特殊類型踝關(guān)節(jié)匯總課件

特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院岳陽市二人民醫(yī)院伍勇

12022/12/24特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院12022/1MaisonneuveFractureBosworthFractureLogsplitterFractureDupuytren

FractureWagstaffeFractureTillaux-Chaput

Fracture22022/12/24MaisonneuveFractureBosworthF踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracture

32022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracturePart1概述42022/12/24Part1概述42022/12/18Maisonneuvefracture（MaisonneuveFractureofFibular,簡稱MFF)

由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報道。占踝關(guān)節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。臨床漏診率高達14.28%-44.40%。52022/12/24Maisonneuvefracture（MaisonneuMaisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）下脛腓聯(lián)合損傷骨間韌帶損傷是一種特殊類型的PER-III°以上的損傷62022/12/24Maisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷下Part2損傷機制72022/12/24Part2損傷機制72022/12/18損傷機制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：

首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)82022/12/24損傷機制Maisonneuve骨折82022/12/18損傷機制92022/12/24損傷機制92022/12/18Part3主要特點102022/12/24Part3主要特點102022/12/18主要特點之一內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂112022/12/24主要特點之一內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂1120主要特點之二腓骨高位骨折122022/12/24主要特點之二腓骨高位骨折122022/12/18主要特點之三下脛腓聯(lián)合損傷132022/12/24主要特點之三下脛腓聯(lián)合損傷132022/12/18主要特點之四骨間膜損傷

王滿宜通過術(shù)前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。ManyiW,GuoweiR,ShengsongY,etal.AsampleofChineseliteratureMRIdiagnosisofinterosseousmembraneinjuryinMaisonneuvefracturesofthefibula.Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2000,3(1):107-110142022/12/24主要特點之四骨間膜損傷ManyiW,GuoweiR,Sh主要特點之五伴或不伴后踝骨折無后踝骨折則為PER-III度損傷伴后踝骨折則為PER-IV度損傷152022/12/24主要特點之五伴或不伴后踝骨折152022/12/18Part4診斷162022/12/24Part4診斷162022/12/18診斷1、體查：

癥狀有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。小腿擠壓試驗和外旋應(yīng)力試驗可幫助診斷。小腿擠壓試驗下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損傷172022/12/24診斷1、體查：小腿擠壓試驗下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損外旋應(yīng)力試驗nostressstress外旋應(yīng)力試驗時，一手固定患者小腿，與屈膝位外旋患者足部。出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定提示下脛腓損傷。如術(shù)中攝應(yīng)力位X線，踝關(guān)節(jié)最大背屈，15°內(nèi)旋，再施以外旋應(yīng)力，測量內(nèi)側(cè)間隙如>4mm則認為應(yīng)力試驗陽性，提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。182022/12/24外旋應(yīng)力試驗nostressstress外旋應(yīng)力試驗時，一診斷2、影像學檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛腓骨全程正側(cè)位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對下脛腓、三角韌帶、骨間韌帶的敏感性特異性更高。3、踝關(guān)節(jié)鏡檢：當傳統(tǒng)影像學檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時，踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離的患者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折192022/12/24診斷2、影像學檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛Part5治療措施202022/12/24Part5治療措施202022/12/18治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導致踝穴不穩(wěn)定，單獨修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離，因此需要應(yīng)用位置螺釘對下脛腓聯(lián)合進行固定。212022/12/24治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏手術(shù)步驟步驟1復位腓骨，必要時固定步驟2修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟3檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性步驟4固定下脛腓聯(lián)合222022/12/24手術(shù)步驟步驟1復位腓骨，必要時固定步驟2修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟手術(shù)目標之一:復位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復位腓骨，恢復腓骨的長度、糾正旋轉(zhuǎn)。Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復位恢復腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達到下脛腓的解剖復位。232022/12/24手術(shù)目標之一:復位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時，只需復位固定內(nèi)踝即可242022/12/24手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝2、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責限制距骨的外旋，深層負責限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)252022/12/242、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)252手術(shù)目標之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，1枚還是2枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時間？262022/12/24手術(shù)目標之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，262022/1我們是這樣做的：。腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)骨螺釘三層皮質(zhì)固定術(shù)后8-12周取出下脛腓螺釘272022/12/24我們是這樣做的：。腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)小結(jié)：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，臨床漏診率高;2、Maisonneuve骨折首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治療是無效的，需手術(shù)精確復位固定。282022/12/24小結(jié)：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-han踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture

