滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件

滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理1復習舊課HCG的產生及作用滋養(yǎng)細胞

正常絨毛結構模式圖復習舊課HCG的產生及作用正常絨毛結構模式圖2

正常絨毛的外觀及病理切片圖象滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件3絨毛構造(13～21天發(fā)育最旺盛)外主要為合體滋養(yǎng)層細胞滋養(yǎng)層內側為基底膜中間為結締組織、毛細血管及動靜脈絨毛構造4教學目標掌握葡萄胎的概念，護理評估及護理措施掌握化療病人的護理措施理解葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌病人的病理特點臨床表現、處理原那么、護理診斷理解侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的護理評估及護理措施會對葡萄胎病人提供隨訪指導

教學目標掌握葡萄胎的概念，護理評估及護理措施5教學重點

教學難點

葡萄胎的概念、護理評估及護理措施

侵蝕性葡萄胎的概念化療病人的護理措施

滋養(yǎng)細胞疾病的病理特點教學重點教學難點滋養(yǎng)細胞疾病的病理特點6教學內容葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌化療病人的護理教學內容葡萄胎7

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。

【概述】侵蝕性葡萄胎葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤GTD良性病變妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltropho8葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產、流產、宮外孕等相互之間的關系葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產、流產、宮外孕等相互之間的關9流行病學及治療的變化1.＞30歲患者所占的比例60年代44%,90年代5%;

＜30歲37%,70%。2.多產婦減少，＜2胎33%，94%3.前次妊娠為HM6.5%，75%4.患者發(fā)病后治療時間提早5.HCG測定廣泛開展6.發(fā)病后轉移率下降8.治愈率提高9.高危病人仍不少流行病學及治療的變化1.＞30歲患者所占的比例60年代44%10第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病11葡萄胎hydatidiformmole,HM組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變【概念】葡萄胎hydatidiformmole,HM組成胎盤12【病因】原因不明，可能與１.營養(yǎng)狀況２.社會經濟３.年齡＞40歲發(fā)病率高10倍＜20歲發(fā)病率高

4.遺傳【病因】原因不明，可能與13完全性葡萄胎Completehydatidiformmole,CHM局部性葡萄胎Partialhydatidiformmole,PHM【分類】完全性葡萄胎【分類】14【病理】1.完全性葡萄胎：〔1〕目檢：葡萄樣水泡大小不一，直徑自數毫米至數厘米，水泡壁薄，透亮，內含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。葡萄狀組織充滿子宮腔，無胎兒及其附屬物?！静±怼?.完全性葡萄胎：15

患葡萄胎的子宮內充滿了水泡狀物患葡萄胎的子宮內充滿了水泡狀物161.完全性葡萄胎：〔2〕鏡下：滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生絨毛間質水腫呈水泡樣間質血管減少或消失完全性葡萄胎病理圖【病理】1.完全性葡萄胎：完全性葡萄胎病理圖【病理】17滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件18【病理】2.局部性葡萄胎：〔1〕目檢：僅見局部絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡?！?〕鏡下：局部絨毛間質水腫滋養(yǎng)細胞增生程度輕間質內可見胎源性血管【病理】2.局部性葡萄胎：191.停經后陰道流血：為最常見的癥狀停經后1-2個月，陰道流血量多少不定，反復出現可伴水泡樣物【臨床表現】1.停經后陰道流血：為最常見的癥狀【臨床表現】202.子宮異常增大、變軟：正常絨毛膜葡萄胎【臨床表現】2.子宮異常增大、變軟：正常絨毛膜葡萄胎【臨床表現】21本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌為惡性病變，要求同學們掌握葡萄胎的護理評估及護理措施，能清晰比較三種疾病的異同點,掌握化療病人的護理措施。鏡下觀：可見肌層內有絨毛結構，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良。用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量②超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心?！?〕注意保持外陰清潔，清宮術后制止性生活和盆浴1個月，以預防感染。中間為結締組織、毛細血管及動靜脈需手術治療者一般先主張化療，待病情基本控制后在手術。(3)肝轉移：常合并有其它轉移，出現黃疸等(2)陰道轉移：常見陰道下段前壁，呈紫紅色結節(jié)突起，破潰引起出血葡萄胎的概念、護理評估及護理措施理解葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌病人的病理特點臨床表現、處理原那么、護理診斷〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。輔助檢查：HCG、X線、B超、婦科檢查、組織學檢查。做好清宮術前準備和術中護理：儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像。D工具避孕如陰莖套、陰道隔膜病人的月經史，生育史，此次妊娠的反應，有無劇吐，陰道流血。掌握化療病人的護理措施3.妊娠嘔吐及妊高征表現：4.卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)細胞過度增生，產生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢內膜細胞，產生過度黃素化反應，形成黃素化囊腫。5.腹痛：6.甲亢征象：【臨床表現】本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變22滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件231.一經確診應及時清除宮腔內容物。2.對具有高危因素和隨訪有困難的病人，可考慮預防性化療。3.對于有高危因素且無生育要求者，可行全子宮切除術，保留兩側附件。【處理原則】1.一經確診應及時清除宮腔內容物。【處理原則】24（一）病史1.詢問病人及其家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細胞疾病史。2.病人的月經史，生育史，此次妊娠的反應，有無劇吐，陰道流血。3.如有陰道流血，應詢問陰道流血的量、質、時間、并詢問是否有水泡狀物質排出?！咀o理評估】（一）病史【護理評估】25（二）身心狀況癥狀：病人往往主訴無自覺胎動，捫不到胎體。了解妊娠高血壓綜合征癥狀。了解有無不規(guī)則陰道流血。體征：如妊高征時血壓升高伴水腫，通過婦科檢查了解子宮大小質地、了解有無黃素囊腫，腹部檢查確定是否可捫及胎體心理社會評估【護理評估】（二）身心狀況【護理評估】26（三）診斷性檢查1.婦科檢查：子宮大于停經月份，捫不到胎體2.HCG測定：葡萄胎時＞100KIU/L，可高達1500～2000KIU/L，且持續(xù)不降。3.超聲檢查：為重要的輔助診斷方法

