護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)簡答題集錦

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)部資料一1素質(zhì)：一種較為穩(wěn)定的心理特征，包括①先天素質(zhì)（膚色、身材等，一般不易改變。）②后天素質(zhì)（后天修煉形成的文化涵養(yǎng)、行為習(xí)慣、品質(zhì)等。）護(hù)士素質(zhì)的內(nèi)容：思想品德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)。護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)：1扎實的專業(yè)理論知識2規(guī)范的實踐操作能力3敏銳的洞察能力4分析、解決問題的能力5評斷性思維能力6機(jī)智靈活的應(yīng)變能力7有獨立學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。2護(hù)士的角色功能：照顧者、計劃者、管理者、咨詢者、協(xié)調(diào)者、教育者、研究者、代言人和保護(hù)者。3護(hù)士的用語基本要求：語言規(guī)范、禮貌謙虛；稱呼得體、表達(dá)清晰；富于情感、注意保密。護(hù)士的非語言行為包括：傾聽、面部表情、專業(yè)皮膚接觸、沉默、人際距離。護(hù)理操作中的解釋用語：操作前解釋、操作中指導(dǎo)、操作后囑咐。站姿：頭正頸直、挺胸收腹、雙肩外展、立腰提臀。持治療盤：肘關(guān)節(jié)與軀干呈90度。坐姿：坐椅面的前2/3—3/4。行姿：兩臂前后擺幅不超過30度。二、1整體護(hù)理：是指以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為基礎(chǔ)框架，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的指導(dǎo)思想。2人、環(huán)境、健康、護(hù)理之間相互關(guān)聯(lián)、相互作用。核心是人，人是護(hù)理的服務(wù)對象，護(hù)理實踐是以人的健康為中心的活動，護(hù)理對象存在于環(huán)境之中并與環(huán)境互為影響，健康即為機(jī)體處于內(nèi)外環(huán)境平衡，多層次需要得到滿足的狀態(tài)。護(hù)理的任務(wù)是創(chuàng)造良好的環(huán)境并幫助護(hù)理對象適應(yīng)環(huán)境，從而達(dá)到最佳健康狀態(tài)。最終目標(biāo)，是所有生物的特征。三、護(hù)理程序：指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對象的健康問題，有計劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種工作方法。護(hù)理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。可分為五個步驟；即評估、診斷、計劃、實施、評價。1、護(hù)理程序的步驟及各階段工作內(nèi)容：一）評估：1收集資料2整理分析資料3記錄資料二）診斷：確定護(hù)理診斷三）計劃：1排列優(yōu)先順序2設(shè)立預(yù)期目標(biāo)3制定護(hù)理措施4護(hù)理計劃成文四）實施：1實施前準(zhǔn)備2執(zhí)行護(hù)理計劃3完成護(hù)理記錄五）評價：1收集資料2判斷效果3分析原因4修訂計劃2收集資料的目的（1）為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)（3）為評價護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）為護(hù)理科研積累資料。3記錄資料的注意事項：1）記錄應(yīng)做到應(yīng)做到及時、客觀真實、準(zhǔn)確、完整，避免用錯別字。2）主觀資料盡量用病人的原話，并加上引號3）客觀資料盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)具體、確切，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。4）記錄時避免使用“好、壞、佳、尚可”等無法衡量的詞語。4、護(hù)理目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)：在幾小時或幾天內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)（一般l周以內(nèi)）。（2）長期目標(biāo)：相對較長時間內(nèi)才能實現(xiàn)的目標(biāo)（一般超過l周）。5目標(biāo)的陳述包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評價時間。例3日內(nèi)病人拄拐杖行走50米評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)6目標(biāo)的陳述的注意事項1）目標(biāo)是護(hù)理活動的結(jié)果，而非護(hù)理活動本身。2）目標(biāo)陳述要針對一個問題，即一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則難以評價。3）一個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷，一個護(hù)理診斷可有多個目標(biāo)。4）目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測量、可評價。避免使用含糊、不明確的詞句。5）目標(biāo)屬護(hù)理范疇內(nèi)，即可通過護(hù)理措施達(dá)到。6）目標(biāo)切實可行，能夠在病人能力及客觀條件的范圍內(nèi)實現(xiàn)，如考慮病人身體、心理狀態(tài)、智力水平、經(jīng)濟(jì)條件等。7）應(yīng)讓護(hù)理對象參與目標(biāo)的制定。8）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)囑保持一致。9）目標(biāo)陳述必須包括具體日期甚至?xí)r間，為評價提供依據(jù)。7護(hù)理措施的類型（1）依賴性措施：是按照醫(yī)囑要求所進(jìn)行的護(hù)理活動。（2）獨立性措施：是護(hù)士獨立決策并采取的措施（3）協(xié)助性措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動。8判斷預(yù)期目標(biāo)：（1）目標(biāo)完全實現(xiàn)（2）目標(biāo)部分實現(xiàn)（3）目標(biāo)未實現(xiàn)重審護(hù)理計劃一一1停止2繼續(xù)3取消4修訂5增加9護(hù)理診斷排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護(hù)士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。10排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，應(yīng)先解決問題產(chǎn)生的原因，而后再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果。（5）潛在的護(hù)理問題并非不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。區(qū)別點護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷核心護(hù)理對象對健康問題/對病人病理生理變化生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行適用對象個體、家庭、社區(qū)個體數(shù)量可同時有多個一個疾病一個診斷穩(wěn)定性隨護(hù)理對象反應(yīng)的變化一般在疾病中保持不變而不斷變化陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或?qū)Ｓ忻~11書寫護(hù)理診斷的注意事項：應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項護(hù)理診斷針對一個問題。