沒(méi)有接受治療者，發(fā)生食道靜脈曲張出血的機(jī)率較少，腹水較易控制，也活得較久?！?/p>

確實(shí)如此嗎？12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

19實(shí)證醫(yī)學(xué)之操作

形成可回答之問(wèn)題Patients:肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention:電燒法Comparison:酒精注射Outcomes:治療效果

併發(fā)癥患者存活率住院天數(shù)

實(shí)證醫(yī)學(xué)之操作

形成可回答之問(wèn)題Patients:肝硬化合20實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/202221實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/20222121檢索策略和檢索功能自然語(yǔ)言vs.控制字彙(MeSH)MappingExplode&Focus位置運(yùn)算元(adj,adv,near)切截(truncation)檢索回饋(searchfeedback) -你需要的文獻(xiàn)可能不是原本所使用的檢索詞

-MajorMeSH和Pubmed“related”功能12/22/202222檢索策略和檢索功能自然語(yǔ)言vs.控制字彙(MeSH)122請(qǐng)選擇適當(dāng)之主題詞Explode：延展醫(yī)學(xué)標(biāo)題下面的narrowtermFocus：可查詢到以該醫(yī)學(xué)標(biāo)題為主要概念的文獻(xiàn)23請(qǐng)選擇適當(dāng)之主題詞Explode：延展醫(yī)學(xué)標(biāo)題下面的nar23檢索技巧位置運(yùn)算元ADJ：兩個(gè)字以上檢索時(shí)，系統(tǒng)將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無(wú)需一定的順序，但停用字不計(jì)算在內(nèi)。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字?jǐn)?shù)，且關(guān)鍵字與關(guān)鍵字之間無(wú)須特定的順序。切截Truncation字根(STEMMING)：例如”renaltubul$”，包括：renaltubules,renaltubular等單複數(shù)$inOVIDMedline*inPubmed12/22/202224檢索技巧位置運(yùn)算元12/19/20222424

12/22/20222512/19/20222525

12/22/20222612/19/20222626如何找到合宜的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題相關(guān)的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)你找到的文獻(xiàn)Bingo!!aNoiseb你遺漏的文獻(xiàn)MisscRejectcorrectlyd精確率precision=a/(a+b)回收率recall=a/(a+c)Balancebetweentimeandinformation!如何找到合宜的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題相關(guān)的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題27檢索時(shí)遇到的問(wèn)題筆數(shù)太多／少零筆結(jié)果找不到相關(guān)的文章找到品質(zhì)不是很好的文章因?yàn)椴粔蛄私鈾z索策略和技巧，影響檢索結(jié)果和筆數(shù)，造成資料不完整的情況有使用關(guān)鍵字檢索而未使用醫(yī)學(xué)標(biāo)題(MeSH)隨便找一篇而沒(méi)有先找系統(tǒng)性回顧(systematicreview)、綜合分析(metaanalysis)、臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)randonmizedcontrolledtrial)文章找到了數(shù)篇即結(jié)束檢索，造成認(rèn)知或選擇上的偏差12/22/202228檢索時(shí)遇到的問(wèn)題筆數(shù)太多／少有使用關(guān)鍵字檢索而未使用醫(yī)學(xué)標(biāo)題28Evidence-BasedMedicine(EBM)

搜尋相關(guān)文獻(xiàn)熟練搜尋技巧整合EBM相關(guān)資料庫(kù)善用次級(jí)資料庫(kù) （已整理好的網(wǎng)路資源）Systematicreview Meta-analysisGuidelines12/22/202229Evidence-BasedMedicine(EBM)

29實(shí)證醫(yī)學(xué)相關(guān)之一些資料庫(kù)12/22/202230實(shí)證醫(yī)學(xué)相關(guān)之一些資料庫(kù)12/19/20223030實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/202231實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/20223131文獻(xiàn)的品質(zhì)12/22/202232文獻(xiàn)的品質(zhì)12/19/20223232OxfordCenterforEBM:

