機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件

機(jī)械通氣的脫機(jī)過程機(jī)械通氣的脫機(jī)過程1ACCP-SCCM-AARC

脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸機(jī)依賴的因素已消除Chest2001DecSpecialIssueACCP-SCCM-AARC

脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸2影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制哮喘重度發(fā)作－逆轉(zhuǎn)藥物過量－消除ARDS/ALI－逆轉(zhuǎn)胸壁不穩(wěn)定－穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定－穩(wěn)定影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制3ACCP-SCCM-AARC指南停機(jī)前評(píng)估適當(dāng)?shù)难鹾螾/F≥150mmHgPEEP≤8cmH2OFiO2≤0.5pH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：只需小劑量升壓藥自主吸氣努力一些不能完全滿足上述條件的患者仍能準(zhǔn)備停機(jī)ACCP-SCCM-AARC指南停機(jī)前評(píng)估4評(píng)價(jià)自主呼吸努力評(píng)價(jià)自主呼吸努力5淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸FiO2：室內(nèi)空氣計(jì)算VT的平均數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸頻率淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸6淺快呼吸指數(shù)

（RR/VT）40/.2=20020/.5=40淺快呼吸指數(shù)

（RR/VT）40/.2=2007機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件8ACCP-SCCM-AARC指南3.通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。能耐受自主呼吸試驗(yàn)30-120分鐘——可停機(jī)ACCP-SCCM-AARC指南3.通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估9脫機(jī)試驗(yàn)脫機(jī)試驗(yàn)10脫機(jī)情況脫機(jī)情況11BrochardetalT-piece－2小時(shí)脫機(jī)SIMV－50％A/C頻率根據(jù)耐受程度降低4次/分鐘持續(xù)24小時(shí)脫機(jī)PSV－保持頻率20-30次/分鐘根據(jù)耐受程度降低8cmH2O持續(xù)24小時(shí)脫機(jī)BrochardetalT-piece－2小時(shí)脫機(jī)12EstebanetalT-piece(s)－2小時(shí)脫機(jī)T-piece(m)－2小時(shí)脫機(jī)SIMV－50％A/C頻率根據(jù)耐受程度降低5次/分鐘持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)PSV－保持頻率≤25次/分鐘5cmH2O持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)EstebanetalT-piece(s)－2小時(shí)脫13機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件14機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件15脫機(jī)時(shí)間－天數(shù)脫機(jī)時(shí)間－天數(shù)16患者情況患者情況17EstebanAJRCCM1999;159:51230分鐘和120分鐘自主呼吸試驗(yàn)237/270(87.8%)脫機(jī)－30分鐘試驗(yàn)216/256(83.4%)脫機(jī)－120分鐘試驗(yàn)(P=0.32)32(13.5%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－30分鐘29(13.4%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機(jī)患者4.6%(P<0.001)EstebanAJRCCM1999;159:5123018ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎(chǔ)上去除人工氣道：氣道開放氣道保護(hù)5.每24小時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎(chǔ)上去除人工氣道：19ACCP-SCCM-AARC指南麻醉/鎮(zhèn)靜的手術(shù)患者爭取早期拔管脫機(jī)方案需要改進(jìn)ACCP-SCCM-AARC指南麻醉/鎮(zhèn)靜的手術(shù)患者爭取早期20呼吸治療師操作方案呼吸治療師操作方案21對(duì)照組內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī)對(duì)照組內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī)22Ely的方案每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：

PaO2/FiO2>200

PEEP<5cmH2O氣道反射正常

RR/VT<105無需持續(xù)注射升壓藥或鎮(zhèn)靜劑患者進(jìn)行T-piece/CPAP試驗(yàn)Ely的方案每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：23CPAP/T-Piece試驗(yàn)通過呼吸機(jī)流量觸發(fā)一些患者使用CPAP激活呼吸機(jī)的監(jiān)測和報(bào)警CPAP/T-Piece試驗(yàn)通過呼吸機(jī)24CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg煩躁加重出汗增加CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止RR>35/min25ElyNEJM1996ElyNEJM199626ElyNEJM1996ElyNEJM199627自主呼吸試驗(yàn)T-piece－絕大多數(shù)5cmH2OCPAP－COPD,autoPEEP7cmH2OPSV－COPD，小的氣管內(nèi)插管或鼻插管PSV和CPAP－COPD，autoPEEP和小的氣管內(nèi)插管自主呼吸試驗(yàn)T-piece－絕大多數(shù)28再插管率再插管率29脫機(jī)試驗(yàn)失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％血壓變化≥20％，收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg出汗煩躁加重不根據(jù)PaCO2決定脫機(jī)試驗(yàn)失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/30機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件31機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件32ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機(jī)械通氣決定氣管切開需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內(nèi)插管低限的呼吸力學(xué)希望減少外加的呼吸功可說話帶來的心理收益需要增加活動(dòng)度ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機(jī)械通氣決定氣管切33ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗患者必須轉(zhuǎn)換合適的設(shè)備PMV患者：緩慢脫機(jī)，逐漸延長自主呼吸試驗(yàn)ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失敗34脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA235COPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)使用T-piece或CPAP/PSV=0評(píng)價(jià)自主呼吸能力在試驗(yàn)間歇使用輔助通氣/PSV如反復(fù)失敗，試用5cmH2OCPAPor/and7cmH2OPSV如患者看似能脫機(jī)但SBT失敗，考慮拔管行NPPVCOPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)36NPPV脫機(jī)NavaAnnInternMed1998;128:721