①B型超聲檢查：明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)。儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像。

②超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心。【護理評估】（三）診斷性檢查【護理評估】27葡萄胎B超正常妊娠B超葡萄胎B超正常妊娠B超28

1.焦慮與擔心清宮手術及預后有關。

2.功能障礙性悲哀與妊娠的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔心有關。

3.有感染的危險與長期陰道流血、貧血造成機體抵抗力下降有關。

4.知識缺乏：缺乏葡萄胎的治療及術后隨訪知識?！咀o理診斷】1.焦慮與擔心清宮手術及預后有關?！咀o理診斷】291.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術。2.病人能正視葡萄胎流產的結局。3.病人避免了感染發(fā)生。4.病人能敘述隨訪的重要性和具體方法。【預期目標】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術?！绢A期目標】301.心理支持：

詳細評估病人對疾病的心理承受能力；給病人及家屬講解關于葡萄胎的性質、治療、預后等疾病知識；說明盡快清宮術的必要性。告訴病人清宮手術后應堅持隨訪，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理負擔?！咀o理措施】1.心理支持：

詳細評估病人對疾病的心理承受能力；312.嚴密觀察病情：觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量，流血多者注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。保持外陰清潔，勤換消毒會陰墊，并注意觀察陰道排出物，發(fā)現有水泡狀組織應送病理檢查。【護理措施】2.嚴密觀察病情：【護理措施】32

（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術中大出血休克。建立靜脈通路，先用5%葡萄糖靜脈滴注。（2）術前外陰消毒，術中充分擴張宮頸管，選用大號吸管吸引，開始吸宮后加縮宮素10U于液體中繼續(xù)滴注（宮頸管未擴張者不能用縮宮素，以防將水泡擠入血管導致肺栓塞）。

3.做好清宮術前準備和術中護理：

【護理措施】（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術中大出血33〔3〕葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查?！咀o理措施】〔3〕葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次344.安康教育：〔1〕告知病人進食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當活動，保證充足睡眠，以增強機體抵抗力。〔2〕注意保持外陰清潔，清宮術后制止性生活和盆浴1個月，以預防感染?！?〕預防性化療【護理措施】4.安康教育：【護理措施】35〔3〕預防性化療葡萄胎惡變的高危因素：①年齡>40歲；②刮宮前HCG值異常升高、刮宮后不進展性下降；③子宮體明顯大于相應孕周；④卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；⑤滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生；⑥出現可疑的轉移灶；⑦無條件隨訪的病人?！?〕預防性化療葡萄胎惡變的高危因素：365.隨訪指導：〔1〕意義：通過隨訪可及早發(fā)現惡變，及早治療，以減少惡變對機體的危害性，提高治愈率。〔2〕隨訪內容：詢問是否有陰道異常流血、咯血等轉移病癥；動態(tài)觀察血、尿HCG；通過婦科檢查及B超觀察子宮復舊、黃素囊腫消退情況；必要時行X線胸片檢查?！咀o理措施】5.隨訪指導：【護理措施】37〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。〔4〕本卷須知：隨訪期間必須嚴格避孕，首選避孕套，一般不選宮內節(jié)育器及避孕藥，以免混淆子宮出血的原因?！咀o理措施】〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后38【結果評價】