LevelsofEvidence(Therapy)LevelTherapy1a系統(tǒng)性回顧Systematicreview(分析數(shù)個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn),其結(jié)果均類似)1b設(shè)計(jì)良好,結(jié)果精確之隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)1cAllornone2a系統(tǒng)性回顧(分析數(shù)個(gè)世代研究,其結(jié)果均類似)2b世代研究Cohortstudy;設(shè)計(jì)粗糙之隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)2c生態(tài)研究

Ecologicalstudies3a系統(tǒng)性回顧(分析數(shù)個(gè)病例-對(duì)照研究,其結(jié)果均類似)3b病例-對(duì)照研究Case-controlstudy4某家醫(yī)院的十年經(jīng)驗(yàn);設(shè)計(jì)不良之世代研究及病例-對(duì)照研究5未經(jīng)考證之專家個(gè)人意見(jiàn),基礎(chǔ)研究,細(xì)胞實(shí)驗(yàn),生理實(shí)驗(yàn),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)…的結(jié)果12/22/202233OxfordCenterforEBM:

Levels33JadadQualityScoreWasthestudydescribedasrandomized?+1+1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble-blind?+1+1ifthemethodofdouble-blindingwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop-outs?+112/22/202234JadadQualityScoreWasthestu34嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(I)有無(wú)隨機(jī)分配設(shè)計(jì)

2分：有說(shuō)明隨機(jī)分配的產(chǎn)生方式

1分：研究樣本是隨機(jī)分配的，但未說(shuō)明其產(chǎn)生方式

0分：沒(méi)有隨機(jī)分配的方式12/22/202235嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad35嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(II)有無(wú)雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

2分：具體描述進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn)的方法

1分：提及實(shí)驗(yàn)是採(cǎi)雙盲實(shí)驗(yàn)，但未交待如何進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn)

0分：沒(méi)有用雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)12/22/202236嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad36嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(III)研究對(duì)失去追蹤樣本的說(shuō)明

1分：清楚說(shuō)明失去追蹤之原因

0分：沒(méi)有說(shuō)明失去追蹤之原因12/22/202237嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad37何謂「品質(zhì)評(píng)估」要解釋一個(gè)研究的結(jié)果為何是如此時(shí)，需同時(shí)考慮「內(nèi)在」及「外在」效度(internalandexternalvalidity)。內(nèi)在效度:考量研究的設(shè)計(jì)、執(zhí)行與分析方法外在效度:考量研究的對(duì)象、何種診療的介入以及對(duì)結(jié)果的測(cè)量方法是否適當(dāng)，即所謂外推性。一般說(shuō)來(lái)，研究的品質(zhì)評(píng)估主要集中在內(nèi)在效度的部分。12/22/202238何謂「品質(zhì)評(píng)估」要解釋一個(gè)研究的結(jié)果為何是如此時(shí)，需同時(shí)考38嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的內(nèi)在效度設(shè)計(jì)執(zhí)行過(guò)程分析方法呈現(xiàn)研究的精確性（precision）12/22/202239嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的39嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

內(nèi)在效度檢核的重點(diǎn)隨機(jī)分配（是否真的隨機(jī)？）有無(wú)盲性（blind）的設(shè)計(jì)？個(gè)案追蹤的作法個(gè)案退出的處理研究成果量測(cè)方法的偏誤12/22/202240嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

內(nèi)在效40嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的外在效度研究對(duì)象研究結(jié)果量測(cè)方法之適當(dāng)性提供研究之外推性（generalization）12/22/202241嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的41嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

外在效度檢核的重點(diǎn)病患族群選擇的限定條件及數(shù)目 （樣本的代表性）研究中對(duì)治療的選擇及其研究設(shè)計(jì)治療照護(hù)的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫(yī)院規(guī)模，….等）12/22/202242嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

