原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌11472-課件

原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌劉玉忠原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌1一、診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)1、以往無惡性腫瘤發(fā)生及治療史2、經(jīng)病理證實為頸部轉(zhuǎn)移癌3、在治療前、中、后尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶一、診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)2二、淋巴系統(tǒng)概述1、全身淋巴系統(tǒng)復(fù)習(xí)淋巴系統(tǒng)：淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織二、淋巴系統(tǒng)概述1、全身淋巴系統(tǒng)復(fù)習(xí)3二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴管道：毛細(xì)淋巴管淋巴管淋巴干淋巴導(dǎo)管二、淋巴系統(tǒng)概述毛細(xì)淋巴管淋巴管淋巴干淋巴導(dǎo)管4二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴干：共9條，左右頸干、左右鎖骨下干、左右支氣管縱隔干、左右腰干和1條腸干二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴干：共9條，左右頸干、左右鎖骨下干、左右5二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴導(dǎo)管：全身淋巴匯成二條淋巴導(dǎo)管胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管6二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管：長約30-40cm起始部為收集左半頭頸部、左上肢、左半胸部、腹部、盆部和雙下肢等處的淋巴乳糜池主動脈裂孔左靜脈角二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管：長約30-40cm乳糜池主動脈裂孔左7二、淋巴系統(tǒng)概述右淋巴導(dǎo)管：長約1.5cm右頸干、右鎖下干和右支氣管縱隔干匯入收集右半頭頸部、右上肢、右半胸部的淋巴右淋巴導(dǎo)管的變異情況二、淋巴系統(tǒng)概述右淋巴導(dǎo)管的變異情況8二、淋巴系統(tǒng)概述2、頸部淋巴結(jié)分布：頸部淋巴結(jié)非常豐富，據(jù)統(tǒng)計約有150-200個，占全身1/3。頸根部及鎖上區(qū)是頸、胸、腹、盆腔淋巴結(jié)匯集區(qū)：窗口二、淋巴系統(tǒng)概述2、頸部淋巴結(jié)分布：9三、頸轉(zhuǎn)移癌1、slaughter結(jié)論：除甲狀腺腫瘤以外，成年人頸部腫瘤大多數(shù)是惡性腫瘤惡性腫瘤大部分是轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移癌大多數(shù)是由頭頸部原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來兒童情況卻相反：北京兒童醫(yī)院總結(jié)267例頸部腫塊，其惡性腫瘤只占15.7%三、頸轉(zhuǎn)移癌1、slaughter結(jié)論：兒童情況卻相反：北京10三、頸轉(zhuǎn)移癌2、skondalakis總結(jié)的80%規(guī)律：甲狀腺腫瘤除外炎性腫塊頸部腫塊腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移癌來源于鎖下區(qū)來源于頭頸部惡性腫瘤80%80%80%80%20%20%20%20%三、頸轉(zhuǎn)移癌2、skondalakis總結(jié)的80%規(guī)律：甲狀11四、常用分期標(biāo)準(zhǔn)N0活檢切除后，局部已摸不到腫塊N1單個，一側(cè)，腫瘤直徑<3cmN2A單個，一側(cè)，腫瘤直徑在3-6cm間N2B多個，一側(cè)，腫瘤直徑<6cmN3A單個，一側(cè)，腫瘤直徑>6cmN3B單個或多個，雙側(cè)通常稱N0-N1為早期，N2-N3為中晚期四、常用分期標(biāo)準(zhǔn)N0活檢切除后，局部已摸不到腫塊12五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)1、頸部大部分為同側(cè)轉(zhuǎn)移，而胸腔腫瘤傾向于雙側(cè)轉(zhuǎn)移2、胸腔腫瘤→支氣管旁→縱隔淋巴結(jié)→雙鎖上（交通支一般至右鎖上）3、腹、盆腔內(nèi)腫瘤→胸導(dǎo)管→左鎖上五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)1、頸部大部分為同側(cè)轉(zhuǎn)移，而胸腔腫瘤傾13五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異常不沿站轉(zhuǎn)移，如口腔癌→下頸深或鎖骨上區(qū)，而不是頜下區(qū)或上頸部（病理證實）其原因：淋巴組織解剖的變異某一器官匯流的淋巴管繞過附近的淋巴結(jié)，如腮腺區(qū)淋巴結(jié)或舌下淋巴結(jié)，不經(jīng)上頸區(qū)→鎖上區(qū)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異常14五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)淋巴結(jié)因其他原因而改變流向原發(fā)腫瘤侵蝕淋巴組織→流向改變淋巴結(jié)因炎癥或結(jié)核、手術(shù)破壞→流向改變瘤栓流入淋巴結(jié)，經(jīng)一定時間的分裂→下一站，但因分裂繁殖時間的長短不一，不一定破壞了淋巴結(jié)→下一站（有時近處淋巴結(jié)鏡下已有轉(zhuǎn)移，但臨床上無腫大，但遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移瘤）五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)淋巴結(jié)因其他原因而改變流向15六、原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌臨床概況1、頸轉(zhuǎn)移癌

