腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

同濟(jì)醫(yī)院施婕腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的護(hù)士的責(zé)任對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)士的責(zé)任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長(zhǎng)期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許長(zhǎng)期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)o

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnurtrition)---經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，只要腸道有功能就使用腸道。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnurtrition)管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否管飼喂養(yǎng)否膳食攝入是膳食攝入>90％管飼喂養(yǎng)途徑選擇

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

輸入途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續(xù)性功能的完整性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間有無誤吸可能等因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服途徑經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管剖腹胃/空腸造口途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口途徑（PEG/PEJ）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑口服途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-口服口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-口服口服每次100-200毫升，一日6-長(zhǎng)期胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

腸道營(yíng)養(yǎng)輸入途徑選擇

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管長(zhǎng)期胃管十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二空鼻胃管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。鼻腸管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于有胃反流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人。螺旋型鼻腸管：適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人。胃造口管：適用于長(zhǎng)期管飼的病人?？漳c造口管：適用于腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-管飼鼻胃管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件鼻飼管鼻飼管手術(shù)如何置管手術(shù)如何置管胃造口喂養(yǎng)適應(yīng)征：*經(jīng)口攝食障礙而需要長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)的患者禁忌征：*原發(fā)性胃疾患*胃十二指腸排空異常*嚴(yán)重的食道返流*缺乏完整的咽反射管飼途徑的選擇胃造口喂養(yǎng)管飼途徑的選擇區(qū)域或全身麻醉開腹手術(shù)胃前壁中部或偏左作荷包縫合置入胃腔7～10cm喂養(yǎng)管胃壁與腹膜固定皮膚縫合固定喂養(yǎng)管管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng)區(qū)域或全身麻醉管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)適應(yīng)征：*壞死性胰腺炎

*重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)

*需要剖腹探查的多次創(chuàng)傷病人

*術(shù)后預(yù)行放化療禁忌征：*局部因素：Crohn’s病、廣泛性腸粘連、放射

性腸炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血功能障礙管飼途徑的選擇空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑的選擇空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)

空腸切開插管造口原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腸壁上戳孔插入腸腔10～20cm喂養(yǎng)管漿肌層縫合包埋喂養(yǎng)管引出腹壁，固定管飼技術(shù)：空腸造口喂養(yǎng)空腸切開插管造口管飼技術(shù)：空腸造口喂養(yǎng)

原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腸壁內(nèi)斜向潛行穿刺數(shù)厘米，形成抗返流隧道通過隧道將喂養(yǎng)管引入腸腔將喂養(yǎng)管引出腹壁，固定管飼技術(shù)：空腸針導(dǎo)管穿刺造口原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行管飼技術(shù)：空腸針導(dǎo)管穿刺造口腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件PEG（內(nèi)鏡下胃造口）前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和EN>30d

中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙口腔及食道疾病導(dǎo)致的吞咽障礙有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）、厭食、骨髓移植后等慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病胃扭轉(zhuǎn)PEG（內(nèi)鏡下胃造口）前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和E腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件無需開腹手術(shù)，局麻下操作插入內(nèi)鏡，胃壁穿刺定位套管針刺入胃腔引入導(dǎo)絲經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉自腹壁穿出固定喂養(yǎng)管PEG管飼技術(shù)

PEG管飼技術(shù)主要步驟就是這么容易主要步驟就是這么容易PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：管飼技術(shù)PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric管飼技術(shù)PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口

十二指腸與高位空腸外瘺

*可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至遠(yuǎn)端腸腔進(jìn)行管飼喂養(yǎng)

*插管深度15～20cm

*插管方法

a.導(dǎo)絲引導(dǎo)插入

b.內(nèi)鏡引導(dǎo)插入遠(yuǎn)端空腸、回腸等低位腸外瘺

*可選用各種途徑管飼管飼技術(shù)：經(jīng)腸外瘺口放置喂養(yǎng)管十二指腸與高位空腸外瘺

*可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至CSPEN推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2－3周的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30－45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。CSPEN推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2－3周CSPEN推薦意見非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2－3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）是首選的管飼途徑熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑（如鼻腸管、空腸造口手術(shù)或PEJ）的空腸置管技術(shù)CSPEN推薦意見非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2－3周的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳非要素膳組件膳特殊膳

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳要素膳

單氨基酸或短肽為氮源其特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)全面、成分明確、不含乳糖，無需消化即可直接或接近直接吸收和利用適于胃腸道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性腸道疾病等)

要素膳單氨基酸或短肽為氮源非要素膳

以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纖維配方，后兩種在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中所占比重較大

其特點(diǎn)是滲透壓接近等滲適用于胃腸功能較好的患者非要素膳以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源非要素膳勻漿膳采用天然食物經(jīng)攪碎后制成需經(jīng)腸道消化后才能吸收利用非要素膳勻漿膳組件膳食----不完全膳食

僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)為主，它可對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在適應(yīng)個(gè)體差異方面的不足。組件膳主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

組件膳食----不完全膳食僅以某種特殊應(yīng)用膳食

指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食，肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。