1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術。

2.病人能否正視葡萄胎流產的結局。3.病人有無感染發(fā)生。

4.病人能否敘述隨訪的重要性和具體方法?！窘Y果評價】1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術。39第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤40【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕絨毛膜癌〔choriocarcinoma〕【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕41【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外,一般發(fā)生于葡萄胎清宮術后6個月內。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎,它與良性不同，具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡?！靖攀觥壳治g性葡萄胎〔invasivemole〕葡萄胎組織42【概述】絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經期婦女?！靖攀觥拷q毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度431.侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內可見大小不一的水泡狀物，當病灶接近子宮漿膜層時,子宮表面可見紫色結節(jié)。

鏡下觀：可見肌層內有絨毛結構，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良?！静±怼?.侵蝕性葡萄胎【病理】442.絨毛膜癌大體觀：腫瘤位于肌層或突向宮腔甚至穿破漿膜,暗紅色,伴出血壞死鏡下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,伴出血壞死,無正常的絨毛構型?？梢娊q癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結締組織間質細胞,也沒有固有的血管?！静±怼拷q毛膜癌2.絨毛膜癌【病理】絨毛膜癌45滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件46滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件471.原發(fā)灶表現：(1)陰道流血產后、流產后、宮外孕后、葡萄胎后。不規(guī)則或間斷性，或無陰道出血(原發(fā)病灶消失)。量可多可少，或內出血。(2)子宮復舊不全(3)卵巢黃素化囊腫:(4)腹痛：Ca侵入宮壁；穿破宮壁；宮腔積血。(5)假孕癥狀【臨床表現】1.原發(fā)灶表現：【臨床表現】48【臨床表現】2.轉移灶表現：(1)肺轉移：咳嗽、血痰或反復咯血，肺不張，胸痛及血胸等，X片示：肺紋理增粗→小結節(jié)狀陰影→棉球狀→團塊狀(2)陰道轉移：常見陰道下段前壁，呈紫紅色結節(jié)突起，破潰引起出血(3)肝轉移：常合并有其它轉移，出現黃疸等(4)腦轉移：【臨床表現】2.轉移灶表現：49(4)腦轉移主要死亡原因a)瘤栓期:腦組織缺血出現一過性病癥。b)腦瘤期:顱壓增高病癥:頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷。c)腦疝期:常見的死亡原因。(4)腦轉移主要死亡原因50化療為主，手術為輔。需手術治療者一般先主張化療，待病情基本控制后在手術?！咎幚碓瓌t】化療為主，手術為輔?！咎幚碓瓌t】51

病史：采集葡萄胎的刮宮病史，血、尿HCG的測定的結果資料。身體評估：了解陰道不規(guī)則流血、腹痛、轉移灶表現。輔助檢查：HCG、X線、B超、婦科檢查、組織學檢查。心理社會評估：了解病人及家屬對生育的態(tài)度。【護理評估】病史：采集葡萄胎的刮宮病史，血、尿HCG的測定的結果資料。521.血、尿HCG：清宮后8w，HCG持續(xù)（+）或轉陰后（+）2.胸部X線檢查：肺轉移可見棉球狀或團塊狀陰影。3.B超:4.婦科檢查5.組織學檢查：有絨毛結構為侵蝕性葡萄胎，鏡下見高度異型滋養(yǎng)細胞而無絨毛結構者為絨毛膜癌。6.其他：腦脊液HCG：血清HCG〉1:20輔助檢查1.血、尿HCG：清宮后8w，HCG持續(xù)（+）或轉陰后（+53恐懼：與惡性疾病診斷有關活動無耐力：與化療藥物副反應有關【可能的護理診斷】恐懼：與惡性疾病診斷有關【可能的護理診斷】541.病人能講述治療過程自我配合的計劃2.病人能積極參與康復活動3.病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內容【預期目標】1.病人能講述治療過程自我配合的計劃【預期目標】551.心理支持：

