慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南

慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會【摘要】《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》是由中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會經(jīng)過多次專題會議討論及問卷調查而制定,主要內容為慢性腎衰竭的概念與分期、西醫(yī)診治原則、中醫(yī)基本證型、中醫(yī)常見復合證型及其治療原則，旨在為廣大中西醫(yī)結合腎病工作者在臨床和科研工作中提供依據(jù).【期刊名稱】《河北中醫(yī)》【年(卷)，期】2016(038)002【總頁數(shù)】5頁(P313-317)【關鍵詞】腎功能衰竭，慢性;中西醫(yī)結合;指南【作者】中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會【作者單位】【正文語種】中文【中圖分類】R692.5;R-62慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)具有患病率高、預后差和醫(yī)療費用高的特點，現(xiàn)已成為危害人類健康的重要疾病。慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是CKD發(fā)展到后期的一種臨床綜合征，并發(fā)癥多，嚴重影響患者的生活質量和壽命。因此，如何延緩CRF的進展、減輕并發(fā)癥的危害、減少尿毒癥的發(fā)生和提高患者的生活質量，具有重要的學術價值和社會意義。盡管現(xiàn)代醫(yī)學診治CRF取得了很大的進展，但是中醫(yī)藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效。針對CKD和CRF均有一些西醫(yī)和中醫(yī)的診療指南或專家共識，但各自均有一定的局限性。長期以來，很多西醫(yī)醫(yī)師在臨床中廣泛使用中成藥，但不了解患者的中醫(yī)證候證型和中成藥的功能主治；而一些中醫(yī)師面對日新月異的現(xiàn)代醫(yī)學進展和新藥的選用，缺乏足夠的認識。辨證論治是中醫(yī)的核心和精髓，但缺乏統(tǒng)一的辨證標準、可重復性差，是限制其發(fā)展和開展國內外學術交流的瓶頸。中西醫(yī)結合可以取長補短、優(yōu)化診療方案、提高診療效果，更好地延緩疾病的進展。本指南以成人CRF患者為對象，從臨床診療的實際出發(fā)，堅持科學、實用的原則，提出中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結合醫(yī)師易懂、適用的CRF中西醫(yī)相關概念、西醫(yī)診斷與治療、中醫(yī)基本辨證分型及治法方案，力求突出中西醫(yī)結合診療CRF的特色。在本指南的形成過程中，中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會，先后多次組織全體委員和專家開展專題會議討論及問卷調查，最終形成目前的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》，推薦給廣大中西醫(yī)結合腎病工作者在臨床和科研工作中應用。CRF是在各種CKD基礎上緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。臨床上以腎小球濾過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質和酸堿平衡失調為主要表現(xiàn)。屬中醫(yī)學〃溺毒”〃癃閉”〃關格”“腎勞”“虛勞”等疾病的范疇。關于慢性腎衰竭的分期，我國多采用1992年的黃山會議紀要建議，即將CRF分為4個階段：腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎功能衰竭期（尿毒癥前期）和尿毒癥期。近年來，美國KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative（K/DOQ【）工作組和KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）T作組分別提出CKD的概念及分期。2012年KDIGO對CKD定義為對健康產(chǎn)生影響的腎臟結構或功能異常＞3個月［1］，包括：（1）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常），可表現(xiàn)為以下任何一條：白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g（＞3mg/mmol）;尿沉渣檢查異常（如血尿、紅細胞管型等）；腎小管功能異常導致的電解質異常等；腎臟病理檢查異常；影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎結構異常；有腎移植病史。(2)腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降，GFR<60mL/(min?1.73m2)>3個月。CKD和CRF是兩個不同的概念，兩者有重疊，CKD范圍廣，CRF則只代表CKD患者中GFR下降、有異常表現(xiàn)的那一部分患者。結合國外的研究進展和中國的具體情況，本指南所指的CRF分為3個階段：CRF早期、中期、晚期，分別相當于CKD的3期［GFR30-59mL/(min?1.73m2)］、4期［GFR15-29mL/(min?1.73m2)］和5期［GFR<15mL/(min?1.73m2)的非透析患者］。CRF分期對于病情嚴重程度的判斷、中西醫(yī)結合治療及學術交流具有指導意義。