胸部影像01課件

胸部影像診斷學(xué)(一）

Diagnosticimageologyofchestdiseases第一章呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem第一節(jié)X線檢查技術(shù)

TechniquesofX-ray（三）、數(shù)字化X線攝影包括CR和DR,優(yōu)點(diǎn)：圖像清晰度提高；X線的接受劑量降低；影像存儲(chǔ)傳輸（PACS)及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；圖像后處理，圖片校正及減少重拍率。

CR(computedradiography,CR)攝像板代替X線膠片，高曝光寬容度，低輻射及可調(diào)節(jié)顯示窗。DR(digitalradiography,DR)薄膜晶體屏將X線光信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。使圖像更加清晰。資料快速、準(zhǔn)確光速傳輸，可行PACS與網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)。二、幾種不常用檢查方法

Severaluncommonmethods（一）高千伏攝影（highkilovotageradiography)120kV以上，5-7mAs.以減少胸壁軟組織及肋骨等對(duì)肺內(nèi)病變的干擾,使肺紋理、氣管及肺門區(qū)支氣管影顯示清楚，減少肺門區(qū)、心影后及膈肌區(qū)病變漏診機(jī)會(huì)。（二）斷層攝影（tomography)

某一選定層面清晰，非選定層面模糊。主要用于肺門與支氣管病變、肺內(nèi)占位以及空洞病變的診斷和鑒別診斷。已逐漸被CT取代。

（三）支氣管造影（bronchography)采用人工對(duì)比的方法，通過氣管插管，將對(duì)比劑（40%碘化油和50%?60%硫酸鋇膠漿）注入氣管支氣管樹，使其顯影。用于支氣管擴(kuò)張、肺癌及空洞病變的診斷鑒別診斷?，F(xiàn)已逐漸被CT和支氣管鏡取代。另：肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈造影。

造影檢查：contrastexamination

第二節(jié)正常胸部X線表現(xiàn)二、縱隔Mediastinum組成九分法或六分發(fā) 縱隔擺動(dòng)支氣管部分阻塞，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可發(fā)生左右擺動(dòng)四、胸膜和胸膜腔Pleuraandpleuralcavity襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜胸膜腔正常1~5ml液體一般不顯示肺尖胸膜反褶葉間裂反褶五、氣管和支氣管Tracheaandbronchi平片上不能顯示氣管隆突分叉60~850，右20~300，左30~450支氣管右上：尖、前、后，中間段中：內(nèi)、外下：背、內(nèi)、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、內(nèi)前、外、后六、肺Lung1肺野l(fā)ungfield縱向三等分:內(nèi)、中、外三帶第2、4肋骨前端下緣劃一水平線:上、中、下三野2肺門和肺紋理hilumandlungmarkings肺門hilum是肺A、V,支氣管及淋巴組織的綜合投影.肺A、V大分支為其主要組成部分后前位,肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2~4前肋間處,左側(cè)高于右側(cè)1~2㎝.肺紋理lungmarkings自肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀影,由肺A、V,支氣管及淋巴管組成.主要成分是肺動(dòng)脈分支,正常時(shí)上細(xì)下粗.3肺葉、肺段及肺小葉Lunglobe,segmentandlobule肺葉,右三左二肺段,右10左8肺小葉,直徑1cm.每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍為腺泡(acinus),為肺部病理改變的基本單位,直徑約6mm4肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙結(jié)構(gòu)包括肺泡及肺泡壁.肺間質(zhì)：支氣管和血管周圍,肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙.一、支氣管阻塞及其后果腔內(nèi)阻塞腫塊,異物,先天性狹窄,分泌物郁積,水腫,血塊及痙攣收縮等原因腔外阻塞外在壓迫,如腫瘤,增大的淋巴結(jié)部分阻塞引起阻塞性肺氣腫完全阻塞引起阻塞性肺不張阻塞性肺氣腫Obstructiveemphysema末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織的肺氣腫,為小葉性肺氣腫(肺泡性肺氣腫)肺泡壁破裂,氣體進(jìn)入肺間質(zhì)----間質(zhì)性肺氣腫多個(gè)肺泡壁破裂,合并----肺大泡(bullae)局限性彌漫性肺不張Atelectasis支氣管完全阻塞后,肺內(nèi)氣體多在18~24小時(shí)內(nèi)被循環(huán)的血液吸收,肺葉萎縮,同時(shí)肺泡產(chǎn)生一定量的滲液.⑴一側(cè)性atelectasis肺野均勻致密,隔升高,縱隔移向患側(cè),肋間隙變窄,對(duì)側(cè)代償⑵葉性atelectasis肺葉縮小,密度均勻增高,葉間裂呈向心性移位.縱隔及肺門可有不同程度的向患側(cè)移位,鄰近肺葉出現(xiàn)代償.右上葉不張左上葉不張右肺中葉不張下葉不張⑶肺段不張,呈三角形影⑷小葉性不張,呈小片影二、肺部病變肺部病變的X線表現(xiàn),主要是大體病理改變?cè)赬線片上的反映,如果掌握了大體的肺部病理表現(xiàn),X線表現(xiàn)也能夠搞清楚,并且很容易記住肺部病變主要有以下幾個(gè)方面滲出與實(shí)變?cè)鲋忱w維化鈣化腫塊空洞及空腔肺間質(zhì)性改變滲出與實(shí)變Exudation滲出是機(jī)體急性炎癥反應(yīng)的主要表現(xiàn),急性炎癥時(shí),大量的病理性液體或組織向肺泡內(nèi)滲出,這些病理性液體常見于肺炎滲出性結(jié)核肺出血肺水腫可以是:炎性滲出液血液水腫液