特殊應(yīng)用膳食指專為某種特殊疾病或特腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式

一次性投給

將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉甚至誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。而且此法增加護(hù)士工作量，很難給予大量營(yíng)養(yǎng)液。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式

一次性投間歇性重力滴注-----將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)每日4～6次每次250～500ml速率200～400ml/h

間歇性重力滴注-----將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃持續(xù)性滴注

通過重力或營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)12～24h輸注適用于危重、手術(shù)后及鼻腸管或空腸造口的患者臨床應(yīng)用最為廣泛持續(xù)性滴注通過重力或營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)12～24h輸注持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)較低的胃儲(chǔ)留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)較少的惡心，嘔吐較少的腹瀉更容易提供大量營(yíng)養(yǎng)液減少護(hù)理時(shí)間持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)較低的胃儲(chǔ)留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡(jiǎn)單

患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空

腸造口的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制

防止細(xì)菌污染，配制的容器要消毒營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置在4℃冰箱，于24h內(nèi)用完

容器標(biāo)明制劑及病人信息腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如為粉劑，則應(yīng)攪拌均勻，以防止小顆粒堵塞導(dǎo)管

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制防止細(xì)菌污染，配制的容器要消毒粉劑的配制配制前，操作人員必須洗手先加入足量配方，倒入少量溫開水用打蛋器攪拌，直至完全溶解再加溫開水至500ml，攪拌均勻?qū)⑴浜玫囊后w倒入消毒的輸液容器中粉劑的配制配制前，操作人員必須洗手

配制器具的選擇器具用加熱消毒的方法為最好在65度的水中浸沒10分鐘，或在高

溫下幾分鐘即可殺滅大部分微生物消毒后的器具讓其自然晾干最理想的是使用一次性器具配制器具的選擇器具用加熱消毒的方法為最好

配制液的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)剛從冰箱中取出的營(yíng)養(yǎng)液不能馬上

輸給病人，須等到室溫再使用。輸液在室溫下懸掛時(shí)間應(yīng)<8小時(shí)輸液管的使用時(shí)間不能超過24小時(shí)配制液的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制

一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中已充分考慮了患者體內(nèi)葡萄糖和鉀、鈉等電解質(zhì)的供給，故配制的液體用注射用水，不能用等滲葡萄糖液或生理鹽水，如患者血生化結(jié)果提示需補(bǔ)充，則根據(jù)醫(yī)囑添加電解質(zhì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中已開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)如何確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度測(cè)量所需的長(zhǎng)度和標(biāo)記管道的刻度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量

<200ml，等量替換

>200ml，替換200ml

如胃潴留量>800ml，延緩喂養(yǎng)

開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)如何確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置標(biāo)識(shí)?標(biāo)識(shí)?標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)泵

減少胃腸道不適

控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓營(yíng)養(yǎng)液濃度和滲透壓過高，可引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道不適癥狀。因此，應(yīng)從低濃度開始，待胃腸道適應(yīng)后再逐步遞增，如能量密度從2.09kJ/ml起，漸增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ)減少胃腸道不適控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓減少胃腸道不適

控制輸注量和速度

營(yíng)養(yǎng)液從少量開始，250～500ml/d，在5～7d內(nèi)逐漸達(dá)到1500～2000ml

輸注速度從20～40ml/h起，逐步加速并維持速度在120～150ml/h，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制滴速

輸注量和速度的交錯(cuò)遞增有益于患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受減少胃腸道不適

控制輸注量和速度營(yíng)養(yǎng)液從少量開

減少胃腸道不適

調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度

營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉可使用加熱器或在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營(yíng)養(yǎng)液

減少胃腸道不適

調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度營(yíng)養(yǎng)液的溫度可以精確控制輸注速度和輸注量避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥可以精確控制輸注速度和輸注量保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢妥善固定喂養(yǎng)管：定時(shí)檢查空腸造瘺在腹壁上的固定是否牢固，在管道進(jìn)入腹壁處作好標(biāo)記，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無移位避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸注營(yíng)養(yǎng)液前后及特殊用藥前后，用20～30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管，連續(xù)管飼時(shí)應(yīng)每間隔4～6小時(shí)沖洗一次保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢妥善固定喂養(yǎng)管：定時(shí)檢查空腸造瘺在腹壁上的固避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)

營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容器的清潔、無菌自制的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6～8h；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶或其它易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短瓶裝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟后可存放24h

每天更換輸注管避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容伴同藥物的應(yīng)用

某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，需經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，可將消化道外瘺患者丟失的消化液加以收集回輸伴同藥物的應(yīng)用某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可標(biāo)識(shí)?標(biāo)識(shí)?

