神經源性膀胱直腸康復課件

神經源性膀胱直腸康復神經源性膀胱直腸康復1（優(yōu)選）神經源性膀胱直腸康復（優(yōu)選）神經源性膀胱直腸康復2集團收縮（擺動）排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸。每日總尿量1000ml左右。升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸直腸6月齡兒童（2×0.機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內神經肽的變化最終導致腸道運動失代償。尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；匦难坑倚姆繅毫毫Ω惺芷餍难苤袠锌估蚣に啬I小管再吸收率血容量手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。脊髓（傳導束和神經核）突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。也介導排尿時盆底的隨意收縮植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)神經源性膀胱直腸控制障礙3集團收縮（擺動）排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅3神經源膀胱

被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一4神經源膀胱

被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見44神經源性膀胱定義神經源性膀胱控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經源性膀胱包括兩個部分首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起其次神經源性膀胱屬于哪一類型神經源性膀胱定義神經源性膀胱控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍5神經源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿學診斷尿流動力學檢查神經源性膀胱臨床康復處理策略6神經源性膀胱解剖、生理、病理生理66逼尿肌括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s肌（水龍頭）

-內括約肌

-外括約肌7逼尿肌括約肌逼尿?。▋λ蚰遥?7貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經生理功能8貯尿排尿正常的膀胱神經生理功能88(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors9(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch9(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors10(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli10貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)11貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈第一次的正常排11泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經陰神經盆神經12泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經陰神經盆神經1212下尿路神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配大腦腦干脊髓（傳導束和神經核）周圍神經內臟運動神經交感/副交感軀體神經13下尿路神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配1313

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌14膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開14StretchReceptors恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。共同肌肉參與盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良下尿路的神經控制全部喪失常見“觸發(fā)點”叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。外括約?。‥AS）外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌內），在肛門內側形成肛門復合體。恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）膀胱訓練技術恥骨區(qū)叩擊、觸摸首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調節(jié)作用，特別是在排便時。膀胱訓練技術恥骨區(qū)叩擊、觸摸病情變化或治療后需重復檢查Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經）逼尿肌神

經

支

配(交感神經纖維)15StretchReceptors(副交感神經纖維)(內括15交感神經T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿16交感神經T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌1616副交感神經自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿17副交感神經自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌1717A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮T11~L1,2、S2~4S2S4每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具有括約肌功能。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。導尿完成后立即將導尿管拔除。平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高序貫收縮（蠕動）粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播。沒有感染+沒有漏尿=安全？膀胱的神經支配臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導尿，水出入量控制訓練）目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日常活動，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。軀體神經陰部神經起于S2S4區(qū)域Onuf核支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性

18A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮軀體神經陰部神經起于18神經解剖受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮19神經解剖受體受體分布1919α受體β受體膽堿能受體N2受體容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30前列腺顯著肥大或腫瘤。目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張也介導排尿時盆底的隨意收縮這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。行為治療目的為保持規(guī)律的排尿；I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。內在神經元的復雜網絡感受信息從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期20α受體β受體膽堿能受體20神經損害后受體變化平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應性降低21神經損害后受體變化平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏21神經解剖腦橋排尿中樞協(xié)調逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響22神經解剖腦橋排尿中樞2222排尿位點Barrington核位于腦橋背外側,又叫M區(qū)域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經元也到達與Onuf核形成突觸抑制性中間神經元在排尿時抑制Onuf核的運動神經元23排尿位點Barrington核位于腦橋背外側,又叫M區(qū)域223控尿位點腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)直接投射到Onuf運動核，可能負責維持儲尿時盆底的張力性收縮,此即所謂的保護性反射；也介導排尿時盆底的隨意收縮24控尿位點腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)2424中樞神經系統(tǒng)額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用25中樞神經系統(tǒng)額葉皮層2525儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射26儲尿反射交感儲尿反射2626交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維27交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿27軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌28軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射2828EvaluationshouldbemadenotonlywhensymptomsoccurbutalsoasastandarddiagnosticapproachP物質降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加StretchReceptors在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。α受體β受體膽堿能受體N2受體軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出29Evaluationshouldbemadenot29排尿反射

