NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件

NCCN成人癌痛指南解讀NCCN成人癌痛指南解讀NCCN成人癌痛指南簡介NCCN惡性腫瘤診治指南預(yù)防及早期診斷指南年齡相關(guān)建議指南支持治療指南成人癌痛指南姑息指南、生存指南等支持治療指南包括十大部分，涉及影響患者生活質(zhì)量的主要問題及解決策略。成人癌痛指南是支持治療指南的重要組成部分。/NCCN成人癌痛指南簡介NCCN惡性腫瘤診治指南預(yù)防及早期診NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換癌痛綜合征的干預(yù)措施阿片類藥物的不良反應(yīng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥的處方綜合治療NCCN成人癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評疼痛定義PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)asanunpleasant,multidimensional,sensory,andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedinrelationtosuchdamage.疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的感覺/情緒不愉快的體驗(yàn)。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994NCCN

GuidelinesAdultCancerPain疼痛定義PainisdefinedbytheInt疼痛定義更新（2016.11）Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗(yàn)。IASP官方雜志疼痛定義更新（2016.11）Painisadistr癌痛病因癌痛病因NCCN癌痛指南原則特點(diǎn)WHO按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)NCCN全面評估是前提阿片藥物是核心，關(guān)注使用原則和細(xì)節(jié)多學(xué)科協(xié)作，提倡藥物聯(lián)用、必要時(shí)介入關(guān)注副反應(yīng)重視隨訪和再評估關(guān)注社會、心理因素“4A”的疼痛管理目的(優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日?；顒?dòng)、最小副作用、避免異常用藥行為)NCCN癌痛指南原則特點(diǎn)WHO按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評篩查和評估篩查和評估每次后續(xù)接觸時(shí)重新篩查鑒別急癥患者對舒適度的需求每次后續(xù)接觸時(shí)重新篩查鑒別急癥患者對舒適度的需求NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件常規(guī)主動(dòng)詢問入院后8小時(shí)內(nèi)完成排除腫瘤急癥量化入院后8小時(shí)內(nèi)完成數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)全面對疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行在止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評估原則上不少于2次/月動(dòng)態(tài)持續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄貫穿全程常規(guī)主動(dòng)詢問入院后8小時(shí)內(nèi)完成排除腫瘤急癥量化入院后8小時(shí)內(nèi)強(qiáng)調(diào)短效阿片藥物快速滴定和疼痛再評估阿片類藥物劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，可改用長效制劑維持用藥，同時(shí)備短效阿片類藥物以針對爆發(fā)性疼痛進(jìn)行解救治療考慮特殊的疼痛狀況考慮?？茣\所有患者在接受滴定治療后重度疼痛患者快速滴定后，24h以內(nèi)未控制的疼痛滴定治療后疼痛仍然維持在中、重度再評估后續(xù)鎮(zhèn)痛治療強(qiáng)調(diào)短效阿片藥物快速滴定和疼痛再評估阿片類藥物劑量達(dá)疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評嗎啡在癌痛中的地位最經(jīng)典日益受到重視WHO推薦為重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)EAPC推薦為中重度癌痛的首選消耗量是衡量癌痛控制狀況的重要指標(biāo)嗎啡在癌痛中的地位最經(jīng)典日益受到重視WHO推薦為重度癌痛的金芬太尼芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使用芬太尼透皮貼是口服阿片類藥物的有效替代可用于無法吞咽、對嗎啡耐受性差和依從性差的患者

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制，應(yīng)用于阿片耐受患者避免暴露在熱源下芬太尼貼劑不能剪開或刺破使用貼劑后的前8-24小時(shí)特別需處方prn短效止痛藥常在48小時(shí)時(shí)更換芬太尼貼芬太尼芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使哌替啶（杜冷?。┎煌扑]使用的藥物例如：噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛混合激動(dòng)-拮抗劑治療癌痛作用有限不應(yīng)把它們和阿片類激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用對阿片類依賴患者，將一種激動(dòng)劑換為一種混合激動(dòng)-拮抗劑容易引發(fā)戒斷危象混合激動(dòng)劑-拮抗劑安慰劑不推薦用于控制癌痛其代謝物（去甲哌替啶）會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（癲癇）或心律失常使用安慰劑治療癌痛違背倫理道德哌替啶（杜冷?。