避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，應(yīng)包含病人的生理、心理、社會各方面現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題。12護(hù)理診斷的陳述方式：用PSE公式P—護(hù)理診斷的名稱即健康問題S—癥狀和體征E—相關(guān)因素。有三種陳述方式1三部分陳述PSE,多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷例如：焦慮：煩躁不安、失眠：與身體健康受到威脅有關(guān)PSE2二部分陳述PE，多用于潛在的護(hù)理診斷例如：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)PE3一部分陳述：P公式，多用于健康的護(hù)理診斷例如母乳喂養(yǎng)有效P四、醫(yī)院的任務(wù)：以醫(yī)療工作為中心，在提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，保證教學(xué)和科研任務(wù)的完成，并不斷提高教學(xué)質(zhì)量和科研水平。同時做好擴(kuò)大預(yù)防、指導(dǎo)基層和計劃生育的技術(shù)工作1門診護(hù)理工作：預(yù)檢分診；安排候診與就診；健康教育；治療；消毒隔離；健康體檢與預(yù)防接種2急診護(hù)理工作;1）預(yù)檢分診2）搶救工作：1搶救物品準(zhǔn)備：搶救物品做到五定：定數(shù)量品種定點安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修完好率100%2配合搶救：嚴(yán)格操作規(guī)程:爭分奪秒搶救做好記錄查對3）病情觀察3保持病室安靜措施：1桌椅腳釘上橡膠墊，推車輪軸、門窗交合鏈滴注潤滑油2電話/手機(jī)/呼叫系統(tǒng)等設(shè)備使用消音設(shè)置或?qū)⒁袅空{(diào)至最低3醫(yī)護(hù)人員做到：走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕4加強(qiáng)對病人及家屬的宣傳工作，共同保持病室安靜4保持病室安全：1避免各種原因?qū)е碌囊馔鈸p傷2避免醫(yī)源性損傷3避免醫(yī)院內(nèi)感染5備用床：目的：1保持病室整潔、舒適和美觀2準(zhǔn)備迎接新病人暫空床：目的：1供新入院病人使用2供暫離床活動的病人使用3維持病室的整潔、美觀麻醉床：目的：1便于接受和護(hù)理麻醉手術(shù)后病人2使病人安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥3保護(hù)被褥不被血液、嘔吐物、排泄物等污染，便于更換五、1入院程序：辦理住院手續(xù)，實施衛(wèi)生處置，護(hù)送病人入病區(qū)2—般病人的入院護(hù)理：1準(zhǔn)備床單位，迎接新病人2通知醫(yī)生檢查3測量生命體征4準(zhǔn)備膳食5建立住院病歷，填寫有關(guān)表格6介紹與指導(dǎo)7執(zhí)行醫(yī)囑和給予緊急護(hù)理措施8入院護(hù)理評估3出院前護(hù)理工作：1通知病人及家屬2進(jìn)行健康教育3做好心理護(hù)理4征求病人意見4出院后處理床單位：1撤去病床上的污被服，放入污衣袋，由洗衣房收回，根據(jù)出院病人病種類別決定清洗和消毒方法。2用消毒液擦拭床、床旁桌及床旁椅。非一次性痰杯、臉盆須消毒浸泡3將床墊、床褥、枕芯、棉胎等置日光下曝曬、紫外線照射或臭氧機(jī)消毒。4病室開窗通風(fēng)。鋪好備用床，準(zhǔn)備迎接新病人。5傳染病人出院后，需按終末消毒處理。5平車運送注意事項：1動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致2觀察病情3確保病人舒適、安全。4注意保暖5保證病人的持續(xù)性治療不受影響，1）挪動術(shù)適用于病情許可、能適當(dāng)配合動作的患者。2）一人搬運術(shù)適用于小兒或體重較輕，不能自行移動的病人3）二人搬運術(shù)適用于病情較輕，但自己不能活動而體重又較重者。4）三人搬運術(shù)：適用于病情較輕，但自己不能活動而體重又較重者。5）四人搬運術(shù)：適用于頸椎、腰椎骨折患者或病情較重的患者。護(hù)士甲站于床頭一托住病人的頭、頸、肩；護(hù)士乙站于床尾一托住病人的雙腿；護(hù)士丙、丁分別站于病床及平車兩側(cè)一緊握中單四角一一人喊口令，四人同時抬起一輕移病人于平車中央1排列住院病案，順序為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、會診記錄、各種檢驗檢查報告單、護(hù)理病案、住院病案首頁、住院證及門診病案。2出院病案：住院病案首頁一住院證一出院記錄或死亡記錄一入院記錄一病史及體格檢查一病程記錄一會診記錄一各種檢驗及檢查報告一護(hù)理病案一醫(yī)囑單一體溫單（病人辦完出院手續(xù)后，病案交病案室保存）六、臥位的性質(zhì)：主動臥位：病人身體活動自如，能根據(jù)自己的意愿隨意改變體位被動臥位：病人自身無變換臥位的能力躺在被安置的臥位被迫臥位：病人意識清晰,也有變換臥位的能力，由于疾病或治療的原因，被迫采取的臥位1去枕仰臥位（1）實用范圍：昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可避免嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部感染。（2）椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛方法：協(xié)助病人去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平，將枕頭橫立于床頭2中凹臥位：適用于休克病人，抬高頭胸部約10°?20°，保持氣道通暢，有利于通氣，從而改善缺氧癥狀。抬高下肢約20。?30。，有利于靜脈血液回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀3屈膝仰臥：適用范圍：胸腹部檢查、實施導(dǎo)尿術(shù)及會陰沖洗時腹部肌肉放松，便于檢查或暴露操作范圍。4側(cè)臥位：1灌腸、肛門檢查、配合胃鏡檢查及臀部肌內(nèi)注射等。2預(yù)防壓瘡。側(cè)臥位與仰臥位交替，可避免局部組織長期受壓，防止壓瘡發(fā)生；同時便于擦洗和按摩受壓部位，使病人舒適。3對單側(cè)肺部病變者，根據(jù)病情采取患側(cè)臥位或健側(cè)臥位。5俯臥位;腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的病人。緩解腸脹氣所致腹痛6半坐臥位：1某些面部及頸部手術(shù)后的病人，可減少局部出血2心肺疾患引起的呼吸困難的病人3腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人4疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人方法：1病人仰臥，先搖起床頭支架與床呈30。?50。，再搖起膝下支架。必要時，床尾置軟枕，墊于足底。2將病人上半身抬高，在床頭墊褥下放一靠背架，病人下肢屈膝，用大單包裹軟枕，墊在膝下，大單兩端固定于床緣，床尾足底墊軟枕。7端坐位：急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時的病人。由于呼吸極度困難，病人被迫端坐。用床頭支架或靠背架將床頭抬高70。?80。，病人身體稍向前傾，床上放一跨床桌，桌上放一軟枕，使病人背部也能向后依靠，膝下支架抬高15。?20。