產(chǎn)褥感染臨床路徑

PAGEPAGE5產(chǎn)褥感染臨床路徑一、產(chǎn)褥感染臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為產(chǎn)褥感染（ICD-10：O85/O86）入院者（第一次入院），行保守治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版教材）》（謝幸，孔北華，段濤主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：不同部位的感染有相應(yīng)的癥狀。（1）發(fā)熱：少數(shù)有寒戰(zhàn)、高熱。（2）疼痛：局部傷口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便，肛門墜痛。（3）惡露不凈有異味。2.體征：（1）局部感染：會陰側(cè)切或腹部傷口紅腫、觸痛或有膿液；（2）子宮內(nèi)膜炎、肌炎：子宮復(fù)舊差，有觸痛，惡露混濁并有臭味；（3）子宮周圍結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎：下腹一側(cè)或雙側(cè)有壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失，或可觸及與子宮關(guān)系密切的包塊；（4）血栓靜脈炎：（5）膿毒血癥和敗血癥。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等；（2）C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（必要時）；（3）血培養(yǎng)及藥敏試驗，有條件加做厭氧菌培養(yǎng)；（4）宮頸管或切口分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時行膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；（5）B超（子宮附件），必要時行雙下肢血管超聲。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版教材）》（謝幸，孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般處理：測量血壓、體溫、脈搏、呼吸，適當(dāng)物理降溫，糾正水電解質(zhì)失衡，必要時半臥位，嚴重感染者行心電監(jiān)護、輸血改善貧血癥狀，給予營養(yǎng)支持。2.抗感染治療：致病菌常為需氧菌與厭氧菌的混合感染，建議聯(lián)合用藥。（1）經(jīng)驗治療首選青霉素類或頭孢類藥物，同時加用硝基咪唑類。（2）青霉素類和頭孢類藥物過敏患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時選用喹諾酮或氨基糖甙類抗菌藥物（應(yīng)用期間需停止哺乳）。（3）根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及病情變化，適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。3.引流通暢：（1）會陰傷口或腹部切口感染，應(yīng)當(dāng)及時拆除傷口縫線，以利引流；（2）高熱不退，應(yīng)當(dāng)懷疑有盆腔膿腫或子宮切口膿腫，B超確診后行后穹隆切開引流或或超聲引導(dǎo)線置管腹腔引流；（3）嚴重子宮感染保守治療無效，可行子宮切除術(shù)。(4)宮腔多量膿性分泌物流出，經(jīng)全身用藥效果不佳者，可行抗生素低壓沖洗宮腔并保留。4.中毒癥狀嚴重者，可短期內(nèi)加用腎上腺皮質(zhì)激素。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：O85/O86產(chǎn)褥感染疾病編碼。血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥不進入本路徑。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血生化、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血型；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔B超，心電圖；2.根據(jù)患者病情選擇：（1）宮頸管、切口分泌物或外周血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（2）電解質(zhì)及酸堿平衡、血糖、凝血功能、D-二聚體、大便常規(guī)；血沉（3）下肢靜脈超聲檢查；（4）膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（5）胸片、CT、MR（七）抗菌藥物選擇與使用時間。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合用藥，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，一般療程在10天內(nèi)。（八）治療開始于入院當(dāng)日。（九）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，子宮復(fù)舊正常。2.感染臨床癥狀體征明顯緩解或消失。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.因診斷不明確，導(dǎo)致住院時間延長。2.因產(chǎn)褥感染導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥需要進一步治療3嚴重子宮感染保守治療無效行子宮切除術(shù)者，伴發(fā)血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥出本路徑。二、產(chǎn)褥感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為產(chǎn)褥感染（ICD-10：O85/O86）行保守治療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10天內(nèi)時間住院第1天住院第2天住院第3-5天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮復(fù)舊、量惡露、會陰等改變），初步確定診斷，進行鑒別診斷抗感染、對癥支持治療若切口感染，進行清創(chuàng)換藥向患者家屬交代病情、注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書上級醫(yī)師查房完成入院檢查繼續(xù)抗感染、對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事項上級醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超根據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，確定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病引流通暢：膿腫切開，超聲置管腹腔引流、抗生素宮腔保留。根據(jù)宮頸管、切口分泌物或外周血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及病情變化，選擇、調(diào)整抗菌藥物治療若切口感染，繼續(xù)換藥完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：產(chǎn)后常規(guī)護理一級護理飲食抗菌藥物治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、血型、感染性疾病篩查宮頸管、切口分泌物或外周血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（必要時）B超、心電圖、胸片血沉、降鈣素原、長期醫(yī)囑：產(chǎn)后常規(guī)護理一級護理飲食抗菌藥物治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：抗菌藥物治療（根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及病情變化，適當(dāng)調(diào)整）對癥支持治療二級護理其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白復(fù)查B超（有盆腹腔感染時）對癥支持其他醫(yī)囑主要護理工作入院護理評估測體溫、脈搏4次/日觀察患者病情變化（如子宮復(fù)舊、惡露量及性狀）產(chǎn)后心理、生活、乳房、會陰護理測體溫、脈搏4次/日觀察患者病情變化產(chǎn)后心理、生活、乳房、會陰護理觀察患者病情變化產(chǎn)后心理、生活、乳房、會陰護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第6-10天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超繼續(xù)抗菌藥物治療，根據(jù)病情變化，適當(dāng)調(diào)整若切口感染，繼續(xù)換藥，必要時再次縫合完成病程記錄上級醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、切口、乳房等評估，尤其對有無感染進行評估，確定無感染征象及并發(fā)癥，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：抗菌藥物治療（根據(jù)病情變化，適當(dāng)調(diào)整）對癥支持治療