感染及感染性休克治療進展課件

全身性感染與感染性休克全身性感染與感染性休克菌血癥：細(xì)菌等進入血液毒血癥：病原微生物的毒素進入血液導(dǎo)致毒性

反應(yīng)敗血癥：病原微生物進入血液，導(dǎo)致毒性反應(yīng)膿毒血癥：化膿性細(xì)菌進入血液導(dǎo)致毒性反應(yīng)

和遠(yuǎn)處膿腫菌血癥：細(xì)菌等進入血液SIRS的定義systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)針對各種嚴(yán)重臨床損害的全身性炎性反應(yīng)1.體溫>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣PaCO2<32mmHg4.白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L（或未成

熟粒細(xì)胞>10%）SIRS的定義systemicinflammatoryrSepsis基本概念SIRS＝？Sepsis＝SIRS+感染源組織灌注不足Severesepsis＝器官功能不全感染性低血壓Septicshock＝sepsisinducedhypotensionSepsis基本概念SIRS＝？感染性休克Septicshock感染導(dǎo)致的休克Sepsis+感染性低血壓感染性低血壓=Sepsisinducedhypotension

無其他低血壓原因時：

收縮壓﹤90mmHg

或MAP﹤70mmHg

或收縮壓降低幅度﹥40mmHg感染性休克SepticshockSeveresepsis發(fā)生率與死亡率高拯救膿毒癥運動（SurvivingSepsisCampaign）

2019年巴塞羅那宣言

2019年SSC治療指南

2019年SSC治療指南

2019年SSC治療指南Severesepsis發(fā)生率與死亡率高拯救膿毒癥運動（S證據(jù)等級A隨機對照研究B欠完善的隨機對照研究或高質(zhì)量的觀察性研究C完善的觀察性研究D病例報道或?qū)＜乙庖娡扑]級別：1-推薦(recommend)2-建議(suggest)證據(jù)等級A隨機對照研究SSC08指南初始復(fù)蘇感染診斷抗生素治療感染源控制液體治療縮血管藥應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用皮質(zhì)醇激素應(yīng)用人重組活化蛋白C血制品的使用ALI/ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鈉治療預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍考慮支持治療兒科SSC08指南初始復(fù)蘇ALI/ARDS的機械通氣感染性休克體循環(huán)阻力降低及靜脈血管床開放血管擴張性休克（vasodilatoryshock）高排低阻型休克暖休克高動力型休克分布性休克毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重組織水腫感染性休克體循環(huán)阻力降低及靜脈血管床開放感染性休克-休克發(fā)病機理低血容量性(hypovolemic)絕對低血容量--毛細(xì)血管滲漏相對低血容量--血管擴張分布性(distributive)大血管性--內(nèi)臟血流減少微血管性--分流心源性(cardiogenic)心肌收縮力降低阻塞性(obstructive)肺毛細(xì)血管阻力增加細(xì)胞毒性(cytotoxic)氧供正常，細(xì)胞無法利用感染性休克-休克發(fā)病機理低血容量性(hypovolemi靜脈血管床容量極大PeitzmanAB,etal.Hemorrhagicshock.CurrentProblemsinSurgery.2019;32:927靜脈血管床容量極大PeitzmanAB,etal.H液體復(fù)蘇的重要性早期常以嚴(yán)重血容量不足為特征絕對血容量不足：內(nèi)源性或外源性丟失的結(jié)果內(nèi)源性：組織水腫、腹膜炎（第三間隙液體阻隔）外源性：腹瀉、出汗相對血容量不足與分布異常性相關(guān)：血管床擴張，血液聚集于外周液體復(fù)蘇的重要性早期常以嚴(yán)重血容量不足為特征主要血流動力學(xué)異常外周血管擴張液體復(fù)蘇血流異常分布縮血管藥治療心肌功能障礙正性肌力藥治療主要血流動力學(xué)異常外周血管擴張初始復(fù)蘇推薦對感染導(dǎo)致的休克患者制定復(fù)蘇方案，感染導(dǎo)致的休克定義為組織低灌注，包括初始液體挑戰(zhàn)后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L復(fù)蘇方案應(yīng)在確認(rèn)組織低灌注存在后盡早執(zhí)行，不應(yīng)因患者尚未進入ICU而延遲在最初6小時內(nèi)感染導(dǎo)致的低灌注復(fù)蘇目標(biāo)包括以下幾點中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）推薦級別1C初始復(fù)蘇推薦對感染導(dǎo)致的休克患者制定復(fù)蘇方案，感染導(dǎo)致的休克以患者乳酸水平升高作為組織低灌注程度的標(biāo)志，建議盡快使乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇的目標(biāo)（2C）對Severesepsis或感染性休克進行初始6小時的液體復(fù)蘇時，如果ScvO2＜70%（或SvO2＜65%），除了持續(xù)補液使中心靜脈壓達(dá)標(biāo)外，建議輸注紅細(xì)胞使Hct達(dá)到30%，或同時使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg·min），以達(dá)到上述目標(biāo)（2C）初始復(fù)蘇以患者乳酸水平升高作為組織低灌注程度的標(biāo)志，建議盡快使乳酸水液體治療（2019）推薦使用晶體液進行嚴(yán)重感染的初始液體復(fù)蘇（1A）建議在嚴(yán)重感染和感染性休克的初始液體復(fù)蘇過程中加用白蛋白（2B）反對使用分子量＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉（1B）液體治療（2019）推薦使用晶體液進行嚴(yán)重感染的初始液體復(fù)蘇液體治療對懷疑存在低血容量的感染導(dǎo)致的組織低灌注患者推薦進行開始≥1000ml晶體液的液體挑戰(zhàn)，即在第一個4-6小時內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液。有些患者可能需要更多的液體量和輸注速度（1B）只要動態(tài)的（△BP、心搏量變異率等）或靜態(tài)的（動脈壓、心率）血流動力學(xué)指標(biāo)繼續(xù)改善，推薦使用增加液體劑量的方法進行液體挑戰(zhàn)（1C）液體治療對懷疑存在低血容量的感染導(dǎo)致的組織低灌注患者推薦進行EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療EarlyGoal-DirectedTherapy,EGDT概念來源于2019年Rivers的RCT目標(biāo)——提高心輸出量和組織氧供時限——早期6小時內(nèi)2019年開始寫入嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南EarlyGoal-DirectedTherapy早期目River’s研究研究類型：單盲、單中心RCT研究對象符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)并合并有低血壓和乳酸堆積的患者分組EGDT組：130例標(biāo)準(zhǔn)治療組：133例River’s研究研究類型：單盲、單中心RCT6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混

