頸椎及脊柱外傷的麻醉課件

頸椎及脊柱外傷病人的麻醉

崔巍1精選ppt頸椎及脊柱外傷病人的麻醉崔巍1精選ppt2精選ppt2精選ppt病例：患者，45歲，男性，急性撞擊傷，入院后MIR檢查顯示C7骨折伴脫位，椎體壓碎性骨折，頸髓輕度受壓，頸椎水平向前移位3.5mm，伴壓縮性骨折，病人呼吸頻率10次/分，幅度淺，反常呼吸，心率45次/分，血壓：70/60mmHg,預(yù)行手術(shù)治療。3精選ppt病例：患者，45歲，男性，急性撞擊傷，入院后MIR檢查顯示C問:1.氣管插管時及體位變動時應(yīng)采取和種體位?2.不同部位頸椎骨折對插管有哪些要求?3.頸部損傷后超過多少出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀？4.脊髓損傷可以出現(xiàn)那些生理變化？5.何為脊髓休克？6.何為自主神經(jīng)反射亢進？7.影響呼吸與循環(huán)了損傷平面為多少？8.麻醉用藥應(yīng)如何選擇與使用?9.麻醉管理注意那些?10.如何判斷是否出現(xiàn)二次脊髓損傷?4精選ppt問:4精選ppt麻醉管理：

頸椎損傷病人的氣管插管脊髓損傷病人的麻醉管理5精選ppt麻醉管理：

頸椎損傷病人的氣管插管5精選ppt一、頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：正確的氣管插管后神經(jīng)功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經(jīng)功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：常規(guī)氣管插管后神經(jīng)功能惡化率10%。因此，事先了解頸椎的損傷情況，采取相應(yīng)防范措施，對減少術(shù)后神經(jīng)功能惡化，具有重要意義6精選ppt一、頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：正確的氣管插管后神經(jīng)功1.頸椎損傷病人的氣管插管7精選ppt1.頸椎損傷病人的氣管插管7精選ppt頸椎的解剖與氣管插管移位1.頸椎的解剖2.常用氣管插管技術(shù)可能產(chǎn)生的頸椎移位8精選ppt頸椎的解剖與氣管插管移位8精選ppt頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復(fù)合體下位頸椎:C3-C7第一頸椎左右合在一起上與顱底相接的關(guān)節(jié)面下與C2相合，下傳重力9精選ppt頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復(fù)合體第一頸椎左右合在一起9精選p10精選ppt10精選ppt寰椎:指高等脊椎動物的第一頸椎。環(huán)形，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩個側(cè)塊構(gòu)成。側(cè)塊上關(guān)節(jié)凹承接頭顱的重量。寰椎關(guān)節(jié):點頭的動作主要通過寰枕關(guān)節(jié)的屈伸發(fā)生。頸椎活動性較大，這一動作部分由于脊柱自身的屈伸。搖頭或左右旋轉(zhuǎn)頭部的動作幾乎全部發(fā)生于寰樞關(guān)節(jié)。脊柱的小幅度旋轉(zhuǎn)亦有一定貢獻。寰枕關(guān)節(jié)：側(cè)塊介于兩弓的側(cè)方，左右各一。每個側(cè)塊的上面皆有一個呈卵圓形的上關(guān)節(jié)面，上關(guān)節(jié)面特別大，與枕髁形成寰枕關(guān)節(jié)。其下面有一呈圓形的下關(guān)節(jié)面，與第2頸椎的上關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié),將重力通過關(guān)節(jié)面延脊柱向下傳到。寰齒關(guān)節(jié)：前弓的正中后部有一小關(guān)節(jié)面叫齒突凹(dentalfovea)，與第2頸椎的齒突相關(guān)節(jié)。寰椎的橫突作為寰椎旋轉(zhuǎn)運動的支點，較長也較大，有許多肌肉附著，其尖端不分叉，大小僅次于腰椎的橫突，橫突內(nèi)有一圓孔以通過椎動脈。從整個頸椎看，寰椎的椎孔相當(dāng)大，在骨折脫位后，其間的脊髓尚有回旋的余地。11精選ppt寰椎:指高等脊椎動物的第一頸椎。環(huán)形，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突椎管的組成：是一骨纖維管道前壁：椎體后面、椎間盤后緣、后縱韌帶組成后壁：椎弓板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成兩側(cè)壁：椎弓根、椎間孔組成椎管骶段：有骶椎的椎孔連接，為骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；如外傷，椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、腫瘤都可以使椎管腔變形變窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀，其中尤以脊柱損傷生理變化最為迅速。那么，不同脊柱平面椎管狹窄時，引起脊髓的壓迫的安全范圍是多少——脊髓可利用空間（SAC）？12精選ppt椎管的組成：12精選ppt