炎性滲出的不同密度:漿液滲出或水腫為主的實(shí)變密度較低膿性滲出密度較高纖維素滲出為主的密度最高病理改變滲出液進(jìn)入肺泡肺泡內(nèi)氣體被由血管滲出的液體蛋白細(xì)胞代替病理性液體通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延,因而病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界,呈逐漸移行狀態(tài),正常組織與滲出犬牙交錯(cuò)X線表現(xiàn)肺泡氣體消失,小片密度增高,肺泡實(shí)變多數(shù)連續(xù)肺泡實(shí)變,形成單一的片狀致密影,邊緣模糊,密度較均勻,大小不一,與正常肺組織分界不清楚病理改變多處肺泡實(shí)變,隔以含氣正常肺組織進(jìn)一步滲出,病變?nèi)诤蠈?shí)變占據(jù)整個(gè)肺葉,邊界至葉間胸膜,全葉性實(shí)變X線表現(xiàn)多數(shù)小片狀致密影,邊界模糊,片狀影融合在一起,呈大片實(shí)變邊緣銳利,以葉間胸膜為界的大葉性片狀影實(shí)變一般中心密度高,邊緣區(qū)較淡病理改變當(dāng)實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近,較大的含氣支氣管與實(shí)變肺形成對(duì)比,在實(shí)變的影像中可見到含氣的支氣管分支影X線表現(xiàn)支氣管氣像

