腫瘤溶解綜合征

腫瘤溶解綜合征（TLS）葛怡寧PUMC20092015-12-10定義腫瘤溶解綜合征（Tumorlysissyndrome）：在惡性腫瘤（實(shí)體瘤和血液?。┲委熯^程中出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥，由壞死腫瘤細(xì)胞崩解并有細(xì)胞內(nèi)成分釋放所致，導(dǎo)致高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥，以及急性尿酸增高性腎病和急性腎功能衰竭。診斷TLS實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)下列異常條件中≥2個(gè)1、尿酸>476umol/L（8mg/dl）或較基線增高>25%2、血鉀>6.0mmol/L或較基線增高>25%3、血磷>2.1mmol/L(兒童)或1.45mmol/L(成人)或較基線增高>25%4、血鈣<1.75mmol/L(7mg/dl)或較基線下降>25%TLS臨床標(biāo)準(zhǔn)（2+1）1、血肌酐增高（>正常上限1.5倍）2、心律失?；蜮?、急性發(fā)作危險(xiǎn)程度腫瘤類型發(fā)病情況高度Burkitt淋巴瘤常見淋巴母細(xì)胞淋巴瘤T-細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病其他急性白血病低度惡性淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤中度乳腺癌已公認(rèn)但較少發(fā)生小細(xì)胞肺癌生殖細(xì)胞腫瘤（睪丸、卵巢）低度惡性淋巴瘤低度Merkel細(xì)胞癌僅個(gè)別發(fā)生成神經(jīng)管細(xì)胞瘤胃腸道腺癌危險(xiǎn)因素高腫瘤負(fù)荷（LDH>2*ULN或CT上腫瘤直徑>10cm）高級(jí)別腫瘤細(xì)胞、高度進(jìn)展惡化（Burkitt淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）治療前有腎功能不全或腫瘤累及腎臟高齡使用高活性、細(xì)胞周期特異性藥物對(duì)別嘌呤醇過敏者同時(shí)使用會(huì)使尿酸升高的藥物：乙醇、VitC、阿司匹林、咖啡因、順鉑、二氮嗪、噻嗪類利尿劑、腎上腺素、乙胺丁醇、左旋多巴、甲基多巴、煙酸、吡嗪酰胺、吩噻嗪和茶堿。治療1、監(jiān)測生命體征、出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿PH值2、靜脈水化、利尿：開始治療前24-48h至治療完成后48-72h輸液2500-3000ml/m2/d

（低滲或等滲鹽液），必要時(shí)予利尿劑，保持尿量>3000ml/d3、堿化尿液：NaHCO3口服或靜點(diǎn)，使尿PH>7.0，一旦高尿酸血癥糾正，應(yīng)

停止堿化尿液，利：可減少尿酸沉積弊：PH值過高會(huì)引起繼發(fā)性黃嘌呤和磷酸鈣在腎內(nèi)結(jié)晶，加

重低鈣癥狀4、糾正電解質(zhì)紊亂高鉀血癥血鉀>5.5mol/L癥狀：乏力、惡心、心悸、麻痹、心臟驟停ECG改變治療：心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血鉀高鉀血癥措施劑量起效時(shí)間備注葡萄糖酸鈣10mliv>3min5min后可重復(fù)1次<3min作用時(shí)間30-60min高糖+胰島素50%GS20ml+10URIiv10%GS500ml+10-16URIiv15-30min一過性（60min）；可降K1mmol/L入細(xì)胞內(nèi)碳酸氫鈉5%NaHCO3125mliv15-30min一過性（60min）；鈣劑后不宜使用；RF中效果差陽離子交換樹脂30-90gpo1-2h可減少全身鉀量（>6h）利尿劑呋塞米>40mgiv30min可減少全身鉀量血液透析可減少全身鉀量高磷血癥血清磷>1.4mmol/l臨床表現(xiàn)：鈣磷乘積>70:異位鈣化（軟組織、冠脈）繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良治療:①大量補(bǔ)液、合并嚴(yán)重低鈣時(shí)盡量避免補(bǔ)鈣

②限磷飲食：熟肉制品、可樂

③口服磷結(jié)合劑：碳酸鈣1gtidpo、碳酸鑭1gtidpo

④血液透析高尿酸血癥1、別嘌呤醇：腫瘤開始治療前24-48hPo200-400mg/m2/doriv40-150mg/m2/8h（*7d）腎功能受損時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少其用量利：可預(yù)防和治療高尿酸血癥所致的急性腎功能不全。弊：對(duì)已形成的尿酸無效，2-3天才起效；

增加黃嘌呤體內(nèi)堆積可能導(dǎo)致黃嘌呤腎病發(fā)生。2、尿酸氧化酶：直接降解尿酸3、基因重組尿酸鹽氧化酶-拉布立酶

0.2mg/kgiv低鈣血癥離子鈣<1.1mmol/L或血清校正鈣<2.2mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉易激惹（手足搐搦、反射亢進(jìn)、感覺麻痹、抽搐）、Chvostek征、Trousseau征、心血管（低血壓、CO↓、室性逸搏）靜脈補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣20ml+100mlNS/5%GSiv20min口服補(bǔ)鈣：碳酸鈣500mgtid聯(lián)合服用VitD補(bǔ)充鎂劑：MgSO41g+100mlNSivor門冬氨酸鉀鎂60ml入液急性腎功能衰竭化療前：尿酸積聚治療：①大量輸液；

②袢利尿