椎前筋膜

椎體

椎管棘突13精選ppt

椎前筋膜

椎體

椎管脊髓可利用空間(SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移：回旋余地——脊髓可利用空間（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管內(nèi)可移動的安全范圍稱之為脊髓可利用空間C1水平椎管SAC組成：齒狀突、脊髓、空隙(硬膜外頸1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛網(wǎng)膜下腔）SAC正常值：約20mm，C1水平最寬,C6最窄正常約20mm，C1水平最寬。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。(兩個膨大C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常頸椎前后移位＜2.7mm。頸椎水平移位＞3.5mm或＞20%椎體寬度，頸椎不穩(wěn)定。正常相鄰椎體間夾角<11°。麻醉處理病人時，變動如果不超過正常值，則脊髓是安全的，反之是危險的。14精選ppt脊髓可利用空間(SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移：14全麻肌松經(jīng)口氣管插管連續(xù)透視法觀察置入喉鏡片：顱底及頸椎體移位輕微提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，C4、5矢狀位輕度下移，結(jié)果頸椎整體背屈，環(huán)枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)分別產(chǎn)生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不變。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復(fù)位。▲直接喉鏡氣管插管(Macintosh)15精選ppt全麻肌松經(jīng)口氣管插管連續(xù)透視法觀察▲直接喉鏡氣管插管(M16精選ppt16精選ppt▲清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，（經(jīng)口）環(huán)樞枕關(guān)節(jié)移位最大。17精選ppt▲清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，17精選ppt▲頸椎損傷病人氣管插管時脊柱移位情況

頸椎完整：最大屈伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.06mm；頭仰、托下頜人工輔助通氣等氣道維持：椎體移位5mm（以

上）。經(jīng)口氣管插管：椎體4°～5°成角；經(jīng)鼻氣管插管：椎體2.5°。喉或環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。置入喉鏡及插管：脊柱背屈，環(huán)枕關(guān)節(jié)為主，其次是C1–2之間，以下椎體位移漸輕。18精選ppt▲頸椎損傷病人氣管插管時脊柱移位情況頸椎完整：最大屈伸頭頸▲放置喉罩對頸椎的影響頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎體前屈，<2度，C2-5椎體向后移動1mm。與氣管插管運動方向相反。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。椎體基本不動。喉罩充氣：C2-3受到壓力→產(chǎn)生椎體移位。19精選ppt▲放置喉罩對頸椎的影響頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎

▲其他方法對頸椎的影響氣管切開：無臨床意義光棒：與氣管插管比較頸椎移位減少57%?？梢暫礴R：C2-5頸椎移位減少50%。纖維支氣管鏡：頸椎移位最小20精選ppt▲其他方法對頸椎的影響氣管切開：無臨床意義20精選ppt2、氣管插管時的體位固定21精選ppt2、氣管插管時的體位固定21精選ppt頸椎與脊柱外傷的患者，特別是C6以上頸椎骨折的病人，如合并脊髓損傷，將會引起一系列的循環(huán)、呼吸等的病理生理改變，圍手術(shù)期正確的運送病人以及體位變動，能有效的避免脊髓二次損傷的發(fā)生。移動病人，氣管插管過程應(yīng)采用的手法——手工中立位固定（MILI）？22精選ppt頸椎與脊柱外傷的患者，特別是C6以上頸椎骨折的病人，如合并脊▲手工中立位固定（MILI）手工中立位固定（MILI）:指病人仰臥位，面向上，頭頸不屈不伸，左右不偏，自然中立狀態(tài)下手工固定。氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（MILI），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內(nèi)。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關(guān)節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（1–3mm）。23精選ppt▲手工中立位固定（MILI）手工中立位固定（MILI）:指病▲喉鏡暴露杓狀軟骨和會厭時頭后仰的角度不用助手（MILI），喉鏡暴露杓狀軟骨：頭后仰10±5o，暴露會厭時頭后仰15±6o。用助手MILI，頭后仰分別下降4±5o，和5±6o。24精選ppt▲喉鏡暴露杓狀軟骨和會厭時頭后仰的角度不用助手（MILI），▲頸部圍勃硬（軟）頸部圍脖達不到手工中立位固定效果。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側(cè)沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。單用助手手工中立位固定→視野改善到I-II個級別。喉或環(huán)狀軟骨加壓有助于改善視野，多不影響損傷頸椎的移位。25精選ppt▲頸部圍勃硬（軟）頸部圍脖達不到手工中立位固定效果。23、損傷部位與插管的關(guān)系26精選ppt3、損傷部位與插管的關(guān)系26精選ppt不同部位的骨折，麻醉過程采用相應(yīng)的對策（手法）——對避免脊髓二次損傷有及其重要意義▲插管時上位頸椎移位較大，下位頸椎移位較小?！挛活i椎（C6-7）損傷插管時安全系數(shù)較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。27精選ppt不同部位的骨折，麻醉過程采用相應(yīng)的對策（手法）——對避免脊髓▲椎體壓縮性骨折椎板、椎弓正常（前柱損傷）：頭略后仰減輕對脊髓的壓迫，但前屈會加重脊髓壓迫。28精選ppt▲椎體壓縮性骨折椎板、椎弓正常（前柱損傷）：28精選p1.椎體骨折2.前屈/背屈與脊髓壓迫。29精選ppt1.椎體骨折29精選ppt▲椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人：