292022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture29Part1概述302022/12/24Part1概述302022/12/18定義Bosworthfracture由美國骨科醫(yī)生Bosworth于1947年首次報道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，是一種難復性的踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯(lián)合的破裂，腓骨向后內(nèi)移位，交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面,由于骨間膜的和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力,腓骨近端發(fā)生交鎖。該骨折臨床少見，其特點是腓骨近端交鎖于脛骨后方，手法復位困難，需手術(shù)治療。312022/12/24定義Bosworthfracture312022/1Part2損傷機制322022/12/24Part2損傷機制322022/12/18損傷機制332022/12/24損傷機制332022/12/18損傷機制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。342022/12/24損傷機制Bosworth骨折342022/12/18Part3主要特點352022/12/24Part3主要特點352022/12/18主要特點之一下脛腓韌帶的損傷并脫位362022/12/24主要特點之一下脛腓韌帶的損傷并脫位362022/12/18主要特點之二腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側(cè)棘372022/12/24主要特點之二腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側(cè)棘主要特點之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）382022/12/24主要特點之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）3主要特點之四內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷392022/12/24主要特點之四內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷：392022/12/18Part4診斷402022/12/24Part4診斷402022/12/18體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)脛骨遠端前移頂壓軟組織，更有甚者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并出血血運及感覺障礙。影像學檢查：X片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位踝關(guān)節(jié)呈后脫位，見腓骨遠端骨折，近端骨折塊后內(nèi)側(cè)移位，交鎖于脛骨后方外側(cè)棘，側(cè)位可見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合的關(guān)系；MRI對下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關(guān)節(jié)鏡檢：踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢作為有力的補充。Bosworthfracture的診斷412022/12/24體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)Part5治療措施422022/12/24Part5治療措施422022/12/18治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復位，否則易導致骨筋膜室綜合征【1】；Hoblitzell等認為由于Bosworth骨折脫位由于腓骨近端骨折塊的結(jié)構(gòu)缺失，很難將其從脛骨后側(cè)拉回前側(cè)，牽引的閉合復位成功率低，需切開復位內(nèi)固定【2】。2、復位不管成功與否，如身體條件不允許急診手術(shù)者，需進行跟骨牽引；3、復位失敗應(yīng)盡量在6-8小時內(nèi)手術(shù)?！?】Hoblitzell

RM,EbraheimNA,MerrittT,etal.Bosworthfracture-dislocationoftheankle.Acasereportandreviewoftheliterature.ClinorthopRelatRes,1990,(255):257-262【1】BeekmanR,WatsonJT.Bosworthfracture-dislocatinonandresultantcompartmentsyndrome.Acasereport.JBoneJointSurg(Am),2003,85-A(11):2211-2214432022/12/24治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復步驟1復位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合手術(shù)步驟442022/12/24步驟1復位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復內(nèi)側(cè)手術(shù)入路—后外側(cè)入路452022/12/24手術(shù)入路—后外側(cè)入路452022/12/18手術(shù)目標二:復位固定外踝462022/12/24手術(shù)目標二:復位固定外踝462022/12/18手術(shù)目標之二：固定后踝472022/12/24手術(shù)目標之二：固定后踝472022/12/18手術(shù)目標三:探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)482022/12/24手術(shù)目標三:探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)482022/12/18手術(shù)目標四:復位并固定下脛腓聯(lián)合492022/12/24手術(shù)目標四:復位并固定下脛腓聯(lián)合492022/12/18根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進行修復。在特殊情況下三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復位并阻擋下脛腓聯(lián)合的復位，再或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對三角韌帶進行探查并修復；如內(nèi)側(cè)三角韌帶修復困難，可進行下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)側(cè)三角韌帶得到疤痕愈合。502022/12/24根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進行修小結(jié)：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后方。是一種難復性的踝關(guān)節(jié)骨折，臨床少見，需手術(shù)治療；2、旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折;（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；3、手術(shù)首選后外側(cè)入路，固定腓骨→后踝→探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→固定下脛腓聯(lián)合.512022/12/24小結(jié)：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracture

