【新整理】冠心病介入術(shù)的護(hù)理課件

NanjingFirstHospital冠心病介入治療護(hù)理

NursingofpercutaneouscoronaryinterventionNanjingFirstHospital冠心病介入治療護(hù)NanjingFirstHospital

病因與發(fā)病機(jī)理pathogenyandpathogenesis最基本原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少或持續(xù)減少1小時(shí)以上心絞痛/心肌梗死NanjingFirstHospital病因NanjingFirstHospital1、心臟猝死80%為冠心病2、發(fā)病率:歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑3、死亡率高—“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/24、我國(guó)北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬(wàn)，南方地區(qū)為3-10例/10萬(wàn)，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬(wàn)，南方為2-6例∕10萬(wàn)5、我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控冠心病特性CharacteristicsofcoronaryheartdiseaseNanjingFirstHospital冠心病特性NanjingFirstHospital1、年齡＞50歲；腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)*age2、性別：男＞女*malesex3、血脂異常*bloodfat4、血壓升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格*

personality7、遺傳*

familyhistory8、吸煙*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素Riskfactors傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素NanjingFirstHospital冠心病的易患因素NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖

新的危險(xiǎn)因素？NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖NanjingFirstHospital臨床分型12

無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?/p>

latentcoronaryheartdisease心絞痛型anginapectorisclinicalspectrumNanjingFirstHospital12無(wú)癥狀性心NanjingFirstHospital

臨床分型354

心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrumNanjingFirstHospital354心肌梗死NanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查Echocardiography3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ExerciseTest4.冠脈造影CAG1.心電圖ECG冠心病相關(guān)檢查diagnostictestsNanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查NanjingFirstHospital1.藥物治療Drugtreatment硝酸酯類nitrates異舒吉、魯南新康等他汀類藥物statins阿樂(lè)、立普妥等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等

抗凝藥物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。?受體阻滯劑?-block倍他樂(lè)克等營(yíng)養(yǎng)心肌類：磷酸肌酸鈉、萬(wàn)爽力等NanjingFirstHospital1.藥物治療硝酸NanjingFirstHospital3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):Coronaryarterybypassgrafting（CABG）

2.冠狀動(dòng)脈介入治療Percutaneouscoronaryintervention（PCI）NanjingFirstHospital3.冠狀動(dòng)脈搭橋NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)導(dǎo)管（介入）途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的判斷：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療NanjingFirstHospital介入治療PTCA旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)血栓抽吸術(shù)激光打孔術(shù)冠脈支架植入術(shù)

NanjingFirstHospital介入治療PTCANanjingFirstHospital評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流和狹窄程度TIMI血流

0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流

I級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能充分顯影

II級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢

III級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動(dòng)脈血流NanjingFirstHospital評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，缺血證據(jù)明確有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀，但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著介入治療術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、再狹窄的病人急性心肌梗死：急診PCI、補(bǔ)救性PCI、溶栓后PCICABG術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人不穩(wěn)定心絞痛藥物治療后病情不穩(wěn)定PCI適應(yīng)證NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋穩(wěn)定性心絞痛NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非NanjingFirstHospital臨床因素：高齡、女性、低體重、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變、腎功能不全

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)PCI危險(xiǎn)因素NanjingFirstHospital臨床因素：PCINanjingFirstHospitalPCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險(xiǎn)分層

低危中等危險(xiǎn)高危局限（長(zhǎng)度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開(kāi)口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開(kāi)口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變NanjingFirstHospitalPCI成功/并NanjingFirstHospitalPCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。NanjingFirstHospitalPCI治療的基本NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機(jī)制：NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度狹窄：管腔（直徑）狹窄＜50%中度狹窄：管腔（直徑）狹窄50-70%重度狹窄：管腔（直徑）狹窄＞70%冠脈管腔70%以上狹窄或左主干50%狹窄需進(jìn)一步治療計(jì)算機(jī)輔助診斷（QCA)血管內(nèi)超聲診斷(IVUS)：測(cè)量面積狹窄，明確板塊性質(zhì)冠脈血流儲(chǔ)備（FFR）:病變遠(yuǎn)端血管平均壓/近端主動(dòng)脈血管壓力，比值＞0.8不需處理血管內(nèi)窺鏡：斑塊性質(zhì)NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度NanjingFirstHospital左冠狀動(dòng)脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex

左前降支leftanteriordecendingartery右冠狀動(dòng)脈rightcoronaryartery冠狀動(dòng)脈解剖部位NanjingFirstHospital左冠狀動(dòng)脈lefNanjingFirstHospitalPosteriorView

后面觀

CoronarySinus

冠狀竇RightCoronaryArtery

右冠狀動(dòng)脈PosteriorDescendingArtery

后降支CoronaryArteries冠狀動(dòng)脈NanjingFirstHospitalCoronarNanjingFirstHospital右橈A血管徑路及方法主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干ANanjingFirstHospital右橈A血管徑路及NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及方法升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A左鎖骨下A主動(dòng)脈弓NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及NanjingFirstHospital股A血管徑路及方法升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主ANanjingFirstHospital股A血管徑路及方NanjingFirstHospital12PTCA

單純球囊擴(kuò)張?jiān)侏M窄率30-50%PCI金屬支架再狹窄率20%-30%介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段3

藥物洗脫支架減少了術(shù)后再狹窄

雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%

紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%NanjingFirstHospitalPTCANanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia）NanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開(kāi)口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見(jiàn)圖）：Cypher（雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床NanjingFirstHospital

術(shù)前護(hù)理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1

12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時(shí)間、心肌酶

、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書(shū)。指導(dǎo)說(shuō)明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)，評(píng)估手術(shù)徑路行Allen試驗(yàn)23備皮a.股動(dòng)脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部，應(yīng)雙側(cè)備皮，以便一側(cè)插管困難時(shí)更換對(duì)側(cè)。b.橈動(dòng)脈穿刺的備皮范圍：雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮

NanjingFirstHospital112導(dǎo)聯(lián)心NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏試驗(yàn)（過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史）45不需禁食，術(shù)前一餐5-7成飽6左上肢置靜脈留置針7給予心理護(hù)理，消除不良情緒8術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏試NanjingFirstHospital9

術(shù)前3~5天服阿司匹林300mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前2小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷

300mg10NanjingFirstHospital9術(shù)前3NanjingFirstHospitalAllen試驗(yàn)?zāi)康模篢RI之前需進(jìn)行Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間的吻合情況，以避免發(fā)生手部缺血并發(fā)癥。具體方法：雙手同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)握拳與松開(kāi)5-7次至手掌發(fā)白放松對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，手掌顏色10s內(nèi)由白變紅或恢復(fù)正常--陽(yáng)性

NanjingFirstHospitalAllen試驗(yàn)?zāi)縉anjingFirstHospital

術(shù)后護(hù)理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital術(shù)后評(píng)估

CAG結(jié)果、治療方法（目標(biāo)血管）術(shù)中有無(wú)心律失常、低血壓、出血、心衰等危急情況發(fā)生，術(shù)中特殊用藥（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情況術(shù)中肝素用量，是否使用欣維寧造影劑使用量和排尿情況了解手術(shù)時(shí)間，穿刺是否順利評(píng)估穿刺部位情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NanjingFirstHospital術(shù)后評(píng)估

CAGNanjingFirstHospital1股動(dòng)脈路徑則右下肢制動(dòng)（冠脈造影術(shù)后24小時(shí)、PTCA及PCI術(shù)后24小時(shí)）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時(shí)。

橈動(dòng)脈路徑則紗布加壓包扎即可心電監(jiān)護(hù)24~48小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化23觀察傷口滲血情況術(shù)后護(hù)理常規(guī)NanjingFirstHospital1股動(dòng)脈路徑則右NanjingFirstHospital4股動(dòng)脈路徑觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚色澤及溫度橈動(dòng)脈路徑觀察手指指端血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度。5

