醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)制度培訓(xùn)課件

醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)制度培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科2016年4月一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理二、住院時(shí)間超過30天病人管理三、縮短平均住院日管理四、病人隨訪管理目錄創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：一、非計(jì)劃再次手術(shù)4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

（★）【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)。

原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù)。定義：

非計(jì)劃再次手術(shù)是院科兩級質(zhì)控重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計(jì)劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理工作。各手術(shù)科室負(fù)責(zé)各自的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)、質(zhì)控評估干預(yù)工作。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度1、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，非計(jì)劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)分級的全面評估，保證各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀。2、非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（92P）2、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。3、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)數(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

4、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施。并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后五個(gè)工作日內(nèi)，必須非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并認(rèn)真記錄在《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上，一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科備案。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

5、科室設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。6、醫(yī)務(wù)科每半年一次對全院出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總、反饋，結(jié)果將列為對科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度1、各手術(shù)科室的非計(jì)劃再次手術(shù)不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。對發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，拒不上報(bào)，不認(rèn)真按時(shí)組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報(bào)批評，相關(guān)責(zé)任人罰款處分。責(zé)任與處罰2、嚴(yán)格實(shí)行手手術(shù)醫(yī)師資格格分級授權(quán)管管理制度與規(guī)規(guī)范，責(zé)任到到每一位手術(shù)術(shù)醫(yī)師，把““非計(jì)劃再次次手術(shù)”指標(biāo)標(biāo)作為定期能能力評價(jià)與再再授權(quán)的條件件之一。如果果發(fā)生醫(yī)源性性“非計(jì)劃再再次手術(shù)”，，月內(nèi)發(fā)生3例以上者，停停止手術(shù)授權(quán)權(quán)或延遲半年年授權(quán)；發(fā)生生技術(shù)事故，，則對手術(shù)資資格降級處理理。責(zé)任與處罰非計(jì)劃再次手手術(shù)上報(bào)表非計(jì)劃再次手手術(shù)上報(bào)表非計(jì)劃再次手手術(shù)上報(bào)流程程圖非計(jì)劃再次手手術(shù)上報(bào)流程程圖2015年我院非計(jì)劃劃再次手術(shù)病病人共4例：其中：準(zhǔn)分子1例：因制瓣不全全需行二次手手術(shù)。白內(nèi)障2例：1例因角膜主切切口隧道太短短，閉合不良良，需行二次次手術(shù)；1例因前房晶狀狀體皮質(zhì)殘留留，難自行吸吸收，需行二二次手術(shù)。眼底病1例：因患者血糖糖血壓不穩(wěn)定定，導(dǎo)致視網(wǎng)網(wǎng)膜滲血需行行二次手術(shù)。。2015年我院非計(jì)劃劃再次手術(shù)情情況創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求求：二、住院時(shí)間間超過30天病人管理(88P)4.5.7.5對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。【C】1.對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄?！綛】符合“C”，并:職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。