（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應、耐心解釋病人提出的問題和疑慮。（2）向病人及家屬介紹有關的化療藥物及護理措施。（3）告訴他們滋養(yǎng)細胞腫瘤是目前化療效果最好的疾病。【護理措施】1.心理支持：

（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應、耐心解562.嚴密觀察病情：嚴密觀察病人陰道流血、腹痛及有無轉移灶癥狀出現。記錄出血量，對于出血多者還應密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，并配合醫(yī)生做好搶救工作，及時做好手術準備；發(fā)現有轉移灶癥狀者立即通知醫(yī)生并配合處理?！咀o理措施】2.嚴密觀察病情：【護理措施】573.配合治療方案：手術前后護理4.減輕不適5.轉移灶的護理：【護理措施】3.配合治療方案：手術前后護理【護理措施】58（2）陰道轉移減少局部刺激配血備用大出血時，取長紗布條壓迫預防感染（1）肺轉移：

休息，吸氧 減少消耗用藥 鎮(zhèn)靜、化療對癥護理 咯血者取頭低側臥位5.轉移灶的護理（2）陰道轉移（1）肺轉移：

休息，吸氧 減少消耗5.轉移59（3）腦轉移臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀”

配合治療（用藥、診斷檢查）預防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等昏迷病人的處理5.轉移灶的護理（3）腦轉移5.轉移灶的護理606.健康教育營養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預防感染隨訪指導：第1年內每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年，此后每兩年一次。避孕措施【護理措施】6.健康教育【護理措施】611.住院期間積極配合診治方案2.按護士指導參加康復訓練3.能復述出院后康復計劃【結果評價】1.住院期間積極配合診治方案【結果評價】62滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件63滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件64第三節(jié)化療病人的護理第三節(jié)化療病人的護理65廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學藥物治療。

【概念】廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用66最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療67【細胞增殖周期】DNA合成前期〔G1期〕DNA合成期〔S期〕DNA合成后期〔G2期〕有絲分裂期〔M期〕【細胞增殖周期】DNA合成前期〔G1期〕68【作用機制】1.影響DNA合成2.干擾RNA復制3.干擾轉錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質合成【作用機制】1.影響DNA合成69【藥物種類】烷化劑抗代謝藥物抗生素抗腫瘤植物藥【藥物種類】烷化劑70造血功能障礙：外周白細胞和血小板消化道反響：惡心，嘔吐，口腔潰瘍藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)【常見藥物毒副反響】造血功能障礙：外周白細胞和血小板【常見藥物毒副反響】71【護理評估】1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反響及應對情況2.身心狀況用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量【護理評估】1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反響及72【護理評估】3.實驗室檢查：WBC<4.0×109/L

不能用藥<3.0×109/L

考慮停藥【護理評估】3.實驗室檢查：73體液缺乏：與化療所致惡心、嘔吐有關有感染的危險：與化療引起的白細胞減少有關【護理診斷】體液缺乏：與化療所致惡心、嘔吐有關【護理診斷】74【護理目標】1.病人補充足夠水分。2.病人住院期間無感染發(fā)生?！咀o理目標】1.病人補充足夠水分。75【護理措施】1．一般護理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷病癥等心理護理

【護理措施】1．一般護理762.用藥護理嚴格三查七對正確溶解和稀釋藥物，現配現用注意保護靜脈遵囑調整正確的滴速腹腔化療者要讓患者經常變動體位【護理措施】2.用藥護理【護理措施】773.藥物毒副反響護理監(jiān)測WBC計數：WBC<1.0×109/L者進展保護性隔離減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護理【護理措施】3.藥物毒副反響護理【護理措施】78【護理評價】病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提高對活動的耐受能力患者體溫正常，未發(fā)生感染【護理評價】病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提高79小結本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌為惡性病變，要求同學們掌握葡萄胎的護理評估及護理措施，能清晰比較三種疾病的異同點,掌握化療病人的護理措施。小結本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性80思考題