當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動沿盆神經傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產生排尿欲。做好準備后，腦發(fā)出神經沖動沿下行傳導束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經沖動由傳出神經纖維傳到效應器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經尿道口排出。排尿反射當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，30逼尿肌括約肌球囊和龍頭的關系逼尿肌括約肌球囊和龍頭的關系31失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力異常增高副交感興奮32失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力正常骶叢損傷33失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮失禁逼尿肌張力增高骶叢損傷+34潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力正常SCI早期35潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留逼尿肌張力降低交感興奮+36潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮潴留+失禁逼尿肌張力增高交感和副交感均興奮37損傷位于T11和S2之間交感神經控制喪失副交感神經過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經控制喪失38脊髓S24損傷下尿路的神經控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁脊髓S24損傷下尿路的神經控制全部喪失39貯尿、排尿保護或控尿T11~L1,2、S2~4S2S4交感神經、副交感神經陰部神經α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）貯尿、排尿40多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能力。如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。-外括約肌StretchReceptors橫結腸反射刺激橫結腸，通過自主神經控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。有條件可行視頻尿流動力學檢查也到達與Onuf核形成突觸抑制性中間神經元在排尿時抑制Onuf核的運動神經元習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。中央（中樞神經）主要通過交感和副交感神經系統(tǒng)參與腸道運動調節(jié)。A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮

泌尿學診斷神經學診斷

尿流動力學功能

上尿路的狀態(tài)多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能41要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！尿流動力學檢查是診斷和判斷預后的基石

要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的42尿流動力學檢查明確膀胱容量壓力關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙43尿流動力學檢查明確膀胱容量壓力關系4343Page44膀胱測壓的原理和裝置Page44膀胱測壓的原理和裝置44Page45Page4545Page46目的評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺逼尿肌活動性和順應性膀胱容量內外括約肌功能Page46目的46Page47適應癥和禁忌癥適應癥神經源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥膀胱感染伴全身癥狀有出血傾向自主神經過反射尿道嚴重狹窄

Page47適應癥和禁忌癥適應癥47Page48容量壓力測量裝置可調節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個Page48容量壓力測量裝置可調節(jié)式輸液架一個48Page49測壓裝置49Page49測壓裝置4949Page50測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導尿管，分析記錄Page50測定方法1.患者取仰臥位50Page51記錄指標殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內壓力變化膀胱內壓力波動對應的膀胱容量變化漏尿點膀胱內壓力Page51記錄指標殘余尿量51Page52正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內壓：10-15cmH2O順應性良好沒有無抑制性收縮膀胱總容量400~500ml排尿及中止排尿受意識控制Page52正常的測定值無殘余尿52膀胱容積和排尿53膀胱容積和排尿5353排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

54排尿分期5454膀胱充盈過程中膀胱容量壓力關系55膀胱充盈過程中膀胱容量壓力關系5555逼尿肌反射亢進示意圖該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。565656低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。

57低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示575858585858安全容量是關鍵對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常安全容量是關鍵對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小59兒童膀胱容量小于2歲膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例6月齡兒童（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童（4÷2+6）×30=240ml兒童膀胱容量小于2歲60簡易法膀胱壓力與容量測定的意義經濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)61簡易法膀胱壓力與容量測定的意義6161簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩62簡易容量測定的缺陷6262新型膀胱功能測定訓練儀63新型膀胱功能測定訓練儀6363646464656565主要參數(shù)膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓練66主要參數(shù)6666

結論性診斷

尿流動力學檢查完全有必要

有條件可行視頻尿流動力學檢查

損傷后數(shù)周內的首要檢查

病情變化或治療后需重復檢查

長期隨訪要包含這項檢查

結論性診斷尿流動力學檢查完全有必要67

強烈推薦

Evaluationshouldbemadenotonlywhensymptomsoccurbutalsoasastandarddiagnosticapproach這項檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時施行，并且應被視作標準診斷方法

