兒科抗菌藥物的合理使用

PAGEPAGE4兒科抗菌藥物的合理使用兒科藥物應(yīng)用特點(diǎn)一、概述：小兒新陳代謝比成人旺盛，藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的過程比成人快。小兒時(shí)期體液占體重比例較大，其中細(xì)胞內(nèi)液（％）比成人小，但組織間液比成人大，故小兒用藥相對(duì)劑量比成人大。小兒肝腎功能發(fā)育未完善、酶系統(tǒng)尚未成熟，用藥不良反應(yīng)的概率比成人高。二、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：藥代動(dòng)力學(xué)是研究藥物進(jìn)入體內(nèi)后隨時(shí)間而變化的量的動(dòng)態(tài)規(guī)律，其受藥物的吸收、分布、代謝和排泄等影響。吸收 小兒口服藥物的吸收與成人區(qū)別較大，口服應(yīng)該是兒科用藥主要途徑。小兒胃酸度較低、胃排空較快，總體吸收比成人快。新生兒則情況特殊:其胃容積小、胃酸低胃腸蠕動(dòng)慢，因此一些對(duì)酸不穩(wěn)定藥物，如氨芐西林吸收會(huì)增加，而弱酸性藥物則吸收減少，如利福平等。小兒皮下脂肪相對(duì)少、易發(fā)生感染，故皮下注射給藥法很少使用。肌肉注射的疼痛以及小兒臀部肌肉不發(fā)達(dá)，加之局部肌肉注射易造成非化膿性炎癥以及臀肌攣縮等并發(fā)癥，因此肌注給藥尤其長(zhǎng)時(shí)期使用應(yīng)予限制。靜脈注射或滴注給藥，藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，故不存在吸收過程。分布新生兒體液占體重的80％、170％60間液高于成人，達(dá)體重40％以上，成人僅20％。因此，水溶性藥物在小兒體液內(nèi)分布相對(duì)廣泛，而藥物劑量就相對(duì)較大。血漿蛋白結(jié)合率低于成人，這是因?yàn)樾貉獫{蛋白偏低，而血PH偏酸，這均可影響藥物與血漿白蛋白的結(jié)合?；前奉愃幬锟膳c膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿白蛋白，故這類藥物不宜在新生兒尤其早產(chǎn)兒使用。代謝年齡越小，肝內(nèi)各種酶活性越低，使藥物代謝較慢，藥物易在體內(nèi)蓄積，如過高所致。排泄 小兒腎小球?yàn)V過、腎小管再分泌和濃縮功能均比成人差，致使相當(dāng)部分從腎排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，這必然會(huì)影響用藥間隔時(shí)間。如青霉素G半衰期在生后0-6d者達(dá)則減為1.4h;氯霉素在新生兒半衰期長(zhǎng)達(dá)250h，而成人僅。三、藥效學(xué)特點(diǎn)拮抗作用。要注意協(xié)同和相加作用并不總是對(duì)機(jī)體有利的，例如氨基糖苷類抗生素與利尿劑合用，可使聽神經(jīng)損害加重、甚至發(fā)生永久性耳聾。又如磺胺類與氨甲喋啶、水楊酸類合用，會(huì)加重骨髓抑制作用。兒科抗菌藥物合理使用的原則抗菌藥物包括抗生素和人工合成的有抗微生物作用的化學(xué)制劑，是兒科使用的最主要的藥物。合理使用的最基本原則是有效、安全和低潛在耐藥性等。一、抗菌藥物使用指征明確 正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的礎(chǔ)。治療開始往往經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，所謂經(jīng)驗(yàn)，除了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要是它人積累經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的實(shí)際情況，而不是盲目地、習(xí)慣性地使用抗菌藥物，應(yīng)綜合患兒年齡、疾病嚴(yán)重度、X線胸片和各項(xiàng)檢查等特征。評(píng)估病原學(xué)的過程實(shí)際是循證醫(yī)學(xué)的一種體現(xiàn)。二、抗菌藥物合理選擇分析病原微生物與抗菌藥物間相互關(guān)系，選出幾種可能有效抗生素。選擇依據(jù)是感染部位、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗菌藥物使用情況和全身臟器（肝、腎）功能狀況等。醫(yī)生要區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染，兩者的病原菌及其耐藥性差異很大；對(duì)可能的病原菌，要了解其固有耐藥性和獲得耐藥性；要了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料。一般應(yīng)先選出幾種可能有效抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物—機(jī)體—致病菌三者關(guān)系，擇1~2方案，以作備選。所謂“一線”與“二線”抗菌藥物僅僅是相對(duì)而言的，必須注意個(gè)體特點(diǎn)，對(duì)危重患兒和耐藥菌感染就不能按常規(guī)逐步升級(jí)。三、抗菌藥物劑量和用法足量抗菌藥物才能保證藥效、減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。兒科特別要注意年齡的個(gè)體差異和肝腎功能發(fā)育不完善的特點(diǎn)，要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度。目前國內(nèi)兒科普遍存在抗菌藥物每日用藥次數(shù)和間隔時(shí)間上的問題，β內(nèi)酰胺類抗生素是時(shí)間依賴性抗生素，為了達(dá)到最高細(xì)菌清除率，為了使其血清濃度超過最低40%6~81β6~911~26~81四、抗菌藥物療程取決于病原菌、部位、嚴(yán)重度、有無合并癥、機(jī)體反應(yīng)性和依從性等。