適當(dāng)前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。30精選ppt▲椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人：30精選ppt▲頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。31精選ppt▲頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。3▲環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的病人：1.立位前傾時齒狀突壓迫脊髓加重，后仰位對脊髓的影響較小。2.麻醉下仰臥位向上提下頜加重環(huán)椎與齒狀突的分離，加重脊髓壓迫。32精選ppt▲環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的病人：1.立位前傾時齒狀突壓迫脊髓環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位33精選ppt環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位33精選ppt▲頸椎間盤突出癥的病人：

頸部前傾時加重對椎間盤的壓力，使癥狀加重，氣管插管時實宜適當(dāng)后仰。34精選ppt▲頸椎間盤突出癥的病人：34精選ppt▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人：無論如何變動頭頸的位置，均可能產(chǎn)生脊髓損傷。只能采用中立位固定。35精選ppt▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人：35精選ppt4、插管技術(shù)與頸椎損傷36精選ppt4、插管技術(shù)與頸椎損傷36精選ppt有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間發(fā)生神經(jīng)學(xué)分級惡化的比例沒有區(qū)別,作者認(rèn)為清醒氣管插管是安全的。為了減少氣管插管時可能產(chǎn)生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術(shù)床邊。靜脈麻醉藥芬太尼應(yīng)在病人完全肌松后推注，以免產(chǎn)生嗆咳。氣管切開，可能產(chǎn)生1-2mm的損傷部位移位，如有必要可以施行。37精選ppt有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)有關(guān)喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產(chǎn)生壓力之故。目前絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為纖維支氣管鏡插管產(chǎn)生的移位最小,但無論如何，手工中立位固定（MILI）是必須的，現(xiàn)有的加重二次損傷的報告均為未使用MILI的病人。使用光索氣管內(nèi)插管內(nèi)時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產(chǎn)生頸椎移位。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進入氣管。38精選ppt有關(guān)喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產(chǎn)生壓力之故。38精選p5、注意事項

39精選ppt5、注意事項39精選ppt術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神經(jīng)損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。頸部手術(shù)病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風(fēng)。如果氣管插管后出現(xiàn)了明顯的與氣管插管反應(yīng)不一致的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)（脊髓休克——嚴(yán)重低血壓），這暗示病人可能發(fā)生了二次脊髓損傷。截癱病人。40精選ppt術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻40精選ppt6、總結(jié)纖維支氣管鏡插管頸椎移位最小；光索和視頻喉鏡插管移位較??；按壓環(huán)狀軟骨頸椎移位不大。無論采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牽引不一定能使用。插管加重頸椎損傷的報告，均為未用手工中立位固定的病例。頸椎損傷的類型及部位也是決定插管手法的重要因素。41精選ppt6、總結(jié)纖維支氣管鏡插管頸椎移位最?。?1精選ppt二、脊髓損傷病人的麻醉42精選ppt二、脊髓損傷病人的麻醉42精選ppt1、脊髓損傷43精選ppt1、脊髓損傷43精選ppt【病理生理】1.原發(fā)性損傷：

外力→脊髓細(xì)胞（或血管）受損→脊髓灰質(zhì)出血（痙攣）→灰質(zhì)、白質(zhì)血共減少→脊髓機能喪失2.繼發(fā)性損傷：缺血（數(shù)小時值數(shù)天相關(guān)化學(xué)物質(zhì)改變）→脊髓梗塞→脊髓功能障礙

細(xì)胞內(nèi)Ca+堆積；磷脂酶A2激活；神經(jīng)元及軸索破壞花生四烯酸等產(chǎn)物的釋放；

自由基細(xì)胞脂質(zhì)過氧化44精選ppt【病理生理】44精選ppt

【脊髓損傷對全身的影響】45精選ppt

【脊髓損傷對全身的影響】45精選ppt脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：交感爆發(fā)？脊髓休克？自主神經(jīng)過度反射？體位性低血壓心動過緩？46精選ppt脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：46精選ppt1.循環(huán)系統(tǒng)：交感爆發(fā)（數(shù)秒內(nèi)）：

表現(xiàn)：嚴(yán)重高血壓，心律失常

原因：脊髓損傷

→脊交感神經(jīng)下行中斷

→自主神經(jīng)短暫爆發(fā)性放電

→兒茶酚胺大量釋放

脊髓休克：兒茶酚胺大量釋放

減少

表現(xiàn)：外周阻力下降，靜脈容量增加，回心血量減少，血壓下降，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周