1．侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最常見的轉移部位是：

A肺轉移B腦轉移

C陰道轉移D盆腔轉移

E肝轉移

2．葡萄胎術后隨訪的主要目的是：

A及早發(fā)現妊娠

B及早發(fā)現惡變

C了解盆腔恢復情況

D指導避孕

E檢查清宮是否徹底

思考題1．侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最常見的轉移部位是：

813．滋養(yǎng)細胞疾病共同病理變化特點是：A以血行轉移為主B病變局限在宮腔內C滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生D保持完整的絨毛構造

E侵蝕子宮肌層4．葡萄胎確診后的治療原那么是：

A刮宮術B及時去除宮腔內容物

C預防性化療D子宮切除術

E催產素靜滴引產3．滋養(yǎng)細胞疾病共同病理變化特點是：825．葡萄胎病人術后避孕的最正確方法是： A宮內節(jié)育器避孕 B口服避孕藥避孕 C針劑避孕藥 D工具避孕如陰莖套、陰道隔膜 E埋入法避孕5．葡萄胎病人術后避孕的最正確方法是：83

6．某婦女，25歲，停經3個月，不規(guī)那么陰道流血1個月，查體：陰道排出血液中查見水泡狀組織，子宮增大如孕5個月大小，首先考慮的診斷是：A不全流產B葡萄胎C雙胎妊娠流產D了宮肌瘤E子宮內膜癌

6．某婦女，25歲，停經3個月，不規(guī)那么陰道流血1個月，查84

某女，30歲，葡萄胎清宮術后5個月，陰道流血不凈，時多時少，伴咳嗽咯血，血HCG水平明顯高于正常水平。

7．該患者首先考慮為何病

A肺結核B宮外孕

C侵蝕性葡萄胎D再次葡萄胎

E內膜癌

8．該患者首選治療方案為

A清宮術B子宮切除

C化療D子宮切除+化療

E放療某女，30歲，葡萄胎清宮術后5個月，陰道流血不凈，85滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件86滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理87復習舊課HCG的產生及作用滋養(yǎng)細胞

正常絨毛結構模式圖復習舊課HCG的產生及作用正常絨毛結構模式圖88

正常絨毛的外觀及病理切片圖象滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件89絨毛構造(13～21天發(fā)育最旺盛)外主要為合體滋養(yǎng)層細胞滋養(yǎng)層內側為基底膜中間為結締組織、毛細血管及動靜脈絨毛構造90教學目標掌握葡萄胎的概念，護理評估及護理措施掌握化療病人的護理措施理解葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌病人的病理特點臨床表現、處理原那么、護理診斷理解侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的護理評估及護理措施會對葡萄胎病人提供隨訪指導

教學目標掌握葡萄胎的概念，護理評估及護理措施91教學重點

教學難點

葡萄胎的概念、護理評估及護理措施

侵蝕性葡萄胎的概念化療病人的護理措施

滋養(yǎng)細胞疾病的病理特點教學重點教學難點滋養(yǎng)細胞疾病的病理特點92教學內容葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌化療病人的護理教學內容葡萄胎93

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。

【概述】侵蝕性葡萄胎葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤GTD良性病變妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltropho94葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產、流產、宮外孕等相互之間的關系葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產、流產、宮外孕等相互之間的關95流行病學及治療的變化1.＞30歲患者所占的比例60年代44%,90年代5%;

＜30歲37%,70%。2.多產婦減少，＜2胎33%，94%3.前次妊娠為HM6.5%，75%4.患者發(fā)病后治療時間提早5.HCG測定廣泛開展6.發(fā)病后轉移率下降8.治愈率提高9.高危病人仍不少流行病學及治療的變化1.＞30歲患者所占的比例60年代44%96第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病97葡萄胎hydatidiformmole,HM組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變【概念】葡萄胎hydatidiformmole,HM組成胎盤98【病因】原因不明，可能與１.營養(yǎng)狀況２.社會經濟３.年齡＞40歲發(fā)病率高10倍＜20歲發(fā)病率高

4.遺傳【病因】原因不明，可能與99完全性葡萄胎Completehydatidiformmole,CHM局部性葡萄胎Partialhydatidiformmole,PHM【分類】完全性葡萄胎【分類】100【病理】1.完全性葡萄胎：〔1〕目檢：葡萄樣水泡大小不一，直徑自數毫米至數厘米，水泡壁薄，透亮，內含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。葡萄狀組織充滿子宮腔，無胎兒及其附屬物。【病理】1.完全性葡萄胎：101