522022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracturePart1概述532022/12/24Part1概述532022/12/18Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機”損傷，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出，2013年美國人HassanR.Mir，MD等人進行了準確的闡述與補充。是指高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學上類似于“劈木機”。。542022/12/24Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機”Part2損傷機制552022/12/24Part2損傷機制552022/12/18損傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復合體、腓骨遠端及脛骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關(guān)節(jié)過度外展、外旋畸形，故內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率較高。低能量損傷—摔傷中能量損傷—運動傷高能量損傷—車禍或高處墜落562022/12/24損傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復合體分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。目前尚無統(tǒng)一的分型方法根據(jù)距骨嵌入下脛腓的程度的分型：非典型損傷—距骨部分嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合分離不完全，踝穴增寬但關(guān)節(jié)面完整。類似于Dupuytrenfracture，也有人把Dupuytrenfracture稱為Logsplitter的一種特殊形式。572022/12/24分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復合Part3解剖學基礎(chǔ)582022/12/24Part3解剖學基礎(chǔ)582022/12/18解剖學基礎(chǔ)“Logsplitterfracture”的提出是基于下脛腓聯(lián)合復合體和踝關(guān)節(jié)活動之間的解剖關(guān)系的破壞。下脛腓聯(lián)合復合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間膜遠端部分組成。這些韌帶協(xié)同作用可對抗造成脛腓骨的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力。TeranotoA,SuuzukiD,KamiyaT,etal.Comparrisonofdiffrrentfixationmethodsofthesuture-buttonimplantforTibiofibularsyndesmosisinjuries.AmJSportsMED,2011,39(10):2226-2232.592022/12/24解剖學基礎(chǔ)“Logsplitterfracture”的提解剖學基礎(chǔ)當垂直暴力（包括可能存在的旋轉(zhuǎn)外力）出現(xiàn)時，下脛腓聯(lián)合體受距骨外側(cè)緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠端吸收足外翻程度大時可導致下脛腓聯(lián)合以遠的腓骨骨折，為Lauge-Hansen分型中的旋前-外展型；此時距骨不完全嵌入下脛腓中，損傷相對較輕。602022/12/24解剖學基礎(chǔ)當垂直暴力（包括可能存在的旋轉(zhuǎn)外力）出現(xiàn)時，下脛當足外翻程度較小時，垂直暴力被下脛腓聯(lián)合復合體吸收，其分離程度越大，韌帶損傷或撕裂嚴重程度越大，甚至伴有前后下脛腓韌帶附著點撕脫骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖學基礎(chǔ)612022/12/24當足外翻程度較小時，垂直暴力被下脛腓聯(lián)合復合體吸收，其分離程Part4治療方案622022/12/24Part4治療方案622022/12/18AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復位可靠內(nèi)固定才能確保準確的解剖復位。對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復位內(nèi)固定術(shù)觀點較為統(tǒng)一。治療方案632022/12/24AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是手術(shù)時機閉合性“Logsplitter”損傷的患者復位后仍應(yīng)盡早（6-8小時內(nèi)）行手術(shù)治療。開放性損傷患者均一期行清創(chuàng)+切開復位鋼板螺釘/空心釘內(nèi)固定+軟組織探查修復642022/12/24手術(shù)時機閉合性“Logsplitter”損傷的患者手術(shù)步驟步驟1復位固定腓骨步驟2重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面步驟3檢查并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合652022/12/24手術(shù)步驟步驟1復位固定腓骨步驟2重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面步驟根據(jù)Neer鐵環(huán)理論，即內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合3者，固定其中2項，即可保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。手術(shù)策略662022/12/24根據(jù)Neer鐵環(huán)理論，即內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合平臥位便于同時進行內(nèi)外踝及下脛腓的暴露、復位及固定。當此類損傷合并后踝骨折時，單純平臥位操作難度較大，視野暴露欠充分，可采用漂浮體位或側(cè)臥位。手術(shù)體位672022/12/24平臥位便于同時進行內(nèi)外踝及下脛腓的暴露、復位及固定。手術(shù)體位手術(shù)入路根據(jù)骨折類型、部位進行選擇腓骨前入路—Logsplitter損傷合并tillaux骨塊或者Wagstaffe骨塊時后外側(cè)入路—腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣之間后外側(cè)切口處理后踝Volkmann骨塊較為適宜。內(nèi)踝入路—內(nèi)踝的處理可選擇與脛骨遠端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨塊和三角韌帶。手術(shù)入路腓骨前入路腓骨前入路后外側(cè)入路內(nèi)踝入路682022/12/24手術(shù)入路根據(jù)骨折類型、部位進行選擇手術(shù)入路腓骨前入路腓骨前入內(nèi)外踝均能解剖復位并牢固固定的“Logsplitter”損傷患者一般情況下無須進行下脛腓聯(lián)合的固定【1】。Embraham【2】認為下脛腓聯(lián)合固定的絕對指征是對外踝和內(nèi)踝進行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。術(shù)中下脛腓復合體的固定方式目前主要有兩種：全皮質(zhì)螺釘固定和SutureButton等裝置彈性固定。我院均選擇下脛腓螺釘固定，遵循AO操作意見執(zhí)行：前傾25-30°平行于脛骨關(guān)節(jié)面，于下脛腓聯(lián)合近端2cm，三皮質(zhì)固定4.0mm皮質(zhì)螺釘；術(shù)后8-12周取出。下脛腓聯(lián)合的處理【1】GriendRV,MichelsonJD,BoneLB,Fractueoftheankleanddisatalpartofthetibia.JBoneJointSurg（AM），1996，78:1772-1783【2】Ebrabeim

NA,MekhailAO,GargaszSS,etal.Anklefracyuresinvolvingthefibulaproximaltothedistatibiofibularsyndesmosis.FootAnkleInt,1997,18:513-521692022/12/24內(nèi)外踝均能解剖復位并牢固固定的“Logsplitter”損傷一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶，而當三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復位時，或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對三角韌帶進行探查并修復。三角韌帶的處理702022/12/24一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶，而當三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止Part4預后712022/12/24Part4預后712022/12/18預后“Logsplitter”損傷的患者中，近半數(shù)存在“天花板”周圍骨折，此類損傷存在導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥的可能性，其中術(shù)后感染率為17%、術(shù)后骨折不愈合率為17%。“Logsplitter”損傷術(shù)后AOFAS系統(tǒng)平均評分為67.0±26.8分；而普通的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者AOFAS評分平均為84-89分；開放性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后AOFAS評分平均為90分。與各種類型踝關(guān)節(jié)骨折預后相比而言，Logsplitter損傷術(shù)后AOFAS評分較低，功能恢復較差。JOrthopTrauma,2014,28:200–204；AmJSportsMed,2012,40:2828–2835722022/12/24預后“Logsplitter”損傷的患者中，近半數(shù)存在“天花預后732022/12/24預后732022/12/18小結(jié)：1、

Logsplitterfracture是指高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學上類似于“劈木機”；2、對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復位內(nèi)固定術(shù)觀點較為統(tǒng)一；3、手術(shù)順序為腓骨→重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面→探查或修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→下脛腓聯(lián)合的固定；4、預后較其他踝關(guān)節(jié)損傷差。742022/12/24小結(jié)：1、Logsplitterfracture是指高能踝關(guān)節(jié)特殊骨折之四