合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2019;3451368-776小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)早期目標(biāo)指向治療（EGDT）Rivers感染及感染性休克治療進展課件SaO2≥90%動脈血氧飽和度SpO2≥90%脈搏血氧飽和度ScO2≥70%中心靜脈血氧飽和度SvO2≥65%混合靜脈血氧飽和度組織攝取利用氧SaO2≥90%SpO2≥90%ScO2≥70%SvOEGDT-降低病死率RR=0.580.580.67P=0.010.010.03RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2019;3451368-77EGDT-降低病死率RR=0.58EGDT-降低病死率嚴(yán)重sepsis和感染性休克的早期目標(biāo)指向治療：概念、爭論及目前發(fā)現(xiàn)14個中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率總病例數(shù)1298平均病死率：執(zhí)行EGDT前44.8±7.8%（55.0～29.3%）執(zhí)行EGDT后24.5±5.5%（33.0～18.2%）OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticshockRevisited:Concepts,Controversies,andContemporayFindings.Chest.2019;130:1579-1595EGDT-降低病死率嚴(yán)重sepsis和感染性休克的早期目標(biāo)指主要終點為1年病死率：

EGDT前39/79（49%），EGDT后77/206（37%）（相差12%；P=0.04）EGDT-降低病死率Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearly-goaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy.CriticalCare2009,12:R167急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究主要終點為1年病死率：EGDT-降低病死率Oneyear對EGDT的質(zhì)疑--CVP6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%對EGDT的質(zhì)疑--CVP6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265感染性休克患者的液體復(fù)蘇：液體正平衡和CVP升高與病死率增加相關(guān)778名感染性休克患者回顧分析開始復(fù)蘇后12小時、4天的液體平衡、CVP與28天病死率的關(guān)系對EGDT的質(zhì)疑Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fl液體正平衡與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265液體正平衡與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;ForbCVP升高與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265CVP升高與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;ForbCVP與容量的相關(guān)性12h內(nèi)相關(guān)性好，此后相關(guān)性差Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265CVP與容量的相關(guān)性12h內(nèi)相關(guān)性好，此后相關(guān)性差Boyd,結(jié)論：感染性休克復(fù)蘇早期或累積4天更多液體正平衡與病死率風(fēng)險增加相關(guān)感染性休克12h內(nèi)，CVP可以用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，此后是不可靠的VASST研究表明，12h液體正平衡約3L存活最好Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265結(jié)論：感染性休克復(fù)蘇早期或累積4天更多液體正平衡與病死率風(fēng)險對EGDT的質(zhì)疑—輸液量大型臨床病例總結(jié)：累積液體平衡與急性肺損傷結(jié)局的相關(guān)液體正平衡與不良結(jié)局相關(guān)ALI第4天的液體負(fù)平衡與死亡率顯著降低相關(guān)AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35對EGDT的質(zhì)疑—輸液量大型臨床病例總結(jié)：累積液體平衡與急性更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenber更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenber不同液體管理與死亡率MurphyCV,SchrammGE,DohertyJA,etal.Theimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshock.Chest2009;136;102-109繼發(fā)于感染性休克的ALI液體管理的重要性不同液體管理與死亡率MurphyCV,SchrammG關(guān)于液體治療感染性休克常常存在嚴(yán)重的容量缺乏早期充分的液體復(fù)蘇極為重要對已完成容量復(fù)蘇者（resuscitated），應(yīng)該采取保守性液體治療策略因人因時而異，個體化處理關(guān)于液體治療感染性休克常常存在嚴(yán)重的容量缺乏測量血乳酸嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者由于組織低灌注導(dǎo)致的無氧代謝，組織中乳酸堆積感染性休克患者血乳酸水平升高，預(yù)示不良結(jié)局，尤其是持續(xù)高水平者血乳酸水平的預(yù)測價值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對尚無低血壓但有感染性休克風(fēng)險的患者，乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要測量血乳酸嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者由于組織低灌注導(dǎo)致SerumlactateisassociatedwithmortalityinseveresepsisindependentoforganfailureandshockCritCareMed2009;37:1670血清乳酸與severesepsis的病死率相關(guān)，無論有無器官衰竭和休克單中心cohortstudy,2019-2019，教學(xué)醫(yī)院830例進入急診科的成人severesepsis患者進入急診科的初次血乳酸水平與病死率相關(guān)