男〉女=2.2：1好發(fā)于30-50歲（1979年40-59歲占72%）本病發(fā)生率占頭頸部轉(zhuǎn)移癌的2-10%原發(fā)部位鎖上器官鎖下器官鼻咽甲狀腺頜下腺喉上頜竇乳腺肺結(jié)腸不明例數(shù)761133221125%5397719129例鎖骨上區(qū)以外頸轉(zhuǎn)移癌其原發(fā)灶分布六、原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌臨床概況1、頸轉(zhuǎn)移癌原發(fā)部位鎖上16七、治療1、不作任何治療，均死于3年內(nèi)2、經(jīng)過治療5年生存率：

外科清掃：10-57%放療：6.9-21%（較晚期）化療：0-5%（更晚）放療好于化療38%：5%七、治療17七、治療3、上頸部轉(zhuǎn)移癌:放療效果更佳，5年生存率51%=外科療效病變在鎖上窩者:原發(fā)腫瘤多在胸、腹、盆腔，放療差—化療4、劑量：

>5000cGy，好于<5000cGyDT6000cGy為宜，個別可達(dá)>7000cGy術(shù)后為4000-5000cGy七、治療3、上頸部轉(zhuǎn)移癌:18七、治療5、鎖上窩轉(zhuǎn)移癌療效差，原發(fā)灶在胸腹但Jesse報告（1973）：26例鎖上轉(zhuǎn)移者放療后有3例活達(dá)5年（3/26）Carlson報告（1986）：13例鎖骨上轉(zhuǎn)移者放療后3例活過8年仍健在（3/13）6、單、雙側(cè)病變：單側(cè)病變5年生存率為40%，雙側(cè)為23%7、腫瘤大?。?/p>