強烈推薦

Evaluationshouldbemad68臨床康復處理策略69臨床康復處理策略6969神經源膀胱排尿功能重塑70神經源膀胱排尿功能重塑7070核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？71核心要素保持膀胱低壓!7171失禁膀胱無抑制性收縮容量減少順應性低正常(因認知、運動等引起)流出道膀胱頸壓下降外括約肌壓下降72失禁膀胱流出道7272潴留膀胱逼尿肌反射消失、容量大順應性高正常(因認知、運動等引起)流出道高排出壓或低尿流率內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調不良)73潴留膀胱流出道7373失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降74治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。75治療目標控制或消除感染7575失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則促進膀胱貯尿和徹底排空。76失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱76抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２５天排尿間隔時間增加1015分鐘，直至合理的間隔時間為止。77抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療抗膽堿能制劑減少膀胱收縮77增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。78增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素78其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術79其它抗利尿激素應用7979潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則促進膀胱排空。保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染80潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及80增加膀胱內壓與促進膀胱收縮行為治療目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。81增加膀胱內壓與促進膀胱收縮行為治療目的為保持規(guī)律的排尿；減少81手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意監(jiān)測膀胱內部壓力；國際尿控學會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。82手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以82增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg100mg/日，增加膀胱內壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療間歇或留置導尿管。電刺激作用于膀胱及骶神經運動支?？刹捎媒浧る姶碳せ蛑蹦c內刺激。83增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿83減低膀胱出口阻力解除梗阻如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約肌膀胱鏡下尿道括約肌部分切除術、經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌尿道擴張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用baclofen。84減低膀胱出口阻力解除梗阻如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄84

間歇性導尿 Treatmentofchoice

治療的首選IC

間歇性導尿 TreatmentofchoiceI85間歇性導尿每４６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。86間歇性導尿每４６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。8686清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。87清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬87適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合。88適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m88禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。89禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡。8989操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。90操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔90操作技術（續(xù)）導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。91操作技術（續(xù)）導尿完成后立即將導尿管拔除。9191929292使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿。93使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日93注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機?；颊呙咳者M水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。94注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇94水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的95保留導尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。96保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。9696注意避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管97注意避免尿道穹隆部壓力9797手術尿流改道恥骨上造瘺或回腸代膀胱。98手術尿流改道恥骨上造瘺或回腸代膀胱。9898改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗1020次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗1020次的99膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的100習慣訓練習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。習慣訓練習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓101延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成34h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產生尿急癥狀和反射性尿失102排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5m103膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次。膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法主動收縮恥骨尾骨肌（肛門104肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解105排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。106代償性排尿訓練Valsalva法患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓練Valsalva法患者取坐位，放松腹部身體前傾107代償性排尿訓練Crede手法雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟?，F(xiàn)在有人不主張使用代償性排尿訓練Crede手法雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在108水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的109植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)110植入電極植入電極111膀胱處理制度定時定量飲水，定時排尿藥物抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓練技術恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術直腸、骶叢、植入、體表手術尿道、膀胱膀胱處理制度定時定量飲水，定時排尿112處理策略和流程原則恢復膀胱的正常容量；增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱輸尿管返流，保護上尿路；減少尿失禁；恢復控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥。目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。處理策略和流程原則113早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒浤虻阑蚪洂u骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況114恢復期的處理策略進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。恢復期的處理策略進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿115小結因疾病而產生的神經源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產生嚴重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導尿，水出入量控制訓練）116小結因疾病而產生的神經源性膀胱不可避免116116貯尿、排尿保護或控尿T11~L1,2、S2~4S2S4交感神經、副交感神經陰部神經α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）貯尿、排尿117直腸控制障礙118直腸控制障礙118118臨床問題直腸控制障礙