（無論患者有否器官功能障礙和休克）Serumlactateisassociatedwi感染性休克的血流動力學(xué)支持外周血管擴張血流異常分布心肌功能障礙液體復(fù)蘇縮血管治療正性肌力治療血管活性藥物的使用感染性休克的血流動力學(xué)支持外周血管擴張液體復(fù)蘇血管活性藥物的感染性休克—縮血管藥物指征經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍不能恢復(fù)足夠動脈血壓和器官灌注壓的患者容量復(fù)蘇過程中發(fā)生危及生命的低血壓，需短期用縮血管藥提高血壓，以維持生命和保持灌注SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CriticalCareMedicine,2019感染性休克—縮血管藥物指征經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍不能恢復(fù)足夠動脈低血壓與病死率相關(guān)Sepsis早期動脈血壓和結(jié)局274例sepsis患者入ICU后24小時內(nèi)動脈血壓與病死率的關(guān)系DünserMW,etal.Arterialbloodpressureduringearlysepsisandoutcome.IntensiveCareMed.2009低血壓與病死率相關(guān)Sepsis早期動脈血壓和結(jié)局Dünser使用血管活性藥的理由MAP低于某臨界水平時，器官組織血管床的自主調(diào)節(jié)功能喪失，組織灌注呈線性依賴于血壓必須應(yīng)用縮血管藥至少保持低限血壓，以便維持器官的基本血流，保證灌注保持MAP水平高于生命器官自主調(diào)節(jié)閾值MAP維持在60-120mmHg時，重要生命器官的血流灌注可保持恒定MAP低于60mmHg，可能發(fā)生血流灌注低下SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.

CriticalCareMedicine,2019使用血管活性藥的理由MAP低于某臨界水平時，器官組織血管床的自主調(diào)節(jié)機制—腦腦血液量MAP(mmHg)60100慢性高血壓患者自主調(diào)節(jié)機制—腦腦血液量MAP(mmHg)60100慢自主調(diào)節(jié)機制—腎自主調(diào)節(jié)機制—腎縮血管治療的目標(biāo)血壓SSCguidelines:2019建議維持MAP≥65mmHg(1C)研究表明MAP從65→75→85mmHg氧供、全身性或局部血流灌注沒有顯著性差別SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2019.CritCareMed.2019縮血管治療的目標(biāo)血壓SSCguidelines:2019縮血管藥不能代替灌注不能放棄積極的液體復(fù)蘇將血壓水平與其他灌注標(biāo)志結(jié)合考慮臨床征象：少尿、意識模糊、毛細(xì)血管充盈延遲、皮膚厥冷檢測指標(biāo)：血乳酸、SVO2…..盡可能低劑量，盡可能早撤除休克血流動力學(xué)治療的終極目的是恢復(fù)有效的組織灌注和正常的細(xì)胞代謝縮血管藥不能代替灌注不能放棄積極的液體復(fù)蘇休克血流動力學(xué)治療血管活性藥分類兒茶酚胺類縮血管藥(去甲腎上腺素、多巴胺、苯腎上腺素、腎上腺素、間羥胺)正性肌力藥(多巴酚丁胺、多倍沙明、異丙腎上腺素)非兒茶酚胺類縮血管藥(血管加壓素、特利加壓素)正性肌力藥(磷酸二脂酶抑制劑、鈣增敏劑)擴血管藥(硝酸甘油)血管活性藥分類兒茶酚胺類兒茶酚胺類多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素酪氨酸CH2CH2NH2苯腎上腺素兒茶酚胺類多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素酪氨酸CH2CH2NH2兒茶酚胺類藥物的受體活性藥物作用受體α1α2β1β2多巴胺受體多巴酚丁胺++++++++---多巴胺++/+++?++++++++++腎上腺素+++++++++++++++---去甲腎上腺素++++++++++/++---苯腎上腺素++/++++?------OvergaardCB,etal.InotropesandVasopressorsReviewofPhysiologyandClinicalUseinCardiovascularDisease.Circulation.2019兒茶酚胺類藥物的受體活性藥物作用受體α1α2β1β2多巴胺受兒茶酚胺類藥的受體活性苯腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺多沙倍明異丙腎上腺素αβ兒茶酚胺類藥的受體活性苯腎上腺素αβ多巴胺藥理作用：興奮：、受體和多巴胺受體多巴胺藥理作用：多巴胺--劑量依賴性受體效應(yīng)小劑量(1-5μg/kg/min)激活多巴胺受體，導(dǎo)致腎臟及腸系膜的血管床擴張腎劑量(renaldose)中等劑量(5~15μg/kg/min)激活β受體，導(dǎo)致心肌的正性肌力和正性變力效應(yīng)高劑量(＞20μg/kg/min)激動α受體，導(dǎo)致體循環(huán)血管收縮多巴胺--劑量依賴性受體效應(yīng)小劑量(1-5μg/kg/mi小劑量多巴胺的腎保護作用？多中心隨機雙盲試驗23個參研單位的ICU，328例患者隨機分組：多巴胺(2μg.kg-1min-1)