DupuytrenFracture

752022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之四

DupuytrenFracture7Part1概述762022/12/24Part1概述762022/12/18DupuytrenfractureDupuytrenfracture由旋前-外展-外旋型復合外力引起的，表現(xiàn)為：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，腓骨中1/3以下骨折，下脛腓聯(lián)合損傷，伴或不伴后踝骨折的一類嚴重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位。772022/12/24DupuytrenfractureDupuytrenfrPart2損傷機制782022/12/24Part2損傷機制782022/12/18損傷機制踝關(guān)節(jié)極度旋前、外展或外旋復合外力[1]足在旋前位受到外展或外旋的損傷應(yīng)力。即Happer等[2]所謂的旋前一外展一外旋型損傷。主要表現(xiàn)為1、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂）：2、腓骨中1/3以下骨折；3、下脛腓聯(lián)合損傷；4、伴或不伴后踝骨折【1】NussbaumED;HoseaTM;SielerSDProspectiveevaluationevaluationofsyndesmoticanklesprainswithoutdiastasis2001【2】HarperMC．AnklefractureclassificationsystemsacaseforintegrationoftheLange-HansenandAO-Danis-Weberschemes[J]．FootAnkle，1992，13：404-407792022/12/24損傷機制踝關(guān)節(jié)極度旋前、外展或外旋復合外力[1]足在旋前位損傷機制802022/12/24損傷機制802022/12/18Part3分型812022/12/24Part3分型812022/12/18分型根據(jù)腓骨骨折的位置，將Dupuytrenfracture分為3型I型II型III型822022/12/24分型根據(jù)腓骨骨折的位置，將Dupuytrenfractu分型Ⅰ型：內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合下方,下脛腓前韌帶斷裂,骨間韌帶及下脛腓后韌帶完整,距骨輕度或脫位832022/12/24分型Ⅰ型：832022/12/18分型Ⅱ型內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm以內(nèi),為一斜形或短斜形骨折,下脛腓前韌帶,骨間韌帶斷裂,下脛腓后韌帶及后踝完整,下脛腓聯(lián)合分離,距骨向外側(cè)明顯脫位842022/12/24分型Ⅱ型842022/12/18分型Ⅲ型:內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方6～8cm處,為螺旋形骨折,骨折線從后上斜向前下方。下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂,可同時合并下脛腓后韌帶斷裂及后踝撕脫骨折。距骨向外側(cè)嚴重脫位852022/12/24分型Ⅲ型:852022/12/18Part4治療策略862022/12/24Part4治療策略862022/12/18治療策略一、保守治療，早期復位+石膏固定（逆損傷機制復位并U型石膏托固定，一周后更換管形石膏），三周內(nèi)復查，防止骨折移位。二、手術(shù)治療；除身體條件無法手術(shù)可保守治療外，目前仍建議手術(shù)治療。AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復位可靠內(nèi)固定才能確保準確的解剖復位。872022/12/24治療策略一、保守治療，早期復位+石膏固定（逆損傷機制復位并U治療策略I型損傷：可保守治療，早期復位+石膏同定，目前主張手術(shù)治療．原因如下：(1)踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復位無法達到踝關(guān)節(jié)面解剖復位；(2)隨著局部腫脹的消除．石膏固定不能隨時調(diào)整，骨折端容易移位，且長期固定易產(chǎn)生骨折??；

(3)手術(shù)切開復位能達到關(guān)節(jié)面解剖復位，清除關(guān)節(jié)碎骨片、血腫、嵌于關(guān)節(jié)內(nèi)或骨片間軟組織．有利于踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復。。882022/12/24治療策略I型損傷：882022/12/18Ⅱ型損傷：首選手術(shù)治療治療策略【3】ParkJW;KinSK;HongJSAnteriortibiofibularligamentavulsionfractureinWeberTypeBlateralmalleolarfracture2002(04)對于下脛腓聯(lián)合的固定，Park等[3]指出未經(jīng)手術(shù)治療的下脛腓聯(lián)合分離自發(fā)愈合所致持久的韌帶松弛是造成踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的主要原因。遵循外踝→后踝→內(nèi)踝的手術(shù)順序腓骨的解剖復位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)探查及固定探查下脛腓聯(lián)合，術(shù)中Hook試驗及外旋應(yīng)力試驗（+），下脛腓聯(lián)合仍需固定。892022/12/24Ⅱ型損傷：首選手術(shù)治療治療策略【3】ParkJW;KiⅢ型，為最嚴重的類型。手術(shù)方式與II型基本相同。腓骨固定時，應(yīng)采用后外側(cè)切口，固定腓骨的同時，可對后踝進行探查。后踝一般為撕脫骨折．下脛腓聯(lián)合固定后，后踝往往能自動復位后踝骨折累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面1／4以上時，拉力螺釘固定。治療策略902022/12/24Ⅲ型，為最嚴重的類型。治療策略902022/12/18術(shù)后處理術(shù)后建議石膏托固定4周，4～6周部分負重，術(shù)后12周骨折愈合后改為完全負重。腓骨承擔約1/6身體質(zhì)量,在行走時下脛腓聯(lián)合有正常的旋轉(zhuǎn)和滑動。因此,負重行走后可導致螺釘在腓骨內(nèi)松動,或螺釘折斷。所以下脛腓聯(lián)合釘取出時間目前主張在術(shù)后8一12周，在患肢完全負重前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。912022/12/24術(shù)后處理術(shù)后建議石膏托固定4周，4～6周部分負重，術(shù)后12周1、Dupuytrenfracture屬于旋前一外展一外旋型復合型損傷；2、Dupuytrenfracture根據(jù)腓骨骨折的位置分為3型；3、Dupuytrenfracture需手術(shù)治療，術(shù)后石膏托固定四周。小結(jié)：922022/12/241、Dupuytrenfracture屬于旋前一外展一外旋踝關(guān)節(jié)特殊骨折之五