6避免造影劑體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟，術(shù)后3小時(shí)要飲水1500~2000ml以促進(jìn)造影劑的排泄使用壓迫器的護(hù)理：術(shù)后1-2小時(shí)放松彈力帶，術(shù)后6-8小時(shí)取下NanjingFirstHospital4股動(dòng)脈路徑觀察NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者注意觀察出血傾向做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒89做好基礎(chǔ)護(hù)理NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治NanjingFirstHospital10飲食和排便指導(dǎo)用藥：PCI術(shù)后至少服用阿司匹林300mg1次/日*1月，后改為100mg/日終身服用，氯吡格雷

75mg1次/日至少12個(gè)月11NanjingFirstHospital10飲食和排便指NanjingFirstHospital介入治療并發(fā)癥NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1.皮下血腫、出血

Subcutaneoushematoma,bleeding

此并發(fā)癥在冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)中發(fā)生率最高。其原因?yàn)?①冠狀動(dòng)脈造影時(shí)血液從血管鞘周圍漏出②拔管后壓迫股動(dòng)脈不當(dāng)，血液外漏③穿刺位置不當(dāng)壓迫止血困難④術(shù)后患者過(guò)早彎曲術(shù)側(cè)肢體，使壓迫紗布移位⑤血壓過(guò)高NanjingFirstHospital1.皮下血腫、出NanjingFirstHospital2.假性動(dòng)脈瘤Pseudoaneurysm手術(shù)時(shí)行股動(dòng)脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當(dāng)?shù)榷喾N原因，可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。3.動(dòng)脈血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因?yàn)?①穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ыz觸及而脫落，導(dǎo)致血栓栓塞②壓迫過(guò)緊肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等形成血栓NanjingFirstHospital2.假性動(dòng)脈瘤NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)反射Vagusreflex各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過(guò)使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢。5.尿潴留

Urinaryretention術(shù)后發(fā)生尿潴留多由于患者不習(xí)慣床上排尿而引起。NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)NanjingFirstHospital

TRI局部血管并發(fā)癥

橈動(dòng)脈閉塞橈動(dòng)脈痙攣假性動(dòng)脈瘤前臂血腫動(dòng)靜脈瘺NanjingFirstHospitalTRI局部血管NanjingFirstHospital橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率：早期2%--10%，近年來(lái)明顯減少.原因：橈動(dòng)脈細(xì)小穿刺損傷術(shù)后壓迫過(guò)久NanjingFirstHospital橈動(dòng)脈閉塞NanjingFirstHospital橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率：10%，是TRI特有的，最常見(jiàn)的并發(fā)癥.原因：橈動(dòng)脈口徑較細(xì)橈動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺敏感術(shù)中緊張，交感興奮導(dǎo)絲進(jìn)入血管細(xì)小分支NanjingFirstHospital橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率NanjingFirstHospital前臂血腫

發(fā)生率：1%原因：反復(fù)穿刺引起局部滲血/動(dòng)靜脈損傷；延遲拔除鞘管者拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或壓迫時(shí)間過(guò)短過(guò)早活動(dòng)手腕關(guān)節(jié)；NanjingFirstHospital前臂血腫

發(fā)生率NanjingFirstHospital護(hù)理措施嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)，皮膚溫度，顏色和張力，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫小血腫自行吸收，逐漸增大者，加壓包扎，抬高術(shù)肢30-45度，制動(dòng)6-7h;嚴(yán)重腫脹者，血壓計(jì)袖帶綁扎前臂，充氣與放氣輪流進(jìn)行，充氣壓力、持續(xù)時(shí)間與放松時(shí)間視血腫情況、患者耐受程度而定避免過(guò)早活動(dòng)健康宣教N(yùn)anjingFirstHospital護(hù)理措施NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥

骨筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于四肢（如尺橈骨、脛腓骨）骨折后4~12h內(nèi)，由于筋膜間隔內(nèi)容物增加、壓力增高，而導(dǎo)致血管供血終端、神經(jīng)干與肌肉發(fā)生進(jìn)行性壞死。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥病因：