外在效4212/22/202243GradesofRecommendationAconsistentlevel1studiesBconsistentlevel2or3studiesorextrapolationsfromlevel1studiesClevel4studiesorextrapolationsfromlevel2or3studiesDlevel5evidenceortroublinglyinconsistentorinconclusivestudiesofanylevel12/19/202243GradesofRecommen43實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/202244實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/20224444醫(yī)療品質(zhì)與實(shí)證醫(yī)學(xué)12/22/202245醫(yī)療品質(zhì)與實(shí)證醫(yī)學(xué)12/19/20224545重視醫(yī)療品質(zhì)的時(shí)代46二十一世紀(jì)是醫(yī)療品質(zhì)與病人安全被重視的時(shí)代醫(yī)療品質(zhì)需以病人為中心病人或家屬也能上網(wǎng)或自媒體尋找相關(guān)資訊12/22/2022重視醫(yī)療品質(zhì)的時(shí)代46二十一世紀(jì)是醫(yī)療品質(zhì)與病人安全被重視的46醫(yī)療品質(zhì)為何我要好好的幫這位病患解決他的醫(yī)療問(wèn)題，保障他的健康。希望這位醫(yī)師會(huì)仔細(xì)幫我看病，讓我藥到病除病患

12/22/202247醫(yī)療品質(zhì)為何我要好好的幫這位病患解決他的醫(yī)療問(wèn)題，保障他的健47ArchieCochrane，1972年，“不只要公平的提供醫(yī)療行為，還要能確保這些醫(yī)療行為是有效的”流行病學(xué)方法→臨床醫(yī)學(xué)“臨床流行病學(xué)”實(shí)證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療品質(zhì)12/22/202248ArchieCochrane，1972年，實(shí)證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療品48Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫(yī)療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

49延續(xù)以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)審議運(yùn)作模式之應(yīng)用暨效益評(píng)估楊培銘12/22/202250行政院衛(wèi)生署九十四年度委託研究計(jì)畫(huà)期中報(bào)告延續(xù)以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)審議運(yùn)作模式之應(yīng)用暨效益評(píng)估楊培銘150以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)之爭(zhēng)議審議運(yùn)作模式

研究背景(I)12/22/202251醫(yī)療院所對(duì)費(fèi)用核刪不服氣，使得爭(zhēng)審案件數(shù)量居高不下?tīng)?zhēng)議審議委員會(huì)之審查結(jié)果也有不一致之處醫(yī)療專業(yè)之爭(zhēng)議應(yīng)以實(shí)證醫(yī)學(xué)之精神予以審議以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)之爭(zhēng)議審議運(yùn)作模式

研究背景(I)12/1951照護(hù)品質(zhì)之改善

實(shí)證醫(yī)學(xué)之應(yīng)用12/22/202252品管圈(QCC)防跌運(yùn)動(dòng)照護(hù)品質(zhì)之改善

實(shí)證醫(yī)學(xué)之應(yīng)用12/19/202252品管圈52優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的條件

良好的醫(yī)病互動(dòng)醫(yī)師會(huì)用心看病患者肯信任醫(yī)師12/22/202253優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的條件

良好的醫(yī)病互動(dòng)醫(yī)師會(huì)用心看病12/19/2053如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療

醫(yī)師能積極主動(dòng)發(fā)掘病患的問(wèn)題，進(jìn)而有效規(guī)劃合理的診治對(duì)策12/22/202254如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 醫(yī)師能積極主動(dòng)發(fā)掘病患的問(wèn)題，進(jìn)而有效規(guī)劃54以實(shí)證醫(yī)學(xué)達(dá)成優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)55優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)是醫(yī)界、政府以及民眾共同的願(yuàn)景惟有落實(shí)實(shí)證醫(yī)學(xué)之精神才能達(dá)成優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)12/22/2022以實(shí)證醫(yī)學(xué)達(dá)成優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)55優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)是醫(yī)界、政府以55全球醫(yī)界皆重視實(shí)證醫(yī)學(xué)12/22/202256全球醫(yī)界皆重視實(shí)證醫(yī)學(xué)12/19/20225656實(shí)證醫(yī)學(xué)的重要性12/22/202257美國(guó)的InstituteofMedicine(IOM)