任何感染性疾病都有恰當(dāng)?shù)目咕幬锆煶?，例如小兒肺炎一般用至熱退、全身癥狀明5~7必須完整地評(píng)估組織器官修復(fù)能力，而不是單一依靠抗菌藥物并且無原則地延長(zhǎng)其療程。五、抗菌藥物應(yīng)用警示小兒用藥必須考慮抗菌藥物的不良反應(yīng)，因此氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類、氟喹諾酮類藥物在兒科的使用受到很大限制?？咕幬锇é聝?nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類、林可霉素類、利福霉素類、多肽類、磺胺類、喹諾酮類和磷霉素等。氯霉素類由于對(duì)造血系統(tǒng)的毒副作用，尤其口服劑型可能導(dǎo)致再生障礙性貧血，雖其發(fā)生率僅13倍，個(gè)別小兒白血病也可能與氯霉素有關(guān)，該藥在新生兒尤早產(chǎn)兒可以引起灰嬰綜合征，因此目前這類藥物在兒科使用已很有限。四環(huán)素類選擇性沉積在牙和骨骼中，與鈣結(jié)合引起牙釉質(zhì)和骨質(zhì)發(fā)育不全，牙齒變黃并影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)8譜窄、選擇性強(qiáng)，目前在兒科全身使用的僅萬古霉素，主要針對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）以及耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），應(yīng)該在有明確指征下方可選用這類藥物。利福霉素類的利福平、利福定、利福噴丁均有一定的肝功能損害，兒科限用于結(jié)核病、麻風(fēng)病和MRSA感染時(shí)聯(lián)合用藥。磷霉素是一類低毒廣譜抗生素，單獨(dú)使用抗菌作用不強(qiáng)，兒科常將此藥與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用?；前奉愂侨祟愂褂每咕幬锏睦锍瘫?，由于其可能引起肝腎損害、高鐵血紅蛋白血癥等，故在嬰幼兒原則不用。氟喹諾酮，如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗菌藥物，然而在兒科受到很大限制，因其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)幼年動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性改變，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。氨基糖苷類包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、妥布霉素，以及新一代的奈替米星、西索米星等。這670152.8達(dá)44%5~12mg/L15~25mg/L，＞30mg/L物臨床使用指導(dǎo)原則》及其《細(xì)則》中明確：小兒應(yīng)盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類，僅在應(yīng)用指征明確且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)方可選用，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、個(gè)體化給藥。由此，氨基糖苷類不宜作為兒科輕~感染和門急診的一線用藥。實(shí)際上，兒科廣泛使用的抗菌藥物局限在兩大類：β內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類和單環(huán)類抗生素；大環(huán)內(nèi)酯類包括紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素、麥迪霉素等。β內(nèi)酰胺類抗生素是兒科使用最多的抗生素，除過敏反應(yīng)外，這類抗生素毒副反應(yīng)相對(duì)少，而且是快速殺菌抗生素。大環(huán)內(nèi)酯類，尤新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，不僅對(duì)敏感細(xì)菌，而且對(duì)非典型微生物（支原體、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌）、結(jié)核桿菌、弓型蟲等也有效。阿奇霉素靜脈制劑在我國小兒感染尤其呼吸道感染治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2005年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示：＜6個(gè)月小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。靜脈使用阿奇霉素可能引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至死亡，應(yīng)該嚴(yán)格控制。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況:由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功3B經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可1-2丙沙星、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺等；腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，例如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能?？傊?，使用抗菌藥物的目的是殺滅或抑制病