(AirBronchogram)炎性滲出實(shí)變,多在1~2周內(nèi)吸收,肺水腫、出血的吸收時(shí)間更快,可在數(shù)小時(shí)或1~2日內(nèi)吸收增殖Proliferation增殖性病變:是肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成的肉芽組織增生成分:細(xì)胞、纖維。與液體不同,故與周圍正常肺組織分界清楚常見于:肺結(jié)核、慢性肺炎、肉芽腫性肺炎X線表現(xiàn):病灶多不大,局限于末梢支氣管分布的腺泡范圍內(nèi),呈結(jié)節(jié)狀或斑點(diǎn)狀,密度較高,邊緣較清楚,無明顯融合趨勢(shì),甚至多數(shù)病灶聚集在一起時(shí),各病灶界限也較清楚纖維化Fibrosis纖維化:局限性、彌漫性局限性:多為肺急性、慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)見于吸收不全的肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等特點(diǎn)是肺組織破壞后,代之以纖維結(jié)締組織,對(duì)肺功能影響不大.彌漫性:常廣泛累及肺間質(zhì),對(duì)肺功能影響大.常見于彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、組織細(xì)胞增生癥及結(jié)締組織病等.X線表現(xiàn):范圍小：局限性索條狀影,密度高,僵直,于正常肺紋理不同,多見于結(jié)核,慢性炎癥范圍大：可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全,形成大片致密影,也可見支氣管擴(kuò)張形成的低密度影.間接征象:周圍器官可被牽拉移位,如氣管,縱隔移向患側(cè),上肺野纖維化可上提肺門,使下肺野紋理伸直呈垂柳狀,多見于慢性肺結(jié)核及塵肺.彌漫性：依程度不同,可見索條狀,網(wǎng)狀及蜂窩狀,自肺門反向外伸展,直至肺野外帶,在網(wǎng)狀影象背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影----網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變多見于肺及慢性間質(zhì)性肺炎鈣化Calcification一般發(fā)生于退行性變及壞死組織內(nèi)(脂肪分解,酸性物質(zhì)增加,與鈣結(jié)合,沉積)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)多見于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合,某些腫瘤組織內(nèi)或囊腫壁也可鈣化.如錯(cuò)構(gòu)瘤有爆玉樣米花鈣化；塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)的鈣化，常為蛋殼樣鈣化X表現(xiàn)高密度影,邊緣銳利,形狀不一,斑點(diǎn)狀,塊狀,球形，局限,彌散肺內(nèi)結(jié)核愈合的鈣化多位于兩肺上野,形狀不定,常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結(jié)鈣化.結(jié)節(jié)和腫塊Noduleandmass形成肺內(nèi)腫塊的病變很多,最常見為腫瘤,其他有囊腫,結(jié)核球,炎性腫塊等.表現(xiàn)形式多樣.≤3.0cm結(jié)節(jié)；＞3.0cm腫塊良性腫瘤,有包膜,邊緣銳利光滑,生長(zhǎng)慢,一般不壞死.囊腫隨呼吸、形態(tài)有改變.惡性腫瘤無包膜,多分葉,有毛刺,呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)快,中心可壞死.轉(zhuǎn)移瘤,呈多發(fā)狀.空洞及空腔Cavityandcyst空洞肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死,壞死組織經(jīng)引流支氣管排除而形成.X線表現(xiàn):大小,形狀不同的透明區(qū)常見于Tuberculosis,caseousnecrosis,lungcancer,lungabscess,肺部霉菌感染和壞死性granuloma.空洞壁:由壞死組織,肉芽組織,纖維組織,腫瘤組織,洞壁周圍的薄層肺不張所形成依病理變化可分為三種:蟲蝕樣空洞----無壁空洞是大片壞死組織內(nèi)的空洞,較小,形狀不一,多發(fā),洞壁由壞死組織形成X線:實(shí)變肺野內(nèi)多發(fā)的透明區(qū),輪廓不整,蟲蝕狀,多見于干酪性肺炎(caseouspneumonia).薄壁空洞洞壁薄,在2~3mm以下,由薄層纖維組織及肉芽組織形成X線:境界清晰,內(nèi)壁光滑,圓形透明區(qū),一般無液面,周圍很少實(shí)變影.常見于結(jié)核.厚壁空洞壁厚大于3mmX線:形狀不規(guī)則透明影,周圍由密度高的實(shí)變區(qū),內(nèi)壁凸凹不平,或光滑整齊,多為新形成的空洞.見于膿腫(有液平),肺結(jié)核(少),及腫瘤(內(nèi)不平).空腔是肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大,如肺大泡,含氣的肺囊腫及肺氣囊.X線:與薄壁空洞相似,但其壁較空洞壁薄.肺間質(zhì)病變