8頭低足高位病人仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾腳用支托物墊高15?30cm適用范圍：1妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂2肺部分泌物的引流，使痰易咳出；3十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流4下肢骨折牽引時9頭高足低位病人仰臥，床頭腳用支托物墊高15?30cm或根據(jù)病情而定適用范圍：1頸椎骨折行顱骨牽引2降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫3顱腦手術(shù)后的病人10膝胸臥位病人跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)適用范圍：1肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查或治療2矯正胎位不正或子宮后傾3促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原截石位適用范圍：1會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)；2產(chǎn)婦分娩七、1醫(yī)院感染的主要因素：1.病原體來源廣泛，環(huán)境污染嚴(yán)重:2.易感人群增多3.醫(yī)院感染管理制度不健全4.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足5.消毒滅菌不嚴(yán)格和無菌技術(shù)操作不當(dāng)6.感染鏈的存在7.抗生素的廣泛應(yīng)用8.介入性診療手段增多9.醫(yī)院布局不合理,隔離措施和隔離設(shè)施不健全2預(yù)防和控制醫(yī)院感染：一）健全醫(yī)院感染管理組織二）完善各項規(guī)章制度管理制度2.監(jiān)測制度3.消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)三）監(jiān)督落實醫(yī)院感染管理措施四）加強(qiáng)醫(yī)院感染知識教育3無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過程中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。無菌持物鉗：1無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能觸及非無菌物品。無菌持物鉗不能夾取無菌油紗布，也不能用于換藥或消毒皮膚。到遠(yuǎn)處夾取無菌物品，應(yīng)同時搬移無菌持物鉗和浸泡溶液，以免無菌持物鉗在空氣中暴露過久而污染。無菌容器：1使用無菌容器時，不可污染蓋的內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。2無菌容器一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。無菌溶液：1.取用無菌溶液時，不可將無菌敷料、器械直接伸入瓶內(nèi)蘸取，也不可將無菌敷料接觸瓶口倒液。2.巳倒出的無菌溶液，不可再倒回瓶內(nèi)。打開的無菌溶液，如未污染可保存24h無菌包：1.打開無菌包時，手不可觸及包布的內(nèi)面，操作時手臂勿跨越無菌區(qū)。2無菌包過期、潮濕或包內(nèi)物品被污染時，均須重新滅菌。包布有破損時不能使用。打開過的無菌包，如包內(nèi)物品一次未用完，在未污染的情況下，有效期為24h。無菌手套：1.戴手套時，避免手套外面（無菌面）觸及任何有菌物品。未戴手套的手不可觸及手套的外面，巳戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面（非無菌面）。3.發(fā)現(xiàn)手套有破損，應(yīng)立即更換戴手套后雙手應(yīng)保持在腰部以上，視線范圍以內(nèi)，避免污染。脫手套時，應(yīng)從手套口往下翻轉(zhuǎn)脫下,不可強(qiáng)拉手指和手套的邊緣，以免損壞?？谡郑?.戴口罩后，不可用污染的手接觸口罩；口罩潮濕時，立即更換。2口罩用后，立即取下，不可懸掛在胸前，取下時手不可接觸污染面。3紗布口罩使用4?8h應(yīng)更換；一次性口罩使用不超過4h；每次接觸嚴(yán)密隔離的傳染病人后應(yīng)立即更換。洗手：1.洗手時身體勿靠近水池，以免隔離衣污染水池邊緣或濺濕工作服。流水沖洗時，腕部要低于肘部，使污水從前臂流向指尖，并避免水流入衣袖內(nèi)。肥皂液應(yīng)每日更換，手刷及容器應(yīng)每日消毒。穿脫隔離衣：1.隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服；有破損時則不可使用。隔離衣的衣領(lǐng)及內(nèi)面為清潔面（如為反向隔離，則內(nèi)面為污染面），穿脫時要避免污染。隔離衣掛在半污染區(qū)，清潔面向外；掛在污染區(qū)，則污染面向外。穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。隔離衣應(yīng)每日更換，如有潮濕或內(nèi)面污染，應(yīng)立即更換。4隔離是將傳染病病人和高度易感人群安置在指定的地方，暫時避免與周圍人群接觸，以達(dá)到控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群的目的。對傳染病病人采取的隔離稱為傳染源隔離，對易感人群采取的隔離稱為保護(hù)性隔離5—般消毒隔離原則：1懸掛隔離標(biāo)志，配備必要的消毒隔離設(shè)備及物品。2工作人員進(jìn)入隔離室應(yīng)戴口罩、帽子，穿隔離衣。3為病人做治療和護(hù)理前，應(yīng)備齊所需物品，盡量將各種操作集中進(jìn)行，避免反復(fù)穿脫隔離衣。4病室應(yīng)每日進(jìn)行消毒。5病人接觸過的物品（如血壓計、聽診器）或落地的物品應(yīng)視為污染，消毒后方可給他人使用;病人的衣物、信件、票證等須消毒后才能送出；病人的排泄物、分泌物、嘔吐物等必須經(jīng)消毒處理后方可排放。6向病人、陪伴者及探視者宣傳、解釋有關(guān)知識，使其遵守隔離要求和制度。7經(jīng)醫(yī)生開出醫(yī)囑方可解除隔離。6終末消毒處理：1.病人的終末處理：出院或轉(zhuǎn)科的病人應(yīng)洗澡、更換清潔衣褲，將個人用物消毒后一并帶出。死亡的病人，應(yīng)用消毒液擦拭尸體，并用無菌棉球填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，并更換傷口敷料，然后用一次性尸單包裹尸體。病室的終末處理：將病室的門、窗封閉，打開床旁桌，攤開棉被，豎起床墊，按規(guī)定用消毒液進(jìn)行熏蒸消毒。用消毒液擦洗家具；被服類放入標(biāo)明“隔離”字樣的污物袋內(nèi)，消毒后再行清洗；床墊、被芯和枕芯還可用日光曝曬處理。7燃燒法(1)適用范圍：①無保留價值的污染物品。②需急用的某些金屬和搪瓷類物品。③培養(yǎng)用的試管或燒瓶在開啟和關(guān)閉瓶口時使用。方法：①無保留價值的污染物品，可用焚燒法②金屬器械可在火焰上燒灼20s。③搪瓷容器倒入少量95%以上的乙醇后輕輕轉(zhuǎn)動，使乙醇分布均勻，然后點火燃燒至熄滅。④培養(yǎng)用的試管或燒瓶，在開啟或關(guān)閉塞子時，將管(瓶)口和塞子在火焰上來回旋轉(zhuǎn)2?3次。注意事項：①操作時遠(yuǎn)離易燃、易爆物品②在燃燒過程中不得添加乙醇③銳利刀剪禁用燃燒法煮沸消毒法(1)適用范圍：適用于耐濕、耐高溫的物品，如金屬、搪瓷、玻璃、橡膠類等的消毒方法：消毒前先將物品清潔，然后放入煮沸鍋中，加水浸沒物品，加熱煮沸。注意事項：①玻璃類物品用紗布包裹，在冷水或溫水時放入②橡膠類物品用紗布包裹，待水沸后放入③器械的軸節(jié)及容器的蓋要打開，大小相同的容器不能重疊④有空腔的物品要將腔內(nèi)灌滿水再放入⑤較小、較輕的物品用紗布包裹⑥刀、剪等銳器應(yīng)用紗布包裹高壓蒸汽滅菌法(1)適用范圍：適用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕物品的滅菌，如敷料、手術(shù)器械(手術(shù)刀、剪除外)、搪瓷、橡膠、玻璃、細(xì)菌培養(yǎng)基及溶液等。注意事項①滅菌包不宜過大，包扎不宜過緊，放置時各包留有空隙②布類物品應(yīng)放在金屬和搪瓷類物品之上8(—)化學(xué)消毒劑的使用原則根據(jù)物品的性能及微生物的特點，選擇合適的消毒劑。嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。消毒劑應(yīng)定期更換，易揮發(fā)的要加蓋，并定期檢測以確保其有效濃度。消毒物品洗凈、擦干，完全浸沒在消毒液內(nèi)，管腔內(nèi)注滿消毒液，并打開器械軸節(jié)和容器的蓋。消毒液中不能放置紗布、棉花等物，防止降低消毒效力。浸泡消毒后的物品，使用前用無菌等滲鹽水沖凈。9無菌物品保管原則：1.