患葡萄胎的子宮內充滿了水泡狀物患葡萄胎的子宮內充滿了水泡狀物1021.完全性葡萄胎：〔2〕鏡下：滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生絨毛間質水腫呈水泡樣間質血管減少或消失完全性葡萄胎病理圖【病理】1.完全性葡萄胎：完全性葡萄胎病理圖【病理】103滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件104【病理】2.局部性葡萄胎：〔1〕目檢：僅見局部絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡?！?〕鏡下：局部絨毛間質水腫滋養(yǎng)細胞增生程度輕間質內可見胎源性血管【病理】2.局部性葡萄胎：1051.停經后陰道流血：為最常見的癥狀停經后1-2個月，陰道流血量多少不定，反復出現可伴水泡樣物【臨床表現】1.停經后陰道流血：為最常見的癥狀【臨床表現】1062.子宮異常增大、變軟：正常絨毛膜葡萄胎【臨床表現】2.子宮異常增大、變軟：正常絨毛膜葡萄胎【臨床表現】107本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌為惡性病變，要求同學們掌握葡萄胎的護理評估及護理措施，能清晰比較三種疾病的異同點,掌握化療病人的護理措施。鏡下觀：可見肌層內有絨毛結構，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良。用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量②超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心?！?〕注意保持外陰清潔，清宮術后制止性生活和盆浴1個月，以預防感染。中間為結締組織、毛細血管及動靜脈需手術治療者一般先主張化療，待病情基本控制后在手術。(3)肝轉移：常合并有其它轉移，出現黃疸等(2)陰道轉移：常見陰道下段前壁，呈紫紅色結節(jié)突起，破潰引起出血葡萄胎的概念、護理評估及護理措施理解葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌病人的病理特點臨床表現、處理原那么、護理診斷〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。輔助檢查：HCG、X線、B超、婦科檢查、組織學檢查。做好清宮術前準備和術中護理：儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像。D工具避孕如陰莖套、陰道隔膜病人的月經史，生育史，此次妊娠的反應，有無劇吐，陰道流血。掌握化療病人的護理措施3.妊娠嘔吐及妊高征表現：4.卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)細胞過度增生，產生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢內膜細胞，產生過度黃素化反應，形成黃素化囊腫。5.腹痛：6.甲亢征象：【臨床表現】本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變108滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件1091.一經確診應及時清除宮腔內容物。2.對具有高危因素和隨訪有困難的病人，可考慮預防性化療。3.對于有高危因素且無生育要求者，可行全子宮切除術，保留兩側附件?！咎幚碓瓌t】1.一經確診應及時清除宮腔內容物?！咎幚碓瓌t】110（一）病史1.詢問病人及其家屬的既往疾病史，包括滋養(yǎng)細胞疾病史。2.病人的月經史，生育史，此次妊娠的反應，有無劇吐，陰道流血。3.如有陰道流血，應詢問陰道流血的量、質、時間、并詢問是否有水泡狀物質排出。【護理評估】（一）病史【護理評估】111（二）身心狀況癥狀：病人往往主訴無自覺胎動，捫不到胎體。了解妊娠高血壓綜合征癥狀。了解有無不規(guī)則陰道流血。體征：如妊高征時血壓升高伴水腫，通過婦科檢查了解子宮大小質地、了解有無黃素囊腫，腹部檢查確定是否可捫及胎體心理社會評估【護理評估】（二）身心狀況【護理評估】112（三）診斷性檢查1.婦科檢查：子宮大于停經月份，捫不到胎體2.HCG測定：葡萄胎時＞100KIU/L，可高達1500～2000KIU/L，且持續(xù)不降。3.超聲檢查：為重要的輔助診斷方法

①B型超聲檢查：明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)。儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像。

②超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心?！咀o理評估】（三）診斷性檢查【護理評估】113葡萄胎B超正常妊娠B超葡萄胎B超正常妊娠B超114

1.焦慮與擔心清宮手術及預后有關。

2.功能障礙性悲哀與妊娠的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔心有關。

3.有感染的危險與長期陰道流血、貧血造成機體抵抗力下降有關。

4.知識缺乏：缺乏葡萄胎的治療及術后隨訪知識?！咀o理診斷】1.焦慮與擔心清宮手術及預后有關?！咀o理診斷】1151.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術。2.病人能正視葡萄胎流產的結局。3.病人避免了感染發(fā)生。4.病人能敘述隨訪的重要性和具體方法?！绢A期目標】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術?！绢A期目標】1161.心理支持：

