心臟早期康復的理論與實踐課件

心臟早期康復的理論與實踐浙江大學紹興醫(yī)院紹興市人民醫(yī)院

心臟早期康復的理論與實踐浙江大學紹興醫(yī)院起搏器裝好了，下肢血栓形成了；射頻做好了，肺栓塞死亡了整體（合）醫(yī)學整體（合）護理

見病變不見病見病不見人見專科不見全科

起搏器裝好了，下肢血栓形成了；射頻做好了，肺栓塞死亡了整體（別動！起搏導線要掉下來的別動！支架要移位的別動！心衰要加重的病人其他醫(yī)囑不一定會聽，但“不動”一定得挺過去別動！起搏導線要掉下來的病人其他醫(yī)囑不一定會聽，但“不動”一AMI+HF病人PCI術后早期康復心臟早期康復的理論與實踐課件北京和睦家醫(yī)院山西省心血管病醫(yī)院浙江醫(yī)院紹興市人民醫(yī)院湘雅醫(yī)院北京和睦家醫(yī)院

心臟早期康復已被實踐證實:提高心臟病患者的運動耐受能力提高生活質(zhì)量降低心血管死亡率和疾病總死亡率。

Ithasbeenalreadyestablishedbythesufficientevidencethatcardiaccomprehensiverehabilitation(CardiacReha)wouldbeeffectiveintheoutcomeofexercisetolerance,QOL,cardiovasculardeathandgeneralmortalityafterCardiacReha.心臟早期康復已被實踐證實:心臟康復的組織結構

cardiacrehabilitationteam員工

staffs作用

roles2醫(yī)師

medicaldoctor

(MD)運動處方

exerciseprescription運動控制

exercisecontrol運動方案

programming設施管理

managerofcenter2護士

nurse

(N)理療師

physicaltherapist(PT)營養(yǎng)師

dietician臨床心理師

psychiatrist事務

clark

運動療法的指征

exerciseindication運動中觀察患者inspectionofptsduring

exercise運動方式programing運動指導營養(yǎng)指導

dieteducation心理調(diào)節(jié)

exerciseeducation事務管理

officeworks心臟康復的組織結構

cardiacrehabilitati政府投入2700萬政府投入2700萬心臟早期康復的理論與實踐課件目的

Aim：心臟疾病的治療

treatment

預防再發(fā)病prevention方法

Method：

①運動療法

exercisetherapy

②飲食療法

diettherapy

營養(yǎng)指導

nutrition

guiding

③緩解壓力指導

stressmanagement

④戒煙教育

no-smokingeducation

⑤心理指導

rehaconsultation目的Aim：心臟疾病的治療treatment①運動療法心臟康復流程11醫(yī)師診斷運動負荷測試運動處方運動實施評估運動處方營養(yǎng)處方戒煙處方心理處方藥物處方學科完整性-防治康，非介入醫(yī)生的出路-職業(yè)生涯，節(jié)約資源（降低住院日）心臟康復流程11醫(yī)師診斷運動負荷測試運動處方運動實施評估運動12運動療法室作業(yè)療法室理療室12運動療法室作業(yè)療法室理療室心肺運動負荷試驗

Cardiopulmonaryexercisetest(CPX)Apparatus:cycleergometer,treadmillMeasurements:

ECG,HR,BP

RespiratoryGases

心肺運動負荷試驗

Cardiopulmonaryexerc康復設備瑞士HOCOMA公司Lokomat下肢機器人意大利BTS公司3D步態(tài)分析康復設備瑞士HOCOMA公司Lokomat下肢機器人意大利B康復設備荷蘭En-Raf公司En-Track肌力訓練系統(tǒng)荷蘭SilverFit公司虛擬場景訓練系統(tǒng)康復設備荷蘭En-Raf公司En-Track肌力訓練系統(tǒng)荷康復設備意大利TecnoBody公司ProKin平衡系統(tǒng)意大利TecnoBody公司MJS上肢機器人康復設備意大利TecnoBody公司ProKin平衡系統(tǒng)掌握呼吸康復訓練的適應證、禁忌證要點呼吸康復訓練的技術和方法心臟康復訓練的技術和方法心臟康復步驟有氧運動訓練的技術和方法有氧運動處方心肺功能訓練掌握呼吸康復訓練的適應證、禁忌證要點呼吸康復訓練的技術和方法呼吸功能訓練