Interstitiallungdisease

是發(fā)生在肺間質(zhì)的彌漫性病變,主要分布于支氣管,血管周圍,小葉間隔及肺泡間隔,而肺泡內(nèi)無或僅有少許病變.可發(fā)生在許多疾病X線表現(xiàn)索條狀,網(wǎng)狀,蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影.三、胸膜病變Pleuraldisease胸腔積液Pleuraleffusion

氣胸及液氣胸

Pneumothoraxandhydropneumothorax胸膜肥厚、粘連、鈣化

Pleuralthickening、adhesionandcalcification胸腔積液Pleuraleffusion

胸腔積液,可由多種疾病侵犯胸膜引起積液胸腔積液可分滲出液漏出液膿液血性積液乳糜性積液但X線的表現(xiàn)大致相同,難以區(qū)別其性質(zhì),由于其量的大小不同及位置不同,可有以下幾種類型:游離性積液少量積液:首先積聚于后肋膈角,站立位難以發(fā)現(xiàn),傾斜600或水平側(cè)位投照才能發(fā)現(xiàn),液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影.積液量達(dá)300ml以上時(shí)肋膈角（costophrenicangle)變平鈍.注意透視下與胸膜肥厚粘連區(qū)別中量積液:下肺野均勻致密影,肋膈角消失,膈肌界限不清,液體上緣呈外高內(nèi)低斜行弧線影.大量積液:液體上緣可達(dá)第2肋間,患側(cè)肺野均勻致密,有時(shí)僅肺尖透明,縱隔向健側(cè)移位,肋間隙增寬,膈下降.局限性積液包裹性積液Encapsulaedeffusion胸膜炎時(shí),臟壁層發(fā)生粘連,使積液局限于胸膜腔的某一部位.好發(fā)于側(cè)后胸壁,偶發(fā)于前胸壁及肺尖.切線位上表現(xiàn)為自胸壁向肺野內(nèi)突出的半圓形或梭形致密影,密度均勻,邊緣銳利光滑,上、下緣與胸壁夾角為鈍角.非切線位片上顯示為均勻致密影,邊緣不清.葉間裂積液Interlobareffusion局限于葉間裂(interlobarfissure),發(fā)生于水平裂或斜裂葉間裂處梭形致密影,密度均勻,梭形影的兩尖端與葉間裂相連.肺下積液----肺底積液Subpulmonaryeffusion液體積聚在肺底與膈之間,液體將肺下緣向上推移,多單側(cè)發(fā)生.X線:肺下野密度增高,與膈影相續(xù),而上緣呈上突的圓頂狀,移誤為膈升高.特點(diǎn):Ⅰ膈圓頂最高是偏外側(cè)1/3,肋膈角變深變寬.Ⅱ透視下見肝臟下界位置正常Ⅲ向患側(cè)傾斜60°時(shí),可見游離積液的征象Ⅳ仰臥透視,液體流至背部胸腔,表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高,而患側(cè)膈頂位置正常.氣胸及液氣胸氣胸(pneumothorax)空氣進(jìn)入胸腔則形成氣胸進(jìn)入途徑壁層胸膜破壞臟層胸膜破壞病變引起臟層胸膜破裂由劇咳引起臟層胸膜破裂,自發(fā)性氣胸X線表現(xiàn):無肺紋的透光區(qū)。少量在肺尖；大量時(shí),肺壓向肺門呈密度均勻的軟組織影.縱隔移向健側(cè).膈下降,肋間隙增寬,胸膜粘連時(shí),可見條狀粘連帶影.氣胸線氣胸程度預(yù)計(jì)X線片1/41/31/22/3壓縮程度35%50%70%90%即加10%~20%液氣胸hydropneumothorax胸腔內(nèi)液體與氣體并存.X線橫貫胸腔的液面,液面上方為空氣及壓縮的肺,有膈肌粘連時(shí),也可形成多房性液氣胸.胸膜肥厚、粘連、鈣化胸膜發(fā)生炎癥,引起纖維素沉著,肉芽組織增生或外傷性出血機(jī)化,均可導(dǎo)致胸膜肥厚,粘連和鈣化.輕度：肋膈角變淺,變平,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,變平而不呈圓頂狀,蕈狀突起.廣泛：肺野密度增高,胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)帶狀致密影,肋間隙變窄,膈升高,縱隔移向患側(cè),葉間裂,大于1mm時(shí),考慮增厚.鈣化見于結(jié)核性胸膜炎,膿胸及出血機(jī)化.X線:片狀,不規(guī)則點(diǎn)狀,或多狀高密度影,廣泛時(shí),影響呼吸功能,肋間隙變窄,胸廓塌陷.第四節(jié)常見呼吸疾病的X線表現(xiàn)一、肺炎Pneumonia大葉性肺炎Lobarpneumonia由肺炎雙球菌引起,好發(fā)冬春季,多見于青壯年病理分四期