大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，導(dǎo)致

口腔和舌頭干燥。管飼時(shí)由于缺乏實(shí)物對(duì)口

腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以最好

能讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應(yīng)

定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口?；杳圆∪?，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查

是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染?？谇蛔o(hù)理大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，導(dǎo)致

口腔和舌頭干

心理護(hù)理

在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；在治療過程中要及時(shí)與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)處理，針對(duì)不同情況因人施護(hù)，使患者積極配合，順利完成EN治療。

心理護(hù)理在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告

健康教育

告之患者留置空腸造瘺管的目的和意義教會(huì)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注方法定期更換引流管口敷料，保持敷料清潔干燥每日定時(shí)用溫開水或生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保證營(yíng)養(yǎng)液輸注通暢妥善固定空腸造瘺管，避免牽拉管道而致其脫出沐浴時(shí)采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以免發(fā)生感染定期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異常或身體不適等，應(yīng)及時(shí)就診

健康教育告之患者留置空腸造瘺管的目的和意義腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的不足之處

與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子）代謝并發(fā)癥（肝臟淤膽、骨?。缰媚c道，腸粘膜萎縮優(yōu)點(diǎn)：不需要胃腸道有功能腸外營(yíng)養(yǎng)的不足之處與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑亍?dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)---通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純的提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正常的代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)七種營(yíng)養(yǎng)成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)七種營(yíng)養(yǎng)成分水腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition)

全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PV-PN)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（CV-PN)

家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HTPN)腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition)全腸外

注意

有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、出現(xiàn)凝血功能紊亂或休克時(shí)，應(yīng)先糾正，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮PN。

注意有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑有周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸入量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注

經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短(<2周)

部分營(yíng)養(yǎng)支持中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)

經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：優(yōu)缺點(diǎn)

該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長(zhǎng)期使用優(yōu)缺點(diǎn)該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)

經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)(>2周)

置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等

經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：

優(yōu)缺點(diǎn)易于活動(dòng)和護(hù)理與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥-----氣胸、血胸等感染性并發(fā)癥-----膿毒血癥

優(yōu)缺點(diǎn)易于活動(dòng)和護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法

指將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入持續(xù)輸注法適合于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法

循環(huán)輸注法(C—TPN)

指營(yíng)養(yǎng)液在一天中的某段時(shí)間內(nèi)(12～18h)輸入循環(huán)輸注法適用于已穩(wěn)定地接受持續(xù)TPN以及需長(zhǎng)期行TPN支持的患者

循環(huán)輸注法(C—TPN)

靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)，將全腸外營(yíng)養(yǎng)液中含有的營(yíng)養(yǎng)素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、微量元素、維生素及水按一定的比例混合，置于1個(gè)玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。

靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制全營(yíng)養(yǎng)混合液(T腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品可在常溫下保存24個(gè)月，安全便捷，缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。臨床上常用的有卡文1440ml和卡文1920ml兩種，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中間有隔膜，互不接觸，使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成全營(yíng)養(yǎng)液，配制方便，使用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間長(zhǎng)。

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)卡文的專利包裝保證治療安全專利設(shè)計(jì)，3層包裝保證內(nèi)容物不被氧化包裝采用環(huán)保材料可自行分解印刷原料完全無毒卡文的專利包裝保證治療安全專利設(shè)計(jì)，3層包裝保證內(nèi)容物不被氧腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件護(hù)理----合理控制輸注速度

全營(yíng)養(yǎng)混合液的輸注應(yīng)遵循按時(shí)按量均衡的原則，過快易引起代謝并發(fā)癥；過慢完不成一天的需要量，達(dá)不到治療的目的。開始速度宜慢，約50～100ml/h，主要考慮到脂肪乳劑的代謝清除問題，2～3h后可調(diào)至100～150ml/h。

護(hù)理----合理控制輸注速度全營(yíng)養(yǎng)

中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

妥善固定，防止滑脫導(dǎo)管入口處的敷料更換宜每周1～3次，如氣溫高、出汗多、敷料有潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理妥善固定，防止滑脫腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)濃度監(jiān)測(cè)血生化值監(jiān)測(cè)體重定期測(cè)骨密度

定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血糖觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

穿刺置管最常發(fā)生的并發(fā)癥是氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷?？稍谥霉芎蟮募纯膛c置管后的24h內(nèi)發(fā)生，因此，要嚴(yán)密觀察患者生命體征與局部情況，了解患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)做出處理。

觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

與導(dǎo)管有關(guān)的感染性并發(fā)癥為膿毒血癥。細(xì)菌可在留置管道的過程中，沿靜脈導(dǎo)管與組織間的竇道或隨著被污染的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入血流而發(fā)生感染、膿毒血癥。

觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥觀察不良反應(yīng)----發(fā)熱

腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱與營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)。一般不經(jīng)過特殊處理可自行消退，部分患者可給予物理降溫或服用退熱藥，但應(yīng)警惕感染所致的發(fā)熱。

觀察不良反應(yīng)----發(fā)熱腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注觀察不良反應(yīng)----靜脈炎

密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生。對(duì)于輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液的患者要加強(qiáng)巡視，密切觀察是否出現(xiàn)靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部?jī)虿料帛熗?。觀察不良反應(yīng)----靜脈炎密切觀察有

觀察不良反應(yīng)----靜脈栓塞

可因?qū)Ч?、高滲液與感染等而發(fā)生，病變可累及股靜脈、鎖骨下靜脈或上腔靜脈?；颊弑憩F(xiàn)局部腫痛，肢體、頸、面部皮膚紫紺，頸靜脈怒張等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)處理，經(jīng)導(dǎo)管造影后拔除導(dǎo)管，并給予抗凝治療。因長(zhǎng)期臥床，患者體質(zhì)虛弱，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地活動(dòng)。