WagstaffeFracture

932022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之五

WagstaffeFracture9Part1概述942022/12/24Part1概述942022/12/18定義WagstaffeFracture1875年由Wagstaffe等報道，認為此類骨折多由旋后-外旋的暴力引起，位于遠端腓骨前結(jié)節(jié)的下方。下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折，是外踝前緣的縱形骨折。這種骨折往往容易被忽視，給患者良好的恢復帶來一定影響。952022/12/24定義WagstaffeFracture952022Part2損傷機制962022/12/24Part2損傷機制962022/12/18損傷機制大多數(shù)WagstaffeFracture為旋后-外旋所致，羅從風等【1】通過研究發(fā)現(xiàn)，當外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時，腓骨遠端主要發(fā)生外旋后，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂或止點撕脫，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低分離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。由此可見，下脛腓前韌帶是損傷的好發(fā)部位。前韌帶的損傷往往導致Wagstaffe骨折。孫輝，羅從風.下脛腓聯(lián)合損傷研究新進展.國際骨科學雜志，2007，28（3）：35-38.972022/12/24損傷機制大多數(shù)WagstaffeFracturPart3分型982022/12/24Part3分型982022/12/18分型Ⅰ型：下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位共同撕脫骨折。

Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點骨折，系由距骨撞擊所致。

Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折992022/12/24分型Ⅰ型：下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位共同撕脫骨折。Part4診斷1002022/12/24Part4診斷1002022/12/18診斷Wagstaffefracture是一種下脛腓前韌帶的非正常牽拉導致的骨折,部分患者能夠通過Ⅹ線確診,但是由于其臨床發(fā)病率較低,因此臨床對其認識度不夠,很容易漏診,尤其是在外踝較為復雜的粉碎性骨折,對于診斷不明確的患者應(yīng)該進行CT或者MRI明確診斷。對于有臨床確診較為困難的患者進行查體和影像資料進行綜合判定。1012022/12/24診斷Wagstaffefracture是一種下脛腓前診斷Ⅰ型:下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位撕脫骨折,此型只有附著點的撕脫骨折，無腓骨骨折，普通X光片易漏診，當下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應(yīng)力試驗陽性時，需查踝關(guān)節(jié)CT或MRI。1022022/12/24診斷Ⅰ型:1022022/12/18診斷Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點骨折，系由距骨撞擊所致。當外踝骨折粉碎時，易導致漏診，應(yīng)引起足夠的重視。1032022/12/24診斷Ⅱ型：1032022/12/18診斷Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折。此型較少見，多見于嚴重的pilon骨折。1042022/12/24診斷Ⅲ型：1042022/12/18Part5治療措施1052022/12/24Part5治療措施1052022/12/18Ⅰ型可采用前結(jié)節(jié)鉆孔，縫線縫合固定。Ⅱ型采用縫線或螺釘單獨固定骨折塊。Ⅲ型螺釘或張力帶固定。固定外、內(nèi)踝后如仍有下脛腓不穩(wěn)定，則需固定下脛腓聯(lián)合。Wagstaffefracture幾乎所有類型均累及下脛腓骨前韌帶,所以對其進行準確對位、牢固固定對于恢復下脛腓骨的穩(wěn)定性有重要意義。Nelson【2】研究發(fā)現(xiàn),解剖修復下脛腓前韌帶的完整性以及骨穩(wěn)定固定,能夠允許患者早期功能鍛煉活動。在修復下脛腓前韌帶后,下脛腓骨的拉力螺釘不是必須的。治療措施【2】NelsonOA.ExaminationandrepairoftheAITFLintransmalleolarfactures.J

Orthop

Trauma,2006,20(9)；637-6431062022/12/24Ⅰ型可采用前結(jié)節(jié)鉆孔，縫線縫合固定。Ⅱ型采用縫線或螺釘單獨固治療措施WagstaffeⅠ型、Ⅱ型骨折固定后需石膏托踝關(guān)節(jié)中立位固定4-6周，4-6周后拆除石膏逐步負重。在伴有Wagstaffe骨折的Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進行有效的固定。1072022/12/24治療措施WagstaffeⅠ型、Ⅱ型骨折固定后需石膏托踝關(guān)節(jié)小結(jié)1WagstaffeFracture多由旋后-外旋的暴力引起，下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折。這種骨折往往容易被忽視漏診。2Wagstaffefracture分為三型，X線容易漏診，需進行CT或MRI檢查。3Wagstaffefracture的三種類型治療方法及術(shù)后管理不同，Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進行有效的固定。1082022/12/24小結(jié)1WagstaffeFracture多由旋后-外旋的踝關(guān)節(jié)特殊骨折之六