於2007年將實(shí)證醫(yī)學(xué)列為醫(yī)師的五大核心技能之一臺(tái)灣各醫(yī)學(xué)院將實(shí)證醫(yī)學(xué)列入必修／選修課程畢業(yè)後一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練(PGY)之訓(xùn)練內(nèi)容包含實(shí)證醫(yī)學(xué)實(shí)證醫(yī)學(xué)的重要性12/19/202257美國(guó)的Institu57實(shí)證醫(yī)學(xué)之一些相關(guān)迷思12/22/202258實(shí)證醫(yī)學(xué)之一些相關(guān)迷思12/19/20225858實(shí)證醫(yī)學(xué)之迷思(I)12/22/202259

臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)之公諸於世，是否會(huì)引起更多的醫(yī)療糾紛？實(shí)證醫(yī)學(xué)之迷思(I)12/19/202259 臨床診療指引59實(shí)證醫(yī)學(xué)之迷思(II)12/22/202260

實(shí)證醫(yī)學(xué)之操作很費(fèi)時(shí)、又困難，那有可能去做？實(shí)證醫(yī)學(xué)之迷思(II)12/19/202260 實(shí)證醫(yī)學(xué)之60Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動(dòng)實(shí)證醫(yī)學(xué)(I)61EBM推廣成功之關(guān)鍵－ 將EBM融入現(xiàn)行的教學(xué)及臨床活動(dòng)讓臨床醫(yī)師及時(shí)找到他們照顧病人 所遇到問(wèn)題的解決方法 “Fromjournalclubtobedside”12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

61Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動(dòng)實(shí)證醫(yī)學(xué)(II)62實(shí)證醫(yī)學(xué)之入門(mén)課程生物統(tǒng)計(jì)學(xué)課程之設(shè)計(jì)臨床實(shí)習(xí)中對(duì)病患之SOAP由

PBL(problem-orpatient-basedlearning)至

EBMJournalreading:methodologyCriticalappraisalofliteratures住院醫(yī)師於日常醫(yī)療中持續(xù)演練EBM12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

62Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動(dòng)實(shí)證醫(yī)學(xué)(III)63臺(tái)灣實(shí)證醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)

(TaiwanEvidence-BasedMedicineAssociation,TEBMA)之成立

網(wǎng)站:.tw國(guó)家衛(wèi)生研究院設(shè)置實(shí)證臨床指引平臺(tái),

網(wǎng)址:.tw/index.aspx12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

63實(shí)證醫(yī)學(xué)之應(yīng)用面64不祇醫(yī)師應(yīng)該運(yùn)用實(shí)證醫(yī)學(xué)，藥師、護(hù)理人員、其它醫(yī)療相關(guān)人員甚至醫(yī)院管理人員亦應(yīng)加以利用。12/22/2022實(shí)證醫(yī)學(xué)之應(yīng)用面64不祇醫(yī)師應(yīng)該運(yùn)用實(shí)證醫(yī)學(xué)，12/19/264實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

結(jié)語(yǔ)一種不斷實(shí)踐的工夫始於病人，用於病人科學(xué)面（各種臨床數(shù)據(jù)）＋ 人性面（個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)）可激發(fā)更多臨床研究12/22/202265實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

結(jié)語(yǔ)一種不斷實(shí)踐的工夫12/19/20265實(shí)證醫(yī)學(xué)不是口號(hào)12/22/202266

期望在座各位女士先生從今以後能重視實(shí)證醫(yī)學(xué)，並且馬上開(kāi)始去做！

祝福大家未來(lái)的醫(yī)療生涯一片光明

實(shí)證醫(yī)學(xué)不是口號(hào)12/19/202266 期望在座各位女士先66追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

從實(shí)證醫(yī)學(xué)談起楊培銘臺(tái)大醫(yī)院北護(hù)分院院長(zhǎng)12/22/202267追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