觀察不良反應(yīng)----靜脈栓塞可

觀察不良反應(yīng)----代謝并發(fā)癥

主要有糖代謝紊亂所致的高血糖、高滲透壓、非酮性昏迷及低血糖。一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多，神志改變應(yīng)懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)懷疑低血糖性休克。均應(yīng)立即檢測(cè)血糖，協(xié)助醫(yī)生積極處理。

觀察不良反應(yīng)----代謝并發(fā)癥

觀察不良反應(yīng)----肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥

脂肪肝膽汁淤積肝功能受損

觀察不良反應(yīng)----肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝

觀察不良反應(yīng)----

消化道并發(fā)癥

-----腸源性感染代謝性骨病

-----骨質(zhì)丟失

觀察不良反應(yīng)----消化

心理護(hù)理

在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的不適感；在治療過程中要及時(shí)與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)處理，針對(duì)不同情況因人施護(hù)，使患者積極配合，順利完成PN治療。

心理護(hù)理在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)

健康教育

耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；告知腸外營(yíng)養(yǎng)支持可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥。

健康教育耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的

謝謝謝圖2.將鼻胃管的頭部浸入無菌生理鹽水或滅菌水中。將引導(dǎo)鋼絲的“手柄”完全推入鼻胃（腸）管內(nèi)以使整根引導(dǎo)鋼絲完全進(jìn)入鼻胃（腸）管中。圖3.使病人頭部向后微仰，插入管道。鼻胃（腸）管置入（1）圖2.將鼻胃管的頭部浸入無菌生理鹽水或滅菌水中。鼻胃（腸如何確認(rèn)管道位置圖4.管壁上有刻度圖5.通過測(cè)胃內(nèi)容物pH值判斷管道插入的深度

鼻胃（腸）管置入（2）如何確認(rèn)管道位置鼻胃（腸）管置入（2）圖6.如果測(cè)得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放置

的合適位置。如果測(cè)得的pH值低于7，證明管道的

頭端已被置于胃中。圖7.管道的頭端置于胃中時(shí)，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向

管道內(nèi)注入25-50ml生理鹽水或滅菌水。這可避免

管飼營(yíng)養(yǎng)液在管道中的酸化，進(jìn)而避免鼻胃（腸）管阻塞.

鼻胃（腸）管置入（3）圖6.如果測(cè)得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放置圖8.沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。圖9.用膠帶將鼻胃（腸）管固定在病人鼻部，避免將管道擠壓到鼻腔壁上鼻胃（腸）管置入（4）圖8.沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。鼻胃（腸）管置入（4鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(1)通過pH值的測(cè)量可以確認(rèn)管道的位置— PH>7時(shí)，不可進(jìn)行喂養(yǎng)，應(yīng)重新確認(rèn)管道位置。

PH<7時(shí)，可進(jìn)行喂養(yǎng)。PH值確認(rèn)應(yīng)： 在連接一袋/瓶新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí) 至少在每次護(hù)理人員換班時(shí)

鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(1)通過pH值的測(cè)量可以確認(rèn)管道的位置—鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(2)不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入引導(dǎo)鋼絲，以免鋼絲誤刺破管道引起營(yíng)養(yǎng)液泄漏。鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(2)不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入引導(dǎo)鋼鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(3)用管道輸注營(yíng)養(yǎng)液或喂藥的前后，至少每4-6小時(shí)用25-50毫升無菌生理鹽水或滅菌水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，以防管道堵塞。鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(3)用管道輸注營(yíng)養(yǎng)液或喂藥的前后，至少每鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(4)每6-8周更換一次鼻胃腸管在另一側(cè)鼻腔放置新的管道

鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(4)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能的話，術(shù)后第一天開始開始時(shí)采用不含膳食纖維的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方

低喂養(yǎng)劑量：開始時(shí)250ml喂養(yǎng)劑量，輸注速率10-20ml/小時(shí)喂養(yǎng)目的：（在術(shù)后早期）維持小腸黏膜屏障功能的完整性通過CVC補(bǔ)充液體與其他營(yíng)養(yǎng)素實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

護(hù)理

明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑及時(shí)間

熟悉各類管道的性質(zhì)及用途，避免與腹腔其它管道混淆注意導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)的部位點(diǎn)，而且還應(yīng)知道其前端所在的位置早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間一般在術(shù)后6～24小時(shí)

護(hù)理

明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑及時(shí)間經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因1.纖維攝入不足腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方應(yīng)用含纖維配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味惡心胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥5.改變喂養(yǎng)途徑惡心嘔吐的處理1.胃滁留1.盡量使用等滲配方惡心嘔吐的處理吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲(chǔ)留吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲(chǔ)留吸入的處理輸注中床頭始終需抬高30-45度床頭未抬高吸入的處理原因1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，

不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞原因1.沖洗不夠喂養(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h