安慰劑(無活性佐劑)小劑量多巴胺的腎保護作用？多中心隨機雙盲試驗結(jié)論：小劑量多巴胺無臨床意義的腎功能保護作用結(jié)論：小劑量多巴胺無臨床意義的腎功能保護作用結(jié)論：小劑量多巴胺無臨床意義的腎功能保護作用結(jié)論：小劑量多巴胺無臨床意義的腎功能保護作用小劑量多巴胺與死亡率2019年發(fā)表的一個Meta分析納入61個研究，共3359個病例小劑量多巴胺不能降低死亡率FriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2019小劑量多巴胺與死亡率2019年發(fā)表的一個Meta分析Frie小劑量多巴胺與RRT使用率小劑量多巴胺不能降低RRT使用率FriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2019小劑量多巴胺與RRT使用率小劑量多巴胺不能降低RRT使用率F小劑量多巴胺與尿量小劑量多巴胺能增加第一天的尿量但對腎功能無改善FriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2019小劑量多巴胺與尿量小劑量多巴胺能增加第一天的尿量FriedrSSCguidelines:2019建議去甲腎上腺素和多巴胺作為糾正感染性休克低血壓的首選縮血管藥(盡可能經(jīng)中心靜脈給藥)(1C)不建議以腎臟保護為目的使用低劑量多巴胺(1A)SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2019.CritCareMed.2019SSCguidelines:2019建議去甲腎上腺素和多去甲腎上腺素藥理作用:強興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征：SVRI明顯降低的感染性休克去甲腎上腺素藥理作用:用去甲腎上腺素為血流動力學(xué)支持的一部分，與良好結(jié)局強烈相關(guān)住院死亡率去甲腎上腺素62%

其他縮血管藥82%(P＜0.001)縮血管藥-去甲腎上腺素Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock.MartinC.etal.CritCareMed20002(8):2758-65用去甲腎上腺素為血流動力學(xué)支持的一部分，與良好結(jié)局強烈相關(guān)縮去甲腎上腺素輸注前后的尿量變化縮血管藥-去甲腎上腺素Renaleffectofnorepinephrineinsepticandnonsepticpatients.AlbaneseJ.etal.Chest2019;126:534-539去甲腎上腺素輸注前后的尿量變化縮血管藥-去甲腎上腺素Rena肌酐清除率變化縮血管藥-去甲腎上腺素Renaleffectofnorepinephrineinsepticandnonsepticpatients.AlbaneseJ.etal.Chest2019;126:534-539肌酐清除率變化縮血管藥-去甲腎上腺素Renaleffect去甲腎上腺素VS多巴胺前瞻性隨機雙盲多中心試驗休克患者，兩組，一線縮血管藥分別用多巴胺(821例)20μg/kg.min-1

NE(854例)0.19μg/kg.min-1主要結(jié)局：隨機化后的28天的死亡率次要終點：無需器官支持天數(shù)、副作用不良事件率去甲腎上腺素VS多巴胺前瞻性隨機雙盲多中心試驗病死率結(jié)論：28天病死率：無顯著差別病死率結(jié)論：不良事件發(fā)生率結(jié)論：心律失常事件：多巴胺組多于去甲腎上腺素組不良事件發(fā)生率結(jié)論：兒茶酚胺抵抗的感染性休克？兒茶酚胺抵抗：給予藥理劑量的兒茶酚胺（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素）時且CVP>10mmHg和/或PAWP>18mmHg仍SBP<90mmHg或MAP<60mmHg兒茶酚胺抵抗的感染性休克？兒茶酚胺抵抗：兒茶酚胺抵抗—小劑量血管加壓素靜脈輸注0.04U/min血管加壓素持續(xù)維持24小時WgCdrRMSharma,etal.EffectsofLowDoseVasopressininCatecholamineResistantSepticShock.MJAFI2019在兒茶酚胺抵抗的感染性休克時小劑量血管加壓素可改善血壓、心率、SvO2兒茶酚胺抵抗—小劑量血管加壓素靜脈輸注0.04U/mi兒茶酚胺抵抗—小劑量血管加壓素在兒茶酚胺抵抗的感染性休克時小劑量血管加壓素可減少兒茶酚胺的使用劑量WgCdrRMSharma,etal.EffectsofLowDoseVasopressininCatecholamineResistantSepticShock.MJAFI2019兒茶酚胺抵抗—小劑量血管加壓素在兒茶酚胺抵抗的感染性休克SSCguidelines:2019推薦使用血管活性藥物使平均動脈壓（MAP）達(dá)到65mmHg的目標(biāo)值（1C）推薦去甲腎上腺素為首選血管活性藥物（1B）為維持適度的血壓水平，推薦腎上腺素作為聯(lián)用或替代藥物（2B）建議可以加用0.03U/min的血管加壓素并可以作為去甲腎上腺素的替代藥物（2A）對于心律失常低風(fēng)險和并發(fā)低心排和/或心率慢的部分患者，建議多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物（2C）SSCguidelines:2019推薦使用血管活性藥物SSCguidelines:2019推薦多巴酚丁胺在以下情況下作為與血管活性藥物聯(lián)用或單獨使用的正性肌力藥物：心臟充盈壓力提高后心輸出量低下的心肌功能障礙盡管血容量充足且平均動脈壓達(dá)標(biāo)，仍有持續(xù)進展的低灌注跡象（1C）SSCguidelines:2019推薦多巴酚丁胺在以下抗感染治療（SSC-2019指南）推薦及早使用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時內(nèi)（1B）嚴(yán)重感染尚未休克者確認(rèn)后1小時內(nèi)（1C）開始靜脈使用抗生素治療，此前留取培養(yǎng)標(biāo)本抗感染治療（SSC-2019指南）推薦及早使用抗生素有效抗生素給藥啟動時間與死亡率Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock

感染性休克患者啟用有效抗生素治療前低血壓時間是患者存活的重要決定因素CriticalCareMedicine:2019;34(6):1589-1596給藥時間(h)0.5123456存活率(%)82.777.2……………………42有效抗生素給藥啟動時間與死亡率Durationof使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本

早期充分經(jīng)驗性廣譜抗生素覆蓋提高存活率及時獲得致病菌結(jié)果避免抗生素使用不當(dāng)或者長時間廣譜導(dǎo)致耐藥使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本