無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志。2.無菌物品不可長時間暴露于空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，包外注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。3.無菌包在未被污染的情況下有效期為7天，過期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。10操作中保持無菌的原則：1.進(jìn)行無菌操作時，操作者應(yīng)面向無菌區(qū)，身體與無菌區(qū)保持一定距離；手臂需保持在腰部或治療臺面以上，不跨越無菌區(qū)；不面對無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。2.取無菌物品必須使用無菌持物鉗；無菌物品一旦從無菌容器或無菌包內(nèi)取出，即使未使用，也不可再放回；無菌物品使用后，必須重新滅菌后方可再用。3.無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應(yīng)更換或重新滅菌。4.一份無菌物品，只能供一位病人使用一次，以防止交叉感染★嚴(yán)密隔離適用于經(jīng)飛沫、分泌物、排泄物直接或間接傳染的烈性傳染病，如霍亂、鼠疫、非典型性肺炎等。主要的隔離措施有：病人住單間病室，通向走廊的門、窗須關(guān)閉。接觸此類病人時，必須戴口罩、帽子，穿隔離衣、隔離鞋，戴手套，消毒措施必須嚴(yán)格。病人的分泌物、排泄物、嘔吐物及一切用過的物品均應(yīng)嚴(yán)格消毒。室內(nèi)空氣及地面用消毒液噴灑或紫外線照射消毒，每日一次。★呼吸道隔離用于經(jīng)空氣中飛沫短距離傳播的感染性疾病，如流感、流腦、百日咳等。主要的隔離措施有:同種病原菌感染者可同住一室，通向走廊的門、窗須關(guān)閉。病人離開病室須戴口罩。接觸此類病人時，必須戴口罩，并保持口罩的干燥，必要時穿隔離衣。病人口鼻及呼吸道分泌物須按規(guī)定消毒處理。病室每日消毒一次?！锬c道隔離適用于由病人的排泄物直接或間接污染了食物或水源而引起傳播的疾病，如細(xì)菌性痢疾、甲型肝炎、傷寒等。主要的隔離措施有：最好按病種安排隔離室，如條件受限也可同居一室，但應(yīng)做好床邊隔離，床間距保持1m以上，病人之間禁止交換任何物品。接觸此類病人時，應(yīng)按病種分別穿隔離衣，接觸污染物時戴手套。病人固定使用的食具、便器，按規(guī)定處理排泄物。病室應(yīng)有防蠅、滅蟑螂設(shè)備，保持無蠅、無蟑螂。★接觸隔離適用于經(jīng)體表或傷口直接或間接接觸而感染的疾病，如破傷風(fēng)、氣性壞疽、狂犬病等。主要的隔離措施有:病人應(yīng)住單間病室，禁止接觸他人。接觸此類病人時，須戴口罩、帽子、手套，穿隔離衣，工作人員的手或皮膚有破損時應(yīng)避免接觸病人或進(jìn)行醫(yī)護(hù)操作，必要時戴手套進(jìn)行。凡病人接觸過的一切物品，應(yīng)先行滅菌處理后再行清潔；傷口敷料應(yīng)焚燒處理。★血液-體液隔離適用于通過直接或間接接觸具有傳染性的血液或體液而傳播的感染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。主要的隔離措施有：同種病原菌感染者可同住一室，必要時住單間隔離室。工作人員須穿隔離衣、戴手套；必要時戴口罩及護(hù)目鏡；接觸病人后應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒。被血液、體液污染或高度懷疑被污染的物品，應(yīng)裝入有標(biāo)記的袋中，送出銷毀或消毒處理，被血液、體液污染的室內(nèi)物品表面，應(yīng)立即用消毒液擦拭或噴霧消毒?！锢ハx隔離適用于以昆蟲為媒介而傳播的疾病，如乙型腦炎、瘧疾、斑疹傷寒、流行性出血熱等。其隔離措施根據(jù)昆蟲的類型確定。如乙型腦炎、瘧疾應(yīng)做好防蚊設(shè)施及采取滅蚊措施；斑疹傷寒應(yīng)做好滅虱處理后，才能住進(jìn)同病種病室；流行性出血熱應(yīng)做好滅鼠和滅螨工作?！锉Ｗo(hù)性隔離適用于抵抗力低或極易感染的病人，如嚴(yán)重?zé)齻?、早產(chǎn)兒、白血病、臟器移植及免疫缺陷的病人等。主要的隔離措施有：病人住單間病室隔離。凡進(jìn)入此病室必須戴帽子、口罩，穿無菌隔離衣（外面為清潔面，內(nèi)面為污染面）及消毒拖鞋。凡患呼吸道疾病或咽部帶菌者，應(yīng)避免接觸病人。必要時謝絕探視。未經(jīng)消毒處理的物品不可帶入隔離區(qū)。病室內(nèi)空氣、地面、家具等均應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格消毒。八：1口腔護(hù)理目的：1保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2防止口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。。3觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊口腔氣味，提供病情變化的信息，協(xié)助疾病診斷。。適應(yīng)癥：禁食、昏迷、高熱、鼻飼、大手術(shù)后及口腔疾患的病人★妊娠7個月以上的孕婦禁盆浴，衰弱、創(chuàng)傷、心臟病需要臥床休息不宜淋浴或盆浴。名稱濃度作用氯化鈉溶液0.9%清潔口腔，預(yù)防感染復(fù)方硼砂溶液輕度抑菌，除臭過氧化氫溶液1%?3%抗菌，除臭吠喃西林溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌硼酸溶液2%?3%酸性防腐劑，抑菌碳酸氫鈉溶液1%?4%用于真菌感染醋酸溶液0.1%用于銅綠假單胞菌感染甲硝唑溶液0.08%用于厭氧菌感染氯己定溶液0.01%清潔口腔，廣譜抗菌口腔護(hù)理注意事項：1.操作動作輕柔,防止損傷口腔黏膜。2.昏迷病人禁忌漱口張口器從臼齒處放入血管鉗夾緊棉球每次一個。棉球干濕適中3.長期使用抗生素者，觀察口腔有無真菌感染。4.傳染病病人用物按隔離消毒原則處理。2壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死。壓瘡發(fā)生的原因：1局部組織持續(xù)受壓2潮濕對皮膚的刺激3全身營養(yǎng)不良壓瘡的預(yù)防：壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。1避免局部組織長期受壓2避免潮濕刺激3避免摩擦力和剪切力4促進(jìn)局部血液循環(huán)5增加營養(yǎng)的攝入壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)淤血紅潤期為壓瘡初期。表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。炎性浸潤期皮膚呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。潰瘍期。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。護(hù)理：1.淤血紅潤期：護(hù)理原則去除致病原因，加強(qiáng)護(hù)理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。護(hù)理措施：增加翻身次數(shù)避免潮濕、摩擦刺激，改善全身營養(yǎng)等炎性浸潤期：護(hù)理原則保護(hù)皮膚，避免感染。護(hù)理措施：小水泡，減少摩擦，防止破裂感染。大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體（不要剪去表皮），涂以消毒液，無菌敷料包扎。配合使用紅外線或紫外線照射治療。潰瘍期：護(hù)理原則解除壓迫，清潔創(chuàng)面,去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長措施：輕者:清潔創(chuàng)面,紅外線或紫外線照射，無菌換藥法處理重者:清潔創(chuàng)面,去除壞死組織，保持引流通暢,促進(jìn)創(chuàng)面愈合九：正常體溫：腋溫36.0?37.0°C36.5°C口溫36.3?37.2C37.0C肛溫36.5?37.7C37.5C體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5C或一晝夜體溫波動在1C以上即可稱為發(fā)熱。