CVA的診斷與治療進展課件

CVA的診斷與治療進展TheDiagnosisandTreatmentProgressofCVACVA的診斷與治療進展1主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)TheEpidemiologyofCVA02CVA的診斷進展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治療現(xiàn)狀ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)02CVA的2CVA的早期描述

TheEarlyDescriptionofCVA1979年，美國羅德島醫(yī)院的CorraoWM和IrwinRS等人提出一種哮喘的變異形式，即以咳嗽為惟一臨床表現(xiàn)。這種咳嗽在給予支氣管舒張劑治療后消失，但停藥后又復(fù)發(fā)。CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-7咳嗽可以是哮喘的惟一癥狀CoughmightbetheonlysymptomofasthmaIn1979,CorrarWMandIrwinRSfromRhodeIslandhospitalUSA,proposedavariationformofasthmawithcoughastheonlyclinicalmanifestation.Thiscoughmayresolveafteradministrationofbronchodilators,butmayrelapseafterdrugdiscontinuance.CVA的早期描述

TheEarlyDescription3CVA的定義

TheDefinitionofCVA中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413GINA2014咳嗽變異性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）咳嗽的診斷與治療指南(2009版)CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。GINA2014CVA患者以慢性咳嗽為其主要癥狀，伴有氣道高反應(yīng)性。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.Thereisnoobvioussymptomsorsignslikewheezingorshortnessofbreath,butbronchialhyperresponsiveness.Patientswith(CVA)presentwithachroniccoughasthesolesymptom,alongwithbronchialhyperreactivity.CVA的定義

TheDefinitionofCV4慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChronicCoughLaiK,etal.Cough2013;9(1):18盡管調(diào)查人群和慢性咳嗽定義不同，但大多數(shù)流調(diào)結(jié)果顯示，慢性咳嗽的患病率>10%，在7.2%-33%之間。Althoughtheresponsesfromthesurveysaredifferentfromthedefinitionofchroniccough,mostresultsofepidemiologicalsamplingsurveyshowedthattheprevalenceofchroniccoughisbetween7.2%and33%,generallyover10%.慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChr5成人慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChronicCoughinAdultsFordAC,etal.Thorax.2006;61(11):975-9陳如沖,等.中華流行病學(xué)雜志2006;27(2):123-126英國約克郡是首先開展慢性咳嗽發(fā)病率研究的地區(qū)之一，當?shù)?6家醫(yī)療機構(gòu)針對4003名就診者（20-48歲）在2個月內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或陣發(fā)性咳嗽的頻率進行了一項橫斷面調(diào)查。英國約克郡36家醫(yī)院調(diào)查（2006）Thesurveyof36hospitalsinYorkshire,British(2006)慢性咳嗽患病率（過去2個月內(nèi)≥每周一次陣發(fā)性咳嗽）采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，以整群隨機抽樣的方法對廣州市某高校大學(xué)生進行面訪式問卷調(diào)查，調(diào)查廣州地區(qū)大學(xué)生咳嗽的患病率及危險因素。調(diào)查資料完整者共1087人。結(jié)果可見大學(xué)生中慢性咳嗽并非罕見，并推測普通社區(qū)人群的慢性咳嗽患病率將更高。廣州某高校在校大學(xué)生調(diào)查（2006）ThesurveyofcollegestudentsfromoneUniversityinGuangzhou慢性咳嗽患病率（咳嗽持續(xù)3周以上）成人慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofC6CVA在中國成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProportionofCVAinChineseAdultPatientswithChronicCough賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99牛瑞等.中華流行病學(xué)雜志,2009;30(5):511-513何智敏等.中國醫(yī)藥指南2011;9(25):302-303LaiK,etal.Chest2013;143(3):613-20賴克方2006慢性咳嗽患者194例，CVA占13.6%1牛瑞2009慢性咳嗽患者473例，CVA占20.08%2何智敏2011慢性咳嗽患者92例，CVA占28%3賴克方2013慢性咳嗽患者763例CVA占32.6%4以咳嗽為主要癥狀，咳嗽時間超過8周，X線胸片正?？人詴r間持續(xù)8周或以上；胸部x線未見明顯異常以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異?？人詴r間超過3周；胸部X線檢查未見明顯病變CVA是中國慢性咳嗽患者的主要病因，約占30%左右3,4。CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsforabout30%.CVA在中國成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProport7賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99通過觀察慢性咳嗽的病因分布，為建立中國慢性咳嗽病因診斷程序奠定基礎(chǔ)ObservingtheconstituentratioofcausestochroniccoughlayafoundationforetiologicaldiagnosticprocedureforchroniccoughinChinaPNDS：鼻后滴流綜合征；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：變應(yīng)性咳嗽。慢性咳嗽病因構(gòu)成：中國不明原因慢性咳嗽的病因分布（2006）