┎煌扑]使用的藥物例如：噴他佐辛、納布啡、布托阿片類藥物處方、滴定和維持有效鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷最低最簡便最安全口服首選給藥途徑經(jīng)胃腸外輸注靜脈給藥皮下給藥無法吞咽有阿片類藥物吸收障礙阿片類藥物處方、滴定和維持有效鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷最低最簡便最安全口服首阿片類藥物處方、滴定和維持處方恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24h內(nèi)總劑量計(jì)算增加劑量增加劑量應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度當(dāng)非阿片達(dá)最大量時(shí)，由復(fù)合制劑更換為單一制劑出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分又＜4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估，并密切隨訪5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)維持按時(shí)給藥，同時(shí)處方短效阿片治療爆發(fā)痛疼痛控制穩(wěn)定，更換短效阿片為緩釋阿片爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，盡量使用短效阿片若經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間找到更好的平衡計(jì)算出有效控制疼痛的阿片類藥物的24h總量計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量如果疼痛得到有效控制，減量25%～50%；之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分給藥原則阿片類藥物處方、滴定和維持處方恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24h對輕中重度疼痛，都可考慮進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定NCCN指南的建議是短效阿片類藥物劑量滴定對于重度疼痛，視為疼痛急癥患者，建議初始應(yīng)用短效阿片類藥物，并進(jìn)行短效阿片類藥物快速劑量滴定對輕中重度疼痛，都可考慮進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定口服滴定靜脈滴定疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制口服滴定靜脈滴定疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛疼痛減輕但仍未良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛改善并良好控制阿片耐受：指至少口服嗎啡60mg/d，羥考酮30mg/d，氫嗎啡酮8mg/d，羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時(shí)間疼痛減輕但仍未良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控緩釋藥物為背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片未耐受患者阿片耐受患者背景給藥：緩釋嗎啡10~30mgq12h給藥或緩釋羥考酮10~20mgq12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%背景給藥：前24小時(shí)阿片類藥物總劑量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋嗎啡或緩釋羥考酮q12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%24小時(shí)后評估療效和不良反應(yīng)疼痛評分7~10疼痛評分4~6疼痛評分0~3背景劑量增加前24小時(shí)總劑量50%~100%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%背景劑量增加前24小時(shí)總劑量25%~50%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%計(jì)算前24小時(shí)所需口服藥物總量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋阿片類藥物進(jìn)行維持治療張力.淺析緩釋藥物為背景的滴定方案.2014,中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)緩釋藥物為背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出現(xiàn)未控阿片類藥物處方、滴定和維持給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端無法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量爆發(fā)痛阿片類藥物處方、滴定和維持給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對效能換算表羥考酮口服藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑時(shí)，可參照比率：200mg/d口服嗎啡=100mcg/h芬太尼貼劑沒有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的具體比率不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對效能換算表羥考2016版指南已刪除2016版指南已刪除疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物癌痛綜合征的干預(yù)措施阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片類藥物治療，以下干預(yù)措施是補(bǔ)充處理手段。通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片類藥物治療，以下干NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則阿片類藥物的不良反應(yīng)是普遍存在的，應(yīng)該提前預(yù)防并積極管理患者/家屬教育對于不良反應(yīng)的預(yù)防和管理是十分必要的要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身除便秘外，阿片類藥物的其他不良反應(yīng)會隨時(shí)間逐漸減輕。