COPD,T-piece,48hr機(jī)械通氣,試驗(yàn)失敗n=50隨機(jī)分為PSV或NPPV機(jī)械通氣時(shí)間16.8±11.8PSVvs10.2±6.8NPPV*ICU時(shí)間24.0±13.7PSVvs15.1±5.4NPPV*生存率72%PSVvs92%NPPV*醫(yī)院內(nèi)肺炎7PSVvs0NPPV*GiraultAJRCCM1999;160:86與Nava的試驗(yàn)相似各組間無差異NPPV脫機(jī)NavaAnnInternMed199837FerrierAJRCCM2003;168:70連續(xù)3天脫機(jī)試驗(yàn)失敗(n=43)約50％為COPD患者NPPV縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣(9.5±8.3vs20.1±13.1days)*NPPV縮短ICU時(shí)間(14.1±9.2vs25.0±12.5days)NPPV縮短住院天數(shù)(27.8±14.6vs40.8±21.4days)*NPPV減少肺炎(5vs13)*NPPV減少感染性休克(2vs9)*NPPV降低死亡率(30%vs44%)*FerrierAJRCCM2003;168:70連續(xù)3天38脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病全身恢復(fù)情況脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA239脫機(jī)如果：沒有慢性肺部疾病沒有繼發(fā)的肺部問題心血管功能良好快速脫機(jī)?。。∪欢谢A(chǔ)肺疾病或心血管疾病控制不佳的患者，去除正壓可能發(fā)生肺水腫或缺血脫機(jī)前良好控制才會(huì)成功?。。。。?！脫機(jī)如果：40機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件41停機(jī)或脫機(jī)？80％簡單脫機(jī)18-19％脫機(jī)需超過3天1-2％脫機(jī)需超過數(shù)周或數(shù)月一些患者呼吸機(jī)依賴停機(jī)或脫機(jī)？80％簡單脫機(jī)42謝謝謝謝43機(jī)械通氣的脫機(jī)過程機(jī)械通氣的脫機(jī)過程44ACCP-SCCM-AARC

脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸機(jī)依賴的因素已消除Chest2001DecSpecialIssueACCP-SCCM-AARC

脫機(jī)/停機(jī)指南確保所有引起呼吸45影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制哮喘重度發(fā)作－逆轉(zhuǎn)藥物過量－消除ARDS/ALI－逆轉(zhuǎn)胸壁不穩(wěn)定－穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定－穩(wěn)定影響因素消除COPD急性發(fā)作－控制46ACCP-SCCM-AARC指南停機(jī)前評(píng)估適當(dāng)?shù)难鹾螾/F≥150mmHgPEEP≤8cmH2OFiO2≤0.5pH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：只需小劑量升壓藥自主吸氣努力一些不能完全滿足上述條件的患者仍能準(zhǔn)備停機(jī)ACCP-SCCM-AARC指南停機(jī)前評(píng)估47評(píng)價(jià)自主呼吸努力評(píng)價(jià)自主呼吸努力48淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸FiO2：室內(nèi)空氣計(jì)算VT的平均數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸頻率淺快呼吸指數(shù)監(jiān)測暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸49淺快呼吸指數(shù)

（RR/VT）40/.2=20020/.5=40淺快呼吸指數(shù)