促進心理康復的放松訓練

在肺部疾病患者中?？捎^察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓練和良好的心理護理1．重視壓力、情緒管理和控制2．啟發(fā)性心理治療3．放松訓練4．美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動胸腔松動練習呼吸功能訓練

促進心理康復的放松訓練在肺部疾病呼吸功能訓練

注意事項

1．個體化方案2．適宜環(huán)境3．如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等及時就診4．臨床病情變化時務必及時調(diào)整方案5．訓練適度6．酌情適當吸氧局部訓練呼吸功能訓練

注意事項1．個體化方案局部訓練心功能訓練

康復對心血管的有益作用是心臟藥物治療、手術治療和介入治療所不能替代的。在擬定康復訓練計劃前，應首先對心血管疾病患者進行客觀的監(jiān)測和評估，明確心肌缺血和心衰的程度，正確設計適合患者個體特點的康復訓練項目和訓練強度。

心功能訓練

適應證

范圍不斷寬泛冠脈血運重建術(PCI、CABG)心臟手術(瓣膜置換術)慢性心衰高血壓適應證范圍不斷寬泛嚴重高血壓(≥200/120）嚴重肺動脈高壓明顯心動過速或過緩。中至重度主動脈瓣狹窄嚴重HOCM嚴重冠脈左主干狹窄嚴重肝腎疾病、嚴重貧血禁忌證嚴重高血壓(≥200/120）禁忌證五大處方之一：運動處方鍛煉能增強體質(zhì)，但不延長壽命烏龜每分鐘心跳6次，壽命千年五大處方之一：運動處方鍛烏標準治療方案可使CVD死亡風險降低15%-35%阿司匹林=15%β受體阻斷劑=23%ACEI

=23%他汀類藥物=29%-35%戒煙可使CVD死亡風險降低36%可使其遠期CVD事件風險降低50%

五大處方之二：戒煙是CVD的一種治療措施標準治療方案可使CVD死亡風險降低15%-35%心臟病團隊的職責心臟病團隊有解決煙草使用和接觸的職業(yè)職責解決煙草使用和接觸是所有患者CVD防治康的一個必要組成部分心臟病團隊的職責心臟病團隊有解決煙草使用和接觸的解決煙草使用腎臟排鉀保鈉五大處方之三：飲食處方腎臟排鉀保鈉五大處方之三：飲食處方

我國人群食鹽攝入量嚴重超標WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》每人鹽攝入量(g/d)我國人群食鹽攝入量嚴重超標WHO組

中國人鉀鎂攝入量低于歐美人群鉀攝入量(g/d)ARCHINTERNMED/VOL170(NO.16),SEP13,2010:1501-15021990年-2009年各國人群鉀攝入量中國人鉀鎂攝入量低于歐美人群鉀3倍5倍食肉太多吃得太多-30min3倍5倍食肉太多世界衛(wèi)生組織報告80%人不會喝水80%疾病與飲水不當有關每天6-8杯水(6:30AM-10:30PM)世界衛(wèi)生組織80%人不會喝水每天6-8杯水五大處方之四：

心理處方

雙心問題-心臟病+焦慮、恐懼（精神）。護士和康復治療師疾病和健康宣教。心理支持，關心病人。注意預防再次發(fā)作-特別強調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律生活、個性修養(yǎng)等。五大處方之四：

心理處方雙心問題-心臟病+焦慮、恐懼（精神醫(yī)生護士心理治療師醫(yī)生護士心理治療師一種藥的作用有限

一種藥的劑量極限

定性醫(yī)學和定量醫(yī)學2005中國高血壓防治指南30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg五大處方之五：藥物處方一種藥的作用有限

一種藥的劑量極限

定性醫(yī)學和定量醫(yī)學200康復鍛煉與藥物治療的關系運動訓練和藥物治療在心臟康復中相輔相成。適當藥物治療可相對增強患者運動能力，提高訓練水平和效果。運動訓練效應有助于逐步減少用藥量。藥物可對患者運動時的心血管反應產(chǎn)生影響，因此運動訓練時必須要關注藥物作用。34康復鍛煉與藥物治療的關系運動訓練和藥物治療在心臟康復中相輔相模擬職業(yè)康復