如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則阿片類藥物的不良反應(yīng)是普遍存在的便秘最常見的副作用，常持續(xù)存在預(yù)防為主、防治結(jié)合足夠的液體和膳食纖維;緩瀉劑應(yīng)包含兩種成分：刺激性瀉劑成分＋大便軟化劑阿片類劑量增加，緩瀉劑的劑量也要增加反復(fù)評估，聯(lián)合用藥滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖等）滲透性瀉劑+鹽劑滲透性瀉劑+番瀉葉滲透性瀉劑+番瀉葉+潤滑性藥物（石蠟油等）滲透性瀉劑+番瀉葉+石蠟油+灌腸番瀉葉+石蠟油+泛影酸海貍香油（蓖麻油）手法排便Klaschik,SupportCareCancer,2003,11:679-685便秘最常見的副作用，常持續(xù)存在滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖等惡心嘔吐保持排便通暢既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性用止吐藥反復(fù)評估丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，應(yīng)該考慮使用5羥色胺拮抗劑、地塞米松對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片按需給藥無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給藥，1周后改為按需給藥必要時(shí)阿片藥物輪換首選預(yù)防藥物(2A)：5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶控制不佳可加用另一種藥物(2B)頑固性惡心嘔吐：小劑量酚噻嗪類藥、抗膽堿藥(東莨菪堿)、阿瑞匹坦(C)。惡心嘔吐保持排便通暢首選預(yù)防藥物(2A)：5-HT3受體拮瘙癢考慮阿片類藥物輪換評估其它導(dǎo)致瘙癢的原因癥狀持續(xù)可加用小劑量混合受體激動(dòng)-拮抗劑考慮持續(xù)靜脈給予納洛酮可考慮昂丹司瓊，用藥劑量可參照治療惡心時(shí)的劑量可考慮抗組胺藥物瘙癢考慮阿片類藥物輪換呼吸抑制易發(fā)生于心肺儲備功能差的患者高碳酸血癥先于低氧血癥如果出現(xiàn)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑；納洛酮>1mg，患者10分鐘未醒，尋找其它原因在逆轉(zhuǎn)過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測疼痛再度發(fā)生的情況，這也需要謹(jǐn)慎給予額外阿片類藥物。呼吸抑制易發(fā)生于心肺儲備功能差的患者在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時(shí)間為超過2-3天評估排除可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的其他誘因（如CNS病變，其他可致鎮(zhèn)靜的藥物，高鈣血癥，脫水，敗血癥，缺氧等）調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會發(fā)生病人2-3天的“補(bǔ)睡”可考慮阿片類藥物輪換過度鎮(zhèn)靜在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重譫妄評估原因排除其他原因，考慮減少阿片藥物劑量或輪換考慮非阿片藥物鎮(zhèn)痛，減少阿片藥物劑量考慮起始使用氟哌啶醇滴定，或者奧氮平，

或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次由于這些藥物半衰期很長，長期使用時(shí)有必要減小劑量多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦高級功能障礙，臨床可表現(xiàn)為注意力、認(rèn)知，定向障礙；思維與語言障礙；錯(cuò)覺、幻覺、妄想；睡眠周期障礙譫妄評估原因多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦高級功能障礙，臨床可疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥的處方綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評癌癥姑息治療基本藥物目錄阿米替林比沙可啶卡馬西平西酞普蘭可待因地塞米松地西泮雙氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴噴丁氟哌啶醇丁溴東莨菪堿布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺勞拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪達(dá)唑侖礦物油灌腸劑米氮平嗎啡奧曲肽口服補(bǔ)液鹽羥考酮對乙酰氨基酚潑尼松龍番瀉葉曲馬多曲唑酮唑吡坦阿司匹林塞克利嗪氫溴酸東莨菪堿昂丹司瓊?cè)楣嵌鄮祯モc氟西汀注：40種姑息治療基本藥物目錄，17種未列入中國國家基本藥物目錄鎮(zhèn)痛藥物癌癥姑息治療基本藥物目錄阿米替林比沙可啶卡馬西平西酞普蘭可待NSAIDS及對乙酰氨基酚長期用藥注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估：年齡、肝、腎、GI毒性風(fēng)險(xiǎn)選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铮篏I毒性、血小板、肝腎毒性限制用量：對乙酰氨基酚:正常肝功能的患者，日最大劑量上限為4g/d；長期使用時(shí)，建議日最大劑量上限為3g/d或更低劑量布洛芬：2.4g/d塞來昔布：0.4g/d阿片類藥物是NSAIDs的安全、有效替代鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS及對乙酰氨基酚長期用藥注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估：年齡、肝NSAIDs腎毒性高危人群：年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物當(dāng)腎功能惡化、出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化時(shí)，重新評估NSAIDs的使用胃腸道毒性高危人群：年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