TheEtiologyofChronicCough:theconstituentratioofcausestochroniccoughwithunknowncausesinChina(2006)共收集慢性咳嗽患者194例，平均年齡41±12歲。對于入選的慢性咳嗽（咳嗽超過3周，胸部X線檢查無明顯異常）患者，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進行誘導(dǎo)痰、肺通氣功能+氣道高反應(yīng)性、X線胸片、鼻竇X線片或CT、24h食管PH值監(jiān)測等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和治療反應(yīng)，最后確定病因診斷。EB鼻炎/鼻竇炎CVAACGERC感冒后咳嗽慢性支氣管炎慢性咽炎病因未明其他1.7%慢性咳嗽病因頻率分布（228頻次）中國慢性咳嗽的病因分布（EB、CVA和CA為主要病因）與歐美國家（PNDs、CVA和GERC為主要病因）相比，存在較大差別ThereisagreatdifferencebetweenthecausestochroniccoughinChina(EB、CVAandCAaremainreasons)andthoseinwesterncountries(PNDs、CVAandGERCaremainreasons)賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-98LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620UACS：上氣道咳嗽綜合征；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；AC：過敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病對中國五個地區(qū)8大城市9家綜合醫(yī)院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）進行的多中心、前瞻性調(diào)查。Whatiscarriedoutisthemulti-center,prospectivesurveyoftheadultpatientswithchroniccoughadmittedto9generalhospitalsin8citiesfrom5regionsinChina慢性咳嗽病因構(gòu)成：中國慢性咳嗽前瞻性、多中心調(diào)查（2013）

TheEtiologyofChronicCough:theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChina(2013)CVA32.6%UACSEBACGERC4.6%CVA為中國慢性咳嗽患者的首要病因CVAistheleadingcauseofpatientswithchroniccoughinChinaLaiK,etal.Chest.2013;143(910CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAMatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5日本的一項回顧性分析對42例成人CVA患者進行長達4年的隨訪。單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）CVA喘息早期使用ICSCorranoMW,etal.(1979)33%隨訪18個月BranmanS,etal.(1981)38%隨訪3-5.5年FujimuraM,etal.(2003)30%隨訪3.9年MatsumotoH,etal.(2006)31%隨訪4年進展為典型哮喘30%-40%的CVA患者最終進展為典型哮喘早期明確診斷并盡早治療CVA，對預(yù)防這部分患者最終發(fā)展為典型哮喘具有重要臨床意義。30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthmaEarlydiagnosisandtreatmentonCVAhasimportantclinicalsignificanceinpreventingthesepatientsprogresstotypicalasthmaeventually.10CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProCVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAFujimuraM,etal.Thorax.2003;58(1):14-8.日本的一項研究回顧性，分析了55例CVA成人患者的預(yù)后。其中35人接受ICS長期治療，20人未接受ICS治療，在接受治療前，對47例CVA患者進行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。中位隨訪期3.7年。若未接受ICS治療，CVA患者有30%進展為典型哮喘，而接受ICS長期治療的患者，進展為典型哮喘的比例則顯著降低。進展為典型哮喘的CVA患者PC20濃度顯著低于未進展為典型哮喘者，即氣道反應(yīng)性顯著更高。0.695.18AHR與CVA進展未接受ICS治療者（n=20)接受ICS治療者（n=35)進展為典型哮喘的比例（%）P<0.02是否接受ICS治療與CVA進展CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgr11主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)TheEpidemiologyofCVA02CVA的診斷進展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治療現(xiàn)狀ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)02CVA的12中國成人慢性咳嗽患者診斷現(xiàn)狀

ThesituationofdiagnosisofchroniccoughinChineseadults賴克方等.國際呼吸雜志2011;31(9):645-647為了解慢性咳嗽患者的診療狀況，以首次到廣州呼研所門診就診的慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）為對象，通過調(diào)查問卷方式，記錄其病情及診治情況。共調(diào)查558例成人慢性咳嗽患者。80.82%既往診斷慢性咽喉炎咳嗽型支氣管哮喘過敏性咳嗽鼻炎或鼻竇炎慢性支氣管炎或支氣管炎原因不明其他慢性咳嗽存在嚴重的誤診誤治現(xiàn)象，臨床醫(yī)生對慢性咳嗽的病因分布認識不足。慢性咳嗽的病因診斷有待進一步加強。Theredoexistseriousmisdiagnosisandmistherapyonchroniccoughbecauseclinicianshaveinadequateawarenessoftheconstituentofcausestochroniccough.Etiologicaldiagnosisofchroniccoughneedsfurtherimprovement.中國成人慢性咳嗽患者診斷現(xiàn)狀

Thesituationo13CVA的診斷標準

ThediagnosticcriteriaofCVA中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20％，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效咳嗽的診斷與治療指南2009ChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009Chroniccough,alongwithobviousirritatingcoughatnightPositivebronchialprovocativetest,orthedayvariationofpeakexpiratoryflow>20％,orpositivebronchodilationtestTreatmentwithbronchodilatorsiseffectiveCVA的診斷標準