由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致，常見(jiàn)原因有：筋膜間隔容積驟減：敷料包扎過(guò)緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過(guò)緊；嚴(yán)重的局部壓迫，如地震時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓。肌膜間隔內(nèi)容物體積驟增：缺血后水腫；軟組織嚴(yán)重挫傷、燒傷；小腿的劇烈運(yùn)動(dòng)；出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥病NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：①癥狀：疼痛及活動(dòng)障礙是主要癥狀。疼痛劇烈，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，為本癥最早期的癥狀；②體征：腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛是其重要體征，觸診可感到室內(nèi)張力增高，遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常主要臨床表現(xiàn)可歸納為五個(gè)“P”字：①疼痛(pain)；②蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等；③感覺(jué)異常（paresthesia）；④肌肉癱瘓（parelysis）⑤無(wú)脈搏（pulselessness）；NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥臨NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥前臂骨筋膜室：

1.發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí)，引起疼痛。

2.發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥前NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥

非手術(shù)療法：近年來(lái)有人應(yīng)用非手術(shù)療法治療早期筋膜間隔綜合征取得了一定療效，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并連續(xù)密切觀察，一般在3~4小時(shí)無(wú)效即應(yīng)立即放棄保守治療而行切開(kāi)減壓術(shù)。①適應(yīng)癥：適于傷后早期，肢體嚴(yán)重腫脹，劇烈疼痛，肢體遠(yuǎn)端牽扯痛，感覺(jué)障礙，脈搏搏動(dòng)減弱或不能觸及，微循環(huán)充盈時(shí)間正常或稍慢者。②方法：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，中間用液體維持，2小時(shí)后再用250ml快速滴注。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥護(hù)理觀察測(cè)量臂圍，評(píng)估張力腫脹、疼痛范圍的標(biāo)識(shí)，做好交接班自發(fā)水泡的處理：自行吸收慢，注意防止感染濕敷：利多卡因+地塞米松+50%硫酸鎂（或50%GS/10%氯化鈉）減輕疼痛：曲馬多、喜遼妥等NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥護(hù)NanjingFirstHospital

出院指導(dǎo)NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1控制危險(xiǎn)因素：列表記錄并定期監(jiān)測(cè)繼續(xù)服用藥物（雙抗、他?。柟蘌CI療效23門(mén)診隨訪，植入支架越多，越要重視抗栓治療NanjingFirstHospital1控制危險(xiǎn)因素：NanjingFirstHospital冠心病介入治療護(hù)理

NursingofpercutaneouscoronaryinterventionNanjingFirstHospital冠心病介入治療護(hù)NanjingFirstHospital

病因與發(fā)病機(jī)理pathogenyandpathogenesis最基本原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少或持續(xù)減少1小時(shí)以上心絞痛/心肌梗死NanjingFirstHospital病因NanjingFirstHospital1、心臟猝死80%為冠心病2、發(fā)病率:歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑3、死亡率高—“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/24、我國(guó)北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬(wàn)，南方地區(qū)為3-10例/10萬(wàn)，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬(wàn)，南方為2-6例∕10萬(wàn)5、我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控冠心病特性CharacteristicsofcoronaryheartdiseaseNanjingFirstHospital冠心病特性NanjingFirstHospital1、年齡＞50歲；腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)*age2、性別：男＞女*malesex3、血脂異常*bloodfat4、血壓升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格*

personality7、遺傳*

familyhistory8、吸煙*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素Riskfactors傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素NanjingFirstHospital冠心病的易患因素NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖

新的危險(xiǎn)因素？NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖NanjingFirstHospital臨床分型12

無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）

latentcoronaryheartdisease心絞痛型anginapectorisclinicalspectrumNanjingFirstHospital12無(wú)癥狀性心NanjingFirstHospital

臨床分型354

心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrumNanjingFirstHospital354心肌梗死NanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查Echocardiography3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ExerciseTest4.冠脈造影CAG1.心電圖ECG冠心病相關(guān)檢查diagnostictestsNanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查NanjingFirstHospital1.藥物治療Drugtreatment硝酸酯類nitrates異舒吉、魯南新康等他汀類藥物statins阿樂(lè)、立普妥等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等

抗凝藥物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。?受體阻滯劑?-block倍他樂(lè)克等營(yíng)養(yǎng)心肌類：磷酸肌酸鈉、萬(wàn)爽力等NanjingFirstHospital1.藥物治療硝酸NanjingFirstHospital3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):Coronaryarterybypassgrafting（CABG）