用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h

用感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道吸入吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置1.誤置喂養(yǎng)配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥-污染營(yíng)養(yǎng)液溫度過高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔原因感染性并發(fā)癥-污染營(yíng)養(yǎng)液溫度過高原因配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過24小時(shí)常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度配方懸掛時(shí)間<8小時(shí)營(yíng)養(yǎng)液溫度過高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔器械污染的處理原則配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手營(yíng)養(yǎng)液溫度過高器械污染的處理原則代謝性并發(fā)癥水代謝異常糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等體重迅速變化，皮膚干燥或水腫，血電解質(zhì)濃度上升或下降，尿相對(duì)密度上升或下降檢測(cè)血尿糖及電解質(zhì)濃度，監(jiān)測(cè)出入量。避免液體輸入過快。代謝性并發(fā)癥水代謝異常糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等體代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴注速度或適當(dāng)加用胰島素加以控制停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。降置管后鼻和喉感不適失去食物

味覺，難忍營(yíng)養(yǎng)液的味道，饑

餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干精神心理并發(fā)癥加強(qiáng)全面護(hù)理，向病人解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管伺的重要性和意義置管后鼻和喉感不適失去食物

味覺，難忍營(yíng)養(yǎng)液的味道，饑

餓感腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)提供更自然、全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌減少應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，

促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成更符合生理需求，更經(jīng)濟(jì)、安全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)提供更自然、全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)關(guān)于PEG的臨床研究結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單；患者易耐受；EN使用的連續(xù)性更好；減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)療效也較好。關(guān)于PEG的臨床研究結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）比鼻胃管PEG的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:不能通過胃鏡、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌癥:大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等PEG的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:不能通過胃鏡、生存時(shí)間不超過數(shù)天PEG的并發(fā)癥發(fā)生率為3-6%；病死率為0.3-1%；嚴(yán)重并發(fā)癥：腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥：切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。PEG的并發(fā)癥發(fā)生率為3-6%；

腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

同濟(jì)醫(yī)院施婕腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的護(hù)士的責(zé)任對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)士的責(zé)任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長(zhǎng)期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許長(zhǎng)期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)o

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnurtrition)---經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，只要腸道有功能就使用腸道。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnurtrition)管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否管飼喂養(yǎng)否膳食攝入是膳食攝入>90％管飼喂養(yǎng)途徑選擇

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

輸入途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續(xù)性功能的完整性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間有無誤吸可能等因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服途徑經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管剖腹胃/空腸造口途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口途徑（PEG/PEJ）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑口服途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-口服口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-口服口服每次100-200毫升，一日6-長(zhǎng)期胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

腸道營(yíng)養(yǎng)輸入途徑選擇

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管長(zhǎng)期胃管十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二空鼻胃管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。鼻腸管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于有胃反流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人。螺旋型鼻腸管：適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人。胃造口管：適用于長(zhǎng)期管飼的病人?？漳c造口管：適用于腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-管飼鼻胃管：通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件鼻飼管鼻飼管手術(shù)如何置管手術(shù)如何置管胃造口喂養(yǎng)適應(yīng)征：*經(jīng)口攝食障礙而需要長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)的患者禁忌征：*原發(fā)性胃疾患*胃十二指腸排空異常*嚴(yán)重的食道返流*缺乏完整的咽反射管飼途徑的選擇胃造口喂養(yǎng)管飼途徑的選擇區(qū)域或全身麻醉開腹手術(shù)胃前壁中部或偏左作荷包縫合置入胃腔7～10cm喂養(yǎng)管胃壁與腹膜固定皮膚縫合固定喂養(yǎng)管管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng)區(qū)域或全身麻醉管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)適應(yīng)征：*壞死性胰腺炎

*重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)

*需要剖腹探查的多次創(chuàng)傷病人

*術(shù)后預(yù)行放化療禁忌征：*局部因素：Crohn’s病、廣泛性腸粘連、放射

性腸炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血功能障礙管飼途徑的選擇空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑的選擇空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)

空腸切開插管造口原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腸壁上戳孔插入腸腔10～20cm喂養(yǎng)管漿肌層縫合包埋喂養(yǎng)管引出腹壁，固定管飼技術(shù)：空腸造口喂養(yǎng)空腸切開插管造口管飼技術(shù)：空腸造口喂養(yǎng)

原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腸壁內(nèi)斜向潛行穿刺數(shù)厘米，形成抗返流隧道通過隧道將喂養(yǎng)管引入腸腔將喂養(yǎng)管引出腹壁，固定管飼技術(shù)：空腸針導(dǎo)管穿刺造口原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行管飼技術(shù)：空腸針導(dǎo)管穿刺造口腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件PEG（內(nèi)鏡下胃造口）前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和EN>30d

中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙口腔及食道疾病導(dǎo)致的吞咽障礙有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）、厭食、骨髓移植后等慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病胃扭轉(zhuǎn)PEG（內(nèi)鏡下胃造口）前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和E腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件無需開腹手術(shù)，局麻下操作插入內(nèi)鏡，胃壁穿刺定位套管針刺入胃腔引入導(dǎo)絲經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉自腹壁穿出固定喂養(yǎng)管PEG管飼技術(shù)

PEG管飼技術(shù)主要步驟就是這么容易主要步驟就是這么容易PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：管飼技術(shù)PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric管飼技術(shù)PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口

十二指腸與高位空腸外瘺

*可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至遠(yuǎn)端腸腔進(jìn)行管飼喂養(yǎng)