原因：交感爆發(fā)后遠(yuǎn)端脊髓功能喪失

部位：T5以上損傷→心交感神經(jīng)（T1-T5）受影響→迷走張力增加→嚴(yán)重心動過緩→嚴(yán)重時心博驟停自主神經(jīng)過度反射：脊髓休克后期

表現(xiàn)：嚴(yán)重血管收縮至血壓急劇上升，可出現(xiàn)心動過緩、視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血、心梗、昏迷等

原因：損傷部位以下神經(jīng)反射開始恢復(fù)，但中樞的抑制性沖動不能通過損傷部位下傳，大量的交感沖動引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)釋放（去甲腎上腺素，多巴胺類）體位性低血壓心動過緩：

原因：交感調(diào)節(jié)能力喪失→心血管調(diào)節(jié)能力降低→肌肉張力降低，靜脈回心血量減少→心排血量減少→體位性低血壓（脊髓休克期表現(xiàn)顯著，術(shù)后尤為注意）

47精選ppt1.循環(huán)系統(tǒng)：47精選ppt

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

膈肌的支配神經(jīng)？肋間肌的支配神經(jīng)？呼吸系統(tǒng)的其它影響？48精選ppt

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

膈肌的支配神經(jīng)？48精選ppt⑴C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上損傷引起膈肌完全麻痹，自主呼吸無法進行→多死于入院前⑵C6-T6（高位脊髓損傷）：膈肌活動完整，肋間肌活動受限→腹式呼吸→機能殘氣量減少、用力肺活量減少、最大吸氣壓力減少、最大呼吸壓力下降→反常呼吸。⑶肺活量下降→潮氣量下降→通氣不足→缺氧，CO2蓄積→不要拔管⑷氣道堵塞→呼吸系統(tǒng)交感-迷走神經(jīng)平衡破壞→迷走功能占優(yōu)勢→氣道收縮變窄→粘膜高分泌→勤吸痰

⑸肺不張和肺炎→呼吸肌麻痹→自主清除呼吸道分泌物能力降低⑹神經(jīng)性肺水腫→早期交感神經(jīng)過度興奮，血流動力學(xué)及血管通透性改變⑺中樞對高碳酸血癥的敏感性降低→化學(xué)感受器對呼吸驅(qū)動力降低