Tillaux-chaputFracture

1092022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之六

Tillaux-chaputFractPart1概述1102022/12/24Part1概述1102022/12/18解剖脛骨遠端的外側(cè)面有一個適合腓骨的切跡或淺槽，該切跡是由一個大的前結(jié)節(jié)（稱之為Chaput結(jié)節(jié)或Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)，有下脛腓前韌帶附著）和一個明顯較小的后結(jié)節(jié)（Volkmann結(jié)節(jié)，即后踝有下脛腓后韌帶附著）構(gòu)成的1112022/12/24解剖脛骨遠端的外側(cè)面有一個適合腓骨的切跡或淺槽，該切跡是Tillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture定義1872年Tillaux首先發(fā)現(xiàn)，之后被Chaput完善并做了進一步描述。此骨折指踝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力后，下脛腓聯(lián)合前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折稱為Tillaux-Chaput。外旋應(yīng)力造成的下脛腓后韌帶附著點的撕脫骨折稱為VolkmannFracture這是一種發(fā)生于青少年（12-14歲多見）的特殊類型骨折，最早由JuvenileTillaux描述。其發(fā)生機制是旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用在下脛腓前韌帶，造成脛骨遠端前外側(cè)骺板撕脫性損傷，這種骨折多發(fā)生在內(nèi)側(cè)的骺板已經(jīng)閉合，但骺板的外側(cè)尚未閉合的特定時期。骨折線經(jīng)過骺板，貫穿骨骺并向遠端進入關(guān)節(jié)，產(chǎn)生Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。1122022/12/24Tillaux-ChaputFractureJuveniTillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture1132022/12/24Tillaux-ChaputFractureJuveniPart2損傷機制1142022/12/24Part2損傷機制1142022/12/18損傷機制Tillaux-Chaput

fracture是足部在旋前或者旋后的位置，受到外旋或者外展的暴力，因下脛腓前韌帶受到牽拉，下脛腓前韌帶（AITFL）發(fā)生脛骨附著點的撕脫骨折。1152022/12/24損傷機制Tillaux-Chaputfracture115Part3診斷1162022/12/24Part3診斷1162022/12/18Tillaux-Chaput

fracture在常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上很難被發(fā)現(xiàn)。當下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應(yīng)力試驗陽性時，需常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT和MRI,以免漏診,延誤治療,遠期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。診斷1172022/12/24Tillaux-Chaputfracture在常規(guī)踝關(guān)節(jié)正Tillaux-Chaput

fracture下脛腓前韌帶（AITFL）發(fā)生脛骨附著點的撕脫骨折，大部分AITFL是完整的。診斷不能等同于Pilon骨折的Tillaux骨塊，因為其受傷機制是完全不同的，但同樣重要，處理方式也大致相同。Tillaux骨塊Tillaux-Chaputfracture1182022/12/24Tillaux-Chaputfracture下脛腓前韌帶（Part4治療措施1192022/12/24Part4治療措施1192022/12/18目前并沒有Tillaux-Chaput骨折的明確手術(shù)適應(yīng)征。Sharma【1】認為Tillaux-Chaput骨折移位>2mm,應(yīng)該手術(shù)治療,否則遠期可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),而無移位的可行保守治療。

Crawfords

【2】認為兒童Tillaux-Chaput骨折移位>2mm是不可接受的，而應(yīng)手術(shù)解剖復位。Ogilvie-Harris

【3】等間發(fā)現(xiàn)下脛腓前韌帶維持約35%的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,當該韌帶和骨間膜分離,腓骨將會向后方移位4mm。

VandenBeker等【4】認為踝部損傷后,未正常復位的下脛腓前韌帶會造成踝部撞擊癥狀,引起疼痛。所以恢復Chaput結(jié)節(jié)的解剖對位及AITFL的張力及完整性恢復可以防止對踝關(guān)節(jié)的進一步損傷，從而保證下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。治療措施【3】ogilvie-harrisDJ,ReedSC,HedmanTP.Disruptionoftheanklesyndesmosis:biomechanicalstudyoftheligamentousrestraints.Arthroscopy,1994,10(5):558-560.【4】vandenBekeromMP,RavenEE.Thedistalfascicleoftheanteriorinferiortibiofibularligamentasacauseoftibiotalarimpingementsyndrome:acurrentconceptsreview.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2007,15(4):465-1471【1】SharmaB,ReddyIS,MeanockC.TheadultTillauxfracture:onenottomiss.BMJCaseRep,2013,Jul18,2013.【2】CrawfordAH.TriplaneandTillauxfractures:isa2mmresidualgapacceptable?JPediatrOrthop,2012,32(suppl/S69-S73.1202022/12/24目前并沒有Tillaux-Chaput骨折的明確手術(shù)適應(yīng)治療措施移位<2mm的可行保守治療，石膏固定4-6周。但目前認為存在潛在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，建議手術(shù)（或踝關(guān)節(jié)鏡）探查固定移位>2mm但骨塊<1cm的，可鉆孔后用線縫合固定，術(shù)后石膏固定4-6周骨塊>1cm的可適用空心螺釘固定，必要時可使用墊片1212022/12/24治療措施移位<2mm的可行保守治療，石膏固定4-6周。但目前小結(jié)1Tillaux-ChaputFracture多由旋前或旋后的暴力引起，下脛腓聯(lián)合前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折2Tillaux-Chaput

fracture在常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上很難被發(fā)現(xiàn)，需常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT和MRI,以免漏診,。。3Tillaux-Chaput

fracture大多建議手術(shù)治療，恢復Chaput結(jié)節(jié)的解剖對位及AITFL的張力及完整性恢復可以防止對踝關(guān)節(jié)的進一步損傷，從而保證下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。1222022/12/24小結(jié)1Tillaux-ChaputFracture多由旋謝謝大家的聆聽Thankyouforlistening