從實(shí)證醫(yī)學(xué)談起楊培銘臺(tái)大醫(yī)院北護(hù)分院67盤(pán)尼西林過(guò)敏休克事件急性腦膜炎病患盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)接受盤(pán)尼西林注射治療休克不治醫(yī)療糾紛12/22/202268盤(pán)尼西林過(guò)敏休克事件急性腦膜炎病患12/19/2022268前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫(yī)師因?yàn)樵撐会t(yī)師沒(méi)有“盡責(zé)”，主動(dòng)為其抽血檢驗(yàn)PSA，篩檢前列腺癌之有無(wú)12/22/202269前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患12/19/269盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(I)無(wú)過(guò)敏病史者有PCNallergy無(wú)PCNallergySkintest(+)11011Skintest(-)59951000610051011Sensitivity=1/6=0.17Specificity=995/1005=0.99Positivelikelihoodratio=0.17/(1-0.99)=17Negativelikelihoodratio=(1-0.17)/0.99=0.8312/22/202270盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(I)無(wú)過(guò)敏病史者有PCNa70盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(II)有過(guò)敏病史者（測(cè)後機(jī)率~70%）有PCNallergy無(wú)PCNallergySkintest(+)502272Skintest(-)127285149100Sensitivity=50/51=0.98Specificity=27/49=0.55Positivelikelihoodratio=0.98/(1-0.55)=2.2Negativelikelihoodratio=(1-0.98)/0.55=0.0412/22/202271盤(pán)尼西林皮膚試驗(yàn)

實(shí)證醫(yī)學(xué)分析(II)有過(guò)敏病史者（測(cè)後機(jī)率71前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)可不可以做為照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)之依據(jù)？12/22/202272前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引12/19/2022672前列腺癌之篩檢(II)證據(jù)之權(quán)重(levelofevidence)CPG之品質(zhì)CPG之形成過(guò)程Ex.英國(guó)官方組織 NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)發(fā)展CPG,再交由NationalHealthService(NHS)發(fā)送各醫(yī)療機(jī)構(gòu)12/22/202273前列腺癌之篩檢(II)證據(jù)之權(quán)重(levelofev73實(shí)證醫(yī)學(xué)與日常醫(yī)療12/22/202274實(shí)證醫(yī)學(xué)與日常醫(yī)療12/19/2022874Evidence-BasedMedicine(EBM)

Lamivudine的經(jīng)驗(yàn)Lamivudine100mg/d用於慢性Ｂ型肝炎患者併有急性發(fā)作者，連續(xù)服用9個(gè)月，e

seroconversionrate達(dá)60%

以上。故Lamivudine

較Interferon

具有較佳的療效。停藥後，約50%的病人血中e抗體會(huì)再變回e抗原，GPT

值再度異常上升。Lamivudine

至少須連續(xù)服用一年以上，或e

seroconversion後再繼續(xù)服用6個(gè)月。12/22/202275Evidence-BasedMedicine(EBM)

75實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之精義二十一世紀(jì)的診療模式需要實(shí)證醫(yī)學(xué)以病人為中心，以其醫(yī)療問(wèn)題為導(dǎo)向結(jié)合最新的臨床研究結(jié)果 及醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)為每位病患執(zhí)行最合理的診斷和治療12/22/202276實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之精義二十一世紀(jì)的診療模式需要實(shí)76實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用Howtouse?病人醫(yī)師人性關(guān)懷實(shí)證醫(yī)學(xué)治療診斷個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)12/22/202277實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用病人醫(yī)師人性關(guān)懷實(shí)證醫(yī)學(xué)治療診斷個(gè)人臨床經(jīng)77Evidence-BasedMedicine(EBM)MedicineScience+“Art”“Imperfect”Science12/22/202278Evidence-BasedMedicine(EBM)M78Evidence-BasedMedicine(EBM)

我們的期許79我們希望醫(yī)學(xué)是井然有序的，期待我們所做的種種醫(yī)療處置都是有條有理的；然而，醫(yī)學(xué)不是如此，它是瞬息萬(wàn)變的知識(shí)體，我們所做所為固然要有科學(xué)根據(jù)，但有時(shí)也需依賴本能與習(xí)慣（經(jīng)驗(yàn)）。12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