腫瘤直徑>7cm與<7cm療效無差別七、治療5、鎖上窩轉(zhuǎn)移癌療效差，原發(fā)灶在胸腹19治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：病變?。ㄖ睆?lt;3cm）者：即使多個轉(zhuǎn)移灶，或雙頸病變——根治性機(jī)會大病理為未分化癌或低分化鱗癌：對放療敏感，即使直徑>6cm——根治性可能雙頸轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療必須分二期進(jìn)行清掃，而放療可同時治療。治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：20治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：轉(zhuǎn)移灶位于上頸部者：頸清困難，徹底清除病灶可能性小，但放療優(yōu)于手術(shù)、化療上、中頸轉(zhuǎn)移癌者：其原發(fā)灶大多來源于頭頸部（隱性），放療野包括其中→療效佳采用雙頸對穿放療（面積較大）—頸部再轉(zhuǎn)移者少治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：21治療總結(jié)放療缺點(diǎn)：對腺癌、高分化鱗癌，放療敏感性差腫瘤較大或已固定時，局部控制率小放療后有口干、咽喉干燥等后遺癥治療總結(jié)放療缺點(diǎn)：22治療總結(jié)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：對中小病變（直徑<6cm）、未固定、位于中下頸者根治機(jī)會較大不受病理分類限制治療總結(jié)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：23治療總結(jié)綜合治療：腫瘤較大、半固定或固定，但仍有切除可能性者→術(shù)前放療→手術(shù)切除徹底放療后仍有殘存腫塊→頸清頸清后，病理報告為不同平面多個轉(zhuǎn)移灶或局部殘留→術(shù)后放療治療總結(jié)綜合治療：24八、放療原則及方法1、單側(cè)上頸腫物a、面頸聯(lián)合野+鼻咽、口咽補(bǔ)量DT5000-6000cGyb、患側(cè)上頸DT6000cGy，如局部殘留，電子線補(bǔ)量DT1000cGy；對側(cè)上頸DT4000cGyc、下頸、鎖上區(qū)DT4000cGy八、放療原則及方法1、單側(cè)上頸腫物25八、放療原則及方法2、單側(cè)下頸腫物a、患側(cè)下頸、鎖上DT6000cGyb、上頸是否放療可酌情3、雙頸腫瘤：病變不大，全在上頸部可行根治性放療八、放療原則及方法2、單側(cè)下頸腫物26九、療效各家報告相差很大5年生存率放療組：16.9-70%手術(shù)組：25-68%綜合組：25-50%，平均30%鎖上轉(zhuǎn)移者：2/3<2年九、療效各家報告相差很大27九、療效中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頸轉(zhuǎn)移癌98例治療分析3年5年10年例數(shù)存活%例數(shù)存活%例數(shù)存活%放療693145582238341235化療29414211510110總983538792329441329九、療效中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頸轉(zhuǎn)移癌98例治療分析3年5年28十、尋找原發(fā)病灶1、醫(yī)科院本組有6例發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶Marchettas報告15例原發(fā)灶7例是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的2、頸上深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，要查鼻咽、鼻腔、口咽、口腔、喉等廣西馬國華報告：129例鎖上窩以上的轉(zhuǎn)移瘤，鼻咽來源為59%十、尋找原發(fā)病灶1、醫(yī)科院本組有6例發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶29十、尋找原發(fā)病灶3、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：口腔、舌前部癌4、頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：唇、齒齦5、中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺、舌根、口腔、喉6、下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺、喉、咽7、鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胸、腹，特別是肺、乳腺馬國華報告：鎖上窩轉(zhuǎn)移癌，鎖下器官原發(fā)為84%（肺：48%，乳腺：15%）十、尋找原發(fā)病灶3、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：口腔、舌前部癌30十、尋找原發(fā)病灶十、尋找原發(fā)病灶31十、尋找原發(fā)病灶8、病理形態(tài)低分化癌及淋巴上皮癌→鼻咽為首位，其次為扁桃體、舌根鱗癌、腺癌以及未分化癌轉(zhuǎn)移癌，且在鎖上窩，原發(fā)灶以肺為主十、尋找原發(fā)病灶8、病理形態(tài)32謝謝謝謝33謝謝！謝謝！