Thediagnosticcriter1415中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PNDS：鼻后滴流綜合征；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡：纖維支氣管鏡；SPT：過敏原皮試；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：變應(yīng)性咳嗽。根據(jù)患者病史選擇相關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病，降低患者的診斷成本。由于CVA是慢性咳嗽首要病因，BHR是診斷CVA重要標準，也是與EB鑒別的主要標準，故將肺通氣功能和激發(fā)試驗列為首要檢查項目。若患者經(jīng)濟條件或醫(yī)院設(shè)備條件有限，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，如有夜間咳嗽，高度懷疑CVA，可予以β2受體激動劑診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)確認病因診斷?？人缘脑\斷與治療指南2009TheGuidelineson

DiagnosisandManagementofCough2009:中國咳嗽指南2009：慢性咳嗽病因診斷程序

TheChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009:etiologicaldiagnosticprocedureforchroniccough15中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志20NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.對支氣管舒張劑治療反應(yīng)性氣流受限變異性氣道高反應(yīng)性支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗β2受體激動劑診斷性治療CVA與其他常見慢性咳嗽病因的鑒別診斷

ThedifferentialdiagnosisofpathogenyofCVAandothercommonchroniccoughNiimiA,etal.CurrRespirMe1617DicpinigaitisPV,etal.Chest2006;129:75S-79S中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗（MIC）BHR無BHR排除CVA診斷CVA陰性預(yù)測值非常高僅為診斷條件之一ACCP循證臨床實踐指南：慢性咳嗽診斷和治療2006BHR：支氣管高反應(yīng)性；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PIC：呼吸道感染后咳嗽ACCP慢性咳嗽指南2006：支氣管激發(fā)試驗陽性≠CVA

ACCPGuidelinesonChronicCough2006:positivebronchialprovocativetest≠CVACVA以BHR和對支氣管舒張劑治療有反應(yīng)性為特征。但BHR僅為構(gòu)成CVA診斷的組成部分，而非等同于CVA診斷。有些CVA患者對β2激動劑治療有反應(yīng)，但BHR可能尚未形成，單一依賴支氣管激發(fā)試驗診斷CVA有可能導(dǎo)致遺漏。而且，除了CVA患兒外，UACS以及PIC都存在有一過性的BHR。支氣管舒張劑如β2激動劑治療后咳嗽緩解是診斷CVA的的必要條件。僅有BHR并不等于可診斷為CVA，只有給予特異性哮喘治療后咳嗽緩解，才可確診CVA。但MIC試驗的陰性預(yù)測值非常高，其結(jié)果陰性可將哮喘從慢性咳嗽的鑒別診斷中排除。BHRonlyisnotequaltothediagnosisofCVA,whichcanbeconfirmedonlybytheremissionofcoughtreatedwithspecificasthmatherapyThehighnegativepredictivevalueofMICtestmayexcludeasthmafromthedifferentialdiagnosisofchroniccough.17DicpinigaitisPV,etal.Che診斷性治療：在CVA診斷中的關(guān)鍵地位

Diagnostictreatment:thecriticalpositioninthediagnosisofCVALaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413病因治療或經(jīng)驗治療確診咳嗽的診斷與治療指南2009Thediagnosisandmanagementofcough2009

病因治療確診BPT：支氣管激發(fā)試驗；SPT：皮膚點刺試驗中國成人慢性咳嗽前瞻性、多中心調(diào)查（2013）Theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChineseadults(2013)經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀緩解，病因診斷方能成立。Theetiologicaldiagnosiscanbeacceptedonlyafterremissionofsymptomsafterrelevanttreatment.診斷性治療：在CVA診斷中的關(guān)鍵地位

Diagnostic18基層醫(yī)院條件有限，可能無法進行食管24小時PH監(jiān)測、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查，甚至有些無法進行肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗，臨床醫(yī)生需要一種簡易可行的診斷方法。ACCP慢性咳嗽指南2006指出，若不能進行支氣管激發(fā)試驗，應(yīng)給予經(jīng)驗治療。中國成人慢性咳嗽前瞻性、多中心調(diào)查（2013）顯示，CVA是中國成人慢性咳嗽的首位病因。LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620DicpinigaitisPV,etal.Chest2006;129:75S-79S賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99若患者經(jīng)濟條件或醫(yī)院設(shè)備條件有限，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，優(yōu)先使用β2受體激動劑作為慢性咳嗽診斷性治療的第一步，根據(jù)治療反應(yīng)確認病因診斷。Ifpatient'seconomicconditionorequipmentinhospitalislimited,it'sbettertoperformdiagnostictreatmentbasedonclinicalfeatures.Preferdiagnostictreatmentwithβ2agonisttoconfirmetiologicaldiagnosisbasedonresponse.肺功能檢查中國成人慢性咳嗽前瞻性、多中心調(diào)查（2013）未接受肺功能檢查CVA診斷探討：適合基層醫(yī)療機構(gòu)的診斷方法