物如果肝功能檢查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAIDs心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs腎毒性高危人群：鎮(zhèn)痛藥物疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評綜合治療認(rèn)知干預(yù)指導(dǎo)治療及調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)社會心理支持介入治療綜合治療綜合治療根據(jù)需要結(jié)合藥物治療特殊人群對于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療耐受性差綜合治療對于特殊人群（如體弱，老年人，兒童）尤為重要正念減壓癌痛治療≠鎮(zhèn)痛治療綜合治療認(rèn)知干預(yù)指導(dǎo)治療及調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)社會心理支持介入治療綜合治總結(jié)全面篩查和評估疼痛是合理選擇鎮(zhèn)痛方案的前提阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，弱化二階梯治療，強(qiáng)調(diào)短效阿片類藥物在癌痛滴定治療中的地位，關(guān)注阿片類藥物使用的主要原則和細(xì)節(jié)提倡根據(jù)疼痛的病因、機(jī)制開展有針對性的藥物聯(lián)合治療，必要時(shí)采用介入治療手段止痛關(guān)注并積極防治鎮(zhèn)痛藥物的副作用重視癌痛患者的隨訪和疼痛的再評估關(guān)注影響疼痛的社會、心理因素總結(jié)全面篩查和評估疼痛是合理選擇鎮(zhèn)痛方案的前Thanksforyourattentions！Thanksforyourattentions！NCCN成人癌痛指南解讀NCCN成人癌痛指南解讀NCCN成人癌痛指南簡介NCCN惡性腫瘤診治指南預(yù)防及早期診斷指南年齡相關(guān)建議指南支持治療指南成人癌痛指南姑息指南、生存指南等支持治療指南包括十大部分，涉及影響患者生活質(zhì)量的主要問題及解決策略。成人癌痛指南是支持治療指南的重要組成部分。/NCCN成人癌痛指南簡介NCCN惡性腫瘤診治指南預(yù)防及早期診NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換癌痛綜合征的干預(yù)措施阿片類藥物的不良反應(yīng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥的處方綜合治療NCCN成人癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評疼痛定義PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)asanunpleasant,multidimensional,sensory,andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedinrelationtosuchdamage.疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的感覺/情緒不愉快的體驗(yàn)。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994NCCN

GuidelinesAdultCancerPain疼痛定義PainisdefinedbytheInt疼痛定義更新（2016.11）Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗(yàn)。IASP官方雜志疼痛定義更新（2016.11）Painisadistr癌痛病因癌痛病因NCCN癌痛指南原則特點(diǎn)WHO按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)NCCN全面評估是前提阿片藥物是核心，關(guān)注使用原則和細(xì)節(jié)多學(xué)科協(xié)作，提倡藥物聯(lián)用、必要時(shí)介入關(guān)注副反應(yīng)重視隨訪和再評估關(guān)注社會、心理因素“4A”的疼痛管理目的(優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日常活動(dòng)、最小副作用、避免異常用藥行為)NCCN癌痛指南原則特點(diǎn)WHO按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評篩查和評估篩查和評估每次后續(xù)接觸時(shí)重新篩查鑒別急癥患者對舒適度的需求每次后續(xù)接觸時(shí)重新篩查鑒別急癥患者對舒適度的需求NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件常規(guī)主動(dòng)詢問入院后8小時(shí)內(nèi)完成排除腫瘤急癥量化入院后8小時(shí)內(nèi)完成數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)全面對疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行在止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評估原則上不少于2次/月動(dòng)態(tài)持續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄貫穿全程常規(guī)主動(dòng)詢問入院后8小時(shí)內(nèi)完成排除腫瘤急癥量化入院后8小時(shí)內(nèi)強(qiáng)調(diào)短效阿片藥物快速滴定和疼痛再評估阿片類藥物劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，可改用長效制劑維持用藥，同時(shí)備短效阿片類藥物以針對爆發(fā)性疼痛進(jìn)行解救治療考慮特殊的疼痛狀況考慮專科會診所有患者在接受滴定治療后重度疼痛患者快速滴定后，24h以內(nèi)未控制的疼痛滴定治療后疼痛仍然維持在中、重度再評估后續(xù)鎮(zhèn)痛治療強(qiáng)調(diào)短效阿片藥物快速滴定和疼痛再評估阿片類藥物劑量達(dá)疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的處方、滴定、維持和轉(zhuǎn)換阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評嗎啡在癌痛中的地位最經(jīng)典日益受到重視WHO推薦為重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)EAPC推薦為中重度癌痛的首選消耗量是衡量癌痛控制狀況的重要指標(biāo)嗎啡在癌痛中的地位最經(jīng)典日益受到重視WHO推薦為重度癌痛的金芬太尼芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使用芬太尼透皮貼是口服阿片類藥物的有效替代可用于無法吞咽、對嗎啡耐受性差和依從性差的患者