（RR/VT）40/.2=20050機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件51ACCP-SCCM-AARC指南3.通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。能耐受自主呼吸試驗(yàn)30-120分鐘——可停機(jī)ACCP-SCCM-AARC指南3.通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估52脫機(jī)試驗(yàn)脫機(jī)試驗(yàn)53脫機(jī)情況脫機(jī)情況54BrochardetalT-piece－2小時(shí)脫機(jī)SIMV－50％A/C頻率根據(jù)耐受程度降低4次/分鐘持續(xù)24小時(shí)脫機(jī)PSV－保持頻率20-30次/分鐘根據(jù)耐受程度降低8cmH2O持續(xù)24小時(shí)脫機(jī)BrochardetalT-piece－2小時(shí)脫機(jī)55EstebanetalT-piece(s)－2小時(shí)脫機(jī)T-piece(m)－2小時(shí)脫機(jī)SIMV－50％A/C頻率根據(jù)耐受程度降低5次/分鐘持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)PSV－保持頻率≤25次/分鐘5cmH2O持續(xù)2小時(shí)脫機(jī)EstebanetalT-piece(s)－2小時(shí)脫56機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件57機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件58脫機(jī)時(shí)間－天數(shù)脫機(jī)時(shí)間－天數(shù)59患者情況患者情況60EstebanAJRCCM1999;159:51230分鐘和120分鐘自主呼吸試驗(yàn)237/270(87.8%)脫機(jī)－30分鐘試驗(yàn)216/256(83.4%)脫機(jī)－120分鐘試驗(yàn)(P=0.32)32(13.5%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－30分鐘29(13.4%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機(jī)患者4.6%(P<0.001)EstebanAJRCCM1999;159:5123061ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎(chǔ)上去除人工氣道：氣道開放氣道保護(hù)5.每24小時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)ACCP-SCCM-AARC指南在此基礎(chǔ)上去除人工氣道：62ACCP-SCCM-AARC指南麻醉/鎮(zhèn)靜的手術(shù)患者爭取早期拔管脫機(jī)方案需要改進(jìn)ACCP-SCCM-AARC指南麻醉/鎮(zhèn)靜的手術(shù)患者爭取早期63呼吸治療師操作方案呼吸治療師操作方案64對(duì)照組內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī)對(duì)照組內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī)65Ely的方案每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：

PaO2/FiO2>200

PEEP<5cmH2O氣道反射正常

RR/VT<105無需持續(xù)注射升壓藥或鎮(zhèn)靜劑患者進(jìn)行T-piece/CPAP試驗(yàn)Ely的方案每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：66CPAP/T-Piece試驗(yàn)通過呼吸機(jī)流量觸發(fā)一些患者使用CPAP激活呼吸機(jī)的監(jiān)測和報(bào)警CPAP/T-Piece試驗(yàn)通過呼吸機(jī)67CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg煩躁加重出汗增加CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止RR>35/min68ElyNEJM1996ElyNEJM199669ElyNEJM1996ElyNEJM199670自主呼吸試驗(yàn)T-piece－絕大多數(shù)5cmH2OCPAP－COPD,autoPEEP7cmH2OPSV－COPD，小的氣管內(nèi)插管或鼻插管PSV和CPAP－COPD，autoPEEP和小的氣管內(nèi)插管自主呼吸試驗(yàn)T-piece－絕大多數(shù)71再插管率再插管率72脫機(jī)試驗(yàn)失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/minSaO2<90%脈搏>140/min或持續(xù)增加20％血壓變化≥20％，收縮壓>180mmHg，舒張壓>90mmHg出汗煩躁加重不根據(jù)PaCO2決定脫機(jī)試驗(yàn)失敗

(ElyNEJM1996)RR>35/73機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件74機(jī)械通氣的撤機(jī)中文-Kacmarek課件75ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機(jī)械通氣決定氣管切開需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內(nèi)插管低限的呼吸力學(xué)希望減少外加的呼吸功可說話帶來的心理收益需要增加活動(dòng)度ACCP-SCCM-AARC指南患者需延長機(jī)械通氣決定氣管切76ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗患者必須轉(zhuǎn)換合適的設(shè)備PMV患者：緩慢脫機(jī)，逐漸延長自主呼吸試驗(yàn)ACCP-SCCM-AARC指南呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失敗77脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA2000June喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病脫機(jī)困難患者

ElyRespirClinicsNA278COPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)使用T-piece或CPAP/PSV=0評(píng)價(jià)自主呼吸能力在試驗(yàn)間歇使用輔助通氣/PSV如反復(fù)失敗，試用5cmH2OCPAPor/and7cmH2OPSV如患者看似能脫機(jī)但SBT失敗，考慮拔管行NPPVCOPD常規(guī)脫機(jī)每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)79NPPV脫機(jī)NavaAnnInternMed1998;128:721

COPD,T-piece,48hr機(jī)械通氣,試驗(yàn)失敗n=50隨機(jī)分為PSV或NPPV機(jī)械通氣時(shí)間16.8±11.8PSVvs10.2±6.8NPPV*ICU時(shí)間24.0±13.7PSVvs15.1±5.4NPPV*生存率