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

thediagnosticmethodsuitableforprimarymedicalorganizations基層醫(yī)院條件有限，可能無法進行食管24小時PH監(jiān)測、誘導(dǎo)痰細1920ShimizuH,etal.Cough2013;9:4-10慢性咳嗽診斷性治療流程圖RD，PR和NR：分別代表有反應(yīng)性、部分反應(yīng)性和無反應(yīng)性；BRC：β2激動劑反應(yīng)性咳嗽；AC：過敏性咳嗽；SBS：鼻竇支氣管綜合征；GERD：食管胃反流病。β2受體激動劑一項日本研究通過184名慢性咳嗽患者對診斷性治療的反應(yīng)，進行病因?qū)W初步分類。109人為BRC（β2激動劑反應(yīng)性咳嗽），86人接受支氣管激發(fā)試驗，53人被診斷為CVA（48.6%），其中47人經(jīng)過第一階段治療后慢性咳嗽明顯改善。CVA無氣道高反應(yīng)性BRC典型哮喘BRC的分類以β2受體激動劑的治療反應(yīng)來作為慢性咳嗽病因診斷的第一步，是一種費用低廉而有效的方法。Checkingtheresponsetoβ2-agonististhefirststepofdiagnosingchroniccough,whichisaneffectiveandlow-costmethod.CVA診斷探討：以β2受體激動劑反應(yīng)性對慢性咳嗽進行分類

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

classifychroniccoughbytheresponsetoβ2-agonist20ShimizuH,etal.Cough201321ShimizuH,etal.Cough2013;9:4-10CVANHBRCBABRC的分類如何區(qū)分NHBRC與CVA？*BRC：β2激動劑反應(yīng)性咳嗽；BA：典型哮喘。NHBRC：無氣道高反應(yīng)性BRC。對β2激動劑有反應(yīng)，但PC20≥20mg/mL。吸入沙丁胺醇后，CVA組患者的PEFR顯著升高，而NHBRC組無明顯變化。吸入沙丁胺醇前后的PEFR變化情況吸入沙丁胺醇前后的PEFR（L/s）**與吸入前相比，P<0.05CVA診斷探討：以β2受體激動劑反應(yīng)性對慢性咳嗽進行分類

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

classifychroniccoughbytheresponsetoβ2-agonistNHBRC是一類新的慢性咳嗽類型，與CVA的區(qū)別在于支氣管舒張劑治療后PEFR無顯著升高。NHBRCisanewtypeofchroniccoughandit'sdifferentfromCVAbecausethePEFRhasnosignificantincreaseafterbronchodilatorstreatment.21ShimizuH,etal.Cough201322SatoS,etal.RespirMed.2008;102(10):1452-9CVA患者的FeNO水平顯著高于EB和其他患者，可作為慢性咳嗽的診斷性標志物，尤其用于CVA與EB等的鑒別診斷。TheFENOlevelofCVApatientsissignificantlyhigherthanEBorotherpatients,whichcanbeusedasthediagnosticmarkersforchroniccough,particularlythedifferentialdiagnosisofCVAandEB.分析FeNO（呼出氣一氧化氮）是否適用于慢性咳嗽的鑒別診斷。共包括71例成人慢性咳嗽患者入選，對其進行FeNO、肺功能、支氣管高反應(yīng)性、IgE、誘導(dǎo)痰和外周血嗜酸粒細胞檢測。CVA診斷探討：以FeNO作為CVA鑒別診斷標志物

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

FeNOisusedasthemarkersfordifferentialdiagnosisofCVA22SatoS,etal.RespirMed.2CVA診斷探討：Eotaxin和小氣道通氣功能作為CVA早期診斷指標

ThediagnosisanddiscussionofCVA:EotaxinandsmallairwayventilationfunctionareusedfortheearlydiagnosisofCVA武曉蘭等.實用醫(yī)學(xué)雜志2013;29(2):199-201探討CVA患者血清中嗜酸性粒細胞趨化因子（Eotaxin）水平的變化及其與肺功能的關(guān)系。各組肺功能指標水平比較（均值±標準差）*與正常組相比，P<0.05；#與典型哮喘組相比，P<0.05；##與典型哮喘組相比，P<0.01FVC：用力肺活量；FEV1：第一秒用力呼吸容積；PEF：呼吸峰流速；FEF25：用力呼出25%肺活量時最大呼氣流量；FEF50：用力呼出50%肺活量時最大呼氣流量。大氣道通氣功能小氣道通氣功能CVA主要表現(xiàn)為小氣道通氣功能改變，體現(xiàn)為小氣道痙攣，大氣道尚未明顯受損。而典型哮喘則存在不同程度的大小氣道阻塞。各組血清Eotaxin的表達情況*與正常組相比，P<0.05；#與典型哮喘組相比，P<0.05Eotaxin通過趨化Eos參與CVA的氣道炎性反應(yīng)，但CVA的炎癥程度相對典型哮喘較輕。典型哮喘Eotaxin是參與CVA炎癥反應(yīng)的重要因子。肺功能小氣道的改變對于早期診斷CVA具有一定意義。EotaxinisanimportantfactorthatparticipatesininflammatoryresponsetoCVA.ThechangeofsmallairwayfunctionhascertainsignificanceontheearlydiagnosisofCVA.CVA診斷探討：Eotaxin和小氣道23主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)TheEpidemiologyofCVA02CVA的診斷進展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治療現(xiàn)狀ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)02CVA的24CVA的治療原則

TheprincipleoftreatmentonCVACVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（如β2受體激動劑）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅。必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413咳嗽的診斷與治療指南2009GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofCough2009TheprincipleoftreatmentonCVAisthesameastheoneonbronchialasthma.Inhalationoflowdosesofcorticosteroidsplusbronchodilators

(suchasβ2agonists)isenoughformostpatients,orcompoundoftwomedications,suchasBudesonide/Fomoterol.Ifnecessary,patientsmaytakelowdoseofglucocorticoidforlessthan8weeks.TherearereportsthatLeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)mayeffectivelytreatCVA,butthenumberofcasesissmall.CVA的治療原則

Theprincipleoftrea2526中國成人慢性咳嗽患者治療現(xiàn)狀

ThepresentsituationoftreatmentonchroniccoughinChineseadults賴克方等.國際呼吸雜志2011;31(9):645-647曾用抗生素曾用止咳藥曾用抗過敏藥曾用中藥治療咳嗽完全緩解但隨后反復(fù)明顯緩解部分緩解短暫緩解無緩解90%以上的慢性咳嗽患者被反復(fù)使用抗生素或進行鎮(zhèn)咳治療，由此反映了誤治的情況。在治療效果上，大多數(shù)患者療效不滿意，說明治療不得當。90%ofpatientswithchroniccoughhavebeentreatedwithantibioticsandcoughsuppressantsrepeatedly,whichreflectsthesituationofmistherapy.Mostpatientscomplainaboutthetreatmentoutcome,whichreflectinappropriatetreatment.為了解慢性咳嗽患者的診療狀況，以首次到廣州呼研所門診就診的慢性咳嗽患者為對象，通過調(diào)查問卷方式，記錄其病情及診治情況。共調(diào)查558例成人慢性咳嗽患者。平均就診次數(shù)：20.8±30次26中國成人慢性咳嗽患者治療現(xiàn)狀

ThepresentsICS在CVA治療中的重要作用

TheimportantroleofICSinthetreatmentofCVANiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.氣道高反應(yīng)性氣道炎癥CVAICSICS在CVA治療中非常重要。不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與預(yù)后相關(guān)，可預(yù)防疾病進展為喘息、氣道重構(gòu)和慢性氣流阻塞。正如典型哮喘，嗜酸粒細胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對于那些存在持續(xù)咳嗽的患者。若ICS單藥不足以控制，可添加其他藥物如LABA。ICSisveryimportantinthetreatmentofCVA.ItnotonlycontrolscoughofCVA,butalsoisrelevanttoprognosisandmaypreventthediseasefromprogressingtowheezing,airwayremodellingandchronicairflowlimitation.Justliketypicalasthma,therealsoexisteosinophilicinflammationandairwayremodellinginCVA,thereforeICSisthefirst-linetreatmentforCVA，particularlyforpatientswithchroniccough.IfICSonlycannotcontrolthecondition,itisfinetoaddotherdrugs,likeLABA.ICS在CVA治療中的重要作用

Theimportant27ICS在CVA治療中的作用：降低氣道高反應(yīng)性

TheroleofICSinthetreatmentofCVA:

reducebronchialhyperresponsiveness觀察CVA患者接受長期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療。LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868PD20-FEV1：支氣管激發(fā)試驗中導(dǎo)致FEV1降低20%所需的激發(fā)物累計濃度。CVA患者在接受布地奈德治療后3個月AHR即顯著降低，但對于大多數(shù)患者而言，為了完全消除氣道炎癥，仍需長期ICS治療TheAHRofpatientswithCVAsignificantlydecreasedafter3-monthtreatmentwithBudesonide;however,forthemajorityofpatients,itisnecessarytoreceivelong-termICStreatmentsoastocompletelyeliminateairwayinflammation.ICS在CVA治療中的作用：降低28LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868ICS治療12個月期間誘導(dǎo)痰IL-5水平變化情況(N=35)(N=26)(N=24)所有時間點，CVA組與典型哮喘組相比，P<0.05最重要的Th2相關(guān)性細胞因子之一，參與氣道炎癥過程ICS治療12個月期間誘導(dǎo)痰IL-10水平變化情況(N=35)(N=26)(N=24)所有時間點，CVA組與典型哮喘組相比，P<0.05抗炎細胞因子，抑制許多促炎細胞因子和趨化因子的轉(zhuǎn)錄觀察CVA患者接受長期ICS治療期間，誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治療。ICS在CVA治療中的作用：全面抑制氣道炎癥