臨床分級（以口腔溫度為例）低熱：37.5?37.9°C中度熱：38.0?38.9°C高熱：39.0?40.9C超高熱：41C以上發(fā)熱過程（1）體溫上升期（2）高熱持續(xù)期（3）退熱期熱型臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型常見熱型如下:1）稽留熱2）弛張熱3）間歇熱4不規(guī)則熱護(hù)理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）維持水、電解質(zhì)平衡（4）補(bǔ)充營養(yǎng)（5）休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理體溫過低的分級：輕度：32?35C中度：30?32C重度：＜30C，瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23?25C體溫計檢測法。檢測時，先將全部體溫計的水銀柱甩至35C以下，再同時放入已測好的40C的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2C以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用【注意事項】測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35C以下。精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。如病人不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。嚴(yán)格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應(yīng)固定使用。向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性2間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱細(xì)脈或脈搏短細(xì)。奇脈：當(dāng)平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈正確測量-護(hù)士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜-測量30s，將所測得數(shù)值乘2,即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率細(xì)脈測量-應(yīng)由2名護(hù)士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“停”的口令，計數(shù)lmin記錄數(shù)值?方式：次/min，如70次/min；細(xì)脈：心率/脈率如100/70次/min【注意事項】選擇合適的測量部位。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細(xì)記錄3（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停（約5?30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為（1）吸氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。（2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣時間延長。（3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加。4、1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓N140mmHg，和（或）舒張壓N90mmHg。低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。脈壓變化（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大（2）脈壓減小：脈壓低于30mmHg稱脈壓減小血壓計的構(gòu)造：血壓計主要由三個部分組成。1.輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門2袖帶3測壓計【注意事項】需長期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓時應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量。排除影響血壓的因素：（1）袖帶過寬使大段血管受壓，致搏動音在到達(dá)袖帶下緣之前巳消失，故測得血壓值偏低；袖帶過窄測得的血壓值偏高。（2）袖帶過緊使血管在末充氣前巳受壓，測得血壓值偏低；袖帶過松使橡膠袋呈球狀，以致有效測量面積變窄，導(dǎo)致測得血壓值偏高。（3）肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低，肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。（4）視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵牪磺鍟r，應(yīng)重新測量。重測時，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點，稍待片刻后再測量，一般連測2?3次，取其最低值，必要時可行雙側(cè)肢體血壓測量對照。十：高熱量：適用范圍：用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)、大面積燒傷、結(jié)核病及產(chǎn)婦等。高蛋白：適用范圍：適用于長期消耗性疾病，如結(jié)核、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、貧血、大面積燒傷、腎病綜合征、低蛋白血癥等。低蛋白：適用范圍：用于急性腎炎、尿毒癥、肝性昏迷等限制蛋白質(zhì)攝入的病人。飲食原則：成人飲食中的蛋白質(zhì)不超過40g/d低脂肪：適用范圍：用于肝、膽、胰疾病、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等病人。成人脂肪量＜50g/d，肝膽胰疾患的病人＜40g/d。低膽固醇飲食適用范圍：用于高膽固醇血癥、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、高血壓等病人膽固醇的攝入量＜300mg/d高纖維：適用范圍：用于便秘、肥胖、高脂血癥、糖尿病等病人潛血試驗飲食適用范圍：用于診斷有無消化道出血或原因不明的貧血。膽囊造影飲食：適用范圍：用于需要進(jìn)行造影檢查膽囊、膽管、肝膽管有無結(jié)石、慢性炎癥及其它疾病的病人。方法與注意事項：檢查前一日中午可食：高脂肪食物晚餐可食：無脂肪、低蛋白、高碳水化合物食物晚餐后服造影劑，禁食、水，禁煙2鼻飼適應(yīng)癥：1.昏迷病人。2,口腔疾患或口腔手術(shù)后的病人。不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人。4.其他病人，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者驗證胃管在胃內(nèi)的方法：胃管末端接注射器能抽出胃液；將聽診器放于胃區(qū)，用注射器注入10ml空氣，在胃部能聽到氣過水聲。將胃管末端放入水中，無氣體逸出注意事項：1.鼻飼前應(yīng)進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，解釋鼻飼目的及配合方法，消除病人的疑慮和不安全感。操作時動作應(yīng)輕穩(wěn)，以防損傷鼻腔及食管粘膜。插管過程中應(yīng)觀察病人反應(yīng)，正確處理操作中遇到的問題。喂食前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h，須服用藥物時應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入；新鮮果汁和奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊鼻飼過程中，應(yīng)做到“三避免”：（1）避免灌入空氣，以防造成腹脹；（2）避免灌入速度過快，防止不適應(yīng)；（3）避免鼻飼液過熱或過冷，防止?fàn)C傷黏膜和胃部不適。