大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件

大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼分類分類真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤Crawford分類法Crawford分類法DeBakey分類法DeBakey分類法

術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素高齡、心肌缺血、心功能不全、運(yùn)動(dòng)耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主動(dòng)脈瓣病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動(dòng)脈病變心電圖。循環(huán)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素循環(huán)系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖。核素成象。高速CT檢查。冠脈和心室造影？運(yùn)動(dòng)耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變循環(huán)系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖。呼吸系統(tǒng)危險(xiǎn)因素慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管,左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷呼吸系統(tǒng)危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)

危險(xiǎn)因素

高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、主動(dòng)脈鈣化和粥樣斑塊頸動(dòng)脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風(fēng)病史腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導(dǎo)致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時(shí)）神經(jīng)系統(tǒng)瘤體導(dǎo)致的缺血內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰腸麻痹和肝功能不全內(nèi)臟器官血液系統(tǒng)

血小板凝血因子貧血血液系統(tǒng)麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動(dòng)、靜脈通路涉及主動(dòng)脈弓部以遠(yuǎn)的手術(shù)應(yīng)建立上、下動(dòng)脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動(dòng)脈壓差較大時(shí)選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)有時(shí)需在左鎖骨下動(dòng)脈近端阻斷主動(dòng)脈，所以上身動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用右橈動(dòng)脈（如用右鎖骨下動(dòng)脈插管例外）。下半身動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)選擇股動(dòng)脈插管對(duì)側(cè)的股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，麻醉方法術(shù)前用藥麻醉方法麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類藥?kù)o脈麻醉藥（異丙酚、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1mg/ml）、硝普鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)，且心功能良好的胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動(dòng)脈－右房插管）用于主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠(yuǎn)的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動(dòng)脈－右房、股－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠(yuǎn)的近端不可阻斷的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時(shí)可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、ETCO2和氣道壓。SPO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時(shí)的指導(dǎo)主動(dòng)脈單純阻斷和開放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應(yīng)性的改變或?qū)Ч芪恢米兓?。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血?dú)庋獨(dú)馊字笜?biāo)α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)溫度脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件

脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位（SSEP）。通過監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時(shí)糾正。SSEP監(jiān)測(cè)在臨床上存在某些問題，其只對(duì)脊髓后柱缺血敏感，對(duì)前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號(hào)

外周神經(jīng)缺血可延長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)時(shí)間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）體感誘發(fā)電位（SSEP）。脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）采用大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號(hào)是目前常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測(cè)脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時(shí)低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其對(duì)非去極化肌松藥敏感。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）腦監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)。EEG被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)腦缺血的一個(gè)早期預(yù)警不能用EEG來監(jiān)測(cè)深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG不是一個(gè)特異性的腦缺血監(jiān)測(cè)方法

指導(dǎo)停循環(huán)的時(shí)機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。腦監(jiān)測(cè)

腦缺血時(shí)的EEG改變腦缺血時(shí)的EEG改變主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)升主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換David手術(shù)David手術(shù)Bentall手術(shù)Bentall手術(shù)術(shù)中處理重點(diǎn)心肌保護(hù)有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲(chǔ)備。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（避免血壓過高）術(shù)中處理重點(diǎn)心肌保護(hù)心臟復(fù)蘇困難及處理充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時(shí)間。藥物處理。心臟復(fù)蘇困難及處理充分的左心引流。涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù)涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù)部分弓部替換部分弓部替換全弓替換術(shù)全弓替換術(shù)全弓替換+象鼻手術(shù)全弓替換+象鼻手術(shù)大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件術(shù)中處理重點(diǎn)術(shù)中處理重點(diǎn)腦保護(hù)仔細(xì)的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)(避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓)。呼吸和血?dú)夤芾?。PaCO2PaO2（深低時(shí)高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時(shí)）深低溫腦保護(hù)仔細(xì)的外科操作。腦保護(hù)經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－220C。問題？腦保護(hù)經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注腦保護(hù)腦保護(hù)藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強(qiáng)效吸入麻醉藥、。糖皮質(zhì)激素鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑（甘露醇）腦保護(hù)腦保護(hù)藥常溫非體外循環(huán)下胸降主動(dòng)脈替換常溫非體外循環(huán)下胸降主動(dòng)脈替換部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)