神經控制因素導致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經元綜合癥，也是老年人的常見問題。最影響自尊的康復問題之一119臨床問題直腸控制障礙119119直腸控制基礎解剖、生理、病理生理臨床康復處理策略120直腸控制基礎解剖、生理、病理生理120120結腸局部形態(tài)具有良好順應性的袋狀結構。整體形態(tài)門形結構，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸直腸排空因素重力作用和結腸袋協(xié)調收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets121結腸局部形態(tài)具有良好順應性的袋狀結構。體位影響：坐位3.6M121結腸運動序貫收縮（蠕動）粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內的物質得到充分吸收。集團收縮（擺動）排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸。時間回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時。122結腸運動序貫收縮（蠕動）粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳122蠕動機制縱行肌協(xié)調性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌的收縮是由肌間神經叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內在抑制性神經元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經元的突觸暫時關閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。123蠕動機制縱行肌協(xié)調性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時123結腸解剖124結腸解剖124124肛門括約肌肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。內括約?。↖AS）內層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌內），在肛門內側形成肛門復合體。分別受下痔神經和S4會陰支支配。125肛門括約肌肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。125125肛門括約肌126肛門括約肌126126乙狀結腸和肛門肌肉127乙狀結腸和肛門肌肉127127肛門結構128肛門結構128128盆底肌和直腸129盆底肌和直腸129129多重神經支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能力。130多重神經支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具130排便控制肛管內靜息張力由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉，以防止糞漏。肛門主動收縮肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。131排便控制肛管內靜息張力由IAS張力性收縮維持。131131排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結腸132排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程132132排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意。協(xié)同反應恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘133排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意。直腸擴張刺激排便133排便的神經控制局部環(huán)路內在神經元的復雜網絡感受信息中間神經元處理信息運動神經元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制134排便的神經控制局部環(huán)路134134135135135排便相關的神經反射橫結腸反射刺激橫結腸，通過自主神經控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。肛門反射肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制直腸緩慢擴張。體內臟反射捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。136排便相關的神經反射橫結腸反射刺激橫結腸，通過自主神經控制，導136直腸與膀胱活動的關聯(lián)共同神經支配直腸與膀胱都受會陰神經支配。共同肌肉參與盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。137直腸與膀胱活動的關聯(lián)共同神經支配直腸與膀胱都受會陰神經支配。137直腸與膀胱138直腸與膀胱1381386Mets,臥位4.逼尿肌反射消失、容量大突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌失禁潴留（失禁加潴留）膀胱內壓力波動對應的膀胱容量變化如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)B:交感神經激動β受體，使膀胱體舒張肛門主動收縮肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經元直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意。簡易法膀胱壓力與容量測定的意義腸道神經控制的中央與地方關系腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經）主要通過交感和副交感神經系統(tǒng)參與腸道運動調節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調能力顯著下降。1396Mets,臥位4.腸道神經控制的中央與地方關系腸道運動有139140140140副交感神經對排便的影響調節(jié)腸神經系統(tǒng)控制的協(xié)調性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內神經元和副交感神經末梢的壁內膽堿能神經元的突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調節(jié)作用，特別是在排便時。141副交感神經對排便的影響調節(jié)腸神經系統(tǒng)控制的協(xié)調性運動應答，以141交感神經作用節(jié)前膽堿能神經元和節(jié)后腎上腺素能神經元腸系膜上神經節(jié)后纖維分布于升結腸或橫結腸。交感神經系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結腸壁，使腸動力降低，順應性增加。交感神經傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經系統(tǒng)內釋放興奮性神經遞質。142交感神經作用節(jié)前膽堿能神經元和節(jié)后腎上腺素能神經元142142交感神經與副交感神經交感神經興奮（激動、興奮/愉悅）排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經興奮（壓抑、焦慮/緊張）腸道蠕動增強，排便促進。143交感神經與副交感神經交感神經興奮（激動、興奮/愉悅）排便抑制143患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。該病人為脊髓栓系患者。每日總尿量1000ml左右。發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經元肛管內靜息張力由IAS張力性收縮維持。恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）內在神經元的復雜網絡感受信息評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)正常(因認知、運動等引起)目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。沒有感染+沒有漏尿=安全？一定要監(jiān)測膀胱內部壓力脊髓損傷平面與直腸控制144患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)144腸道梗阻的影響便秘的實質是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經節(jié)肥大。梗阻上端標本中P物質、VIP的組織含量明顯降低，內毒素所致的神經遞質釋放增加可能是其重要的原因。P物質降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內神經肽的變化最終導致腸道運動失代償。145腸道梗阻的影響便秘的實質是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經145臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少回心血量右心房壓力壓力感受器心血管中樞抗利尿激素腎小管再吸收率血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結，排便困難。146臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少146146飲食結構對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，導致糞團在結腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結。147飲食結構對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。1147便秘的病理生理基礎肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經過度興奮和/或副交感神經興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結腸運動減弱，致使臥位時升結腸和橫結腸的糞便難以克服重力，向降結腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結構和水平衡有關，也與糞團在結腸內時間過長有關。148便秘的病理生理基礎肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。148148神經源性膀胱直腸康復神經源性膀胱直腸康復149（優(yōu)選）神經源性膀胱直腸康復（優(yōu)選）神經源性膀胱直腸康復150集團收縮（擺動）排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸。每日總尿量1000ml左右。升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸直腸6月齡兒童（2×0.機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內神經肽的變化最終導致腸道運動失代償。尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；匦难坑倚姆繅毫毫Ω惺芷餍难苤袠锌估蚣に啬I小管再吸收率血容量手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。脊髓（傳導束和神經核）突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。也介導排尿時盆底的隨意收縮植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)神經源性膀胱直腸控制障礙151集團收縮（擺動）排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅151神經源膀胱