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制，應(yīng)用于阿片耐受患者避免暴露在熱源下芬太尼貼劑不能剪開或刺破使用貼劑后的前8-24小時(shí)特別需處方prn短效止痛藥常在48小時(shí)時(shí)更換芬太尼貼芬太尼芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使哌替啶（杜冷?。┎煌扑]使用的藥物例如：噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛混合激動(dòng)-拮抗劑治療癌痛作用有限不應(yīng)把它們和阿片類激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用對阿片類依賴患者，將一種激動(dòng)劑換為一種混合激動(dòng)-拮抗劑容易引發(fā)戒斷危象混合激動(dòng)劑-拮抗劑安慰劑不推薦用于控制癌痛其代謝物（去甲哌替啶）會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（癲癇）或心律失常使用安慰劑治療癌痛違背倫理道德哌替啶（杜冷?。┎煌扑]使用的藥物例如：噴他佐辛、納布啡、布托阿片類藥物處方、滴定和維持有效鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷最低最簡便最安全口服首選給藥途徑經(jīng)胃腸外輸注靜脈給藥皮下給藥無法吞咽有阿片類藥物吸收障礙阿片類藥物處方、滴定和維持有效鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷最低最簡便最安全口服首阿片類藥物處方、滴定和維持處方恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24h內(nèi)總劑量計(jì)算增加劑量增加劑量應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度當(dāng)非阿片達(dá)最大量時(shí)，由復(fù)合制劑更換為單一制劑出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分又＜4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估，并密切隨訪5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)維持按時(shí)給藥，同時(shí)處方短效阿片治療爆發(fā)痛疼痛控制穩(wěn)定，更換短效阿片為緩釋阿片爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，盡量使用短效阿片若經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間找到更好的平衡計(jì)算出有效控制疼痛的阿片類藥物的24h總量計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量如果疼痛得到有效控制，減量25%～50%；之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分給藥原則阿片類藥物處方、滴定和維持處方恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24h對輕中重度疼痛，都可考慮進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定NCCN指南的建議是短效阿片類藥物劑量滴定對于重度疼痛，視為疼痛急癥患者，建議初始應(yīng)用短效阿片類藥物，并進(jìn)行短效阿片類藥物快速劑量滴定對輕中重度疼痛，都可考慮進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定口服滴定靜脈滴定疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制口服滴定靜脈滴定疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛疼痛減輕但仍未良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛改善并良好控制阿片耐受：指至少口服嗎啡60mg/d，羥考酮30mg/d，氫嗎啡酮8mg/d，羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時(shí)間疼痛減輕但仍未良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控緩釋藥物為背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片未耐受患者阿片耐受患者背景給藥：緩釋嗎啡10~30mgq12h給藥或緩釋羥考酮10~20mgq12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%背景給藥：前24小時(shí)阿片類藥物總劑量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋嗎啡或緩釋羥考酮q12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%24小時(shí)后評估療效和不良反應(yīng)疼痛評分7~10疼痛評分4~6疼痛評分0~3背景劑量增加前24小時(shí)總劑量50%~100%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%背景劑量增加前24小時(shí)總劑量25%~50%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%計(jì)算前24小時(shí)所需口服藥物總量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋阿片類藥物進(jìn)行維持治療張力.