2.冠狀動(dòng)脈介入治療Percutaneouscoronaryintervention（PCI）NanjingFirstHospital3.冠狀動(dòng)脈搭橋NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)導(dǎo)管（介入）途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的判斷：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療NanjingFirstHospital介入治療PTCA旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)血栓抽吸術(shù)激光打孔術(shù)冠脈支架植入術(shù)

NanjingFirstHospital介入治療PTCANanjingFirstHospital評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流和狹窄程度TIMI血流

0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流

I級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能充分顯影

II級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢

III級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動(dòng)脈血流NanjingFirstHospital評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，缺血證據(jù)明確有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀，但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著介入治療術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、再狹窄的病人急性心肌梗死：急診PCI、補(bǔ)救性PCI、溶栓后PCICABG術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人不穩(wěn)定心絞痛藥物治療后病情不穩(wěn)定PCI適應(yīng)證NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋穩(wěn)定性心絞痛NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非NanjingFirstHospital臨床因素：高齡、女性、低體重、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變、腎功能不全

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)PCI危險(xiǎn)因素NanjingFirstHospital臨床因素：PCINanjingFirstHospitalPCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險(xiǎn)分層

低危中等危險(xiǎn)高危局限（長(zhǎng)度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開(kāi)口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開(kāi)口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變NanjingFirstHospitalPCI成功/并NanjingFirstHospitalPCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。NanjingFirstHospitalPCI治療的基本NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機(jī)制：NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度狹窄：管腔（直徑）狹窄＜50%中度狹窄：管腔（直徑）狹窄50-70%重度狹窄：管腔（直徑）狹窄＞70%冠脈管腔70%以上狹窄或左主干50%狹窄需進(jìn)一步治療計(jì)算機(jī)輔助診斷（QCA)血管內(nèi)超聲診斷(IVUS)：測(cè)量面積狹窄，明確板塊性質(zhì)冠脈血流儲(chǔ)備（FFR）:病變遠(yuǎn)端血管平均壓/近端主動(dòng)脈血管壓力，比值＞0.8不需處理血管內(nèi)窺鏡：斑塊性質(zhì)NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度NanjingFirstHospital左冠狀動(dòng)脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex

左前降支leftanteriordecendingartery右冠狀動(dòng)脈rightcoronaryartery冠狀動(dòng)脈解剖部位NanjingFirstHospital左冠狀動(dòng)脈lefNanjingFirstHospitalPosteriorView

后面觀

CoronarySinus

冠狀竇RightCoronaryArtery

右冠狀動(dòng)脈PosteriorDescendingArtery

后降支CoronaryArteries冠狀動(dòng)脈NanjingFirstHospitalCoronarNanjingFirstHospital右橈A血管徑路及方法主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干ANanjingFirstHospital右橈A血管徑路及NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及方法升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口肱A腋A左鎖骨下A主動(dòng)脈弓NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及NanjingFirstHospital股A血管徑路及方法升主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主ANanjingFirstHospital股A血管徑路及方NanjingFirstHospital12PTCA

單純球囊擴(kuò)張?jiān)侏M窄率30-50%PCI金屬支架再狹窄率20%-30%介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段3

藥物洗脫支架減少了術(shù)后再狹窄

雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%

紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%NanjingFirstHospitalPTCANanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia）NanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開(kāi)口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見(jiàn)圖）：Cypher（雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床NanjingFirstHospital

術(shù)前護(hù)理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1

12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時(shí)間、心肌酶

、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書(shū)。指導(dǎo)說(shuō)明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)，評(píng)估手術(shù)徑路行Allen試驗(yàn)23備皮a.股動(dòng)脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部，應(yīng)雙側(cè)備皮，以便一側(cè)插管困難時(shí)更換對(duì)側(cè)。b.橈動(dòng)脈穿刺的備皮范圍：雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮

NanjingFirstHospital112導(dǎo)聯(lián)心NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏試驗(yàn)（過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史）45不需禁食，術(shù)前一餐5-7成飽6左上肢置靜脈留置針7給予心理護(hù)理，消除不良情緒8術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏試NanjingFirstHospital9