被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一152神經源膀胱

被臨床遺忘的角落神經源膀胱不少見4152神經源性膀胱定義神經源性膀胱控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經源性膀胱包括兩個部分首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起其次神經源性膀胱屬于哪一類型神經源性膀胱定義神經源性膀胱控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍153神經源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿學診斷尿流動力學檢查神經源性膀胱臨床康復處理策略154神經源性膀胱解剖、生理、病理生理6154逼尿肌括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s?。ㄋ堫^）

-內括約肌

-外括約肌155逼尿肌括約肌逼尿?。▋λ蚰遥?155貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經生理功能156貯尿排尿正常的膀胱神經生理功能8156(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors157(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch157(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors158(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli158貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)159貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈第一次的正常排159泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經陰神經盆神經160泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經陰神經盆神經12160下尿路神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配大腦腦干脊髓（傳導束和神經核）周圍神經內臟運動神經交感/副交感軀體神經161下尿路神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配13161

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌162膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開162StretchReceptors恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。共同肌肉參與盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良下尿路的神經控制全部喪失常見“觸發(fā)點”叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。外括約?。‥AS）外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒龋?，在肛門內側形成肛門復合體。恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）膀胱訓練技術恥骨區(qū)叩擊、觸摸首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調節(jié)作用，特別是在排便時。膀胱訓練技術恥骨區(qū)叩擊、觸摸病情變化或治療后需重復檢查Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。(副交感神經纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經）逼尿肌神

經

支

配(交感神經纖維)163StretchReceptors(副交感神經纖維)(內括163交感神經T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿164交感神經T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌16164副交感神經自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿165副交感神經自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌17165A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮T11~L1,2、S2~4S2S4每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具有括約肌功能。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。導尿完成后立即將導尿管拔除。平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高序貫收縮（蠕動）粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播。沒有感染+沒有漏尿=安全？膀胱的神經支配臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導尿，水出入量控制訓練）目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。軀體神經陰部神經起于S2S4區(qū)域Onuf核支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性