早期充分經(jīng)驗性廣譜抗生素覆蓋提高感染診斷為了完善病原微生物的鑒別，只要不會推遲抗生素治療（＞45min），推薦在進行抗感染治療前至少留取2個血培養(yǎng)標(biāo)本，其中至少包括1個經(jīng)皮膚穿刺抽血標(biāo)本和1個經(jīng)血管通道抽血標(biāo)本，除非血管通路建立＜48小時（1C）感染診斷為了完善病原微生物的鑒別，只要不會推遲抗生素治療（＞感染診斷建議使用1,3-β-葡聚糖試驗（2B）和抗甘露聚糖抗體試驗用于診斷侵襲性真菌感染（2C）推薦床邊進行影像學(xué)檢查（1C）感染診斷建議使用1,3-β-葡聚糖試驗（2B）和抗甘露聚糖抗抗感染治療當(dāng)沒有感染的臨床證據(jù)時，建議檢測降鈣素原（PCT）水平幫助臨床醫(yī)生停止抗生素使用（2C）抗感染治療當(dāng)沒有感染的臨床證據(jù)時，建議檢測降鈣素原（PCT）控制感染源對某些解剖學(xué)上存在的特殊感染，如壞死的軟組織感染、腹膜炎并發(fā)腹腔感染、膽管炎、腸壞死等，推薦需要考慮盡快尋找、診斷并清除病灶以緊急控制感染源，必要時在確診后12小時內(nèi)進行外科引流（1C）控制感染源對某些解剖學(xué)上存在的特殊感染，如壞死的軟組織感染、預(yù)防感染建議使用SOD和SDD的方法以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，這種控制感染的方法在其被證明有效的醫(yī)療單位可以繼續(xù)進行（2B）預(yù)防感染建議使用SOD和SDD的方法以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的血糖控制推薦對嚴(yán)重Sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，連續(xù)2次血糖＞180mg/dl時開始使用胰島素血糖管理目標(biāo)應(yīng)上限應(yīng)為≤180mg/dl，而不是≤110mg/dl（1A）血糖控制推薦對嚴(yán)重Sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管血液制品管理當(dāng)組織低灌注已得到解決，HB<7.0g/dl，考慮輸注紅細(xì)胞維持（1B）但排除以下事件，如心肌缺血（或其他相關(guān)的心臟疾?。?、嚴(yán)重的低氧血癥、急性失血，或乳酸堆積紅細(xì)胞輸注目標(biāo)：7.0—9.0g/dl血液制品管理當(dāng)組織低灌注已得到解決，HB<7.0g/dl皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用對液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用后可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的成年感染性休克患者不建議靜脈使用皮質(zhì)醇激素。如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦使用200mg/day的氫化可的松持續(xù)靜脈泵入（2C）對需要使用皮質(zhì)醇激素的成年患者不建議進行ACTH刺激試驗建議感染性休克患者使用氫化可的松而非其他皮質(zhì)醇激素（2B），另外推薦單用氫化可的松而非聯(lián)用氟氫可的松（1B）皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用對液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用后可以維持血流動膿毒癥導(dǎo)致ARDS的機械通氣推薦使用6ml/kg的目標(biāo)潮氣量，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求在兼顧平臺壓前提下可有所例外（1A）推薦對ARDS患者測量平臺壓，被動充氣患者的平臺壓上限應(yīng)≤30cmH2O（1B）膿毒癥導(dǎo)致ARDS的機械通氣推薦使用6ml/kg的目標(biāo)潮氣量建議對更為嚴(yán)重的ARDS患者在給定FiO2下用更高的PEEP（2C）建議對嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）建議對嚴(yán)重ARDS患者肺復(fù)張后PaO2/FiO2＜100時采取俯臥位（2C）膿毒癥導(dǎo)致ARDS的機械通氣建議對更為嚴(yán)重的ARDS患者在給定FiO2下用更高的PEEP鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松無ARDS的患者應(yīng)避免使用肌松劑，以免停藥后肌松效應(yīng)延遲。如果必須使用肌松劑，不管間斷給藥還是持續(xù)輸注，應(yīng)監(jiān)測肌松深度（1C）建議對嚴(yán)重Sepsis誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯≤48小時（2C）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松無ARDS的患者應(yīng)避免使用肌松劑，以免停藥后肌腎臟替代治療建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定且確有AKI（無尿或少尿）的Sepsis患者進行CRRT治療以維持液體平衡，而不是使用間斷透析。腎臟替代治療建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定且確有AKI（無尿或少尿）碳酸氫鹽治療低灌注所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少升壓藥使用（1B）碳酸氫鹽治療低灌注所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時不建議使用深靜脈血栓的預(yù)防推薦對嚴(yán)重Sepsis患者每日皮下注射低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成（1B，對比每日注射兩次小劑量普通肝素）無法獲得低分子肝素時推薦使用低劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素預(yù)防（1B）如無禁忌（如下肢遠(yuǎn)端血管不佳或創(chuàng)傷等），建議對嚴(yán)重Sepsis患者采取藥物與間斷充氣設(shè)備進行DVT預(yù)防（2C）深靜脈血栓的預(yù)防推薦對嚴(yán)重Sepsis患者每日皮下注射低分子推薦對使用肝素有禁忌（如血小板減少癥、凝血病、活動性出血、近期顱內(nèi)出血等）的Sepsis患者使用機械性預(yù)防，如加壓彈力襪、間斷加壓裝置等，除非也有禁忌癥（1B、1C）深靜脈血栓的預(yù)防推薦對使用肝素有禁忌（如血小板減少癥、凝血病、活動性出血、近應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防推薦對有出血風(fēng)險的嚴(yán)重Sepsis或感染性休克患者使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）建議使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，優(yōu)于H2受體拮抗劑（2C）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防推薦對有出血風(fēng)險的嚴(yán)重Sepsis或感染性休治療目標(biāo)與預(yù)后溝通推薦與患者及家屬溝通治療目標(biāo)、達(dá)標(biāo)預(yù)期及預(yù)后水平等問題（1B）推薦上述溝通在適當(dāng)時與姑息治療原則、臨終關(guān)懷治療計劃整合列入治療計劃（1B）如果可行，建議根據(jù)不同的文化背景對治療目標(biāo)盡早明確，不應(yīng)遲于72小時（2C）治療目標(biāo)與預(yù)后溝通推薦與患者及家屬溝通治療目標(biāo)、達(dá)標(biāo)預(yù)期及預(yù)改善膿毒癥患者預(yù)后的集束化治療兩個復(fù)蘇bundle：大量數(shù)據(jù)分析確認(rèn)早期診斷和復(fù)蘇的重要性初始復(fù)蘇bundle：一旦確認(rèn)患者存在嚴(yán)重Sepsis或感染性休克立即進行感染性休克bundle：感染性休克患者立即啟動并在6小時內(nèi)完成沿用以前的bundle改善膿毒癥患者預(yù)后的集束化治療兩個復(fù)蘇bundle：大量數(shù)據(jù)SSCBUNDLES2019復(fù)蘇bundle(sepsisresuscitationbundle)診斷嚴(yán)重sepsis后6h內(nèi)完成5項治療黃金6小時處理bundle(sepsismanagementbundle)24h內(nèi)完成4項治療白銀24小時SSCBUNDLES2019復(fù)蘇bundle(sepsi6小時復(fù)蘇bundle測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素（急診3h內(nèi)、非急診1h內(nèi)）若低血壓或/和血乳酸﹥4mmol/L輸晶體液，初始至少20ml/kg，或相當(dāng)容量的其他液體