79Evidence-BasedMedicine(EBM)

IT世紀(jì)與EBM80肝硬化患者併發(fā)門(mén)脈高壓時(shí)，應(yīng)否接受分流手術(shù)治療？

讓我來(lái)查看看12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

80Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫(yī)療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

8182臺(tái)灣醫(yī)療環(huán)境之現(xiàn)況民眾健康醫(yī)界健保局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療

Vs.醫(yī)療費(fèi)用?12/22/202216臺(tái)灣醫(yī)療環(huán)境之現(xiàn)況民眾健康醫(yī)界健保局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療Vs.醫(yī)82實(shí)證醫(yī)學(xué)之運(yùn)作12/22/202283實(shí)證醫(yī)學(xué)之運(yùn)作12/19/20221783實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之流程發(fā)掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結(jié)果產(chǎn)生problemlists沒(méi)有現(xiàn)成的處理模式上網(wǎng)查詢最新相關(guān)資訊研讀及消化吸收相關(guān)資訊形成診療方案12/22/202284實(shí)證醫(yī)學(xué)之臨床應(yīng)用

實(shí)證醫(yī)學(xué)之流程發(fā)掘病患的symptoms84Evidence-BasedMedicine(EBM)

肝門(mén)脈高壓患者之治療85某位外科醫(yī)師說(shuō)： 「根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，肝硬化患者合併肝門(mén)脈高壓時(shí)，接受分流手術(shù)治療（porto-systemicshunting）比沒(méi)有接受治療者，發(fā)生食道靜脈曲張出血的機(jī)率較少，腹水較易控制，也活得較久?！?/p>

確實(shí)如此嗎？12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

85實(shí)證醫(yī)學(xué)之操作

形成可回答之問(wèn)題Patients:肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention:電燒法Comparison:酒精注射Outcomes:治療效果

併發(fā)癥患者存活率住院天數(shù)

實(shí)證醫(yī)學(xué)之操作

形成可回答之問(wèn)題Patients:肝硬化合86實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/202287實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/20222187檢索策略和檢索功能自然語(yǔ)言vs.控制字彙(MeSH)MappingExplode&Focus位置運(yùn)算元(adj,adv,near)切截(truncation)檢索回饋(searchfeedback) -你需要的文獻(xiàn)可能不是原本所使用的檢索詞

-MajorMeSH和Pubmed“related”功能12/22/202288檢索策略和檢索功能自然語(yǔ)言vs.控制字彙(MeSH)188請(qǐng)選擇適當(dāng)之主題詞Explode：延展醫(yī)學(xué)標(biāo)題下面的narrowtermFocus：可查詢到以該醫(yī)學(xué)標(biāo)題為主要概念的文獻(xiàn)89請(qǐng)選擇適當(dāng)之主題詞Explode：延展醫(yī)學(xué)標(biāo)題下面的nar89檢索技巧位置運(yùn)算元ADJ：兩個(gè)字以上檢索時(shí)，系統(tǒng)將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無(wú)需一定的順序，但停用字不計(jì)算在內(nèi)。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字?jǐn)?shù)，且關(guān)鍵字與關(guān)鍵字之間無(wú)須特定的順序。切截Truncation字根(STEMMING)：例如”renaltubul$”，包括：renaltubules,renaltubular等單複數(shù)$inOVIDMedline*inPubmed12/22/202290檢索技巧位置運(yùn)算元12/19/20222490