49精選ppt⑴C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上損傷引起膈肌完全麻痹脊髓損傷對其它系統(tǒng)？50精選ppt脊髓損傷對其它系統(tǒng)？50精選ppt3.消化系統(tǒng)脊髓休克→腸麻痹→腸梗阻→胃排空障礙→胃酸反流脊髓圓錐損傷→肛門括約肌無力→大小便失禁4.泌尿系統(tǒng)初期：尿潴留，尿失禁中期：神經(jīng)源性膀胱或張力性膀胱，尿失禁后期：腎功損害（尿液反流）5.體溫：調(diào)控溫度的交感神經(jīng)受損→溫度感知與血管收縮功能障礙→體溫隨環(huán)境變6.肌肉骨關(guān)節(jié)高血鉀：脊髓損傷肌肉脫離中樞支配后，肌膜表面的乙酰膽堿受體密度增高，血K+正高如果使用琥珀膽堿，會產(chǎn)生致命的高血鉀，因此禁用導(dǎo)致肌肉顫動的肌松藥→琥珀膽堿，羅庫溴胺原因：血K+上升可達5.5mmol/L脫鈣：易骨折51精選ppt3.消化系統(tǒng)51精選ppt【脊髓損傷的麻醉】一、術(shù)前用藥高位脊髓損傷，呼吸功能受限，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥減量或不用，只給抗膽堿藥二、麻醉選擇1.短小手術(shù)可用局麻（局麻藥不加腎上腺素等對兒茶酚胺敏感的藥物）2.椎管內(nèi)麻醉：盆腔手術(shù)歲可以使用，但難以確定平面高低，易引起低血壓，一般不用3.氣管插管全麻：常規(guī)使用但要注意，由于血容量與肌肉組織減少，靜脈藥的分布容積減少，敏感性增加，加之心血管代償能力下降，易至低血壓52精選ppt【脊髓損傷的麻醉】52精選ppt三、麻醉管理開放較大靜脈，預(yù)先輸注500—1000ml晶體，預(yù)防誘導(dǎo)后血壓下降，脊髓損傷早期，使用等滲液，不使用糖等低滲液，以免加重脊髓水腫。淺麻醉可至高血壓，誘發(fā)自主反射亢進；體位變動，可導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重可發(fā)生心搏驟停；頸段損傷可使用血管活性藥，避免液體過多，引發(fā)肺水腫；失血、低血容量、麻醉藥引起的低血壓，可使用少量去甲腎上腺素處理，避免使用去氧腎上腺素的心動過緩；抗利尿激素應(yīng)慎用，易引起水鈉潴留，低鈉血癥。53精選ppt三、麻醉管理開放較大靜脈，預(yù)先輸注500—1000ml晶體，插管時血壓心率變化：C7以上四肢癱的患者不引起收縮壓變化，T5以下雙下肢癱的患者收縮壓明顯升高；所有患者心率增高，但對于急性（﹤4周）四肢癱的患者心率影響較小。氯胺酮可加重肌肉痙攣的發(fā)生，不建議使用。安定，咪唑安定、右咪能減少圍手術(shù)期肌肉痙攣的發(fā)生。截癱患者應(yīng)用琥珀膽堿引起高血鉀，與劑量無關(guān)，與損傷時間有關(guān)?；瘜W(xué)敏感性神經(jīng)肌肉接頭外受體（肌膜表面的乙酰膽堿受體數(shù)量），可在神經(jīng)肌肉失去神經(jīng)支配2天內(nèi)開始出現(xiàn)，使用琥珀膽堿產(chǎn)生的高鉀血癥在脊髓外傷48小時后即可發(fā)生，傷后85天仍可很嚴(yán)重。因此，除傷后當(dāng)時可以使用，一般禁忌使用。54精選ppt插管時血壓心率變化：C7以上四肢癱的患者不引起收縮壓變化，T自主神經(jīng)反射亢進預(yù)防：脊髓T6水平損傷的病人收縮壓為90-110mmHg應(yīng)小心自主神經(jīng)反射亢進，神經(jīng)節(jié)阻滯藥、α腎上腺受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥有效。硫酸鎂也可以有效預(yù)防自主神經(jīng)反射亢進；術(shù)畢麻醉轉(zhuǎn)淺可以誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進，因此應(yīng)掌握拔管時機并采用相應(yīng)措施。麻醉后俯臥位可能使心排血量減少，血壓下降；麻醉后突然改變體位則更容易導(dǎo)致體位性低血壓。因此，改變體位前，要維持一定的麻醉深度，同時輕柔緩慢的翻身，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。脊髓損傷患者產(chǎn)熱能力降低，交感神經(jīng)縮血管調(diào)節(jié)作用消失，術(shù)中要注意保溫。55精選ppt自主神經(jīng)反射亢進預(yù)防：脊髓T6水平損傷的病人收縮壓為90-156精選ppt56精選ppt57精選ppt57精選ppt58精選ppt58精選ppt謝謝59精選ppt謝謝59精選ppt感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，頸椎及脊柱外傷病人的麻醉

崔巍61精選ppt頸椎及脊柱外傷病人的麻醉崔巍1精選ppt62精選ppt2精選ppt病例：患者，45歲，男性，急性撞擊傷，入院后MIR檢查顯示C7骨折伴脫位，椎體壓碎性骨折，頸髓輕度受壓，頸椎水平向前移位3.5mm，伴壓縮性骨折，病人呼吸頻率10次/分，幅度淺，反常呼吸，心率45次/分，血壓：70/60mmHg,預(yù)行手術(shù)治療。63精選ppt病例：患者，45歲，男性，急性撞擊傷，入院后MIR檢查顯示C問:1.氣管插管時及體位變動時應(yīng)采取和種體位?2.不同部位頸椎骨折對插管有哪些要求?3.頸部損傷后超過多少出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀？4.脊髓損傷可以出現(xiàn)那些生理變化？5.何為脊髓休克？6.何為自主神經(jīng)反射亢進？7.影響呼吸與循環(huán)了損傷平面為多少？8.麻醉用藥應(yīng)如何選擇與使用?9.麻醉管理注意那些?10.如何判斷是否出現(xiàn)二次脊髓損傷?64精選ppt問:4精選ppt麻醉管理：