CRF早期，臨床上除原發(fā)病的癥狀外，開始出現(xiàn)氮質潴留和并發(fā)癥的表現(xiàn)，治療上以治療原發(fā)病為主，同時要評價、預防和治療并發(fā)癥。CRF中期，患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，要兼顧原發(fā)病和并發(fā)癥的綜合治療，延緩疾病的進展。CRF晚期，患者多已出現(xiàn)并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，主要是對癥治療，減輕患者的癥狀，提高患者的生活質量，做好替代治療的準備。CRF的西醫(yī)診治原則，主要參照2012年KDIGO診治CKD臨床實踐指南的推薦意見、《臨床診療指南：腎臟病學分冊》［2］,結合中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會專家們的經(jīng)驗和意見，具體措施如下。降壓措施包括生活方式的調整(強調低鹽飲食)和降壓藥物的同時啟用。合并腎臟病的高血壓患者，降壓藥首選血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或者血管緊張素受體阻滯劑(angiotensinIIreceptorantagonist,ARB),也可選用鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除具有良好降壓作用，還有減低高濾過和減輕蛋白尿的作用，但在應用時需注意：(1)單用ACEI或ARB降壓不能達標時，可聯(lián)合應用鈣拮抗劑或其他降壓藥物，但一般情況下ACEI和ARB兩者不宜聯(lián)合使用；(2)對老年或腎衰竭患者，使用ACEI或ARB時，需密切觀察血肌酐和血鉀的變化；⑶血清肌酐(serumcreatinine,SCr)＞256|jmol/L(或3mg/dL)時宜慎用ACEI和ARB;(4)使用ACEI或ARB后，SCr值無變化或輕度升高(升高幅度＜30%)可繼續(xù)使用；若用藥2周內SCr上升＞30%~50%，提示有腎動脈狹窄或脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少等情況；此時宜停止使用ACEI或ARB，并積極尋找SCr升高的原因；若能及時糾正其原因并使SCr降至用藥前水平，則可繼續(xù)使用這類藥物；否則不宜繼續(xù)使用。CRF的病位廣泛，常涉及腎、脾胃、肝、肺、心、三焦等。病因病機錯綜復雜，以本虛標實為基本病機；本虛有氣、血、陰、陽之不同，標實有濕、熱、瘀、毒等差異。常表現(xiàn)為正虛邪實、虛實夾雜的證候特點，并且呈現(xiàn)出多虛并存、多實互見和諸多虛證及實證交互錯見，很難以幾個固定的證型進行辨治。本指南重點介紹CRF常見基本證型，以多元組合的方法辨識CRF的復合證型，旨在對CRF復雜紛紜的臨床證候作出切合實際的診斷。所謂基本證型是構成CRF臨床上諸多復雜證型的基本單元，它包括正虛與邪實兩大方面，其中常見的正虛證型主要有氣虛證、血虛證、陰虛證和陽虛證，常見的標實證型主要有水濕證、濕熱證、血瘀證和溺毒證，這些基本證型是CRF貫穿始終的主要表現(xiàn)。而復合證型是由兩種或兩種以上的基本證型所構成的多元證候的組合。臨床上從辨識基本證型入手，依據(jù)臨床實際，通過諸多基本證型的疊加，以達到辨識CRF復合證型的目的。這—辨證方法在臨床上可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。CRF不僅在臨床上表現(xiàn)為基本證候的多元組合，并且各個基本證型在多元證候組合的復合證型中所處的主次地位也不盡一致，在臨床辨治時應當舉重放輕，抓大放小。CRF是各種CKD發(fā)展的最后階段，其病位以腎為中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦等。故其病位雖不止于腎而又離不開腎，因此，基本證型只著眼于虛、實之病性而不涉及臟腑之病位，從而使證候的辨識更加簡單易行。CRF還可在病程中出現(xiàn)一些兼夾證，主要兼夾證有熱毒證、氣滯證、痰阻證、飲停證等；晚期尤易出現(xiàn)動風證、動血證、水凌心肺證和傷神證等危重證型。多數(shù)兼夾證的出現(xiàn)，往往成為病勢急性進展、腎功能快速惡化的重要因素。及時有效地診治兼夾證，有助于延緩腎衰竭的進展。制定本指南的基本思路是通過CRF的常見基本證型的多元組合加以辨識復雜證型，形成方法靈活、覆蓋面廣、可操作性強的中醫(yī)辨證論治方案。CRF中醫(yī)常見證型多表現(xiàn)為由兩種或兩種以上的基本證型構成的復合證型。CRF早期多見氣虛證、陰虛證和陽虛證夾雜水濕證；中期常見氣陰兩虛證、陰陽兩虛證夾雜濕熱證和血瘀證；晚期多見氣血陰陽俱虛證夾雜溺毒證。CRF的中醫(yī)治療原則是辨證論治，根據(jù)其臨床復合證型制定其治療方案［7］。如氣血陰陽俱虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證+陽虛證；治法：益氣補血，溫陽滋腎；主方：金匱腎氣湯合當歸補血湯加減。血瘀水濕證：血瘀證+水濕證；治法：化瘀利水；主方：桃紅四物湯合五苓散加減。濕熱溺毒證：濕熱證+溺毒證；治法：清熱除濕蠲毒；主方：四妙散合蘇葉黃連湯合調胃承氣湯加減。CRF是一組病程冗長、病情不斷發(fā)展、病變復雜而多樣化的臨床綜合征。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的不斷深入，循證醫(yī)學成果推陳出新，對于CRF發(fā)病機制及防治方法的認識也在不斷變化。盡管本指南凝聚了全國眾多中西醫(yī)結合腎病專家的經(jīng)驗與智慧，但在寫作的過程中無法面面俱到，難免存在局限與疏漏，部分觀點仍存爭議，指南的科學性、實用性還需要在臨床實踐中不斷驗證和完善。希望各位同行在應用過程中提出問題和建議，并不斷積累新的研究證據(jù)，以便日后修訂指南時參考采用。執(zhí)筆人：陳香美倪兆慧劉玉寧謝院生孫偉參加指南討論人員：陳香美陳