術(shù)前3~5天服阿司匹林300mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前2小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷

300mg10NanjingFirstHospital9術(shù)前3NanjingFirstHospitalAllen試驗(yàn)?zāi)康模篢RI之前需進(jìn)行Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間的吻合情況，以避免發(fā)生手部缺血并發(fā)癥。具體方法：雙手同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈反復(fù)握拳與松開(kāi)5-7次至手掌發(fā)白放松對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，手掌顏色10s內(nèi)由白變紅或恢復(fù)正常--陽(yáng)性

NanjingFirstHospitalAllen試驗(yàn)?zāi)縉anjingFirstHospital

術(shù)后護(hù)理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital術(shù)后評(píng)估

CAG結(jié)果、治療方法（目標(biāo)血管）術(shù)中有無(wú)心律失常、低血壓、出血、心衰等危急情況發(fā)生，術(shù)中特殊用藥（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情況術(shù)中肝素用量，是否使用欣維寧造影劑使用量和排尿情況了解手術(shù)時(shí)間，穿刺是否順利評(píng)估穿刺部位情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NanjingFirstHospital術(shù)后評(píng)估

CAGNanjingFirstHospital1股動(dòng)脈路徑則右下肢制動(dòng)（冠脈造影術(shù)后24小時(shí)、PTCA及PCI術(shù)后24小時(shí)）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時(shí)。

橈動(dòng)脈路徑則紗布加壓包扎即可心電監(jiān)護(hù)24~48小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化23觀察傷口滲血情況術(shù)后護(hù)理常規(guī)NanjingFirstHospital1股動(dòng)脈路徑則右NanjingFirstHospital4股動(dòng)脈路徑觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚色澤及溫度橈動(dòng)脈路徑觀察手指指端血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度。5

6避免造影劑體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟，術(shù)后3小時(shí)要飲水1500~2000ml以促進(jìn)造影劑的排泄使用壓迫器的護(hù)理：術(shù)后1-2小時(shí)放松彈力帶，術(shù)后6-8小時(shí)取下NanjingFirstHospital4股動(dòng)脈路徑觀察NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者注意觀察出血傾向做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒89做好基礎(chǔ)護(hù)理NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治NanjingFirstHospital10飲食和排便指導(dǎo)用藥：PCI術(shù)后至少服用阿司匹林300mg1次/日*1月，后改為100mg/日終身服用，氯吡格雷

75mg1次/日至少12個(gè)月11NanjingFirstHospital10飲食和排便指NanjingFirstHospital介入治療并發(fā)癥NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1.皮下血腫、出血

Subcutaneoushematoma,bleeding

此并發(fā)癥在冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)中發(fā)生率最高。其原因?yàn)?①冠狀動(dòng)脈造影時(shí)血液從血管鞘周圍漏出②拔管后壓迫股動(dòng)脈不當(dāng)，血液外漏③穿刺位置不當(dāng)壓迫止血困難④術(shù)后患者過(guò)早彎曲術(shù)側(cè)肢體，使壓迫紗布移位⑤血壓過(guò)高NanjingFirstHospital1.皮下血腫、出NanjingFirstHospital2.假性動(dòng)脈瘤Pseudoaneurysm手術(shù)時(shí)行股動(dòng)脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當(dāng)?shù)榷喾N原因，可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。3.動(dòng)脈血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因?yàn)?①穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ыz觸及而脫落，導(dǎo)致血栓栓塞②壓迫過(guò)緊肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等形成血栓NanjingFirstHospital2.假性動(dòng)脈瘤NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)反射Vagusreflex各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過(guò)使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢。5.尿潴留

Urinaryretention術(shù)后發(fā)生尿潴留多由于患者不習(xí)慣床上排尿而引起。NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)NanjingFirstHospital

TRI局部血管并發(fā)癥

橈動(dòng)脈閉塞橈動(dòng)脈痙攣假性動(dòng)脈瘤前臂血腫動(dòng)靜脈瘺NanjingFirstHospitalTRI局部血管NanjingFirstHospital橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率：早期2%--10%，近年來(lái)明顯