外科新理念損傷控制

外科新理念損傷控制第一頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術(shù)是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。最早于1983年由美國學(xué)者Sone提出?，F(xiàn)在，歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則。它不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；第三頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程經(jīng)進一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術(shù)理念的起源可以追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；第十頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重損傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復(fù)蘇救治，再空運返回美國。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程傷后36h，傷員達美國WalterReed總醫(yī)院，然后進行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(shù)(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展；又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變嚴(yán)重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。正確認識嚴(yán)重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變1、低溫

由于受損機體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重損傷病人普遍存在低溫。

第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變體溫過底將導(dǎo)致：（1）全身細胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；

第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃。故他們認為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變2、凝血障礙

多種因素均可影響嚴(yán)重損傷病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37℃時進行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒

嚴(yán)重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足（cellhypoxia）與“細胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重損傷的病理生理改變研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100％，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14％。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征：（1）凝血障礙（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。

第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（1）凝血障礙

臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s），凝血酶原時間（PT）延長（>19s），出血時間（BT）延長，凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）。

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS。

第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因，堿缺乏（BD）≥12～15mmol是預(yù)測病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)。上述3種因素互相影響，形成惡性循環(huán)，給傷員生命帶來巨大威脅。因此若要等到上述3項都達到極限指標(biāo)再決定采取損傷控制策略常常為時已晚。當(dāng)有一項明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要末雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開腹在“見機行事”。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。多數(shù)作者認為，當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)：（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴(yán)重損傷；第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證（14）傷情嚴(yán)重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日四、損傷控制策略的實施方法以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段。1、初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)，強調(diào)快速、簡單、有效控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日四、損傷控制策略的實施方法控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合，置管引流?？?/p>