*插管深度15～20cm

*插管方法

a.導(dǎo)絲引導(dǎo)插入

b.內(nèi)鏡引導(dǎo)插入遠(yuǎn)端空腸、回腸等低位腸外瘺

*可選用各種途徑管飼管飼技術(shù)：經(jīng)腸外瘺口放置喂養(yǎng)管十二指腸與高位空腸外瘺

*可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至CSPEN推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2－3周的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30－45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。CSPEN推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2－3周CSPEN推薦意見非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2－3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）是首選的管飼途徑熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑（如鼻腸管、空腸造口手術(shù)或PEJ）的空腸置管技術(shù)CSPEN推薦意見非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2－3周的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳非要素膳組件膳特殊膳

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳要素膳

單氨基酸或短肽為氮源其特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)全面、成分明確、不含乳糖，無需消化即可直接或接近直接吸收和利用適于胃腸道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性腸道疾病等)

要素膳單氨基酸或短肽為氮源非要素膳

以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纖維配方，后兩種在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中所占比重較大

其特點(diǎn)是滲透壓接近等滲適用于胃腸功能較好的患者非要素膳以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源非要素膳勻漿膳采用天然食物經(jīng)攪碎后制成需經(jīng)腸道消化后才能吸收利用非要素膳勻漿膳組件膳食----不完全膳食

僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)為主，它可對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在適應(yīng)個(gè)體差異方面的不足。組件膳主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

組件膳食----不完全膳食僅以某種特殊應(yīng)用膳食

指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食，肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。

特殊應(yīng)用膳食指專為某種特殊疾病或特腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式

一次性投給

將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢地注入胃內(nèi)，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉甚至誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。而且此法增加護(hù)士工作量，很難給予大量營(yíng)養(yǎng)液。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式

一次性投間歇性重力滴注-----將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內(nèi)每日4～6次每次250～500ml速率200～400ml/h

間歇性重力滴注-----將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃持續(xù)性滴注

通過重力或營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)12～24h輸注適用于危重、手術(shù)后及鼻腸管或空腸造口的患者臨床應(yīng)用最為廣泛持續(xù)性滴注通過重力或營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)12～24h輸注持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)較低的胃儲(chǔ)留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)較少的惡心，嘔吐較少的腹瀉更容易提供大量營(yíng)養(yǎng)液減少護(hù)理時(shí)間持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)較低的胃儲(chǔ)留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡(jiǎn)單

患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空

腸造口的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制

防止細(xì)菌污染，配制的容器要消毒營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置在4℃冰箱，于24h內(nèi)用完

容器標(biāo)明制劑及病人信息腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如為粉劑，則應(yīng)攪拌均勻，以防止小顆粒堵塞導(dǎo)管

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制防止細(xì)菌污染，配制的容器要消毒粉劑的配制配制前，操作人員必須洗手先加入足量配方，倒入少量溫開水用打蛋器攪拌，直至完全溶解再加溫開水至500ml，攪拌均勻?qū)⑴浜玫囊后w倒入消毒的輸液容器中粉劑的配制配制前，操作人員必須洗手

配制器具的選擇器具用加熱消毒的方法為最好在65度的水中浸沒10分鐘，或在高

溫下幾分鐘即可殺滅大部分微生物消毒后的器具讓其自然晾干最理想的是使用一次性器具配制器具的選擇器具用加熱消毒的方法為最好

配制液的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)剛從冰箱中取出的營(yíng)養(yǎng)液不能馬上

輸給病人，須等到室溫再使用。輸液在室溫下懸掛時(shí)間應(yīng)<8小時(shí)輸液管的使用時(shí)間不能超過24小時(shí)配制液的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存24小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制

一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中已充分考慮了患者體內(nèi)葡萄糖和鉀、鈉等電解質(zhì)的供給，故配制的液體用注射用水，不能用等滲葡萄糖液或生理鹽水，如患者血生化結(jié)果提示需補(bǔ)充，則根據(jù)醫(yī)囑添加電解質(zhì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中已開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)如何確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度測(cè)量所需的長(zhǎng)度和標(biāo)記管道的刻度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量

<200ml，等量替換

>200ml，替換200ml

如胃潴留量>800ml，延緩喂養(yǎng)

開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)如何確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置標(biāo)識(shí)?標(biāo)識(shí)?標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)泵

減少胃腸道不適

控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓營(yíng)養(yǎng)液濃度和滲透壓過高，可引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道不適癥狀。因此，應(yīng)從低濃度開始，待胃腸道適應(yīng)后再逐步遞增，如能量密度從2.09kJ/ml起，漸增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ)減少胃腸道不適控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓減少胃腸道不適

控制輸注量和速度

營(yíng)養(yǎng)液從少量開始，250～500ml/d，在5～7d內(nèi)逐漸達(dá)到1500～2000ml

輸注速度從20～40ml/h起，逐步加速并維持速度在120～150ml/h，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制滴速

輸注量和速度的交錯(cuò)遞增有益于患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受減少胃腸道不適