166A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮軀體神經陰部神經起于166神經解剖受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮167神經解剖受體受體分布19167α受體β受體膽堿能受體N2受體容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30前列腺顯著肥大或腫瘤。目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張也介導排尿時盆底的隨意收縮這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。行為治療目的為保持規(guī)律的排尿；I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。內在神經元的復雜網絡感受信息從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期168α受體β受體膽堿能受體168神經損害后受體變化平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應性降低169神經損害后受體變化平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏169神經解剖腦橋排尿中樞協(xié)調逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響170神經解剖腦橋排尿中樞22170排尿位點Barrington核位于腦橋背外側,又叫M區(qū)域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經元也到達與Onuf核形成突觸抑制性中間神經元在排尿時抑制Onuf核的運動神經元171排尿位點Barrington核位于腦橋背外側,又叫M區(qū)域2171控尿位點腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)直接投射到Onuf運動核，可能負責維持儲尿時盆底的張力性收縮,此即所謂的保護性反射；也介導排尿時盆底的隨意收縮172控尿位點腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)24172中樞神經系統(tǒng)額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用173中樞神經系統(tǒng)額葉皮層25173儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射174儲尿反射交感儲尿反射26174交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維175交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿175軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌176軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射28176EvaluationshouldbemadenotonlywhensymptomsoccurbutalsoasastandarddiagnosticapproachP物質降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L區(qū)盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加StretchReceptors在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。α受體β受體膽堿能受體N2受體軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出177Evaluationshouldbemadenot177排尿反射

當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動沿盆神經傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產生排尿欲。做好準備后，腦發(fā)出神經沖動沿下行傳導束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經沖動由傳出神經纖維傳到效應器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經尿道口排出。排尿反射當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，178逼尿肌括約肌球囊和龍頭的關系逼尿肌括約肌球囊和龍頭的關系179失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力異常增高副交感興奮180失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力正常骶叢損傷181失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮失禁逼尿肌張力增高骶叢損傷+182潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力正常SCI早期183潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留逼尿肌張力降低交感興奮+184潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮潴留+失禁逼尿肌張力增高交感和副交感均興奮185損傷位于T11和S2之間交感神經控制喪失副交感神經過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經控制喪失186脊髓S24損傷下尿路的神經控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁脊髓S24損傷下尿路的神經控制全部喪失187貯尿、排尿保護或控尿T11~L1,2、S2~4S2S4交感神經、副交感神經陰部神經α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）貯尿、排尿188多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能力。如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。-外括約肌StretchReceptors橫結腸反射刺激橫結腸，通過自主神經控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。有條件可行視頻尿流動力學檢查也到達與Onuf核形成突觸抑制性中間神經元在排尿時抑制Onuf核的運動神經元習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。中央（中樞神經）主要通過交感和副交感神經系統(tǒng)參與腸道運動調節(jié)。A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮

泌尿學診斷神經學診斷

尿流動力學功能

上尿路的狀態(tài)多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能189要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！尿流動力學檢查是診斷和判斷預后的基石

要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的190尿流動力學檢查明確膀胱容量壓力關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙191尿流動力學檢查明確膀胱容量壓力關系43191Page192膀胱測壓的原理和裝置Page44膀胱測壓的原理和裝置192Page193Page45193Page194目的評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺逼尿肌活動性和順應性膀胱容量內外括約肌功能Page46目的194Page195適應癥和禁忌癥適應癥神經源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥膀胱感染伴全身癥狀有出血傾向自主神經過反射尿道嚴重狹窄

Page47適應癥和禁忌癥適應癥195Page196容量壓力測量裝置可調節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個Page48容量壓力測量裝置可調節(jié)式輸液架一個196Page197測壓裝置197Page49測壓裝置49197Page198測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導尿管，分析記錄Page50測定方法1.患者取仰臥位198Page199記錄指標殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內壓力變化膀胱內壓力波動對應的膀胱容量變化漏尿點膀胱內壓力Page51記錄指標殘余尿量199Page200正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內壓：10-15cmH2O順應性良好沒有無抑制性收縮膀胱總容量400~500ml排尿及中止排尿受意識控制Page52正常的測定值無殘余尿200膀胱容積和排尿201膀胱容積和排尿53201排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

202排尿分期54202膀胱充盈過程中膀胱容量壓力關系203膀胱充盈過程中膀胱容量壓力關系55203逼尿肌反射亢進示意圖該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。20456204低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。

205低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示2052062065858206安全容量是關鍵對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常安全容量是關鍵對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小207兒童膀胱容量小于2歲膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例6月齡兒童（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童（4÷2+6）×30=240ml兒童膀胱容量小于2歲208簡易法膀胱壓力與容量測定的意義經濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)209簡易法膀胱壓力與容量測定的意義61209簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩210簡