初始輸液無反應(yīng)者應(yīng)用縮血管藥維持MAP

﹥65mmHg液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸﹥4mmol/L

使CVP﹥8mmHg

達(dá)到ScvO2﹥70%，或SvO2﹥65%

6小時復(fù)蘇bundle測量血乳酸24小時處理bundle對感染性休克應(yīng)用低劑量皮質(zhì)醇激素應(yīng)用活化蛋白C控制血糖下限正常，但上限﹤180mg/dl(10mmol/L)機械通氣者維持平均吸氣平臺壓﹤30cmH2O24小時處理bundle對感染性休克應(yīng)用低劑量皮質(zhì)醇激素SurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.critcaremed.2019;38:SSC:基于執(zhí)行國際指南以改善severesepsis的結(jié)果（2019jan-2019mar)歐美165家醫(yī)院，15022例患者結(jié)果：校正住院病死率從37%降至30.8%（P=0.001)

校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%（95%CI，2.5-8.4%）SurvivingSepsisCampaign:resu依從性與復(fù)蘇率依從性與住院病死率依從性與復(fù)蘇率Ruductionoftheseveresepsisorsepticshockassociatedmortalitybyreinforcementoftherecommendationsboundle:Amulticenterstudy強力執(zhí)行推薦bundle降低severesepsis和septicshock的病死率：一項多中心研究共455例患者隨機分組,28天病死率從40%下降至27%AnnFrAnesthReanim.2019Sep;29（9）：621-8RuductionoftheseveresepsiSSCbundle的更新Sepsis復(fù)蘇bundle確認(rèn)severesepsis/septicshock啟動3小時完成Septicshockboundle對感染性休克患者6h內(nèi)啟動和完成SSCbundle的更新Sepsis復(fù)蘇bundleSepsis復(fù)蘇bundle

（立即啟動并在3小時內(nèi)完成）測血乳酸使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本盡早使用廣譜抗生素如果存在低血壓或血乳酸＞4mmol/L，至少輸注30ml/kg的晶體液（或等量的膠體液）Sepsis復(fù)蘇bundle

（立即啟動并在3小時內(nèi)完成）測感染性休克bundle

（立即啟動并在6小時內(nèi)完成）容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時應(yīng)用縮血管藥物使MAP≥65mmHg容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L：使用正性肌力藥使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg

使中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%感染性休克bundle

（立即啟動并在6小時內(nèi)完成）容量復(fù)蘇Sepsis復(fù)蘇bundle

（立即啟動并在3小時內(nèi)完成）測血乳酸使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本盡早使用廣譜抗生素如果存在低血壓或血乳酸＞4mmol/L，至少輸注30ml/kg的晶體液（或等量的膠體液）感染性休克bundle

（立即啟動并在6小時內(nèi)完成）容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時應(yīng)用縮血管藥物使MAP≥65mmHg容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓和/或血乳酸＞4mmol/L：使用正性肌力藥，使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg、

使中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%Sepsis復(fù)蘇bundle

（立即啟動并在3小時內(nèi)完成）感謝謝！謝謝！全身性感染與感染性休克全身性感染與感染性休克菌血癥：細(xì)菌等進入血液毒血癥：病原微生物的毒素進入血液導(dǎo)致毒性

反應(yīng)敗血癥：病原微生物進入血液，導(dǎo)致毒性反應(yīng)膿毒血癥：化膿性細(xì)菌進入血液導(dǎo)致毒性反應(yīng)