長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次，晚間末次喂食后拔出，翌晨從另側(cè)鼻孔插入。食管、胃底靜脈曲張、食管癌和食管梗阻的病人禁忌鼻飼。要素飲食是一種化學(xué)精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、必需脂肪酸、維生素、無機(jī)鹽類和微量元素。它的主要特點是無須經(jīng)過消化過程，可直接被腸道吸收。要素飲食可通過口服、鼻飼、滴注等方法供給病人。適用下列病人：嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷、嚴(yán)重化膿性感染、多發(fā)性骨折等病人。外科手術(shù)前后需營養(yǎng)支持者。腫瘤或其他消耗性疾病引起的營養(yǎng)不良病人。腸炎及其他腹瀉、消化道痿、急性胰腺炎等病人。其他，如腦外傷、免疫功能低下病人。注意事項：1,要素飲食需新鮮配制，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，所有配制用物均嚴(yán)格滅菌后使用。每天配制一次，置冰箱保存，應(yīng)于24h內(nèi)用完。要素飲食應(yīng)以低濃度、低容量開始，逐漸增加；停用時需逐漸減量，不可驟停，以免引起低血糖反應(yīng)。使用期間定期檢查血糖、尿糖、大便潛血、出凝血時間、凝血酶原、氮排出量和肝功能、電解質(zhì)等，定期測體重。滴注過程中應(yīng)經(jīng)常巡視病人，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀時應(yīng)及時查明原因，根據(jù)病人反應(yīng)原因與輕重程度適當(dāng)調(diào)整速度、溫度及量，反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停滴入。長期使用者應(yīng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。消化道出血病人、三個月內(nèi)嬰兒應(yīng)禁用；糖尿病病人、胃切除術(shù)后病人應(yīng)慎用排出量：尿量、糞便量、其他排出量（嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及傷口滲出量等）記錄方法：1,藍(lán)筆填寫出入液量記錄單的眉欄項目，如床號、姓名、住院號、日期等。出入液量記錄，晨7時至晚7時用藍(lán)筆記錄，晚7時至次晨7時用紅筆記錄。出入液量總結(jié)，一般每日晚7時作12h的小結(jié)，次日晨7時做24h總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整。十一：多尿：24h尿量經(jīng)常超過2500ml。常見于糖尿病、尿崩癥等病人。少尿：24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。常見于心、腎疾病和休克等病人。無尿：24h尿量少于100ml。常見于嚴(yán)重的心、腎疾病和休克等病人。膀胱刺激征：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，每次尿量減少。常見于膀胱及尿路感染。

真性尿失禁指膀胱完全不能儲存尿液，處于空虛狀態(tài)，持續(xù)發(fā)生滴尿現(xiàn)象?？梢娪诨杳圆∪?。真性尿失禁假性尿失禁（充溢性尿指膀胱充盈達(dá)一定壓力時，尿液不自主的溢出或滴出。多見于前列腺增失禁）壓力性尿失禁生、尿道狹窄。失禁）壓力性尿失禁指腹部壓力增加（如咳嗽、噴嚏、大笑）時出現(xiàn)不自主的排尿。多見于中、老年女性。尿失禁護(hù)理：心理護(hù)理皮膚護(hù)理外部引流導(dǎo)尿管留置術(shù)室內(nèi)環(huán)境健康教育尿潴留護(hù)理：1心理護(hù)理.2姿勢和環(huán)境3誘導(dǎo)排尿4.熱敷、按摩5.針灸、藥物6.導(dǎo)尿術(shù)7.健康教育導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的技術(shù)。目的：1為尿潴留病人引流出尿液，以減輕痛苦。2協(xié)助臨床診斷，如留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，測量膀胱容量、壓力，檢查殘余尿，進(jìn)行尿道或膀胱造影等。3為膀胱腫瘤的病人進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。注意事項：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止尿路感染。保護(hù)病人隱私，維護(hù)病人自尊，作好解釋與溝通，遮擋操作環(huán)境并采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐共∪酥鴽?。選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管。插管時動作要輕柔、準(zhǔn)確，避免損傷尿道黏膜。為男病人插導(dǎo)尿管時，因膀胱頸部肌肉收縮產(chǎn)生阻力，應(yīng)稍停片刻，囑病人做深呼吸后，再慢慢插入。為女病人導(dǎo)尿時，若導(dǎo)尿管誤入陰道，必須更換導(dǎo)尿管后重新插入。老年女性尿道口回縮，插管時應(yīng)仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免誤入陰道。對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，首次放尿量不得超過000ml。因大量放尿可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留在腹腔血管內(nèi)，引起病人血壓突然下降產(chǎn)生虛脫；還可使膀胱內(nèi)壓突然降低，引起膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。導(dǎo)尿留置目的：1.搶救休克、危重病人時準(zhǔn)確記錄尿量，測量尿比重，以密切觀察病情變化。為盆腔器官手術(shù)前的病人引流尿液，以排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。為某些泌尿系統(tǒng)手術(shù)后的病人留置導(dǎo)尿管，便于持續(xù)引流和沖洗；并可減輕手術(shù)切口的張力，以利于愈合。為昏迷、癱瘓等尿失禁病人或會陰部有傷口的病人留置導(dǎo)尿管，以保持會陰部的清潔干燥。注意事項：1.保持引流通暢2.防止逆行感染3.防止導(dǎo)尿管脫落4健康教育3大量不保留灌腸術(shù)【目的】解除便秘和腸脹氣。清潔腸道，為手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。稀釋并清除腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，減輕中毒。為高熱病人降溫。注意事項：消化道出血、妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸；傷寒病人，溶液量不得超過500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門30cm）；充血性心力衰竭或水鈉潴留的病人禁用等滲鹽水溶液灌腸。準(zhǔn)確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。灌腸時病人如有腹脹或便意時，應(yīng)囑病人做深呼吸以減輕不適。灌腸過程中應(yīng)隨時觀察病人的病情變化，如病人出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時，應(yīng)立即停止灌腸，并與醫(yī)生聯(lián)系給予緊急處理。小量不保留灌腸術(shù)【目的】為年老體弱、幼兒及腹部或盆腔手術(shù)后的病人軟化糞便，解除便秘。排出腸道積氣，減輕腹脹。保留灌腸【目的】1.用于鎮(zhèn)靜、催眠。2.治療腸道感染等。注意事項：正確評估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥位和插管的深度。