病理分期充血期肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張,充血,肺泡內(nèi)漿液滲出紅肝樣變期:病變發(fā)展至實(shí)變期,大量纖維蛋白及紅、白細(xì)胞等滲出，使肺組織變硬.灰肝樣變期:X線表現(xiàn)充血期:早期無陽性發(fā)現(xiàn),或只表現(xiàn)病變區(qū)肺紋理增多,透明度略低,或稍高的模糊影.實(shí)變期:密度均勻的致密影,病變累及肺的一部分,其邊緣模糊.可見支氣管氣象.炎癥累及的范圍不同,X線表現(xiàn)也不一樣,隨解剖區(qū)域不一樣.病理分期消散期炎性滲出物逐漸被吸收,消散,肺泡重新充氣.X線表現(xiàn)消散期:實(shí)變區(qū)密度逐漸減低,先從邊緣開始,消散是不均勻的,可表現(xiàn)為大小不等的片狀影,分布不規(guī)則.進(jìn)一步吸收,呈少量索條狀影或完全消散.病變的吸收晚于癥狀的好轉(zhuǎn)兩周內(nèi)吸收完,少數(shù)時(shí)間較長(zhǎng),1~2月.偶可機(jī)化成機(jī)化性肺炎支氣管肺炎Bronchopneumonia

又稱小葉性肺炎常為鏈球菌,葡球菌,肺炎雙球菌感染.多見于嬰幼兒、老年、或術(shù)后并發(fā)癥支氣管炎,細(xì)支氣管炎可發(fā)展為小葉性肺炎病理:小支氣管壁充血水腫,肺間質(zhì)內(nèi)炎癥浸潤(rùn),以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變范圍:小葉性的,可融合成片X線表現(xiàn):兩肺中、下野,內(nèi)中帶支氣管及周圍間質(zhì)的炎變，肺紋理增多,增粗,模糊.小葉性滲出與實(shí)變，沿肺紋分布的斑片狀模糊致密影,密度不均,可融合成片.支原體肺炎Mycoplasmalpneumonia

與嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部炎癥。以往曾稱為非典型肺炎。早期肺紋理增重，邊緣模糊。肺內(nèi)繼而出現(xiàn)斑片狀或肺段陰影，單發(fā)或多發(fā)，兩肺中下部。一般1~2周吸收。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS)現(xiàn)又稱非典型肺炎，是一種傳染性疾病，病原是新型冠狀病毒，通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播。其X線表現(xiàn)以肺實(shí)質(zhì)滲出性病變和間質(zhì)性炎癥為主，早期發(fā)展迅速，肺內(nèi)實(shí)變于首診后7~10天達(dá)高峰，其后大部分病人可完全吸收。絕大多數(shù)病人預(yù)后良