頸椎損傷病人的氣管插管脊髓損傷病人的麻醉管理65精選ppt麻醉管理：

頸椎損傷病人的氣管插管5精選ppt一、頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：正確的氣管插管后神經(jīng)功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經(jīng)功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：常規(guī)氣管插管后神經(jīng)功能惡化率10%。因此，事先了解頸椎的損傷情況，采取相應(yīng)防范措施，對減少術(shù)后神經(jīng)功能惡化，具有重要意義66精選ppt一、頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：正確的氣管插管后神經(jīng)功1.頸椎損傷病人的氣管插管67精選ppt1.頸椎損傷病人的氣管插管7精選ppt頸椎的解剖與氣管插管移位1.頸椎的解剖2.常用氣管插管技術(shù)可能產(chǎn)生的頸椎移位68精選ppt頸椎的解剖與氣管插管移位8精選ppt頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復(fù)合體下位頸椎:C3-C7第一頸椎左右合在一起上與顱底相接的關(guān)節(jié)面下與C2相合，下傳重力69精選ppt頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復(fù)合體第一頸椎左右合在一起9精選p70精選ppt10精選ppt寰椎:指高等脊椎動物的第一頸椎。環(huán)形，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩個側(cè)塊構(gòu)成。側(cè)塊上關(guān)節(jié)凹承接頭顱的重量。寰椎關(guān)節(jié):點頭的動作主要通過寰枕關(guān)節(jié)的屈伸發(fā)生。頸椎活動性較大，這一動作部分由于脊柱自身的屈伸。搖頭或左右旋轉(zhuǎn)頭部的動作幾乎全部發(fā)生于寰樞關(guān)節(jié)。脊柱的小幅度旋轉(zhuǎn)亦有一定貢獻。寰枕關(guān)節(jié)：側(cè)塊介于兩弓的側(cè)方，左右各一。每個側(cè)塊的上面皆有一個呈卵圓形的上關(guān)節(jié)面，上關(guān)節(jié)面特別大，與枕髁形成寰枕關(guān)節(jié)。其下面有一呈圓形的下關(guān)節(jié)面，與第2頸椎的上關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié),將重力通過關(guān)節(jié)面延脊柱向下傳到。寰齒關(guān)節(jié)：前弓的正中后部有一小關(guān)節(jié)面叫齒突凹(dentalfovea)，與第2頸椎的齒突相關(guān)節(jié)。寰椎的橫突作為寰椎旋轉(zhuǎn)運動的支點，較長也較大，有許多肌肉附著，其尖端不分叉，大小僅次于腰椎的橫突，橫突內(nèi)有一圓孔以通過椎動脈。從整個頸椎看，寰椎的椎孔相當(dāng)大，在骨折脫位后，其間的脊髓尚有回旋的余地。71精選ppt寰椎:指高等脊椎動物的第一頸椎。環(huán)形，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突椎管的組成：是一骨纖維管道前壁：椎體后面、椎間盤后緣、后縱韌帶組成后壁：椎弓板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成兩側(cè)壁：椎弓根、椎間孔組成椎管骶段：有骶椎的椎孔連接，為骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；如外傷，椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、腫瘤都可以使椎管腔變形變窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀，其中尤以脊柱損傷生理變化最為迅速。那么，不同脊柱平面椎管狹窄時，引起脊髓的壓迫的安全范圍是多少——脊髓可利用空間（SAC）？72精選ppt椎管的組成：12精選ppt

椎前筋膜

椎體

椎管棘突73精選ppt

椎前筋膜

椎體

椎管脊髓可利用空間(SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移：回旋余地——脊髓可利用空間（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管內(nèi)可移動的安全范圍稱之為脊髓可利用空間C1水平椎管SAC組成：齒狀突、脊髓、空隙(硬膜外頸1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛網(wǎng)膜下腔）SAC正常值：約20mm，C1水平最寬,C6最窄正常約20mm，C1水平最寬。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。(兩個膨大C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常頸椎前后移位＜2.7mm。頸椎水平移位＞3.5mm或＞20%椎體寬度，頸椎不穩(wěn)定。正常相鄰椎體間夾角<11°。麻醉處理病人時，變動如果不超過正常值，則脊髓是安全的，反之是危險的。74精選ppt脊髓可利用空間(SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移：14全麻肌松經(jīng)口氣管插管連續(xù)透視法觀察置入喉鏡片：顱底及頸椎體移位輕微提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，C4、5矢狀位輕度下移，結(jié)果頸椎整體背屈，環(huán)枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)分別產(chǎn)生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不變。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復(fù)位?！苯雍礴R氣管插管(Macintosh)75精選ppt全麻肌松經(jīng)口氣管插管連續(xù)透視法觀察▲直接喉鏡氣管插管(M76精選ppt16精選ppt▲清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，（經(jīng)口）環(huán)樞枕關(guān)節(jié)移位最大。77精選ppt▲清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，17精選ppt▲頸椎損傷病人氣管插管時脊柱移位情況

頸椎完整：最大屈伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.06mm；頭仰、托下頜人工輔助通氣等氣道維持：椎體移位5mm（以

上）。經(jīng)口氣管插管：椎體4°～5°成角；經(jīng)鼻氣管插管：椎體2.5°。喉或環(huán)狀軟骨加壓：C1-2的移動不明顯。置入喉鏡及插管：脊柱背屈，環(huán)枕關(guān)節(jié)為主，其次是C1–2之間，以下椎體位移漸輕。78精選ppt▲頸椎損傷病人氣管插管時脊柱移位情況頸椎完整：最大屈伸頭頸▲放置喉罩對頸椎的影響頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎體前屈，<2度，C2-5椎體向后移動1mm。與氣管插管運動方向相反。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。椎體基本不動。喉罩充氣：C2-3受到壓力→產(chǎn)生椎體移位。79精選ppt▲放置喉罩對頸椎的影響頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎

▲其他方法對頸椎的影響氣管切開：無臨床意義光棒：與氣管插管比較頸椎移位減少57%。可視喉鏡：C2-5頸椎移位減少50%。纖維支氣管鏡：頸椎移位最小80精選ppt▲其他方法對頸椎的影響氣管切開：無臨床意義20精選ppt2、氣管插管時的體位固定81精選ppt2、氣管插管時的體位固定21精選ppt頸椎與脊柱外傷的患者，特別是C6以上頸椎骨折的病人，如合并脊髓損傷，將會引起一系列的循環(huán)、呼吸等的病理生理改變，圍手術(shù)期正確的運送病人以及體位變動，能有效的避免脊髓二次損傷的發(fā)生。移動病人，氣管插管過程應(yīng)采用的手法——手工中立位固定（MILI）？82精選ppt頸椎與脊柱外傷的患者，特別是C6以上頸椎骨折的病人，如合并脊▲手工中立位固定（MILI）手工中立位固定（MILI）:指病人仰臥位，面向上，頭頸不屈不伸，左右不偏，自然中立狀態(tài)下手工固定。氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（MILI），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內(nèi)。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關(guān)節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（1–3mm）。83精選ppt▲手工中立位固定（MILI）手工中立位固定（MILI）:指病▲喉鏡暴露杓狀軟骨和會厭時頭后仰的角度不用助手（MILI），喉鏡暴露杓狀軟骨：頭后仰10±5o，暴露會厭時頭后仰15±6o。用助手MILI，頭后仰分別下降4±5o，和5±6o。84精選ppt▲喉鏡暴露杓狀軟骨和會厭時頭后仰的角度不用助手（MILI），▲頸部圍勃硬（軟）頸部圍脖達不到手工中立位固定效果。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側(cè)沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。單用助手手工中立位固定→視野改善到I-II個級別。喉或環(huán)狀軟骨加壓有助于改善視野，多不影響損傷頸椎的移位。85精選ppt▲頸部圍勃硬（軟）頸部圍脖達不到手工中立位固定效果。23、損傷部位與插管的關(guān)系86精選ppt3、損傷部位與插管的關(guān)系26精選ppt不同部位的骨折，麻醉過程采用相應(yīng)的對策（手法）——對避免脊髓二次損傷有及其重要意義▲插管時上位頸椎移位較大，下位頸椎移位較小?！挛活i椎（C6-7）損傷插管時安全系數(shù)較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。87精選ppt不同部位的骨折，麻醉過程采用相應(yīng)的對策（手法）——對避免脊髓▲椎體壓縮性骨折椎板、椎弓正常（前柱損傷）：頭略后仰減輕對脊髓的壓迫，但前屈會加重脊髓壓迫。88精選ppt▲椎體壓縮性骨折椎板、椎弓正常（前柱損傷）：28精選p1.椎體骨折2.前屈/背屈與脊髓壓迫。89精選ppt1.椎體骨折29精選ppt▲椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人：

適當(dāng)前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。90精選ppt▲椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人：30精選ppt▲頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。91精選ppt▲頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。3▲環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的病人：1.立位前傾時齒狀突壓迫脊髓加重，后仰位對脊髓的影響較小。2.麻醉下仰臥位向上提下頜加重環(huán)椎與齒狀突的分離，加重脊髓壓迫。92精選ppt▲環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的病人：1.立位前傾時齒狀突壓迫脊髓環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位93精選ppt環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位33精選ppt▲頸椎間盤突出癥的病人：

頸部前傾時加重對椎間盤的壓力，使癥狀加重，氣管插管時實宜適當(dāng)后仰。94精選ppt▲頸椎間盤突出癥的病人：34精選ppt▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人：無論如何變動頭頸的位置，均可能產(chǎn)生脊髓損傷。只能采用中立位固定。95精選ppt▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人：35精選ppt4、插管技術(shù)與頸椎損傷96精選ppt4、插管技術(shù)與頸椎損傷36精選ppt有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間發(fā)生神經(jīng)學(xué)分級惡化的比例沒有區(qū)別,作者認(rèn)為清醒氣管插管是安全的。為了減少氣管插管時可能產(chǎn)生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術(shù)床邊。靜脈麻醉藥芬太尼應(yīng)在病人完全肌松后推注，以免產(chǎn)生嗆咳。氣管切開，可能產(chǎn)生1-2mm的損傷部位移位，如有必要可以施行。97精選ppt有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)有關(guān)喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產(chǎn)生壓力之故。目前絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為纖維支氣管鏡插管產(chǎn)生的移位最小,但無論如何，手工中立位固定（MILI）是必須的，現(xiàn)有的加重二次損傷的報告均為未使用MILI的病人。使用光索氣管內(nèi)插管內(nèi)時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產(chǎn)生頸椎移位。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進入氣管。98精選ppt有關(guān)喉罩的作用尚不肯定，因其能對頸椎產(chǎn)生壓力之故。38精選p5、注意事項