腸道感染的病人，最好在晚上睡覺前灌腸，因為此時活動量小，藥液易于保留吸收。灌腸前囑病人排便，選用的肛管要細(xì)，插管要深，液量要小，液面距肛門不超過30cm，使灌入藥液能保留較長時間，利于腸黏膜對藥液的充分吸收。肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及排便失禁的病人均不宜保留灌腸。十二：藥物的保管：1.藥柜管理通風(fēng)干燥、光線充足，專人負(fù)責(zé)，確保安全。分類保管3.標(biāo)簽明確內(nèi)服藥用藍(lán)色邊，外用藥用紅色邊，劇毒藥和麻醉藥用黑色邊。定期檢查發(fā)現(xiàn)藥品如有沉淀、渾濁、異味、變色、變性、潮解等，標(biāo)簽脫落或模糊不清，停止使用。5.妥善保存（1）易被熱破壞的藥物---放置冰箱內(nèi)保存（冷藏于2?10。0。如疫苗、胰島素、抗毒血清、胎盤球蛋白、血液制品和青霉素皮試液等。（2）易揮發(fā)、潮解或風(fēng)化的藥物---需裝瓶、密閉蓋緊。如酵母片、糖衣片、乙醇等（3）易氧化和遇光變質(zhì)的藥物---裝有色密蓋瓶中，置于陰涼處，針劑應(yīng)放在黑紙遮光的藥盒內(nèi)。如維生素C、氨茶堿，鹽酸腎上腺素等（4）易燃、易爆的藥物---單獨存放于陰涼處，遠(yuǎn)離明火。如乙醚、環(huán)氧乙烷、乙醇等。（5）易過期的藥物---按有效期時限的先后，有計劃地使用。如各種抗生素、胰島素等應(yīng)定期檢查。（6）各類中藥-均置于陰涼干燥處，芳香性藥品應(yīng)密蓋保存安全給藥的原則：一）根據(jù)醫(yī)囑給藥二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度三查：操作前、操作中、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間和方法。一注意：注意觀察藥物作用和不良反應(yīng)。三）安全正確給藥做到五準(zhǔn)確，即將準(zhǔn)確的藥物、劑量、途徑、時間內(nèi)給予準(zhǔn)確的病人。安全給藥指導(dǎo)：1.抗生素及磺胺類藥---準(zhǔn)時給藥。健胃藥---飯前服。助消化藥和對胃黏膜有刺激性的藥---飯后服。3.磺胺類藥物--多飲水。止咳糖漿：服后不宜立即飲水。同時服用多種藥物時，應(yīng)最后服。服用強(qiáng)心甙類藥物：先測量病人脈率（心率）及節(jié)律。成人脈彰60次/min或節(jié)律異常---暫停服藥并報告醫(yī)生。對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物用吸水管吸入，服后及時漱口。緩釋片、腸溶片、膠囊吞服不可嚼碎對危重及不能自行服藥者應(yīng)喂服鼻飼者--研碎溶解后，從胃管注入，再溫水沖凈胃管。注射原則：一）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度三）嚴(yán)防交叉感染四）選擇合適的注射器和針頭五）選擇合適的注射部位六）藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配七）注射前排盡空氣八）注射前檢查回血（進(jìn)針后，注射前）九）掌握無痛注射技術(shù)1.解除病人顧慮，分散注意力，維持正確、舒適的姿勢，使肌肉放松。2.注射時做到“二快一慢”（進(jìn)針、拔針快，推藥慢）。3.刺激性較強(qiáng)的藥物，選用粗長針頭，深部注射。多種藥物同時注射時，先注射刺激性較弱的藥物，再注射刺激性強(qiáng)的藥物。皮內(nèi)注射：目的及部位1.藥物過敏試驗----前臂掌側(cè)下段（內(nèi)側(cè)）2.預(yù)防接種---卡介苗接種：上臂三角肌下緣。3.局部麻醉的先驅(qū)步驟---實施局麻處皮下注射：將小量藥液注入皮下組織的方法【目的】1用于不宜口服，且需在一定時間內(nèi)發(fā)揮藥效的藥物2預(yù)防接種，如各種菌苗、疫苗3局部供藥，如局部麻醉用藥臀大肌定位法：（1）十字定位法：從臀裂頂點向左或向右劃一水平線，然后從骼嵴最高點上作一垂直平分線，在外上方（避開內(nèi)角）1/4處為注射點。（2）聯(lián)線定位法：骼前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處。臀中肌、臀小肌定位法：注意事項：1.2歲以下嬰幼兒常選擇臀中肌、臀小肌注射，不宜選用臀大肌。注射時切勿將針梗全部刺入，防針梗銜接處折斷。3.長期注射，應(yīng)交替更換注射部位。如出現(xiàn)硬結(jié)，可用熱敷，理療等。4.兩種或兩種以上藥物同時注射時，注意藥物的配伍禁忌。注射對組織有強(qiáng)烈刺激性的藥物時另備有生理鹽水的注射器和頭皮針；注射穿刺成功后，先注入少量生理鹽水，證實針頭在靜脈內(nèi)；再換上抽有藥液的注射器緩慢推藥，以免藥液外溢而致組織壞死。靜脈注射常見失敗原因：原因1：針尖斜面沒有全部進(jìn)入血管，部分藥液溢出至皮下臨床判斷：抽吸可有回血，推藥時局部隆起并有痛感原因2：針頭刺破靜脈對側(cè)管壁部分藥液溢至深層組織臨床判斷：抽吸有回血，無局部隆起原因3：針頭穿破靜脈壁進(jìn)入深層組織臨床判斷：抽吸無回血，注入藥液局部無隆起，病人主訴有痛感藥物過敏反應(yīng)的特點：1.發(fā)生于用藥人群中的少數(shù)2.很小劑量即可發(fā)生過敏反應(yīng)3.與正常藥理反應(yīng)或毒性無關(guān)4.一般發(fā)生于再次用藥5.過敏的發(fā)生與體質(zhì)因素有關(guān)預(yù)防措施:1）使用青霉素前必須做過敏試驗使用各種劑型的青霉素都應(yīng)做過敏試驗。停藥3天以上須重新做過敏試驗，更換批號時重新做過敏試驗。有青霉素過敏史者禁止做過敏試驗2）正確實施藥物過敏試驗3）試驗結(jié)果陽性：禁用青霉素。并在體溫單、醫(yī)囑單、門診卡、病歷卡、注射卡及床頭卡上醒目地標(biāo)明“青霉素陽性氣告知病人及其家屬。4）青霉素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配臨時稀釋，新鮮配制，不易放置過久。5）加強(qiáng)工作責(zé)任心青霉素試驗藥液配制法：過敏性休克急救措施：（1）停藥、平臥、保暖，報告醫(yī)生。（2）0.1%鹽酸腎上腺素：0.5?1mlH或IV，也可氣管內(nèi)滴入，每隔30min可重復(fù)使用，直至脫離危險期。（3）改善缺氧癥狀吸氧。心肺復(fù)蘇:若發(fā)生心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇。呼吸受抑制：立即口對口人工呼吸；尼可剎米或山梗菜堿IM等呼吸興奮劑。喉頭水腫：氣管插管；氣管切開。（4）根據(jù)醫(yī)囑給藥：激素：地塞米松或氫化可的松升壓藥：多巴胺、間羥胺等糾正酸中毒抗組織胺類（鹽酸異丙嗪、苯海拉明）藥物等（5）觀察記錄：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射法：十三：靜脈輸液目的：①補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持酸堿平衡。②補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱量。促進(jìn)組織修復(fù)。③輸入藥物，治療疾病。④補(bǔ)充血容量，維持血壓，改善微循環(huán)溶液不滴的原因及處理：1.針頭斜面緊貼血管壁---調(diào)整針頭方向或適當(dāng)變換肢體位置針頭滑出血管外---應(yīng)更換針頭，另選血管重新穿刺3.針頭阻塞----應(yīng)更換針頭，另選血管重新穿刺4.壓力過低----適當(dāng)抬高輸液瓶位置或降低肢體位置5.靜脈痙攣----在肢體穿刺部位上方實施熱敷6.輸液管扭曲受壓---排除扭曲、受壓因素，保持輸液管通暢發(fā)熱反應(yīng)：因輸入致熱物質(zhì)所引起。