冠心病患者職業(yè)康復，職業(yè)回歸受到病情、心理因素、社會因素、職業(yè)種類、教育水平、家庭成員的態(tài)度等一系列因素的影響。梗死后2～3個月之后可考慮恢復工作。若患者心功能達不到某項職業(yè)的能量需要時，則應考慮工作類型的變更。隨著溶栓和介入治療的開展，復工時間可酌情縮短。模擬職業(yè)康復冠心病患者職業(yè)康復，職業(yè)回歸受到病情、心理因素回歸社會和職場前評估回歸社會和職場前評估運動試驗分類

1．癥狀限制性運動試驗:以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定功能和體力活動能力、制定運動處方等。2．低水平運動試驗:常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。

運動試驗分類1．癥狀限制性運動試驗:心臟早期康復的理論與實踐課件調(diào)整與監(jiān)護

沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，次日訓練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練。為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學或心電監(jiān)護下開始所有的新活動。調(diào)整與監(jiān)護沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，康復評價

兩項乘積（ratepressureproduct,RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數(shù)值一般用102mmHg×次/分表達。靶心率＝（220－年齡）×60％～90％康復評價兩項乘積（ratepressureproduc冠心病康復治療分期I期AMI、ACS住院期康復+CABG、PCI術后早期康復。發(fā)達國家此期為3~7d。II期出院至病情穩(wěn)定為止，時間5～6周。由于急性階段縮短，II期也趨向于逐漸縮短。III期病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過程結束的冠心病患者。PCI或CABG后的康復也屬于此期?？祻统绦蛞话銥?～3個月，自我鍛練應該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。41冠心病康復治療分期I期AMI、ACS住院期康復+CABG發(fā)展趨勢由于患者住院時間日益縮短，國際上主張3~5d出院，所以I期康復趨向于具有合并癥及較復雜的患者。早期出院患者的康復治療完全不一定遵循固定的模式。應用視頻和音頻，通過遙感及遙控技術，在定位系統(tǒng)控制下進行遠程監(jiān)控，并提出相關建議。42發(fā)展趨勢由于患者住院時間日益縮短，國際上主張3~5d出院，康復療效有效的康復治療可使死亡率降低，積極參加康復鍛煉者比不運動者的死亡率可以降低29%。同時致死性心肌梗死發(fā)生率也可降低。43康復療效有效的康復治療可使死亡率降低，積極參加康復鍛煉者比不展望

重視并強化康復預防效應。改變理念，勇于實踐，不斷總結，拓展心血管疾病康復。學會牽頭，相互交流，不斷提高。擴大病種，患者獲益。

44展望重視并強化康復預防效應。44結論(Summary)

心臟早期康復的作用巨大1.早期出院或回歸社會。

Tobringforwarddischargefromahospitalandfacilitateintosociety2.減少危險因素，保持健康狀態(tài)。

Reductionofriskfactorsandmaintenanceofhealth3.冠狀動脈疾病二級預防。

SecondarypreventionofCAD4.調(diào)節(jié)機體生理及精神功能。

Controllableofphisiologicandpsychologicinfluence5.降低猝死及再梗的危險。

Reductionofrisksofsuddendeathorre-infarction6.調(diào)節(jié)臨床癥狀和體征。

Controlofsymptomsandclinicalfindings7.抑制動脈硬化的進展。

Controlorregressionofarterioscleroticprogression8.職業(yè)及心理狀況的改善。

Improvementofpsychologicandoccupationalcondition結論(Summary)

心臟早期康復的作用巨大1.早期出院Thankyou!Thankyou!

心臟早期康復的理論與實踐浙江大學紹興醫(yī)院紹興市人民醫(yī)院

心臟早期康復的理論與實踐浙江大學紹興醫(yī)院起搏器裝好了，下肢血栓形成了；射頻做好了，肺栓塞死亡了整體（合）醫(yī)學整體（合）護理

見病變不見病見病不見人見?？撇灰娙?/p>

起搏器裝好了，下肢血栓形成了；射頻做好了，肺栓塞死亡了整體（別動！起搏導線要掉下來的別動！支架要移位的別動！心衰要加重的病人其他醫(yī)囑不一定會聽，但“不動”一定得挺過去別動！起搏導線要掉下來的病人其他醫(yī)囑不一定會聽，但“不動”一AMI+HF病人PCI術后早期康復心臟早期康復的理論與實踐課件北京和睦家醫(yī)院山西省心血管病醫(yī)院浙江醫(yī)院紹興市人民醫(yī)院湘雅醫(yī)院北京和睦家醫(yī)院