1232022/12/24謝謝大家的聆聽Thankyouforlistening特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院岳陽市二人民醫(yī)院伍勇

1242022/12/24特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院12022/1MaisonneuveFractureBosworthFractureLogsplitterFractureDupuytren

FractureWagstaffeFractureTillaux-Chaput

Fracture1252022/12/24MaisonneuveFractureBosworthF踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracture

1262022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracturePart1概述1272022/12/24Part1概述42022/12/18Maisonneuvefracture（MaisonneuveFractureofFibular,簡稱MFF)

由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報道。占踝關(guān)節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。臨床漏診率高達14.28%-44.40%。1282022/12/24Maisonneuvefracture（MaisonneuMaisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）下脛腓聯(lián)合損傷骨間韌帶損傷是一種特殊類型的PER-III°以上的損傷1292022/12/24Maisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷下Part2損傷機制1302022/12/24Part2損傷機制72022/12/18損傷機制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：

首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)1312022/12/24損傷機制Maisonneuve骨折82022/12/18損傷機制1322022/12/24損傷機制92022/12/18Part3主要特點1332022/12/24Part3主要特點102022/12/18主要特點之一內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂1342022/12/24主要特點之一內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂1120主要特點之二腓骨高位骨折1352022/12/24主要特點之二腓骨高位骨折122022/12/18主要特點之三下脛腓聯(lián)合損傷1362022/12/24主要特點之三下脛腓聯(lián)合損傷132022/12/18主要特點之四骨間膜損傷

王滿宜通過術(shù)前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。ManyiW,GuoweiR,ShengsongY,etal.AsampleofChineseliteratureMRIdiagnosisofinterosseousmembraneinjuryinMaisonneuvefracturesofthefibula.Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2000,3(1):107-1101372022/12/24主要特點之四骨間膜損傷ManyiW,GuoweiR,Sh主要特點之五伴或不伴后踝骨折無后踝骨折則為PER-III度損傷伴后踝骨折則為PER-IV度損傷1382022/12/24主要特點之五伴或不伴后踝骨折152022/12/18Part4診斷1392022/12/24Part4診斷162022/12/18診斷1、體查：

癥狀有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。小腿擠壓試驗和外旋應(yīng)力試驗可幫助診斷。小腿擠壓試驗下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損傷1402022/12/24診斷1、體查：小腿擠壓試驗下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損外旋應(yīng)力試驗nostressstress外旋應(yīng)力試驗時，一手固定患者小腿，與屈膝位外旋患者足部。出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定提示下脛腓損傷。如術(shù)中攝應(yīng)力位X線，踝關(guān)節(jié)最大背屈，15°內(nèi)旋，再施以外旋應(yīng)力，測量內(nèi)側(cè)間隙如>4mm則認為應(yīng)力試驗陽性，提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。1412022/12/24外旋應(yīng)力試驗nostressstress外旋應(yīng)力試驗時，一診斷2、影像學檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛腓骨全程正側(cè)位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對下脛腓、三角韌帶、骨間韌帶的敏感性特異性更高。3、踝關(guān)節(jié)鏡檢：當傳統(tǒng)影像學檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時，踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離的患者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折1422022/12/24診斷2、影像學檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛Part5治療措施1432022/12/24Part5治療措施202022/12/18治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導致踝穴不穩(wěn)定，單獨修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離，因此需要應(yīng)用位置螺釘對下脛腓聯(lián)合進行固定。1442022/12/24治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏手術(shù)步驟步驟1復位腓骨，必要時固定步驟2修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟3檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性步驟4固定下脛腓聯(lián)合1452022/12/24手術(shù)步驟步驟1復位腓骨，必要時固定步驟2修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟手術(shù)目標之一:復位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復位腓骨，恢復腓骨的長度、糾正旋轉(zhuǎn)。Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復位恢復腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達到下脛腓的解剖復位。1462022/12/24手術(shù)目標之一:復位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時，只需復位固定內(nèi)踝即可1472022/12/24手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝2、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責限制距骨的外旋，深層負責限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1482022/12/242、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。手術(shù)目標之二：復位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)252手術(shù)目標之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，1枚還是2枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時間？1492022/12/24手術(shù)目標之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，262022/1我們是這樣做的：。腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)骨螺釘三層皮質(zhì)固定術(shù)后8-12周取出下脛腓螺釘1502022/12/24我們是這樣做的：。腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)小結(jié)：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，臨床漏診率高;2、Maisonneuve骨折首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治療是無效的，需手術(shù)精確復位固定。1512022/12/24小結(jié)：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-han踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture

1522022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture29Part1概述1532022/12/24Part1概述302022/12/18定義Bosworthfracture由美國骨科醫(yī)生Bosworth于1947年首次報道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，是一種難復性的踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯(lián)合的破裂，腓骨向后內(nèi)移位，交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面,由于骨間膜的和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力,腓骨近端發(fā)生交鎖。該骨折臨床少見，其特點是腓骨近端交鎖于脛骨后方，手法復位困難，需手術(shù)治療。1542022/12/24定義Bosworthfracture312022/1Part2損傷機制1552022/12/24Part2損傷機制322022/12/18損傷機制1562022/12/24損傷機制332022/12/18損傷機制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。1572022/12/24損傷機制Bosworth骨折342022/12/18Part3主要特點1582022/12/24Part3主要特點352022/12/18主要特點之一下脛腓韌帶的損傷并脫位1592022/12/24主要特點之一下脛腓韌帶的損傷并脫位362022/12/18主要特點之二腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側(cè)棘1602022/12/24主要特點之二腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側(cè)棘主要特點之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）1612022/12/24主要特點之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）3主要特點之四內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷1622022/12/24主要特點之四內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷：392022/12/18Part4診斷1632022/12/24Part4診斷402022/12/18體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)脛骨遠端前移頂壓軟組織，更有甚者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并出血血運及感覺障礙。影像學檢查：X片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位踝關(guān)節(jié)呈后脫位，見腓骨遠端骨折，近端骨折塊后內(nèi)側(cè)移位，交鎖于脛骨后方外側(cè)棘，側(cè)位可見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合的關(guān)系；MRI對下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關(guān)節(jié)鏡檢：踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢作為有力的補充。Bosworthfracture的診斷1642022/12/24體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)Part5治療措施1652022/12/24Part5治療措施422022/12/18治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復位，否則易導致骨筋膜室綜合征【1】；Hoblitzell等認為由于Bosworth骨折脫位由于腓骨近端骨折塊的結(jié)構(gòu)缺失，很難將其從脛骨后側(cè)拉回前側(cè)，牽引的閉合復位成功率低，需切開復位內(nèi)固定【2】。2、復位不管成功與否，如身體條件不允許急診手術(shù)者，需進行跟骨牽引；3、復位失敗應(yīng)盡量在6-8小時內(nèi)手術(shù)?！?】Hoblitzell

RM,EbraheimNA,MerrittT,etal.Bosworthfracture-dislocationoftheankle.Acasereportandreviewoftheliterature.ClinorthopRelatRes,1990,(255):257-262【1】BeekmanR,WatsonJT.Bosworthfracture-dislocatinonandresultantcompartmentsyndrome.Acasereport.JBoneJointSurg(Am),2003,85-A(11):2211-22141662022/12/24治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復步驟1復位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合手術(shù)步驟1672022/12/24步驟1復位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復內(nèi)側(cè)手術(shù)入路—后外側(cè)入路1682022/12/24手術(shù)入路—后外側(cè)入路452022/12/18手術(shù)目標二:復位固定外踝1692022/12/24手術(shù)目標二:復位固定外踝462022/12/18手術(shù)目標之二：固定后踝1702022/12/24手術(shù)目標之二：固定后踝472022/12/18手術(shù)目標三:探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1712022/12/24手術(shù)目標三:探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)482022/12/18手術(shù)目標四:復位并固定下脛腓聯(lián)合1722022/12/24手術(shù)目標四:復位并固定下脛腓聯(lián)合492022/12/18根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進行修復。在特殊情況下三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復位并阻擋下脛腓聯(lián)合的復位，再或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對三角韌帶進行探查并修復；如內(nèi)側(cè)三角韌帶修復困難，可進行下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)側(cè)三角韌帶得到疤痕愈合。1732022/12/24根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進行修小結(jié)：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后方。是一種難復性的踝關(guān)節(jié)骨折，臨床少見，需手術(shù)治療；2、旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折;（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；3、手術(shù)首選后外側(cè)入路，固定腓骨→后踝→探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→固定下脛腓聯(lián)合.1742022/12/24小結(jié)：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracture

1752022/12/24踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracturePart1概述1762022/12/24Part1概述532022/12/18Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機”損傷，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出，2013年美國人HassanR.Mir，MD等人進行了準確的闡述與補充。是指高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學上類似于“劈木機”。。1772022/12/24Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機”Part2損傷機制1782022/12/24Part2損傷機制552022/12/18損傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復合體、腓骨遠端及脛骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關(guān)節(jié)過度外展、外旋畸形，故內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率較高。低能量損傷—摔傷中能量損傷—運動傷高能量損傷—車禍或高處墜落1792022/12/24損傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復合體分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。目前尚無統(tǒng)一的分型方法根據(jù)距骨嵌入下脛腓的程度的分型：非典型損傷—距骨部分嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合分離不完全，踝穴增寬但關(guān)節(jié)面完整。類似于Dupuytrenfracture，也有人把Dupuytrenfracture稱為Logsplitter的一種特殊形式。1802022/12/24分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復合Part3解剖學基礎(chǔ)1812022/12/24Part3解剖學基礎(chǔ)582022/12/18解剖學基礎(chǔ)“Logsplitterfracture”的提出是基于下脛腓聯(lián)合復合體和踝關(guān)節(jié)活動之間的解剖關(guān)系的破壞。下脛腓聯(lián)合復合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間膜遠端部分組成。這些韌帶協(xié)同作用可對抗造成脛腓骨的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力。TeranotoA,SuuzukiD,KamiyaT,etal.Comparrisonofdiffrrentfixationmethodsofthesuture-buttonimplantforTibiofibularsyndesmosisinjuries.AmJSportsMED,2011,39(10):2226-2232.1822022/12/24解剖學基礎(chǔ)“Logsplitterfracture”的提解剖學基礎(chǔ)當垂直暴力（包括可能存在的旋轉(zhuǎn)外力）出現(xiàn)時，下脛腓聯(lián)合體受距骨外側(cè)緣直接沖擊，一