和遠(yuǎn)處膿腫菌血癥：細(xì)菌等進入血液SIRS的定義systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)針對各種嚴(yán)重臨床損害的全身性炎性反應(yīng)1.體溫>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣PaCO2<32mmHg4.白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L（或未成

熟粒細(xì)胞>10%）SIRS的定義systemicinflammatoryrSepsis基本概念SIRS＝？Sepsis＝SIRS+感染源組織灌注不足Severesepsis＝器官功能不全感染性低血壓Septicshock＝sepsisinducedhypotensionSepsis基本概念SIRS＝？感染性休克Septicshock感染導(dǎo)致的休克Sepsis+感染性低血壓感染性低血壓=Sepsisinducedhypotension

無其他低血壓原因時：

收縮壓﹤90mmHg

或MAP﹤70mmHg

或收縮壓降低幅度﹥40mmHg感染性休克SepticshockSeveresepsis發(fā)生率與死亡率高拯救膿毒癥運動（SurvivingSepsisCampaign）

2019年巴塞羅那宣言

2019年SSC治療指南

2019年SSC治療指南

2019年SSC治療指南Severesepsis發(fā)生率與死亡率高拯救膿毒癥運動（S證據(jù)等級A隨機對照研究B欠完善的隨機對照研究或高質(zhì)量的觀察性研究C完善的觀察性研究D病例報道或?qū)＜乙庖娡扑]級別：1-推薦(recommend)2-建議(suggest)證據(jù)等級A隨機對照研究SSC08指南初始復(fù)蘇感染診斷抗生素治療感染源控制液體治療縮血管藥應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用皮質(zhì)醇激素應(yīng)用人重組活化蛋白C血制品的使用ALI/ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鈉治療預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍考慮支持治療兒科SSC08指南初始復(fù)蘇ALI/ARDS的機械通氣感染性休克體循環(huán)阻力降低及靜脈血管床開放血管擴張性休克（vasodilatoryshock）高排低阻型休克暖休克高動力型休克分布性休克毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重組織水腫感染性休克體循環(huán)阻力降低及靜脈血管床開放感染性休克-休克發(fā)病機理低血容量性(hypovolemic)絕對低血容量--毛細(xì)血管滲漏相對低血容量--血管擴張分布性(distributive)大血管性--內(nèi)臟血流減少微血管性--分流心源性(cardiogenic)心肌收縮力降低阻塞性(obstructive)肺毛細(xì)血管阻力增加細(xì)胞毒性(cytotoxic)氧供正常，細(xì)胞無法利用感染性休克-休克發(fā)病機理低血容量性(hypovolemi靜脈血管床容量極大PeitzmanAB,etal.Hemorrhagicshock.CurrentProblemsinSurgery.2019;32:927靜脈血管床容量極大PeitzmanAB,etal.H液體復(fù)蘇的重要性早期常以嚴(yán)重血容量不足為特征絕對血容量不足：內(nèi)源性或外源性丟失的結(jié)果內(nèi)源性：組織水腫、腹膜炎（第三間隙液體阻隔）外源性：腹瀉、出汗相對血容量不足與分布異常性相關(guān)：血管床擴張，血液聚集于外周液體復(fù)蘇的重要性早期常以嚴(yán)重血容量不足為特征主要血流動力學(xué)異常外周血管擴張液體復(fù)蘇血流異常分布縮血管藥治療心肌功能障礙正性肌力藥治療主要血流動力學(xué)異常外周血管擴張初始復(fù)蘇推薦對感染導(dǎo)致的休克患者制定復(fù)蘇方案，感染導(dǎo)致的休克定義為組織低灌注，包括初始液體挑戰(zhàn)后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L復(fù)蘇方案應(yīng)在確認(rèn)組織低灌注存在后盡早執(zhí)行，不應(yīng)因患者尚未進入ICU而延遲在最初6小時內(nèi)感染導(dǎo)致的低灌注復(fù)蘇目標(biāo)包括以下幾點中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）推薦級別1C初始復(fù)蘇推薦對感染導(dǎo)致的休克患者制定復(fù)蘇方案，感染導(dǎo)致的休克以患者乳酸水平升高作為組織低灌注程度的標(biāo)志，建議盡快使乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇的目標(biāo)（2C）對Severesepsis或感染性休克進行初始6小時的液體復(fù)蘇時，如果ScvO2＜70%（或SvO2＜65%），除了持續(xù)補液使中心靜脈壓達(dá)標(biāo)外，建議輸注紅細(xì)胞使Hct達(dá)到30%，或同時使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg·min），以達(dá)到上述目標(biāo)（2C）初始復(fù)蘇以患者乳酸水平升高作為組織低灌注程度的標(biāo)志，建議盡快使乳酸水液體治療（2019）推薦使用晶體液進行嚴(yán)重感染的初始液體復(fù)蘇（1A）建議在嚴(yán)重感染和感染性休克的初始液體復(fù)蘇過程中加用白蛋白（2B）反對使用分子量＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉（1B）液體治療（2019）推薦使用晶體液進行嚴(yán)重感染的初始液體復(fù)蘇液體治療對懷疑存在低血容量的感染導(dǎo)致的組織低灌注患者推薦進行開始≥1000ml晶體液的液體挑戰(zhàn)，即在第一個4-6小時內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液。有些患者可能需要更多的液體量和輸注速度（1B）只要動態(tài)的（△BP、心搏量變異率等）或靜態(tài)的（動脈壓、心率）血流動力學(xué)指標(biāo)繼續(xù)改善，推薦使用增加液體劑量的方法進行液體挑戰(zhàn)（1C）液體治療對懷疑存在低血容量的感染導(dǎo)致的組織低灌注患者推薦進行EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療EarlyGoal-DirectedTherapy,EGDT概念來源于2019年Rivers的RCT目標(biāo)——提高心輸出量和組織氧供時限——早期6小時內(nèi)2019年開始寫入嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南EarlyGoal-DirectedTherapy早期目River’s研究研究類型：單盲、單中心RCT研究對象符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)并合并有低血壓和乳酸堆積的患者分組EGDT組：130例標(biāo)準(zhǔn)治療組：133例River’s研究研究類型：單盲、單中心RCT6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混