TheroleofICSinthetreatmentofCVA:completelysuppressinflammation

CVA患者在布地奈德治療后氣道炎癥的改善比典型哮喘患者更顯著。TheimprovementofairwayinflammationafterBudesonidetreatmentinCVApatientsismoreobviousthanthatinpatientswithtypicalasthma.LiuM,etal.MediatorsInflam2930白三烯受體拮抗劑在CVA治療中的作用：有限抗炎，對氣道高反應(yīng)性無作用

TheroleofLeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)inthetreatmentofCVA:limitedanti-inflammationandnoeffectonairwayhighresponsiveness為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機制，前瞻性觀察23例未吸煙、未接受過抗炎治療的成人CVA患者接受孟魯司特（10mg/d）治療4周的療效。P=0.65*SRrs（cmH2O/l/s/min）治療前治療后*乙酰甲膽堿-呼吸阻力劑量-反應(yīng)曲線斜率（SRs）：用于評估氣道反應(yīng)性的指標P=0.013誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞計數(shù)（105/g）炎性介質(zhì)水平（ng/mL）P=0.96P=0.69P=0.59Eos：嗜酸粒細胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。TakemuraM,etal.Respiration.2012;83(4):308-15孟魯司特可改善咳嗽癥狀，降低痰嗜酸粒細胞計數(shù)和咳嗽敏感度，但對于肺功能、氣道高反應(yīng)性和痰炎性介質(zhì)水平?jīng)]有改善作用。Montelukastmayimprovecough,reducethecountsofsputumeosinophiliagranulocyteandcoughsensitivity;however,ithasnoeffectonlungfunction,airwayhyperresponsivenessorsputuminflammatorymediators.30白三烯受體拮抗劑在CVA治療中的作用：總結(jié)SummaryCVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)。CVA在中國成人慢性咳嗽患者中占32.6%，為首要病因。30%-40%的CVA患者最終進展為典型哮喘，早期使用ICS治療可顯著降低CVA患者疾病進展風險。目前中國慢性咳嗽的病因診斷有待進一步加強。根據(jù)慢性咳嗽病因診斷程序，肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗為CVA的主要檢查項目，但只有經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀緩解，病因診斷方能成立。若條件有限，可優(yōu)先使用β2受體激動劑作為診斷性治療。目前慢性咳嗽患者存在誤治現(xiàn)象。ICS是CVA的一線治療藥物，不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與預(yù)后相關(guān)，可預(yù)防疾病進展為喘息、氣道重構(gòu)和慢性氣流阻塞。若ICS單藥不足以控制，可添加其他藥物如LABA。白三烯受體拮抗劑在CVA治療中抗炎作用有效，且對氣道高反應(yīng)性無作用。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsfor32.6%.30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthma.TheearlytreatmentwithICSmaysignificantlyreducetheriskTheetiologicaldiagnosisofchroniccoughinChinaneedsfurtherimprovement.Accordingtotheetiologicdiagnosticprocedure,pulmonaryventilationfunctiontestandprovocationtestarethemainexaminationsforCVA.Theetiologicaldiagnosiscanbeacceptedonlyafterremissionofsymptomsafterrelevanttreatment.Whenthereislimitedresources,it'sbettertouseβ2agonistinthediagnostictreatment.Atpresent,theredoexistmistherapyinpatientswithchroniccough.ICSisthefirst-linetreatmentforCVA.ItnotonlycontrolscoughofCVA,butalsoisrelevanttoprognosisandmaypreventthediseasefromprogressingtowheezing,airwayremodellingandchronicairflowlimitation.IfICSonlycannotcontrolthecondition,itisfinetoaddotherdrugs,likeLABA.LeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)hasananti-inflammationeffectinthetreatmentofCVA,buthasnoeffectonairwayhighresponsiveness.總結(jié)SummaryCVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一31CVA的診斷與治療進展TheDiagnosisandTreatmentProgressofCVACVA的診斷與治療進展32主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)TheEpidemiologyofCVA02CVA的診斷進展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治療現(xiàn)狀ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)02CVA的33CVA的早期描述

TheEarlyDescriptionofCVA1979年，美國羅德島醫(yī)院的CorraoWM和IrwinRS等人提出一種哮喘的變異形式，即以咳嗽為惟一臨床表現(xiàn)。這種咳嗽在給予支氣管舒張劑治療后消失，但停藥后又復(fù)發(fā)。CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-7咳嗽可以是哮喘的惟一癥狀CoughmightbetheonlysymptomofasthmaIn1979,CorrarWMandIrwinRSfromRhodeIslandhospitalUSA,proposedavariationformofasthmawithcoughastheonlyclinicalmanifestation.Thiscoughmayresolveafteradministrationofbronchodilators,butmayrelapseafterdrugdiscontinuance.CVA的早期描述

