外科學49泌尿、男性生殖系統感染

泌尿系統損傷主要是指在力的作用下造成泌尿系統臟器本身解剖結構被破統損傷時，也要注意有無合并其他臟器損傷。第一節(jié) 腎損傷腎損傷(renalinjuries)常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在逐年上升，其原因有交通事故、劇烈的競技運動、暴力性犯罪增加等。腎損傷多見于成年男性。【病因】按損傷病因的不同，可分為開放性損傷、閉合性損傷和醫(yī)源性損傷。開放性損傷胸、腹部等其他組織器官損傷。閉合性損傷因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）間接暴力（如對沖傷、突然暴力扭轉等）所致。醫(yī)源性損傷石等醫(yī)療操作有可能造成不同程度的腎損傷。此外，腎本身病變時，如腎積水、腎腫瘤、腎結核或腎囊性疾病等更易受損傷，有時極輕微的創(chuàng)傷也可造成嚴重的“自發(fā)性”腎破裂。【病理】48-1)：腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質，形成腎瘀斑和（或）包膜及腎盞腎盂黏膜完整。損傷涉及腎集合系統可有少量血尿。腎部分裂傷集合系統部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂，則可有明顯血尿。腎全層裂傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可引起大裂，形成血栓，造成腎功能喪失?；?，壓迫腎盂輸尿管交界處導致腎積水；開放性腎損傷偶可發(fā)生動-靜脈瘺或假圖48-1腎損傷的類型(2)(3)腎實質全層裂傷：(3，a)腎周血腫、血尿和尿外滲；(3，b)腎橫斷、腎碎裂(4)腎蒂血管損傷：(4，a)腎蒂血管斷裂；(4，b)腎動脈內膜斷裂及血栓形成【臨床表現】休克常發(fā)生休克，可危及生命。血尿無血尿。血尿時間延長常與繼發(fā)感染有關。疼痛腰腹部腫塊顯觸痛和肌強直。開放性腎損傷時應注意傷口位置及深度。發(fā)熱膿性腹膜炎，伴全身中毒癥狀。【診斷】病史與體檢任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論損傷的嚴重程度并不一致?；炓?guī)檢查，以免貽誤診斷。特殊檢查其他器官損傷及對側腎等情況。須注意腎蒂血管情況，如腎動靜脈的血流等。CT：可清晰顯示腎實質裂傷程度、尿外滲和血腫范圍，以及腎組織有無CT(CTU)CT(CTA)脈和腎實質損傷情況，也可了解有無腎動-靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤，若傷側腎動脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成。CTCTIVU，損傷的范圍和程度，但臨床上一般不作為首選。【治療】緊急治療非手術治療2~44~62~3密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍容。輸血。早期合理應用抗生素預防感染。3.手術治療開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查，特別是槍并探查腹部臟器有無損傷。閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂血管損腹腔臟器損傷。手術方法：經腹部切口施行手術，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露并阻斷腎蒂血管，而后切開腎周筋膜和脂肪囊，探查傷側腎，快速清除血腫，依具體情況選擇做腎修補、腎部分切除術、或腎切除。必須注意，在未控制腎動脈之前切開腎周筋膜，往往難以控制出血。只有在嚴重腎全層裂傷或腎蒂血管損傷，無法修復，而對側腎功能良好時，才可施行患腎切除。醫(yī)源性腎損傷：根據損傷程度應及時在原有手術基礎上改變手術方式，手術方法。4.并發(fā)癥處理術。第二節(jié)輸尿管損傷輸尿管位于腹膜后間隙，周圍組織對其有良好的保護，因此外界暴力所致的輸尿管損傷（ureteralinjuries）很少見，多為醫(yī)源性損傷。輸尿管損傷后易被忽視，多在出現癥狀時才被發(fā)現，往往延誤診治?！静∫颉酷t(yī)源性損傷輸尿管腔內器械損傷：經膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張、套石、活檢、輸尿管鏡檢查、取（碎）損傷。當輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎癥時損傷更易發(fā)生，務必慎重處理。輸尿管腔外手術損傷：常發(fā)生在盆腔、腹膜后的開放及腹腔鏡手術時，水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成，造成輸尿管梗阻。外傷性損傷【病理】1~2【臨床表現】根據損傷的性質和類型，其臨床表現不盡相同，如有其他重要臟器同時損傷，?？裳谏w輸尿管損傷的癥狀。血尿常見于器械損傷輸尿管黏膜，一般血尿會自行緩解和消失。輸尿管尿外滲引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、腫塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產生腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現膿毒癥，如寒戰(zhàn)、高熱。尿瘺愈。梗阻癥狀【診斷和鑒別診斷】輸尿管損傷的早期診斷十分重要，在處理外傷或施行CT:CTU鑒別診斷：輸尿管陰道瘺與膀胱陰道瘺鑒別，經導尿管注入亞甲藍溶液至膀【治療】早期治療液通暢，保護腎功能。尿外滲應徹底引流，避免繼發(fā)感染。輸尿管逆行插管所致的黏膜損傷出血，常不作特殊處理。但是，如輸尿J10J2J3~4輸尿管斷離、部分缺損：若輸尿管斷離部位較高，兩斷端對合后無張力1/3自體腎移植術甚至回腸代輸尿管術。晚期并發(fā)癥治療J步手術，即進行輸尿管周圍粘連松解術或狹窄段切除端端吻合術。3水腫、尿外滲及感染所致炎性反應消退后應進行輸尿管修復，或與膀胱吻合。