外科技術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)外科技術(shù)胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控主動(dòng)脈阻斷時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：

動(dòng)脈壓室壁運(yùn)動(dòng)異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分?jǐn)?shù)。肺動(dòng)脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

主動(dòng)脈阻斷時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈阻斷時(shí)代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。主動(dòng)脈阻斷時(shí)代謝改變：影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。麻醉藥物和技術(shù)。影響因素阻斷水平。處理措施減輕后負(fù)荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負(fù)荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量處理措施減輕后負(fù)荷術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控主動(dòng)脈開放時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：

心肌收縮力。動(dòng)脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量。主動(dòng)脈開放時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈開放時(shí)代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應(yīng)：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制因子等。主動(dòng)脈開放時(shí)代謝改變：處理對(duì)策減少吸入麻醉藥。減少擴(kuò)血管藥。補(bǔ)充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動(dòng)脈。處理對(duì)策減少吸入麻醉藥。術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控血泵法血液回輸血泵法血液回輸術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控脊髓動(dòng)脈的解剖脊髓動(dòng)脈的解剖脊髓動(dòng)脈的解剖脊髓動(dòng)脈的解剖大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控

術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與脊髓損傷主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與脊髓損傷術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控脊髓保護(hù)全身性給藥:皮質(zhì)激素、巴比妥類、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴(kuò)張劑（腺苷、罌粟堿、前列環(huán)素)、氟碳、秋水仙素鞘內(nèi)注射給藥:

罌粟堿、鎂、丁卡因、氟碳

脊髓保護(hù)全身性給藥:體外循環(huán)下胸主動(dòng)脈和全胸腹主動(dòng)脈置換體外循環(huán)下胸主動(dòng)脈和全胸腹主動(dòng)脈置換胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)術(shù)中處理重點(diǎn)術(shù)中處理重點(diǎn)肺保護(hù)良好的氣管雙腔插管分隔。充分的左心引流。減少術(shù)中機(jī)械性損傷。盡量在肝素中和后再膨脹左肺。藥物。肺保護(hù)良好的氣管雙腔插管分隔。凝血異常的處理及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子（VII因子）。去氨加壓素（Desmopressin），以增加循環(huán)中的VIII因子和vonWillebrand因子

抑肽酶？血液回收。溫度。凝血異常的處理及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子（VII因子謝謝！謝謝！大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼分類分類真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤Crawford分類法Crawford分類法DeBakey分類法DeBakey分類法

術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素高齡、心肌缺血、心功能不全、運(yùn)動(dòng)耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主動(dòng)脈瓣病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動(dòng)脈病變心電圖。循環(huán)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素循環(huán)系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖。核素成象。高速CT檢查。冠脈和心室造影？運(yùn)動(dòng)耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變循環(huán)系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖。呼吸系統(tǒng)危險(xiǎn)因素慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管,左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷呼吸系統(tǒng)危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)

危險(xiǎn)因素

高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、主動(dòng)脈鈣化和粥樣斑塊頸動(dòng)脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風(fēng)病史腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導(dǎo)致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時(shí)）神經(jīng)系統(tǒng)瘤體導(dǎo)致的缺血內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰腸麻痹和肝功能不全內(nèi)臟器官血液系統(tǒng)