合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2019;3451368-776小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)早期目標(biāo)指向治療（EGDT）Rivers感染及感染性休克治療進展課件SaO2≥90%動脈血氧飽和度SpO2≥90%脈搏血氧飽和度ScO2≥70%中心靜脈血氧飽和度SvO2≥65%混合靜脈血氧飽和度組織攝取利用氧SaO2≥90%SpO2≥90%ScO2≥70%SvOEGDT-降低病死率RR=0.580.580.67P=0.010.010.03RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2019;3451368-77EGDT-降低病死率RR=0.58EGDT-降低病死率嚴(yán)重sepsis和感染性休克的早期目標(biāo)指向治療：概念、爭論及目前發(fā)現(xiàn)14個中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率總病例數(shù)1298平均病死率：執(zhí)行EGDT前44.8±7.8%（55.0～29.3%）執(zhí)行EGDT后24.5±5.5%（33.0～18.2%）OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticshockRevisited:Concepts,Controversies,andContemporayFindings.Chest.2019;130:1579-1595EGDT-降低病死率嚴(yán)重sepsis和感染性休克的早期目標(biāo)指主要終點為1年病死率：

EGDT前39/79（49%），EGDT后77/206（37%）（相差12%；P=0.04）EGDT-降低病死率Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearly-goaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy.CriticalCare2009,12:R167急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究主要終點為1年病死率：EGDT-降低病死率Oneyear對EGDT的質(zhì)疑--CVP6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%對EGDT的質(zhì)疑--CVP6小時內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265感染性休克患者的液體復(fù)蘇：液體正平衡和CVP升高與病死率增加相關(guān)778名感染性休克患者回顧分析開始復(fù)蘇后12小時、4天的液體平衡、CVP與28天病死率的關(guān)系對EGDT的質(zhì)疑Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fl液體正平衡與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265液體正平衡與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;ForbCVP升高與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265CVP升高與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;ForbCVP與容量的相關(guān)性12h內(nèi)相關(guān)性好，此后相關(guān)性差Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265CVP與容量的相關(guān)性12h內(nèi)相關(guān)性好，此后相關(guān)性差Boyd,結(jié)論：感染性休克復(fù)蘇早期或累積4天更多液體正平衡與病死率風(fēng)險增加相關(guān)感染性休克12h內(nèi)，CVP可以用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，此后是不可靠的VASST研究表明，12h液體正平衡約3L存活最好Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2019：39（2）259-265結(jié)論：感染性休克復(fù)蘇早期或累積4天更多液體正平衡與病死率風(fēng)險對EGDT的質(zhì)疑—輸液量大型臨床病例總結(jié)：累積液體平衡與急性肺損傷結(jié)局的相關(guān)液體正平衡與不良結(jié)局相關(guān)ALI第4天的液體負(fù)平衡與死亡率顯著降低相關(guān)AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35對EGDT的質(zhì)疑—輸液量大型臨床病例總結(jié)：累積液體平衡與急性更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenber更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenber不同液體管理與死亡率MurphyCV,SchrammGE,DohertyJA,etal.Theimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshock.Chest2009;136;102-109繼發(fā)于感染性休克的ALI液體管理的重要性不同液體管理與死亡率MurphyCV,SchrammG關(guān)于液體治療感染性休克常常存在嚴(yán)重的容量缺乏早期充分的液體復(fù)蘇極為重要對已完成容量復(fù)蘇者（resuscitated），應(yīng)該采取保守性液體治療策略因人因時而異，個體化處理關(guān)于液體治療感染性休克常常存在嚴(yán)重的容量缺乏測量血乳酸嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者由于組織低灌注導(dǎo)致的無氧代謝，組織中乳酸堆積感染性休克患者血乳酸水平升高，預(yù)示不良結(jié)局，尤其是持續(xù)高水平者血乳酸水平的預(yù)測價值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對尚無低血壓但有感染性休克風(fēng)險的患者，乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要測量血乳酸嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者由于組織低灌注導(dǎo)致SerumlactateisassociatedwithmortalityinseveresepsisindependentoforganfailureandshockCritCareMed2009;37:1670血清乳酸與severesepsis的病死率相關(guān)，無論有無器官衰竭和休克單中心cohortstudy,2019-2019，教學(xué)醫(yī)院830例進入急診科的成人severesepsis患者進入急診科的初次血乳酸水平與病死率相關(guān)

（無論患者有否器官功能障礙和休克）Serumlactateisassociatedwi感染性休克的血流動力學(xué)支持外周血管擴張血流異常分布心肌功能障礙液體復(fù)蘇縮血管治療正性肌力治療血管活性藥物的使用感染性休克的血流動力學(xué)支持外周血管擴張液體復(fù)蘇血管活性藥物的感染性休克—縮血管藥物指征經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍不能恢復(fù)足夠動脈血壓和器官灌注壓的患者容量復(fù)蘇過程中發(fā)生危及生命的低血壓，需短期用縮血管藥提高血壓，以維持生命和保持灌注Survivi