TheEarlyDescription34CVA的定義

TheDefinitionofCVA中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413GINA2014咳嗽變異性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）咳嗽的診斷與治療指南(2009版)CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。GINA2014CVA患者以慢性咳嗽為其主要癥狀，伴有氣道高反應(yīng)性。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.Thereisnoobvioussymptomsorsignslikewheezingorshortnessofbreath,butbronchialhyperresponsiveness.Patientswith(CVA)presentwithachroniccoughasthesolesymptom,alongwithbronchialhyperreactivity.CVA的定義

TheDefinitionofCV35慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChronicCoughLaiK,etal.Cough2013;9(1):18盡管調(diào)查人群和慢性咳嗽定義不同，但大多數(shù)流調(diào)結(jié)果顯示，慢性咳嗽的患病率>10%，在7.2%-33%之間。Althoughtheresponsesfromthesurveysaredifferentfromthedefinitionofchroniccough,mostresultsofepidemiologicalsamplingsurveyshowedthattheprevalenceofchroniccoughisbetween7.2%and33%,generallyover10%.慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChr36成人慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofChronicCoughinAdultsFordAC,etal.Thorax.2006;61(11):975-9陳如沖,等.中華流行病學(xué)雜志2006;27(2):123-126英國約克郡是首先開展慢性咳嗽發(fā)病率研究的地區(qū)之一，當?shù)?6家醫(yī)療機構(gòu)針對4003名就診者（20-48歲）在2個月內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或陣發(fā)性咳嗽的頻率進行了一項橫斷面調(diào)查。英國約克郡36家醫(yī)院調(diào)查（2006）Thesurveyof36hospitalsinYorkshire,British(2006)慢性咳嗽患病率（過去2個月內(nèi)≥每周一次陣發(fā)性咳嗽）采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，以整群隨機抽樣的方法對廣州市某高校大學(xué)生進行面訪式問卷調(diào)查，調(diào)查廣州地區(qū)大學(xué)生咳嗽的患病率及危險因素。調(diào)查資料完整者共1087人。結(jié)果可見大學(xué)生中慢性咳嗽并非罕見，并推測普通社區(qū)人群的慢性咳嗽患病率將更高。廣州某高校在校大學(xué)生調(diào)查（2006）ThesurveyofcollegestudentsfromoneUniversityinGuangzhou慢性咳嗽患病率（咳嗽持續(xù)3周以上）成人慢性咳嗽患病情況

ThePrevalenceofC37CVA在中國成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProportionofCVAinChineseAdultPatientswithChronicCough賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99牛瑞等.中華流行病學(xué)雜志,2009;30(5):511-513何智敏等.中國醫(yī)藥指南2011;9(25):302-303LaiK,etal.Chest2013;143(3):613-20賴克方2006慢性咳嗽患者194例，CVA占13.6%1牛瑞2009慢性咳嗽患者473例，CVA占20.08%2何智敏2011慢性咳嗽患者92例，CVA占28%3賴克方2013慢性咳嗽患者763例CVA占32.6%4以咳嗽為主要癥狀，咳嗽時間超過8周，X線胸片正?？人詴r間持續(xù)8周或以上；胸部x線未見明顯異常以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異?？人詴r間超過3周；胸部X線檢查未見明顯病變CVA是中國慢性咳嗽患者的主要病因，約占30%左右3,4。CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsforabout30%.CVA在中國成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProport38賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99通過觀察慢性咳嗽的病因分布，為建立中國慢性咳嗽病因診斷程序奠定基礎(chǔ)ObservingtheconstituentratioofcausestochroniccoughlayafoundationforetiologicaldiagnosticprocedureforchroniccoughinChinaPNDS：鼻后滴流綜合征；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：變應(yīng)性咳嗽。慢性咳嗽病因構(gòu)成：中國不明原因慢性咳嗽的病因分布（2006）