血小板凝血因子貧血血液系統(tǒng)麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動(dòng)、靜脈通路涉及主動(dòng)脈弓部以遠(yuǎn)的手術(shù)應(yīng)建立上、下動(dòng)脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動(dòng)脈壓差較大時(shí)選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)有時(shí)需在左鎖骨下動(dòng)脈近端阻斷主動(dòng)脈，所以上身動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用右橈動(dòng)脈（如用右鎖骨下動(dòng)脈插管例外）。下半身動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)選擇股動(dòng)脈插管對(duì)側(cè)的股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，麻醉方法術(shù)前用藥麻醉方法麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類藥?kù)o脈麻醉藥（異丙酚、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1mg/ml）、硝普鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)，且心功能良好的胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動(dòng)脈－右房插管）用于主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠(yuǎn)的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動(dòng)脈－右房、股－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠(yuǎn)的近端不可阻斷的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時(shí)可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、ETCO2和氣道壓。SPO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時(shí)的指導(dǎo)主動(dòng)脈單純阻斷和開放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應(yīng)性的改變或?qū)Ч芪恢米兓?。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血?dú)庋獨(dú)馊字笜?biāo)α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)溫度脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件

脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位（SSEP）。通過監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時(shí)糾正。SSEP監(jiān)測(cè)在臨床上存在某些問題，其只對(duì)脊髓后柱缺血敏感，對(duì)前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號(hào)

外周神經(jīng)缺血可延長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)時(shí)間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）體感誘發(fā)電位（SSEP）。脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊髓監(jiān)測(cè)腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）采用大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號(hào)是目前常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測(cè)脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時(shí)低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其對(duì)非去極化肌松藥敏感。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）腦監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)。EEG被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)腦缺血的一個(gè)早期預(yù)警不能用EEG來監(jiān)測(cè)深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG不是一個(gè)特異性的腦缺血監(jiān)測(cè)方法

指導(dǎo)停循環(huán)的時(shí)機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。腦監(jiān)測(cè)

腦缺血時(shí)的EEG改變腦缺血時(shí)的EEG改變主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)升主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換David手術(shù)David手術(shù)Bentall手術(shù)Bentall手術(shù)術(shù)中處理重點(diǎn)心肌保護(hù)有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲(chǔ)備。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（避免血壓過高）術(shù)中處理重點(diǎn)心肌保護(hù)心臟復(fù)蘇困難及處理充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時(shí)間。藥物處理。心臟復(fù)蘇困難及處理充分的左心引流。涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù)涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù)部分弓部替換部分弓部替換全弓替換術(shù)全弓替換術(shù)全弓替換+象鼻手術(shù)全弓替換+象鼻手術(shù)大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題課件術(shù)中處理重點(diǎn)術(shù)中處理重點(diǎn)腦保護(hù)仔細(xì)的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)(避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓)。呼吸和血?dú)夤芾?。PaCO2PaO2（深低時(shí)高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時(shí)）深低溫腦保護(hù)仔細(xì)的外科操作。腦保護(hù)經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－220C。問題？腦保護(hù)經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注腦保護(hù)腦保護(hù)藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強(qiáng)效吸入麻醉藥、。糖皮質(zhì)激素鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑（甘露醇）腦保護(hù)腦保護(hù)藥常溫非體外循環(huán)下胸降主動(dòng)脈替換常溫非體外循環(huán)下胸降主動(dòng)脈替換部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)

外科技術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)外科技術(shù)胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù)術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控主動(dòng)脈阻斷時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：

動(dòng)脈壓室壁運(yùn)動(dòng)異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分?jǐn)?shù)。肺動(dòng)脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

主動(dòng)脈阻斷時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈阻斷時(shí)代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。主動(dòng)脈阻斷時(shí)代謝改變：影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。麻醉藥物和技術(shù)。影響因素阻斷水平。處理措施減輕后負(fù)荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負(fù)荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量處理措施減輕后負(fù)荷術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物術(shù)中處理重點(diǎn)循環(huán)調(diào)控主動(dòng)脈開放時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：

心肌收縮力。動(dòng)脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量。主動(dòng)脈開放時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：主動(dòng)脈開放時(shí)代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應(yīng)：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制