心臟早期康復已被實踐證實:提高心臟病患者的運動耐受能力提高生活質(zhì)量降低心血管死亡率和疾病總死亡率。

Ithasbeenalreadyestablishedbythesufficientevidencethatcardiaccomprehensiverehabilitation(CardiacReha)wouldbeeffectiveintheoutcomeofexercisetolerance,QOL,cardiovasculardeathandgeneralmortalityafterCardiacReha.心臟早期康復已被實踐證實:心臟康復的組織結構

cardiacrehabilitationteam員工

staffs作用

roles2醫(yī)師

medicaldoctor

(MD)運動處方

exerciseprescription運動控制

exercisecontrol運動方案

programming設施管理

managerofcenter2護士

nurse

(N)理療師

physicaltherapist(PT)營養(yǎng)師

dietician臨床心理師

psychiatrist事務

clark

運動療法的指征

exerciseindication運動中觀察患者inspectionofptsduring

exercise運動方式programing運動指導營養(yǎng)指導

dieteducation心理調(diào)節(jié)

exerciseeducation事務管理

officeworks心臟康復的組織結構

cardiacrehabilitati政府投入2700萬政府投入2700萬心臟早期康復的理論與實踐課件目的

Aim：心臟疾病的治療

treatment

預防再發(fā)病prevention方法

Method：

①運動療法

exercisetherapy

②飲食療法

diettherapy

營養(yǎng)指導

nutrition

guiding

③緩解壓力指導

stressmanagement

④戒煙教育

no-smokingeducation

⑤心理指導

rehaconsultation目的Aim：心臟疾病的治療treatment①運動療法心臟康復流程57醫(yī)師診斷運動負荷測試運動處方運動實施評估運動處方營養(yǎng)處方戒煙處方心理處方藥物處方學科完整性-防治康，非介入醫(yī)生的出路-職業(yè)生涯，節(jié)約資源（降低住院日）心臟康復流程11醫(yī)師診斷運動負荷測試運動處方運動實施評估運動58運動療法室作業(yè)療法室理療室12運動療法室作業(yè)療法室理療室心肺運動負荷試驗

Cardiopulmonaryexercisetest(CPX)Apparatus:cycleergometer,treadmillMeasurements:

ECG,HR,BP

RespiratoryGases

心肺運動負荷試驗

Cardiopulmonaryexerc康復設備瑞士HOCOMA公司Lokomat下肢機器人意大利BTS公司3D步態(tài)分析康復設備瑞士HOCOMA公司Lokomat下肢機器人意大利B康復設備荷蘭En-Raf公司En-Track肌力訓練系統(tǒng)荷蘭SilverFit公司虛擬場景訓練系統(tǒng)康復設備荷蘭En-Raf公司En-Track肌力訓練系統(tǒng)荷康復設備意大利TecnoBody公司ProKin平衡系統(tǒng)意大利TecnoBody公司MJS上肢機器人康復設備意大利TecnoBody公司ProKin平衡系統(tǒng)掌握呼吸康復訓練的適應證、禁忌證要點呼吸康復訓練的技術和方法心臟康復訓練的技術和方法心臟康復步驟有氧運動訓練的技術和方法有氧運動處方心肺功能訓練掌握呼吸康復訓練的適應證、禁忌證要點呼吸康復訓練的技術和方法呼吸功能訓練

促進心理康復的放松訓練

在肺部疾病患者中常可觀察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓練和良好的心理護理1．重視壓力、情緒管理和控制2．啟發(fā)性心理治療3．放松訓練4．美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動胸腔松動練習呼吸功能訓練

促進心理康復的放松訓練在肺部疾病呼吸功能訓練

注意事項

1．個體化方案2．適宜環(huán)境3．如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等及時就診4．臨床病情變化時務必及時調(diào)整方案5．訓練適度6．酌情適當吸氧局部訓練呼吸功能訓練

注意事項1．個體化方案局部訓練心功能訓練

康復對心血管的有益作用是心臟藥物治療、手術治療和介入治療所不能替代的。在擬定康復訓練計劃前，應首先對心血管疾病患者進行客觀的監(jiān)測和評估，明確心肌缺血和心衰的程度，正確設計適合患者個體特點的康復訓練項目和訓練強度。