TheEtiologyofChronicCough:theconstituentratioofcausestochroniccoughwithunknowncausesinChina(2006)共收集慢性咳嗽患者194例，平均年齡41±12歲。對于入選的慢性咳嗽（咳嗽超過3周，胸部X線檢查無明顯異常）患者，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進行誘導(dǎo)痰、肺通氣功能+氣道高反應(yīng)性、X線胸片、鼻竇X線片或CT、24h食管PH值監(jiān)測等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和治療反應(yīng)，最后確定病因診斷。EB鼻炎/鼻竇炎CVAACGERC感冒后咳嗽慢性支氣管炎慢性咽炎病因未明其他1.7%慢性咳嗽病因頻率分布（228頻次）中國慢性咳嗽的病因分布（EB、CVA和CA為主要病因）與歐美國家（PNDs、CVA和GERC為主要病因）相比，存在較大差別ThereisagreatdifferencebetweenthecausestochroniccoughinChina(EB、CVAandCAaremainreasons)andthoseinwesterncountries(PNDs、CVAandGERCaremainreasons)賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-939LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620UACS：上氣道咳嗽綜合征；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；AC：過敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病對中國五個地區(qū)8大城市9家綜合醫(yī)院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）進行的多中心、前瞻性調(diào)查。Whatiscarriedoutisthemulti-center,prospectivesurveyoftheadultpatientswithchroniccoughadmittedto9generalhospitalsin8citiesfrom5regionsinChina慢性咳嗽病因構(gòu)成：中國慢性咳嗽前瞻性、多中心調(diào)查（2013）

TheEtiologyofChronicCough:theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChina(2013)CVA32.6%UACSEBACGERC4.6%CVA為中國慢性咳嗽患者的首要病因CVAistheleadingcauseofpatientswithchroniccoughinChinaLaiK,etal.Chest.2013;143(4041CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAMatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5日本的一項回顧性分析對42例成人CVA患者進行長達4年的隨訪。單因素和多因素分析顯示，早期使用ICS治療可預(yù)防喘息發(fā)生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）CVA喘息早期使用ICSCorranoMW,etal.(1979)33%隨訪18個月BranmanS,etal.(1981)38%隨訪3-5.5年FujimuraM,etal.(2003)30%隨訪3.9年MatsumotoH,etal.(2006)31%隨訪4年進展為典型哮喘30%-40%的CVA患者最終進展為典型哮喘早期明確診斷并盡早治療CVA，對預(yù)防這部分患者最終發(fā)展為典型哮喘具有重要臨床意義。30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthmaEarlydiagnosisandtreatmentonCVAhasimportantclinicalsignificanceinpreventingthesepatientsprogresstotypicalasthmaeventually.10CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProCVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAFujimuraM,etal.Thorax.2003;58(1):14-8.日本的一項研究回顧性，分析了55例CVA成人患者的預(yù)后。其中35人接受ICS長期治療，20人未接受ICS治療，在接受治療前，對47例CVA患者進行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。中位隨訪期3.7年。若未接受ICS治療，CVA患者有30%進展為典型哮喘，而接受ICS長期治療的患者，進展為典型哮喘的比例則顯著降低。進展為典型哮喘的CVA患者PC20濃度顯著低于未進展為典型哮喘者，即氣道反應(yīng)性顯著更高。0.695.18AHR與CVA進展未接受ICS治療者（n=20)接受ICS治療者（n=35)進展為典型哮喘的比例（%）P<0.02是否接受ICS治療與CVA進展CVA疾病進展及相關(guān)因素

TheDiseaseProgr42主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)TheEpidemiologyofCVA02CVA的診斷進展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治療現(xiàn)狀ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要內(nèi)容Content01CVA的流行病學(xué)02CVA的43中國成人慢性咳嗽患者診斷現(xiàn)狀

ThesituationofdiagnosisofchroniccoughinChineseadults賴克方等.國際呼吸雜志2011;31(9):645-647為了解慢性咳嗽患者的診療狀況，以首次到廣州呼研所門診就診的慢性咳嗽患者（以咳嗽為惟一或主要癥狀，病程超過8周，胸部X線檢查無明顯異常）為對象，通過調(diào)查問卷方式，記錄其病情及診治情況。共調(diào)查558例成人慢性咳嗽患者。80.82%既往診斷慢性咽喉炎咳嗽型支氣管哮喘過敏性咳嗽鼻炎或鼻竇炎慢性支氣管炎或支氣管炎原因不明其他慢性咳嗽存在嚴重的誤診誤治現(xiàn)象，臨床醫(yī)生對慢性咳嗽的病因分布認識不足。慢性咳嗽的病因診斷有待進一步加強。Theredoexistseriousmisdiagnosisandmistherapyonchroniccoughbecauseclinicianshaveinadequateawarenessoftheconstituentofcausestochroniccough.Etiologicaldiagnosisofchroniccoughneedsfurtherimprovement.中國成人慢性咳嗽患者診斷現(xiàn)狀

Thesituationo44CVA的診斷標準

ThediagnosticcriteriaofCVA中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20％，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效咳嗽的診斷與治療指南2009ChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009Chroniccough,alongwithobviousirritatingcoughatnightPositivebronchialprovocativetest,orthedayvariationofpeakexpiratoryflow>20％,orpositivebronchodilationtestTreatmentwithbronchodilatorsiseffectiveCVA的診斷標準

Thediagnosticcriter4546中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2009;32(6):407-413賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(2):96-99注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；UACS：上氣道咳嗽綜合征；PNDS：鼻后滴流綜合征；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡：纖維支氣管鏡；SPT：過敏原皮試；IgE：免疫球蛋白