圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

關(guān)于圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療第一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

（Perioperativegoal-directedfluidtherapy，GDFT)從四個(gè)方面介紹GDFT概念的提出GDFT的實(shí)施方法GDFT的臨床效果指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期液體治療的發(fā)展1959年Moore基于手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留，提出限制性的輸液方案（Fluidrestrictionstrategy)1961年Shires等基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低，提出固定容量輸液方案（Fixedvolumestrategy)第三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日固定容量輸液方案（Fixedvolumestrategy)根據(jù)Shires的觀點(diǎn)，圍術(shù)期應(yīng)補(bǔ)充的液體量包括：①生理需要量；②術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量；③術(shù)中體液在體內(nèi)再分布至細(xì)胞外液減少的量；④麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張需要的液體量；⑤圍術(shù)期丟失的血液量。因此，Bundgaard稱之為固定容量輸液方案。第四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日限制性的輸液方案（Fluidrestrictionstrategy)是忽略①生理需要量；②術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量；③體液在體內(nèi)再分布液體需要量；④麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張等所需液體的補(bǔ)充。以等量代血漿或血制品補(bǔ)充手術(shù)失血的方案。常用于胃腸道手術(shù)，可防止術(shù)中液體超負(fù)荷、有利于胃腸功能恢復(fù)、降低圍術(shù)期并發(fā)癥。其最大顧慮為圍術(shù)期發(fā)生腎功能障礙。

第五頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日目標(biāo)導(dǎo)向治療概念的提出1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心臟指數(shù)（CI）超過(guò)4.5L/(min·m2)，氧輸送量超過(guò)650ml/(min·m2)為目標(biāo)的治療。1995年Gattinoni在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動(dòng)力學(xué)治療（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)。2001年Rivers提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的概念。第六頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如每博量)為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期每博量最大化的方案。特點(diǎn)：具有輸液個(gè)體化的特點(diǎn)。目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和氧供。第七頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的方法1、液體沖擊法(Fluidchallengestrategy)10min內(nèi)給予200ml液體沖擊，觀察SV的變化，如SV迅速升高超過(guò)10%；重復(fù)液體沖擊直到SV的升高<10%，此時(shí)病人的每博量即為最大每博量。第八頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日

第九頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施2、液體反應(yīng)法(fluidresponsivenessstrategy)

通過(guò)測(cè)定可反映SV變化的其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)實(shí)現(xiàn)GDFT的方法。如機(jī)械通氣周期動(dòng)脈脈壓的變化（△PP）。如機(jī)械通氣周期PP的變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如機(jī)械通氣周期PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。因此，維持術(shù)中PP最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。第十頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日GDFT的臨床效果

Bundgaard通過(guò)對(duì)1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，僅有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少；2篇顯示急診病床或ICU的時(shí)間減少；3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快；4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少。

第十一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日Donat

R.FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajor

NoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-Directed

IntravascularFluidAdministrationAnesthAnalg2006;102:344However,thereareatleast4prospectiverandomizedtrialsshowingthatagoal-directedperioperativeplasmavolumeexpansiondecreasesmajorpostoperativemorbidityandthedurationofhospitalizationsignificantly[4-7].TwohundredmLofcolloidsweregivenover10minandstrokevolumewasassessedevery15min.Thiswasrepeateduntilnofurtherincreaseinstrokevolumewasdetected.Indeed,higherDopplercardiacoutputswereobservedattheendofsurgeryinprotocolgroups.Interestingly,the

reductionofdurationofhospitalizationwas2daysingeneralsurgeryinrelatively

youngandhealthypatients(meanage,55–60yr),4daysincardiacsurgeryin65-yr-oldpatients,and4to8daysin75-to85-yr-oldpatientsundergoingproximalfemoralfracturerepair.第十二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日有關(guān)圍術(shù)期GDFT研究特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化。強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)選擇。GDFT效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：ICU時(shí)間、住院日、器官功能的恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于膠體還是晶體的選擇仍有爭(zhēng)議。第十三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測(cè)方法理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測(cè)方法應(yīng)有以下特點(diǎn)：安全、簡(jiǎn)便：需盡可能少的技術(shù)，可迅速安裝和解讀精確、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)、可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個(gè)圍術(shù)期。第十四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT可能的監(jiān)測(cè)方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)食道多普勒脈搏波形和功率分析法Modelflow監(jiān)測(cè)法SvO2和ScvO2監(jiān)測(cè)組織氧合第十五頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)圍術(shù)期GDFT是維持理想容量狀態(tài)的個(gè)體化輸液方案。該方案可縮短住院日、減少