34原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌劉玉忠原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌35一、診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)1、以往無惡性腫瘤發(fā)生及治療史2、經(jīng)病理證實為頸部轉(zhuǎn)移癌3、在治療前、中、后尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶一、診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)36二、淋巴系統(tǒng)概述1、全身淋巴系統(tǒng)復(fù)習(xí)淋巴系統(tǒng)：淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織二、淋巴系統(tǒng)概述1、全身淋巴系統(tǒng)復(fù)習(xí)37二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴管道：毛細(xì)淋巴管淋巴管淋巴干淋巴導(dǎo)管二、淋巴系統(tǒng)概述毛細(xì)淋巴管淋巴管淋巴干淋巴導(dǎo)管38二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴干：共9條，左右頸干、左右鎖骨下干、左右支氣管縱隔干、左右腰干和1條腸干二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴干：共9條，左右頸干、左右鎖骨下干、左右39二、淋巴系統(tǒng)概述淋巴導(dǎo)管：全身淋巴匯成二條淋巴導(dǎo)管胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管40二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管：長約30-40cm起始部為收集左半頭頸部、左上肢、左半胸部、腹部、盆部和雙下肢等處的淋巴乳糜池主動脈裂孔左靜脈角二、淋巴系統(tǒng)概述胸導(dǎo)管：長約30-40cm乳糜池主動脈裂孔左41二、淋巴系統(tǒng)概述右淋巴導(dǎo)管：長約1.5cm右頸干、右鎖下干和右支氣管縱隔干匯入收集右半頭頸部、右上肢、右半胸部的淋巴右淋巴導(dǎo)管的變異情況二、淋巴系統(tǒng)概述右淋巴導(dǎo)管的變異情況42二、淋巴系統(tǒng)概述2、頸部淋巴結(jié)分布：頸部淋巴結(jié)非常豐富，據(jù)統(tǒng)計約有150-200個，占全身1/3。頸根部及鎖上區(qū)是頸、胸、腹、盆腔淋巴結(jié)匯集區(qū)：窗口二、淋巴系統(tǒng)概述2、頸部淋巴結(jié)分布：43三、頸轉(zhuǎn)移癌1、slaughter結(jié)論：除甲狀腺腫瘤以外，成年人頸部腫瘤大多數(shù)是惡性腫瘤惡性腫瘤大部分是轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移癌大多數(shù)是由頭頸部原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來兒童情況卻相反：北京兒童醫(yī)院總結(jié)267例頸部腫塊，其惡性腫瘤只占15.7%三、頸轉(zhuǎn)移癌1、slaughter結(jié)論：兒童情況卻相反：北京44三、頸轉(zhuǎn)移癌2、skondalakis總結(jié)的80%規(guī)律：甲狀腺腫瘤除外炎性腫塊頸部腫塊腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移癌來源于鎖下區(qū)來源于頭頸部惡性腫瘤80%80%80%80%20%20%20%20%三、頸轉(zhuǎn)移癌2、skondalakis總結(jié)的80%規(guī)律：甲狀45四、常用分期標(biāo)準(zhǔn)N0活檢切除后，局部已摸不到腫塊N1單個，一側(cè)，腫瘤直徑<3cmN2A單個，一側(cè)，腫瘤直徑在3-6cm間N2B多個，一側(cè)，腫瘤直徑<6cmN3A單個，一側(cè)，腫瘤直徑>6cmN3B單個或多個，雙側(cè)通常稱N0-N1為早期，N2-N3為中晚期四、常用分期標(biāo)準(zhǔn)N0活檢切除后，局部已摸不到腫塊46五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)1、頸部大部分為同側(cè)轉(zhuǎn)移，而胸腔腫瘤傾向于雙側(cè)轉(zhuǎn)移2、胸腔腫瘤→支氣管旁→縱隔淋巴結(jié)→雙鎖上（交通支一般至右鎖上）3、腹、盆腔內(nèi)腫瘤→胸導(dǎo)管→左鎖上五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)1、頸部大部分為同側(cè)轉(zhuǎn)移，而胸腔腫瘤傾47五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異常不沿站轉(zhuǎn)移，如口腔癌→下頸深或鎖骨上區(qū)，而不是頜下區(qū)或上頸部（病理證實）其原因：淋巴組織解剖的變異某一器官匯流的淋巴管繞過附近的淋巴結(jié)，如腮腺區(qū)淋巴結(jié)或舌下淋巴結(jié)，不經(jīng)上頸區(qū)→鎖上區(qū)五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異常48五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)淋巴結(jié)因其他原因而改變流向原發(fā)腫瘤侵蝕淋巴組織→流向改變淋巴結(jié)因炎癥或結(jié)核、手術(shù)破壞→流向改變瘤栓流入淋巴結(jié)，經(jīng)一定時間的分裂→下一站，但因分裂繁殖時間的長短不一，不一定破壞了淋巴結(jié)→下一站（有時近處淋巴結(jié)鏡下已有轉(zhuǎn)移，但臨床上無腫大，但遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移瘤）五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般特點(diǎn)淋巴結(jié)因其他原因而改變流向49六、原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌臨床概況1、頸轉(zhuǎn)移癌