12/22/20229112/19/20222591

12/22/20229212/19/20222692如何找到合宜的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題相關(guān)的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)你找到的文獻(xiàn)Bingo!!aNoiseb你遺漏的文獻(xiàn)MisscRejectcorrectlyd精確率precision=a/(a+b)回收率recall=a/(a+c)Balancebetweentimeandinformation!如何找到合宜的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題相關(guān)的文獻(xiàn)所有已發(fā)表與主題93檢索時(shí)遇到的問(wèn)題筆數(shù)太多／少零筆結(jié)果找不到相關(guān)的文章找到品質(zhì)不是很好的文章因?yàn)椴粔蛄私鈾z索策略和技巧，影響檢索結(jié)果和筆數(shù)，造成資料不完整的情況有使用關(guān)鍵字檢索而未使用醫(yī)學(xué)標(biāo)題(MeSH)隨便找一篇而沒(méi)有先找系統(tǒng)性回顧(systematicreview)、綜合分析(metaanalysis)、臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)randonmizedcontrolledtrial)文章找到了數(shù)篇即結(jié)束檢索，造成認(rèn)知或選擇上的偏差12/22/202294檢索時(shí)遇到的問(wèn)題筆數(shù)太多／少有使用關(guān)鍵字檢索而未使用醫(yī)學(xué)標(biāo)題94Evidence-BasedMedicine(EBM)

搜尋相關(guān)文獻(xiàn)熟練搜尋技巧整合EBM相關(guān)資料庫(kù)善用次級(jí)資料庫(kù) （已整理好的網(wǎng)路資源）Systematicreview Meta-analysisGuidelines12/22/202295Evidence-BasedMedicine(EBM)

95實(shí)證醫(yī)學(xué)相關(guān)之一些資料庫(kù)12/22/202296實(shí)證醫(yī)學(xué)相關(guān)之一些資料庫(kù)12/19/20223096實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/202297實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/20223197文獻(xiàn)的品質(zhì)12/22/202298文獻(xiàn)的品質(zhì)12/19/20223298OxfordCenterforEBM:

LevelsofEvidence(Therapy)LevelTherapy1a系統(tǒng)性回顧Systematicreview(分析數(shù)個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn),其結(jié)果均類似)1b設(shè)計(jì)良好,結(jié)果精確之隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)1cAllornone2a系統(tǒng)性回顧(分析數(shù)個(gè)世代研究,其結(jié)果均類似)2b世代研究Cohortstudy;設(shè)計(jì)粗糙之隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)2c生態(tài)研究

Ecologicalstudies3a系統(tǒng)性回顧(分析數(shù)個(gè)病例-對(duì)照研究,其結(jié)果均類似)3b病例-對(duì)照研究Case-controlstudy4某家醫(yī)院的十年經(jīng)驗(yàn);設(shè)計(jì)不良之世代研究及病例-對(duì)照研究5未經(jīng)考證之專家個(gè)人意見(jiàn),基礎(chǔ)研究,細(xì)胞實(shí)驗(yàn),生理實(shí)驗(yàn),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)…的結(jié)果12/22/202299OxfordCenterforEBM:

Levels99JadadQualityScoreWasthestudydescribedasrandomized?+1+1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble-blind?+1+1ifthemethodofdouble-blindingwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop-outs?+112/22/2022100JadadQualityScoreWasthestu100嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(I)有無(wú)隨機(jī)分配設(shè)計(jì)

2分：有說(shuō)明隨機(jī)分配的產(chǎn)生方式

1分：研究樣本是隨機(jī)分配的，但未說(shuō)明其產(chǎn)生方式

0分：沒(méi)有隨機(jī)分配的方式12/22/2022101嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad101嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(II)有無(wú)雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

2分：具體描述進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn)的方法

1分：提及實(shí)驗(yàn)是採(cǎi)雙盲實(shí)驗(yàn)，但未交待如何進(jìn)行雙盲實(shí)驗(yàn)

0分：沒(méi)有用雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)12/22/2022102嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad102嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jadad品質(zhì)評(píng)量表(III)研究對(duì)失去追蹤樣本的說(shuō)明

1分：清楚說(shuō)明失去追蹤之原因

0分：沒(méi)有說(shuō)明失去追蹤之原因12/22/2022103嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