詳細評估病人對疾病的心理承受能力；給病人及家屬講解關于葡萄胎的性質、治療、預后等疾病知識；說明盡快清宮術的必要性。告訴病人清宮手術后應堅持隨訪，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理負擔?！咀o理措施】1.心理支持：

詳細評估病人對疾病的心理承受能力；1172.嚴密觀察病情：觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量，流血多者注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。保持外陰清潔，勤換消毒會陰墊，并注意觀察陰道排出物，發(fā)現有水泡狀組織應送病理檢查?！咀o理措施】2.嚴密觀察病情：【護理措施】118

（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術中大出血休克。建立靜脈通路，先用5%葡萄糖靜脈滴注。（2）術前外陰消毒，術中充分擴張宮頸管，選用大號吸管吸引，開始吸宮后加縮宮素10U于液體中繼續(xù)滴注（宮頸管未擴張者不能用縮宮素，以防將水泡擠入血管導致肺栓塞）。

3.做好清宮術前準備和術中護理：

【護理措施】（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術中大出血119〔3〕葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查?！咀o理措施】〔3〕葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次1204.安康教育：〔1〕告知病人進食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當活動，保證充足睡眠，以增強機體抵抗力?！?〕注意保持外陰清潔，清宮術后制止性生活和盆浴1個月，以預防感染?！?〕預防性化療【護理措施】4.安康教育：【護理措施】121〔3〕預防性化療葡萄胎惡變的高危因素：①年齡>40歲；②刮宮前HCG值異常升高、刮宮后不進展性下降；③子宮體明顯大于相應孕周；④卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；⑤滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生；⑥出現可疑的轉移灶；⑦無條件隨訪的病人。〔3〕預防性化療葡萄胎惡變的高危因素：1225.隨訪指導：〔1〕意義：通過隨訪可及早發(fā)現惡變，及早治療，以減少惡變對機體的危害性，提高治愈率。〔2〕隨訪內容：詢問是否有陰道異常流血、咯血等轉移病癥；動態(tài)觀察血、尿HCG；通過婦科檢查及B超觀察子宮復舊、黃素囊腫消退情況；必要時行X線胸片檢查。【護理措施】5.隨訪指導：【護理措施】123〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年?！?〕本卷須知：隨訪期間必須嚴格避孕，首選避孕套，一般不選宮內節(jié)育器及避孕藥，以免混淆子宮出血的原因?！咀o理措施】〔3〕隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后124【結果評價】

1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術。

2.病人能否正視葡萄胎流產的結局。3.病人有無感染發(fā)生。

4.病人能否敘述隨訪的重要性和具體方法?！窘Y果評價】1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術。125第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤126【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕絨毛膜癌〔choriocarcinoma〕【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕127【概述】侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外,一般發(fā)生于葡萄胎清宮術后6個月內。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎,它與良性不同，具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，可穿破子宮壁，引起腹腔內大出血，也可侵入闊韌帶內形成宮旁腫物，轉移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡?！靖攀觥壳治g性葡萄胎〔invasivemole〕葡萄胎組織128【概述】絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結構,而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經期婦女?！靖攀觥拷q毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度1291.侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內可見大小不一的水泡狀物，當病灶接近子宮漿膜層時,子宮表面可見紫色結節(jié)。

鏡下觀：可見肌層內有絨毛結構，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良?！静±怼?.侵蝕性葡萄胎【病理】1302.絨毛膜癌大體觀：腫瘤位于肌層或突向宮腔甚至穿破漿膜,暗紅色,伴出血壞死鏡下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,伴出血壞死,無正常的絨毛構型?？梢娊q癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結締組織間質細胞,也沒有固有的血管?！静±怼拷q毛膜癌2.絨毛膜癌【病理】絨毛膜癌131滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件132滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件1331.原發(fā)灶表現：(1)陰道流血產后、流產后、宮外孕后、葡萄胎后。不規(guī)則或間斷性，或無陰道出血(原發(fā)病灶消失)。量可多可少，或內出血。(2)子宮復舊不全(3)卵巢黃素化囊腫:(4)腹痛：Ca侵入宮壁；穿破宮壁；宮腔積血。(5)假孕癥狀【臨床表現】1.原發(fā)灶表現：【臨床表現】134【臨床表現】2.轉移灶表現：(1)肺轉移：咳嗽、血痰或反復咯血，肺不張，胸痛及血胸等，X片示：肺紋理增粗→小結節(jié)狀陰影→棉球狀→團塊狀(2)陰道轉移：常見陰道下段前壁，呈紫紅色結節(jié)突起，破潰引起出血(3)肝轉移：常合并有其它轉移，出現黃疸等(4)腦轉移：【臨床表現】2.轉移灶表現：135(4)腦轉移主要死亡原因a)瘤栓期:腦組織缺血出現一過性病癥。b)腦瘤期:顱壓增高病癥:頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷。c)腦疝期:常見的死亡原因。(4)腦轉移主要死亡原因136化療為主，手術為輔。需手術治療者一般先主張化療，待病情基本控制后在手術?！咎幚碓瓌t】化療為主，手術為輔。【處理原則】137