病側腎造瘺術，3腎功能重度損害或喪失者，若對側腎正常，可施行患側腎切除術。第三節(jié)膀胱損傷injuries）盈時其壁緊張而薄，高出恥骨聯合伸展至下腹部，易遭受損傷?！静∫颉块_放性損傷腸、陰道損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。閉合性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂有病變的膀胱（如膀胱結核、長期接受放射治療的膀胱）度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂?！静±怼看靷?。膀胱破裂hladderrupture)（48-2。48-2（破裂）①腹膜外型②腹膜內型腹膜外型：單純膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液極易外滲入膀胱周圍組多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。可引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷?！九R床表現】休克骨盆骨折所致劇痛、大出血常發(fā)生休克。腹痛排尿困難和血尿人有尿意，但不能排出尿液或僅能排出少量血尿。尿瘺陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，可形成尿瘺。局部癥狀閉合性損傷時，常有體表皮膚腫脹、血腫和瘀斑?！驹\斷】病史和體檢病人下腹部或骨盆受外來暴力后，出現腹痛、血尿及排尿困破裂。導尿試驗導尿管插入膀胱后，如引流出300ml200~300ml，片刻后再吸出。液體外3.X線檢查如有骨盆骨折，腹部平片可以顯示骨折狀況。膀胱造影自導尿15300ml，攝前后位片，抽出造影劑后再攝片，如膀劑。腹膜內膀胱破裂時，則顯示造影劑襯托的腸袢?！局委煛刻幚碓瓌t：①閉合膀胱壁缺損；②保持通暢的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周圍及其他部位的尿外滲。應根據損傷的類型和程度進行相應處理。緊急處理生素預防感染。非手術治療10手術治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重，須盡早施行手術。如Foley(suprapubiccystostomy)，持續(xù)引流2并發(fā)癥處理早期正確的手術治療以及抗生素的應用可減少并發(fā)癥的發(fā)生第四節(jié)尿道損傷尿道損傷（urethralinjuries）是泌尿系統最常見的損傷，分為開放性、多見。男性尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，早期處理不當，會產生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。前、后尿道損傷各有其特點，分別予以敘述。一、前尿道損傷【病理】根據尿道損傷程度可分為挫傷、裂傷和斷裂。尿道挫傷時僅有局部水腫和出血，愈合后一般不發(fā)生尿道狹窄。尿道裂傷時尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有瘢痕性尿道狹窄。尿道斷裂時傷處完全離斷，斷端退縮、分離；血腫較大時可發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。尿道球部裂傷或斷裂時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會48-3）。尿道陰莖部損傷時，如陰莖筋膜完整，血液及尿液滲入局道球部損傷相同。圖48-3尿道球部破裂的屎外滲范圍【臨床表現】尿道出血的癥狀。疼痛局部血腫尿道騎跨傷可引起會陰部、陰囊處腫脹、瘀斑及蝶形血腫。排尿困難約肌痙攣也可引起排尿困難。尿外滲【診斷】病史和體檢診斷。診斷性導尿逆行尿道造影尿道有嚴重裂傷或斷裂?！局委煛烤o急處理并進行抗休克治療，宜盡早施行手術。尿道挫傷1尿道裂傷22~3尿道斷裂并發(fā)癥處理置多孔引流管引流。必要時作恥骨上膀胱造瘺，3尿道狹窄：晚期發(fā)生尿道狹窄，可根據狹窄程度及部位不同選擇不同的行尿道端端吻合術常可取得滿意的療效。尿瘺：如果尿外滲未及時得到引流，感染后可形成尿道周圍膿腫，膿腫會陰部或陰囊部，應在解除狹窄的同時切除或清理瘺管。二、后尿道損傷膜部尿道穿過尿生殖膈，當骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷可引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大的血腫。當后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處可外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍（圖48-4）。圖48-4后尿道損傷的尿外滲范圍【臨床表現】休克傷性、失血性休克。疼痛腸鳴音減弱。排尿困難排尿困難和尿潴留。尿道出血尿道外口常無流血或僅有少量血液流出。尿外滲及血腫是，當尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部也會出現血腫及尿外滲。【診斷】1.病史和體檢骨盆擠壓傷若出現尿潴留，應考慮有后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟的血腫并有壓痛，前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。2．X線檢查骨盆骨折時骨盆前后位X線平片可以顯示骨盆骨折的表現?！局委煛烤o急處理伴大出血可致休克，須抗休克治療。早期處理插導尿管：對損傷輕，后尿道破口較小或僅有部分破裂的病人可試插導23血腫感染。膀胱造瘺：尿潴留者可行局麻下恥骨上高位膀胱穿刺造瘺。經膀胱尿道3尿道會師復位術：為早期恢復尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠離形成瘢手術，只作高位膀胱造瘺。手術方法：下腹