淺析緩釋藥物為背景的滴定方案.2014,中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)緩釋藥物為背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出現(xiàn)未控阿片類藥物處方、滴定和維持給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端無法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量爆發(fā)痛阿片類藥物處方、滴定和維持給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對效能換算表羥考酮口服藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑時(shí)，可參照比率：200mg/d口服嗎啡=100mcg/h芬太尼貼劑沒有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的具體比率不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對效能換算表羥考2016版指南已刪除2016版指南已刪除疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物癌痛綜合征的干預(yù)措施阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片類藥物治療，以下干預(yù)措施是補(bǔ)充處理手段。通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片類藥物治療，以下干NCCN成人癌痛指南解讀參考教學(xué)課件疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評估鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物的不良反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥綜合治療疼痛定義（IASP1994)與癌痛指南原則疼痛全面篩查和評阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則阿片類藥物的不良反應(yīng)是普遍存在的，應(yīng)該提前預(yù)防并積極管理患者/家屬教育對于不良反應(yīng)的預(yù)防和管理是十分必要的要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身除便秘外，阿片類藥物的其他不良反應(yīng)會隨時(shí)間逐漸減輕。如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則阿片類藥物的不良反應(yīng)是普遍存在的便秘最常見的副作用，常持續(xù)存在預(yù)防為主、防治結(jié)合足夠的液體和膳食纖維;緩瀉劑應(yīng)包含兩種成分：刺激性瀉劑成分＋大便軟化劑阿片類劑量增加，緩瀉劑的劑量也要增加反復(fù)評估，聯(lián)合用藥滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖等）滲透性瀉劑+鹽劑滲透性瀉劑+番瀉葉滲透性瀉劑+番瀉葉+潤滑性藥物（石蠟油等）滲透性瀉劑+番瀉葉+石蠟油+灌腸番瀉葉+石蠟油+泛影酸海貍香油（蓖麻油）手法排便Klaschik,SupportCareCancer,2003,11:679-685便秘最常見的副作用，常持續(xù)存在滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖等惡心嘔吐保持排便通暢既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性用止吐藥反復(fù)評估丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，應(yīng)該考慮使用5羥色胺拮抗劑、地塞米松對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片按需給藥無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給藥，1周后改為按需給藥必要時(shí)阿片藥物輪換首選預(yù)防藥物(2A)：5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶控制不佳可加用另一種藥物(2B)頑固性惡心嘔吐：小劑量酚噻嗪類藥、抗膽堿藥(東莨菪堿)、阿瑞匹坦(C)。惡心嘔吐保持排便通暢首選預(yù)防藥物(2A)：5-HT3受體拮瘙癢考慮阿片類藥物輪換評估其它導(dǎo)致瘙癢的原因癥狀持續(xù)可加用小劑量混合受體激動(dòng)-拮抗劑考慮持續(xù)靜脈給予納洛酮可考慮昂丹司瓊，用藥劑量可參照治療惡心時(shí)的劑量可考慮抗組胺藥物瘙癢考慮阿片類藥物輪換呼吸抑制易發(fā)生于心肺儲備功能差的患者高碳酸血癥先于低氧血癥如果出現(xiàn)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑；納洛酮>1mg，患者10分鐘未醒，尋找其它原因在逆轉(zhuǎn)過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測疼痛再度發(fā)生的情況，這也需要謹(jǐn)慎給予額外阿片類藥物。呼吸抑制易發(fā)生于心肺儲備功能差的患者在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時(shí)間為超過2-3天評估排除可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的其他誘因（如CNS病變，其他可致鎮(zhèn)靜的藥物，高鈣血癥，脫水，敗血癥，缺氧等）調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會發(fā)生病人2-3天的“補(bǔ)睡”可考慮阿片類藥物輪換過度鎮(zhèn)靜在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重譫妄評估原因排除其他原因，考慮減少阿片藥物劑量或輪換考慮非阿片藥物鎮(zhèn)痛，減少阿片藥物劑量考慮起始使用氟哌啶醇滴定，或者奧氮平，

或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次由于這些藥物半衰期很長，長期使用時(shí)有必要減小劑量多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦高級功能障礙，臨床可表現(xiàn)為注意力、認(rèn)知，定向障礙；思維與語言障礙；錯(cuò)覺、幻覺、妄想；睡眠周期障礙譫妄評估原因