控制輸注量和速度營(yíng)養(yǎng)液從少量開

減少胃腸道不適

調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度

營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉可使用加熱器或在喂養(yǎng)管近端自管外加熱營(yíng)養(yǎng)液

減少胃腸道不適

調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度營(yíng)養(yǎng)液的溫度可以精確控制輸注速度和輸注量避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥可以精確控制輸注速度和輸注量保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢妥善固定喂養(yǎng)管：定時(shí)檢查空腸造瘺在腹壁上的固定是否牢固，在管道進(jìn)入腹壁處作好標(biāo)記，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無移位避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸注營(yíng)養(yǎng)液前后及特殊用藥前后，用20～30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管，連續(xù)管飼時(shí)應(yīng)每間隔4～6小時(shí)沖洗一次保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢妥善固定喂養(yǎng)管：定時(shí)檢查空腸造瘺在腹壁上的固避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)

營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容器的清潔、無菌自制的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6～8h；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有牛奶或其它易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短瓶裝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟后可存放24h

每天更換輸注管避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調(diào)配容伴同藥物的應(yīng)用

某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，需經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，可將消化道外瘺患者丟失的消化液加以收集回輸伴同藥物的應(yīng)用某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可標(biāo)識(shí)?標(biāo)識(shí)?

大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，導(dǎo)致

口腔和舌頭干燥。管飼時(shí)由于缺乏實(shí)物對(duì)口

腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以最好

能讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應(yīng)

定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口。昏迷病人，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查

是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染?？谇蛔o(hù)理大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，導(dǎo)致

口腔和舌頭干

心理護(hù)理

在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；在治療過程中要及時(shí)與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)處理，針對(duì)不同情況因人施護(hù)，使患者積極配合，順利完成EN治療。

心理護(hù)理在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告

健康教育

告之患者留置空腸造瘺管的目的和意義教會(huì)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注方法定期更換引流管口敷料，保持敷料清潔干燥每日定時(shí)用溫開水或生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保證營(yíng)養(yǎng)液輸注通暢妥善固定空腸造瘺管，避免牽拉管道而致其脫出沐浴時(shí)采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以免發(fā)生感染定期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異?；蛏眢w不適等，應(yīng)及時(shí)就診

健康教育告之患者留置空腸造瘺管的目的和意義腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的不足之處

與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子）代謝并發(fā)癥（肝臟淤膽、骨?。缰媚c道，腸粘膜萎縮優(yōu)點(diǎn)：不需要胃腸道有功能腸外營(yíng)養(yǎng)的不足之處與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑?、?dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)---通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純的提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正常的代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)七種營(yíng)養(yǎng)成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)七種營(yíng)養(yǎng)成分水腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition)

全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PV-PN)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（CV-PN)

家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HTPN)腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition)全腸外

注意

有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、出現(xiàn)凝血功能紊亂或休克時(shí)，應(yīng)先糾正，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮PN。

注意有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑有周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸入量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注

經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短(<2周)

部分營(yíng)養(yǎng)支持中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)

經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：優(yōu)缺點(diǎn)

該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長(zhǎng)期使用優(yōu)缺點(diǎn)該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)

經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)(>2周)

置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等

經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：

優(yōu)缺點(diǎn)易于活動(dòng)和護(hù)理與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥-----氣胸、血胸等感染性并發(fā)癥-----膿毒血癥

優(yōu)缺點(diǎn)易于活動(dòng)和護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法

指將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入持續(xù)輸注法適合于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法

循環(huán)輸注法(C—TPN)

指營(yíng)養(yǎng)液在一天中的某段時(shí)間內(nèi)(12～18h)輸入循環(huán)輸注法適用于已穩(wěn)定地接受持續(xù)TPN以及需長(zhǎng)期行TPN支持的患者

循環(huán)輸注法(C—TPN)

靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)，將全腸外營(yíng)養(yǎng)液中含有的營(yíng)養(yǎng)素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、微量元素、維生素及水按一定的比例混合，置于1個(gè)玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。

靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制全營(yíng)養(yǎng)混合液(T腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品可在常溫下保存24個(gè)月，安全便捷，缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。臨床上常用的有卡文1440ml和卡文1920ml兩種，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中間有隔膜，互不接觸，使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成全營(yíng)養(yǎng)液，配制方便，使用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間長(zhǎng)。

新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)卡文的專利包裝保證治療安全專利設(shè)計(jì)，3層包裝保證內(nèi)容物不被氧化包裝采用環(huán)保材料可自行分解印刷原料完全無毒卡文的專利包裝保證治療安全專利設(shè)計(jì)，3層包裝保證內(nèi)容物不被氧腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件護(hù)理----合理控制輸注速度

全營(yíng)養(yǎng)混合液的輸注應(yīng)遵循按時(shí)按量均衡的原則，過快易引起代謝并發(fā)癥；過慢完不成一天的需要量，達(dá)不到治療的目的。開始速度宜慢，約50～100ml/h，主要考慮到脂肪乳劑的代謝清除問題，2～3h后可調(diào)至100～150ml/h。

護(hù)理----合理控制輸注速度全營(yíng)養(yǎng)

中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

妥善固定，防止滑脫導(dǎo)管入口處的敷料更換宜每周1～3次，如氣溫高、出汗多、敷料有潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理妥善固定，防止滑脫腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用及護(hù)理課件