病人表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)繼而高熱輕者體溫在38^左右重者體溫可達(dá)40°C以上伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀護(hù)理：（1）減慢輸液滴速或停止輸液，通知醫(yī)生（2）遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療（3）寒戰(zhàn)時給予保暖，高熱時物理降溫（4）保留剩余藥液和輸液器進(jìn)行檢測預(yù)防：輸液前應(yīng)認(rèn)真檢查，藥液的質(zhì)量、輸液器具的包裝，與滅菌日期，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作急性肺水腫：原因短時間內(nèi)輸入過多液體，輸液速度過快使循環(huán)血容量急劇增加心臟負(fù)荷過重引起病人突然出現(xiàn)氣促、咳嗽、呼吸困難出冷汗、咯粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重時痰液自口鼻涌出兩肺聽診布滿濕啰音護(hù)理：（1）立即停止輸液，通知醫(yī)生病人取端坐位，雙腿下垂（2）給予高流量氧氣吸入用20%?30%乙醇濕化氧氣（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，強(qiáng)心劑利尿劑和擴(kuò)血管藥物（4）必要時用止血帶或血壓計袖帶輪流適當(dāng)加壓四肢預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量對心肺功能不良、老年人、兒童輸液時更要慎重靜脈炎：原因長期輸入濃度較高，刺激性較強(qiáng)的藥物靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的輸液導(dǎo)管時間過長輸液中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作等沿靜脈走行出現(xiàn)條索狀紅線局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛有時伴有畏寒、發(fā)熱等癥狀護(hù)理：（1）局部用50%硫酸鎂溶液熱濕敷（2）患肢抬高并制動（3）超短波理療，每日1次（4）合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療預(yù)防：對刺激性強(qiáng)、濃度高的藥物稀釋后輸入靜脈內(nèi)置管時間不宜過長嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作有計劃的更換穿刺部位空氣栓塞：原因輸液時導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡液體輸完未及時更換藥液拔針輸液管連接不緊，加壓輸液無人守護(hù)病人胸部異常不適，呼吸困難，嚴(yán)重紫紺心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”護(hù)理：（1）立即安置病人取左側(cè)頭低足高位（2）給予高流量氧氣吸入，提高病人血氧濃度（3）有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣（4）密切觀察病情變化，做好病情動態(tài)記錄預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣；輸液中及時更換輸液瓶并及時添加藥液；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時要有專人守護(hù)；輸液過程中注意加強(qiáng)巡視。靜脈輸血目的：（1）補(bǔ)充血容量（2）補(bǔ)充血紅蛋白，糾正貧血。（3）補(bǔ)充抗體（4）增加蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥。（5）補(bǔ)充血小板和凝血因子，改善凝血作用。成分血：是將血液成分進(jìn)行分離，加工成各種高濃度、高純度的血液制品，根據(jù)病情需要輸入相關(guān)的成分輸血前準(zhǔn)備：（1）備血：根據(jù)醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，與巳填寫的輸血申請單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血實驗。注意采血時不要同時采集兩個人的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆。（2）取血：間接輸血法憑取血單與血庫人員共同做好"三查"、"八對":"三查"即查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；"八對"即對姓名、床號、住院號、血瓶袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類和劑量。查對無誤，在交叉配血單上簽名。（3）取血后:勿劇烈震蕩血液，以免紅細(xì)胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應(yīng)，應(yīng)在室溫下放置15-20min后再輸入。（4）輸血前，須與另一護(hù)十再次進(jìn)行核對，確定無誤方可輸入。三查八對：過敏反應(yīng)：病人為過敏體質(zhì)，對某些物質(zhì)易引起過敏反應(yīng)輸入血液中含有使病人致敏的蛋白質(zhì)或藥物。多次輸血，病人體內(nèi)產(chǎn)生了過敏性抗體供血者的變態(tài)反應(yīng)性抗體傳給受血者所致輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹，中度血管神經(jīng)性水腫重度因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克護(hù)理：輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，密切觀察病情重者立即停止輸血，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素或地塞米松等抗過敏藥物呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開；循環(huán)衰竭者給予抗休克治療，如發(fā)生過敏性休克，配合搶救預(yù)防：勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員的血液獻(xiàn)血員在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白和高脂肪食物，宜用清淡飲食或飲糖水對有過敏史的病人在輸血前給予抗過敏的藥物溶血反應(yīng)：（1）輸入異型血（2）輸入變質(zhì)血（3）輸入Rh因子不同的血第一階段頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇痛、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。第二階段黃疸和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱呼吸困難、血壓下降等癥狀。第三階段少尿或無尿，尿內(nèi)出現(xiàn)蛋白和管型，尿素氮滯留，高血鉀癥和酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因溶血反應(yīng)發(fā)生，紅細(xì)胞被破壞釋放凝血物質(zhì)，消耗了血小板和凝血因子，故還可引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），病人表現(xiàn)出血傾向。護(hù)理：（1）立即停止輸血，維持靜脈輸液通道通知醫(yī)生給予緊急處理。（2）保護(hù)腎臟，雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)以解除腎小管痙攣。（3）遵醫(yī)囑用藥，靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液。（4）密切觀察生命體征和尿量，做好病情記錄。（5）出現(xiàn)休克癥狀，立即配合搶救。（6）保留余血和血標(biāo)本送血庫重新鑒定預(yù)防：認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前認(rèn)真查對，杜絕差錯。嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，不使用變質(zhì)血液十四：冷療作用：1.控制炎癥擴(kuò)散2.減輕局部充血或出血3,減輕疼痛4.降溫冷療法禁忌證1：血液循環(huán)明顯不良2慢性炎癥或深部化膿病灶3組織損傷、破裂