心功能訓練

適應證

范圍不斷寬泛冠脈血運重建術(PCI、CABG)心臟手術(瓣膜置換術)慢性心衰高血壓適應證范圍不斷寬泛嚴重高血壓(≥200/120）嚴重肺動脈高壓明顯心動過速或過緩。中至重度主動脈瓣狹窄嚴重HOCM嚴重冠脈左主干狹窄嚴重肝腎疾病、嚴重貧血禁忌證嚴重高血壓(≥200/120）禁忌證五大處方之一：運動處方鍛煉能增強體質(zhì)，但不延長壽命烏龜每分鐘心跳6次，壽命千年五大處方之一：運動處方鍛烏標準治療方案可使CVD死亡風險降低15%-35%阿司匹林=15%β受體阻斷劑=23%ACEI

=23%他汀類藥物=29%-35%戒煙可使CVD死亡風險降低36%可使其遠期CVD事件風險降低50%

五大處方之二：戒煙是CVD的一種治療措施標準治療方案可使CVD死亡風險降低15%-35%心臟病團隊的職責心臟病團隊有解決煙草使用和接觸的職業(yè)職責解決煙草使用和接觸是所有患者CVD防治康的一個必要組成部分心臟病團隊的職責心臟病團隊有解決煙草使用和接觸的解決煙草使用腎臟排鉀保鈉五大處方之三：飲食處方腎臟排鉀保鈉五大處方之三：飲食處方

我國人群食鹽攝入量嚴重超標WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》每人鹽攝入量(g/d)我國人群食鹽攝入量嚴重超標WHO組

中國人鉀鎂攝入量低于歐美人群鉀攝入量(g/d)ARCHINTERNMED/VOL170(NO.16),SEP13,2010:1501-15021990年-2009年各國人群鉀攝入量中國人鉀鎂攝入量低于歐美人群鉀3倍5倍食肉太多吃得太多-30min3倍5倍食肉太多世界衛(wèi)生組織報告80%人不會喝水80%疾病與飲水不當有關每天6-8杯水(6:30AM-10:30PM)世界衛(wèi)生組織80%人不會喝水每天6-8杯水五大處方之四：

心理處方

雙心問題-心臟病+焦慮、恐懼（精神）。護士和康復治療師疾病和健康宣教。心理支持，關心病人。注意預防再次發(fā)作-特別強調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律生活、個性修養(yǎng)等。五大處方之四：

心理處方雙心問題-心臟病+焦慮、恐懼（精神醫(yī)生護士心理治療師醫(yī)生護士心理治療師一種藥的作用有限

一種藥的劑量極限

定性醫(yī)學和定量醫(yī)學2005中國高血壓防治指南30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg五大處方之五：藥物處方一種藥的作用有限

一種藥的劑量極限

定性醫(yī)學和定量醫(yī)學200康復鍛煉與藥物治療的關系運動訓練和藥物治療在心臟康復中相輔相成。適當藥物治療可相對增強患者運動能力，提高訓練水平和效果。運動訓練效應有助于逐步減少用藥量。藥物可對患者運動時的心血管反應產(chǎn)生影響，因此運動訓練時必須要關注藥物作用。80康復鍛煉與藥物治療的關系運動訓練和藥物治療在心臟康復中相輔相模擬職業(yè)康復

冠心病患者職業(yè)康復，職業(yè)回歸受到病情、心理因素、社會因素、職業(yè)種類、教育水平、家庭成員的態(tài)度等一系列因素的影響。梗死后2～3個月之后可考慮恢復工作。若患者心功能達不到某項職業(yè)的能量需要時，則應考慮工作類型的變更。隨著溶栓和介入治療的開展，復工時間可酌情縮短。模擬職業(yè)康復冠心病患者職業(yè)康復，職業(yè)回歸受到病情、心理因素回歸社會和職場前評估回歸社會和職場前評估運動試驗分類

1．癥狀限制性運動試驗:以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定功能和體力活動能力、制定運動處方等。2．低水平運動試驗:常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。

運動試驗分類1．癥狀限制性運動試驗:心臟早期康復的理論與實踐課件調(diào)整與監(jiān)護

沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，次日訓練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練。為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學或心電監(jiān)護下開始所有的新活動。調(diào)整與監(jiān)護沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，康復評價

兩項乘積（ratepressureproduct,RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數(shù)值一般用102mmHg×次/分表達。靶心率＝（220－年齡）×60％～90％康復評價兩項乘積（ratepressureproduc冠心病康復治療分期I期AMI、ACS住院期康復+CABG、PCI術后早期康復。發(fā)