男〉女=2.2：1好發(fā)于30-50歲（1979年40-59歲占72%）本病發(fā)生率占頭頸部轉(zhuǎn)移癌的2-10%原發(fā)部位鎖上器官鎖下器官鼻咽甲狀腺頜下腺喉上頜竇乳腺肺結(jié)腸不明例數(shù)761133221125%5397719129例鎖骨上區(qū)以外頸轉(zhuǎn)移癌其原發(fā)灶分布六、原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌臨床概況1、頸轉(zhuǎn)移癌原發(fā)部位鎖上50七、治療1、不作任何治療，均死于3年內(nèi)2、經(jīng)過治療5年生存率：

外科清掃：10-57%放療：6.9-21%（較晚期）化療：0-5%（更晚）放療好于化療38%：5%七、治療51七、治療3、上頸部轉(zhuǎn)移癌:放療效果更佳，5年生存率51%=外科療效病變在鎖上窩者:原發(fā)腫瘤多在胸、腹、盆腔，放療差—化療4、劑量：

>5000cGy，好于<5000cGyDT6000cGy為宜，個別可達(dá)>7000cGy術(shù)后為4000-5000cGy七、治療3、上頸部轉(zhuǎn)移癌:52七、治療5、鎖上窩轉(zhuǎn)移癌療效差，原發(fā)灶在胸腹但Jesse報告（1973）：26例鎖上轉(zhuǎn)移者放療后有3例活達(dá)5年（3/26）Carlson報告（1986）：13例鎖骨上轉(zhuǎn)移者放療后3例活過8年仍健在（3/13）6、單、雙側(cè)病變：單側(cè)病變5年生存率為40%，雙側(cè)為23%7、腫瘤大?。?/p>

腫瘤直徑>7cm與<7cm療效無差別七、治療5、鎖上窩轉(zhuǎn)移癌療效差，原發(fā)灶在胸腹53治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：病變?。ㄖ睆?lt;3cm）者：即使多個轉(zhuǎn)移灶，或雙頸病變——根治性機(jī)會大病理為未分化癌或低分化鱗癌：對放療敏感，即使直徑>6cm——根治性可能雙頸轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療必須分二期進(jìn)行清掃，而放療可同時治療。治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：54治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：轉(zhuǎn)移灶位于上頸部者：頸清困難，徹底清除病灶可能性小，但放療優(yōu)于手術(shù)、化療上、中頸轉(zhuǎn)移癌者：其原發(fā)灶大多來源于頭頸部（隱性），放療野包括其中→療效佳采用雙頸對穿放療（面積較大）—頸部再轉(zhuǎn)移者少治療總結(jié)放療優(yōu)點(diǎn)：55治療總結(jié)放療缺點(diǎn)：對腺癌、高分化鱗癌，放療敏感性差腫瘤較大或已固定時，局部控制率小放療后有口干、咽喉干燥等后遺癥治療總結(jié)放療缺點(diǎn)：56治療總結(jié)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：對中小病變（直徑<6cm）、未固定、位于中下頸者根治機(jī)會較大不受病理分類限制治療總結(jié)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：57治療總結(jié)綜合治療：腫瘤較大、半固定或固定，但仍有切除可能性者→術(shù)前放療→手術(shù)切除徹底放療后仍有殘存腫塊→頸清頸清后，病理報告為不同平面多個轉(zhuǎn)移灶或局部殘留→術(shù)后放療治療總結(jié)綜合治療：58八、放療原則及方法1、單側(cè)上頸腫物a、面頸聯(lián)合野+鼻咽、口咽補(bǔ)量DT5000-6000cGyb、患側(cè)上頸DT6000cGy，如局部殘留，電子線補(bǔ)量DT1000cGy；對側(cè)上頸DT4000cGyc、下頸、鎖上區(qū)DT4000cGy八、放療原則及方法1、單側(cè)上頸腫物59八、放療原則及方法2、單側(cè)下頸腫物a、患側(cè)下頸、鎖上DT6000cGyb、上頸是否放療可酌情3、雙頸腫瘤：病變不大，全在上頸部可行根治性放療八、放療原則及方法2、單側(cè)下頸腫物60