1、對各種原原因造成患者者住院時(shí)間超超過30天的的由科主任負(fù)負(fù)責(zé)，組織全全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長長時(shí)間住院的的原因并做好好討論記錄。。2、對住院時(shí)時(shí)間超過30天的患者（（包括轉(zhuǎn)科患患者），由診診治科室負(fù)責(zé)責(zé)，在第30天當(dāng)天填寫寫《特殊患者上上報(bào)表》，報(bào)告醫(yī)務(wù)科科。超過30天住院患者管管理評價(jià)制度度3、醫(yī)務(wù)科接接到報(bào)告后，，定期會(huì)同相相關(guān)職能科室室、職能部門門及科室進(jìn)行行討論、評估估。4、對住院時(shí)時(shí)間超過30天的患者，，醫(yī)院每季度通報(bào)一次，并并納入績效考考核。超過30天住院患者管管理評價(jià)制度度住院時(shí)間超過過30天病人信息上上報(bào)表住院時(shí)間超過過30天病人信息上上報(bào)表住院時(shí)間超過過30天病人信息上上報(bào)流程圖2015年我院住院超超過30天病人共3例患者朱忠軍因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)網(wǎng)膜脫離入院院，患者意愿愿在院治療等等待擇期手術(shù)術(shù)；患者趙希賢因右眼前部缺缺血性視神經(jīng)經(jīng)病變，玻璃璃體渾濁，年年齡相關(guān)性白白內(nèi)障等疾病病入院，治療療效果不佳，，經(jīng)專家會(huì)診診建議轉(zhuǎn)上級級醫(yī)院就診；；患者徐輝因雙眼玻璃體體切除后、硅硅油眼、玻璃璃體積血、糖糖尿病視網(wǎng)膜膜病變、2型糖尿病，給給予藥物降眼眼壓、營養(yǎng)角角膜治療。2015年住院時(shí)間超超過30天病人信息4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。三、縮短平均均住院日管理理(88P）創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求求為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理，合合理利用醫(yī)療療資源，為患患者減輕負(fù)擔(dān)擔(dān)，特制定本本制度。1、將平均住院院日、病床周周轉(zhuǎn)次數(shù)、治治愈好轉(zhuǎn)率、、開展新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)目、、藥品占業(yè)務(wù)務(wù)收入的控制制比例等指標(biāo)標(biāo)納入綜合目目標(biāo)管理。2、完善入院前前檢查，認(rèn)真真執(zhí)行同級醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查查結(jié)果互認(rèn)制制度。3、提高門診醫(yī)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)層次，，加強(qiáng)門診力力量，提高門門診診斷符合合率。4、強(qiáng)化院內(nèi)急急會(huì)診制度的的落實(shí)，使急急診患者直接接得到?？圃\診治有利于提提高搶救效率率和縮短住院院時(shí)間?？s短平均住院院日管理制度度5、加強(qiáng)住院流流程各環(huán)節(jié)管管理，確保各各接點(diǎn)順暢有有序，盡量避避免或減少因因退藥及醫(yī)療療費(fèi)用的操作作等而拖延出出院時(shí)間、延延長住院天數(shù)數(shù)。6、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理，嚴(yán)嚴(yán)格落實(shí)核心心制度，積極極推行臨床路路徑和單病種種質(zhì)量控制，，明確規(guī)定住住院患者入院院標(biāo)準(zhǔn)、診斷斷標(biāo)準(zhǔn)、確診診時(shí)間、治療療方案、治愈愈標(biāo)準(zhǔn)和出院院標(biāo)準(zhǔn)，以縮縮短患者術(shù)前前和術(shù)后平均均住院日，降降低住院費(fèi)用用。對發(fā)生變變異病例，要要定期分析，，查找原因采采取有效改進(jìn)進(jìn)措施。7、及時(shí)檢查與與治療，醫(yī)技技科室改進(jìn)排排班模式，彈彈性上班，增增加檢查單元元，及時(shí)報(bào)送送檢查結(jié)果為為臨床醫(yī)師診診治贏得時(shí)間間。縮短平均住院院日管理制度度8、合理調(diào)配使使用醫(yī)療、護(hù)護(hù)理人員和手手術(shù)間、手術(shù)術(shù)設(shè)備等資源源，優(yōu)化操作作和治療流程程，原則上擇擇期手術(shù)的患患者術(shù)前住院院日一般不超過3天，急癥手術(shù)確確保隨時(shí)都能能進(jìn)行，減少少患者術(shù)前的的等待時(shí)間。。9、加強(qiáng)慢性病病患者和康復(fù)復(fù)患者管理，，加強(qiáng)與基層層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)的合作，，對慢性患者者或術(shù)后患者者待情況穩(wěn)定定后轉(zhuǎn)至下級級醫(yī)院或社區(qū)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)行康復(fù)治療療。縮短平均住院院日管理制度度10、加強(qiáng)圍手術(shù)術(shù)期患者管理理，積極推廣廣微創(chuàng)手術(shù)等等醫(yī)療技術(shù)，，制定安全性性高、創(chuàng)傷小小、恢復(fù)快、、用藥合理的的醫(yī)療方案。。11、加強(qiáng)院內(nèi)感感染控制，防防止和減少院院內(nèi)感染的發(fā)發(fā)生率。12、對住院超過過30天的患者及時(shí)分分析、評價(jià)，，減少長期住住院患者比例例。縮短平均住院院日管理制度度平均住院日是是衡量醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和綜綜合管理水平平的重要指標(biāo)標(biāo)之一,是反映醫(yī)院內(nèi)內(nèi)涵建設(shè)和工工作效率的重重要指標(biāo)。同同時(shí)縮短醫(yī)院院平均住院日日也是今年等等級醫(yī)院評審的一項(xiàng)重要要內(nèi)容。現(xiàn)結(jié)結(jié)合我院實(shí)際際情況，制定定縮短平均住住院日具體措措施如下：1.入院前能做的的或能夠預(yù)約約的檢查、檢檢驗(yàn)項(xiàng)目全部部在門診完成成，提高門診診診斷的確診診符合率。2.規(guī)范診療行為為，積極開展展臨床路徑診療模式?？