99精選ppt5、注意事項39精選ppt術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神經(jīng)損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。頸部手術(shù)病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風(fēng)。如果氣管插管后出現(xiàn)了明顯的與氣管插管反應(yīng)不一致的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)（脊髓休克——嚴(yán)重低血壓），這暗示病人可能發(fā)生了二次脊髓損傷。截癱病人。100精選ppt術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻40精選ppt6、總結(jié)纖維支氣管鏡插管頸椎移位最?。还馑骱鸵曨l喉鏡插管移位較?。话磯涵h(huán)狀軟骨頸椎移位不大。無論采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牽引不一定能使用。插管加重頸椎損傷的報告，均為未用手工中立位固定的病例。頸椎損傷的類型及部位也是決定插管手法的重要因素。101精選ppt6、總結(jié)纖維支氣管鏡插管頸椎移位最小；41精選ppt二、脊髓損傷病人的麻醉102精選ppt二、脊髓損傷病人的麻醉42精選ppt1、脊髓損傷103精選ppt1、脊髓損傷43精選ppt【病理生理】1.原發(fā)性損傷：

外力→脊髓細(xì)胞（或血管）受損→脊髓灰質(zhì)出血（痙攣）→灰質(zhì)、白質(zhì)血共減少→脊髓機能喪失2.繼發(fā)性損傷：缺血（數(shù)小時值數(shù)天相關(guān)化學(xué)物質(zhì)改變）→脊髓梗塞→脊髓功能障礙

細(xì)胞內(nèi)Ca+堆積；磷脂酶A2激活；神經(jīng)元及軸索破壞花生四烯酸等產(chǎn)物的釋放；

自由基細(xì)胞脂質(zhì)過氧化104精選ppt【病理生理】44精選ppt

【脊髓損傷對全身的影響】105精選ppt

【脊髓損傷對全身的影響】45精選ppt脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：交感爆發(fā)？脊髓休克？自主神經(jīng)過度反射？體位性低血壓心動過緩？106精選ppt脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：46精選ppt1.循環(huán)系統(tǒng)：交感爆發(fā)（數(shù)秒內(nèi)）：

表現(xiàn)：嚴(yán)重高血壓，心律失常

原因：脊髓損傷

→脊交感神經(jīng)下行中斷

→自主神經(jīng)短暫爆發(fā)性放電

→兒茶酚胺大量釋放

脊髓休克：兒茶酚胺大量釋放

減少

表現(xiàn)：外周阻力下降，靜脈容量增加，回心血量減少，血壓下降，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周

原因：交感爆發(fā)后遠(yuǎn)端脊髓功能喪失

部位：T5以上損傷→心交感神經(jīng)（T1-T5）受影響→迷走張力增加→嚴(yán)重心動過緩→嚴(yán)重時心博驟停自主神經(jīng)過度反射：脊髓休克后期

表現(xiàn)：嚴(yán)重血管收縮至血壓急劇上升，可出現(xiàn)心動過緩、視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血、心梗、昏迷等

原因：損傷部位以下神經(jīng)反射開始恢復(fù)，但中樞的抑制性沖動不能通過損傷部位下傳，大量的交感沖動引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)釋放（去甲腎上腺素，多巴胺類）體位性低血壓心動過緩：

原因：交感調(diào)節(jié)能力喪失→心血管調(diào)節(jié)能力降低→肌肉張力降低，靜脈回心血量減少→心排血量減少→體位性低血壓（脊髓休克期表現(xiàn)顯著，術(shù)后尤為注意）

107精選ppt1.循環(huán)系統(tǒng)：47精選ppt

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

膈肌的支配神經(jīng)？肋間肌的支配神經(jīng)？呼吸系統(tǒng)的其它影響？108精選ppt

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

膈肌的支配神經(jīng)？48精選ppt⑴C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上損傷引起膈肌完全麻痹，自主呼吸無法進行→多死于入院前⑵C6-T6（高位脊髓損傷）：膈肌活動完整，肋間肌活動受限→腹式呼吸→機能殘氣量減少、用力肺活量減少、最大吸氣壓力減少、最大呼吸壓力下降→反常呼吸。⑶肺活量下降→潮氣量下降→通氣不足→缺氧，CO2蓄積→不要拔管⑷氣道堵塞→呼吸系統(tǒng)交感-迷走神經(jīng)平衡破壞→迷走功能占優(yōu)勢→氣道收縮變窄→粘膜高分泌→勤吸痰

⑸肺不張和肺炎→呼吸肌麻痹→自主清除呼吸道