Jad103何謂「品質(zhì)評(píng)估」要解釋一個(gè)研究的結(jié)果為何是如此時(shí)，需同時(shí)考慮「內(nèi)在」及「外在」效度(internalandexternalvalidity)。內(nèi)在效度:考量研究的設(shè)計(jì)、執(zhí)行與分析方法外在效度:考量研究的對(duì)象、何種診療的介入以及對(duì)結(jié)果的測(cè)量方法是否適當(dāng)，即所謂外推性。一般說(shuō)來(lái)，研究的品質(zhì)評(píng)估主要集中在內(nèi)在效度的部分。12/22/2022104何謂「品質(zhì)評(píng)估」要解釋一個(gè)研究的結(jié)果為何是如此時(shí)，需同時(shí)考104嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的內(nèi)在效度設(shè)計(jì)執(zhí)行過(guò)程分析方法呈現(xiàn)研究的精確性（precision）12/22/2022105嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的105嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

內(nèi)在效度檢核的重點(diǎn)隨機(jī)分配（是否真的隨機(jī)？）有無(wú)盲性（blind）的設(shè)計(jì)？個(gè)案追蹤的作法個(gè)案退出的處理研究成果量測(cè)方法的偏誤12/22/2022106嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

內(nèi)在效106嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的外在效度研究對(duì)象研究結(jié)果量測(cè)方法之適當(dāng)性提供研究之外推性（generalization）12/22/2022107嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

研究的107嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

外在效度檢核的重點(diǎn)病患族群選擇的限定條件及數(shù)目 （樣本的代表性）研究中對(duì)治療的選擇及其研究設(shè)計(jì)治療照護(hù)的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫(yī)院規(guī)模，….等）12/22/2022108嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)讀文獻(xiàn)（CriticalAppraisal）

外在效10812/22/2022109GradesofRecommendationAconsistentlevel1studiesBconsistentlevel2or3studiesorextrapolationsfromlevel1studiesClevel4studiesorextrapolationsfromlevel2or3studiesDlevel5evidenceortroublinglyinconsistentorinconclusivestudiesofanylevel12/19/202243GradesofRecommen109實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題搜尋相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)讀相關(guān)文獻(xiàn)解決病患之問(wèn)題檢討整個(gè)流程12/22/2022110實(shí)證醫(yī)學(xué)之實(shí)施確立病患之問(wèn)題12/19/202244110醫(yī)療品質(zhì)與實(shí)證醫(yī)學(xué)12/22/2022111醫(yī)療品質(zhì)與實(shí)證醫(yī)學(xué)12/19/202245111重視醫(yī)療品質(zhì)的時(shí)代112二十一世紀(jì)是醫(yī)療品質(zhì)與病人安全被重視的時(shí)代醫(yī)療品質(zhì)需以病人為中心病人或家屬也能上網(wǎng)或自媒體尋找相關(guān)資訊12/22/2022重視醫(yī)療品質(zhì)的時(shí)代46二十一世紀(jì)是醫(yī)療品質(zhì)與病人安全被重視的112醫(yī)療品質(zhì)為何我要好好的幫這位病患解決他的醫(yī)療問(wèn)題，保障他的健康。希望這位醫(yī)師會(huì)仔細(xì)幫我看病，讓我藥到病除病患

12/22/2022113醫(yī)療品質(zhì)為何我要好好的幫這位病患解決他的醫(yī)療問(wèn)題，保障他的健113ArchieCochrane，1972年，“不只要公平的提供醫(yī)療行為，還要能確保這些醫(yī)療行為是有效的”流行病學(xué)方法→臨床醫(yī)學(xué)“臨床流行病學(xué)”實(shí)證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療品質(zhì)12/22/2022114ArchieCochrane，1972年，實(shí)證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療品114Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫(yī)療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

115延續(xù)以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)審議運(yùn)作模式之應(yīng)用暨效益評(píng)估楊培銘12/22/2022116行政院衛(wèi)生署九十四年度委託研究計(jì)畫(huà)期中報(bào)告延續(xù)以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)審議運(yùn)作模式之應(yīng)用暨