s短平均住院院日的具體措措施3.嚴(yán)格無菌操作作，控制醫(yī)院院感染的發(fā)生生，縮短住院院時(shí)間。4.在住院診療過過程中，實(shí)施施不同階段的的病情評估制，落實(shí)三級級醫(yī)師負(fù)責(zé)制制，保證診療療的及時(shí)性。。5.提高科間會(huì)診質(zhì)量及效效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推推諉、推責(zé)和和以大量輔助助檢查代替會(huì)會(huì)診意見的現(xiàn)現(xiàn)象?？s短平均住院院日的具體措措施6.提高床位有效效使用率。出出院前復(fù)查有有計(jì)劃進(jìn)行，，避免盲目性性。7.醫(yī)院要進(jìn)一步步完善信息系統(tǒng)統(tǒng)功能，提高信息處處理技術(shù)水平平，在診療過過程中盡量通通過網(wǎng)絡(luò)傳遞遞信息，確保保臨床工作更更加科學(xué)、高高效、準(zhǔn)確。。職能、后勤勤管理部門要要進(jìn)一步優(yōu)化化管理模式與與工作流程，，確保臨床日常診療療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事事件能反應(yīng)敏敏捷、處理到到位?？s短平均住院院日的具體措措施8.醫(yī)院制定相關(guān)關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量量與安全核心心制度，組織織學(xué)習(xí)考核，，在工作中監(jiān)監(jiān)督管理落實(shí)實(shí)，根據(jù)落實(shí)實(shí)情況，實(shí)施施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲懲制度。9.開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約約管理等，可以通過過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人人員及手術(shù)設(shè)設(shè)備，充分發(fā)發(fā)揮麻醉復(fù)蘇蘇室的作用，，延長手術(shù)室室的開放時(shí)間間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和和休息日開展展擇期手術(shù)。?？s短平均住院院日的具體措措施10.護(hù)理人員要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念念，提高主動(dòng)動(dòng)服務(wù)意識，，確?！耙圆〔∪藶橹行摹薄钡拇胧┞涞降綄?shí)處。醫(yī)院院要加強(qiáng)護(hù)士士“三基”培培訓(xùn)，提高業(yè)業(yè)務(wù)和技術(shù)水水平，確保護(hù)護(hù)理安全。加加強(qiáng)病情觀察察和健康教育育，保證病人人得到高效、、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理理服務(wù)，減少少醫(yī)院感染和和并發(fā)癥發(fā)生生。11.充分挖掘醫(yī)技技科室內(nèi)部的的潛力，提高高輔助診斷的的時(shí)效性。醫(yī)醫(yī)技科室要重重視人員配備備與人才培養(yǎng)養(yǎng)，改善內(nèi)部部運(yùn)行機(jī)制，，合理排班，，確保臨床科科室能夠及時(shí)時(shí)預(yù)約、檢查查和領(lǐng)取報(bào)告告單。12.執(zhí)行院間檢驗(yàn)檢查互認(rèn)認(rèn)制度，減少不不必要的重復(fù)復(fù)檢查。縮短平均住院院日的具體措措施2013-2015年全年平均住住院日趨勢圖圖創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求求：出院病人指導(dǎo)導(dǎo)與隨訪管理理4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2015年全年出院病病人4555人次，隨訪4118人次，網(wǎng)絡(luò)部部隨機(jī)抽查800人，771人滿意，滿意意率達(dá)96.4%。未完成回訪原原因總結(jié)如下下：1.無法聯(lián)系患者者：病人信息息錄入不完整整，導(dǎo)致無法法聯(lián)系到患者者本人、家屬屬，無法完成成回訪工作；；2.患者拒絕回訪訪,部分患者認(rèn)為為疾病康復(fù)，，無需回訪；3.臨床科室工作作繁忙，僅僅僅針對重點(diǎn)患患者有選擇性性的進(jìn)行回訪訪；4.未及時(shí)回訪：：部分科室觀觀察周期較長長或臨床醫(yī)師師對回訪工作作不夠重視，，未及時(shí)回訪訪。2015年出院病人回回訪情況出院病人反饋饋問題：1、費(fèi)用高:①檢查、、用藥超超出了醫(yī)醫(yī)保目錄錄范圍，，致費(fèi)用用不報(bào)銷銷或報(bào)銷銷比例低低。②社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)、醫(yī)療療保險(xiǎn)等等保險(xiǎn)制制度尚不不夠完善善，許多多費(fèi)用及及貴重藥藥品需要要個(gè)人自自費(fèi)。2、服務(wù)態(tài)度度差：主要是在旺季時(shí)時(shí)期，工工作量增增加了，，而護(hù)理理人員相相對不足足，護(hù)士士盡最大大努力完完成患者者日常的的治療、、護(hù)理工工作，而而忽視了了與患者者之間的的感情交交流，甚甚至個(gè)別別護(hù)理人人員對患患者態(tài)度度冷漠、、說話生生硬。3、診療效果果不滿意意：①晚期白白內(nèi)障手手術(shù)需消消耗能量量大，術(shù)術(shù)中時(shí)間間較長，，導(dǎo)致角角膜水腫腫，術(shù)后后恢復(fù)相相對較慢慢。②患患者的眼眼底視神神經(jīng)功能能不一樣樣，術(shù)后后效果自自然也不不一樣。。出院病人人回訪情情況原因：1、臨床科科室工作作任務(wù)重重，出院院病人回回訪100%難以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)；2、回訪任任務(wù)流于于形式，，難以得得到實(shí)質(zhì)質(zhì)性內(nèi)容容；3、醫(yī)師對對重點(diǎn)、、疑難病病人有效效進(jìn)行回回訪可以以更好的的掌握病病人信息息，加深深對疾病病的認(rèn)識識；4、通過回回訪可以以了解病病人對我我們提出出的意見見和建議議，找對對策、補(bǔ)補(bǔ)短板，，有效提提升醫(yī)療療質(zhì)量和和服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，不不能只聽聽贊揚(yáng)的的話。