病史：采集葡萄胎的刮宮病史，血、尿HCG的測定的結果資料。身體評估：了解陰道不規(guī)則流血、腹痛、轉移灶表現。輔助檢查：HCG、X線、B超、婦科檢查、組織學檢查。心理社會評估：了解病人及家屬對生育的態(tài)度?！咀o理評估】病史：采集葡萄胎的刮宮病史，血、尿HCG的測定的結果資料。1381.血、尿HCG：清宮后8w，HCG持續(xù)（+）或轉陰后（+）2.胸部X線檢查：肺轉移可見棉球狀或團塊狀陰影。3.B超:4.婦科檢查5.組織學檢查：有絨毛結構為侵蝕性葡萄胎，鏡下見高度異型滋養(yǎng)細胞而無絨毛結構者為絨毛膜癌。6.其他：腦脊液HCG：血清HCG〉1:20輔助檢查1.血、尿HCG：清宮后8w，HCG持續(xù)（+）或轉陰后（+139恐懼：與惡性疾病診斷有關活動無耐力：與化療藥物副反應有關【可能的護理診斷】恐懼：與惡性疾病診斷有關【可能的護理診斷】1401.病人能講述治療過程自我配合的計劃2.病人能積極參與康復活動3.病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內容【預期目標】1.病人能講述治療過程自我配合的計劃【預期目標】1411.心理支持：

（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應、耐心解釋病人提出的問題和疑慮。（2）向病人及家屬介紹有關的化療藥物及護理措施。（3）告訴他們滋養(yǎng)細胞腫瘤是目前化療效果最好的疾病?！咀o理措施】1.心理支持：

（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應、耐心解1422.嚴密觀察病情：嚴密觀察病人陰道流血、腹痛及有無轉移灶癥狀出現。記錄出血量，對于出血多者還應密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，并配合醫(yī)生做好搶救工作，及時做好手術準備；發(fā)現有轉移灶癥狀者立即通知醫(yī)生并配合處理?！咀o理措施】2.嚴密觀察病情：【護理措施】1433.配合治療方案：手術前后護理4.減輕不適5.轉移灶的護理：【護理措施】3.配合治療方案：手術前后護理【護理措施】144（2）陰道轉移減少局部刺激配血備用大出血時，取長紗布條壓迫預防感染（1）肺轉移：

休息，吸氧 減少消耗用藥 鎮(zhèn)靜、化療對癥護理 咯血者取頭低側臥位5.轉移灶的護理（2）陰道轉移（1）肺轉移：

休息，吸氧 減少消耗5.轉移145（3）腦轉移臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀”

配合治療（用藥、診斷檢查）預防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等昏迷病人的處理5.轉移灶的護理（3）腦轉移5.轉移灶的護理1466.健康教育營養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預防感染隨訪指導：第1年內每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年，此后每兩年一次。避孕措施【護理措施】6.健康教育【護理措施】1471.住院期間積極配合診治方案2.按護士指導參加康復訓練3.能復述出院后康復計劃【結果評價】1.住院期間積極配合診治方案【結果評價】148滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件149滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理完整版課件150第三節(jié)化療病人的護理第三節(jié)化療病人的護理151廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學藥物治療。

【概念】廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用152最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療153【細胞增殖周期】DNA合成前期〔G1期〕DNA合成期〔S期〕DNA合成后期〔G2期〕有絲分裂期〔M期〕【細胞增殖周期】DNA合成前期〔G1期〕154【作用機制】1.影響DNA合成2.干擾RNA復制3.