定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)濃度監(jiān)測(cè)血生化值監(jiān)測(cè)體重定期測(cè)骨密度

定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血糖觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

穿刺置管最常發(fā)生的并發(fā)癥是氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷?？稍谥霉芎蟮募纯膛c置管后的24h內(nèi)發(fā)生，因此，要嚴(yán)密觀察患者生命體征與局部情況，了解患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)做出處理。

觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

與導(dǎo)管有關(guān)的感染性并發(fā)癥為膿毒血癥。細(xì)菌可在留置管道的過程中，沿靜脈導(dǎo)管與組織間的竇道或隨著被污染的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入血流而發(fā)生感染、膿毒血癥。

觀察不良反應(yīng)----與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥觀察不良反應(yīng)----發(fā)熱

腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱與營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)。一般不經(jīng)過特殊處理可自行消退，部分患者可給予物理降溫或服用退熱藥，但應(yīng)警惕感染所致的發(fā)熱。

觀察不良反應(yīng)----發(fā)熱腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注觀察不良反應(yīng)----靜脈炎

密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生。對(duì)于輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液的患者要加強(qiáng)巡視，密切觀察是否出現(xiàn)靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部?jī)虿料帛熗?。觀察不良反應(yīng)----靜脈炎密切觀察有

觀察不良反應(yīng)----靜脈栓塞

可因?qū)Ч?、高滲液與感染等而發(fā)生，病變可累及股靜脈、鎖骨下靜脈或上腔靜脈?；颊弑憩F(xiàn)局部腫痛，肢體、頸、面部皮膚紫紺，頸靜脈怒張等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)處理，經(jīng)導(dǎo)管造影后拔除導(dǎo)管，并給予抗凝治療。因長(zhǎng)期臥床，患者體質(zhì)虛弱，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地活動(dòng)。

觀察不良反應(yīng)----靜脈栓塞可

觀察不良反應(yīng)----代謝并發(fā)癥

主要有糖代謝紊亂所致的高血糖、高滲透壓、非酮性昏迷及低血糖。一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多，神志改變應(yīng)懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)懷疑低血糖性休克。均應(yīng)立即檢測(cè)血糖，協(xié)助醫(yī)生積極處理。

觀察不良反應(yīng)----代謝并發(fā)癥

觀察不良反應(yīng)----肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥

脂肪肝膽汁淤積肝功能受損

觀察不良反應(yīng)----肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝

觀察不良反應(yīng)----

消化道并發(fā)癥

-----腸源性感染代謝性骨病

-----骨質(zhì)丟失

觀察不良反應(yīng)----消化

心理護(hù)理

在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)先告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的不適感；在治療過程中要及時(shí)與患者交談，了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)處理，針對(duì)不同情況因人施護(hù)，使患者積極配合，順利完成PN治療。

心理護(hù)理在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)

健康教育

耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；告知腸外營(yíng)養(yǎng)支持可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥。

健康教育耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的

謝謝謝圖2.將鼻胃管的頭部浸入無菌生理鹽水或滅菌水中。將引導(dǎo)鋼絲的“手柄”完全推入鼻胃（腸）管內(nèi)以使整根引導(dǎo)鋼絲完全進(jìn)入鼻胃（腸）管中。圖3.使病人頭部向后微仰，插入管道。鼻胃（腸）管置入（1）圖2.將鼻胃管的頭部浸入無菌生理鹽水或滅菌水中。鼻胃（腸如何確認(rèn)管道位置圖4.管壁上有刻度圖5.通過測(cè)胃內(nèi)容物pH值判斷管道插入的深度

鼻胃（腸）管置入（2）如何確認(rèn)管道位置鼻胃（腸）管置入（2）圖6.如果測(cè)得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放置

的合適位置。如果測(cè)得的pH值低于7，證明管道的

頭端已被置于胃中。圖7.管道的頭端置于胃中時(shí)，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向

管道內(nèi)注入25-50ml生理鹽水或滅菌水。這可避免

管飼營(yíng)養(yǎng)液在管道中的酸化，進(jìn)而避免鼻胃（腸）管阻塞.

鼻胃（腸）管置入（3）圖6.如果測(cè)得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放置圖8.沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。圖9.用膠帶將鼻胃（腸）管固定在病人鼻部，避免將管道擠壓到鼻腔壁上鼻胃（腸）管置入（4）圖8.沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。鼻胃（腸）管置入（4鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(1)通過pH值的測(cè)量可以確認(rèn)管道的位置— PH>7時(shí)，不可進(jìn)行喂養(yǎng)，應(yīng)重新確認(rèn)管道位置。

PH<7時(shí)，可進(jìn)行喂養(yǎng)。PH值確認(rèn)應(yīng)： 在連接一袋/瓶新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí) 至少在每次護(hù)理人員換班時(shí)

鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(1)通過pH值的測(cè)量可以確認(rèn)管道的位置—鼻胃腸管置管準(zhǔn)則(2)不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入引導(dǎo)鋼絲，以免鋼絲誤刺破管道引起營(yíng)養(yǎng)液泄漏。