恙蟲病的診斷和治療培訓(xùn)課件

恙蟲病的診斷和治療阜陽市第二人民醫(yī)院基本概念恙蟲病(tsutsugamushidisease)又名叢林斑疹傷寒(scrubtyphus),是由恙蟲病東方體(Orientitsutsugamushi)引起的急性自然疫源性傳染病。臨床特征為突然起病、高熱,被恙螨幼蟲叮咬處皮膚出現(xiàn)焦痂或潰瘍,出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、皮疹及肝、脾腫大。流行病學(xué)恙蟲病流行地區(qū)分布圖國內(nèi)本病主要發(fā)生于東南沿海各省及西南地區(qū)如廣東、廣西、福建、臺灣、浙江、云南、四川、海南、西沙群島等，湖南、貴州、山東、江西、內(nèi)蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應(yīng)陽性的報道。流行于日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯(lián)東南部等地。因受嚙齒類和恙螨孳生繁殖的影響，本病的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，一般自5月開始出現(xiàn)病例，而以6～9月為高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者。（一）傳染源本病主要流行于嚙齒類動物中，野鼠和家鼠感染后多無癥狀，而在體內(nèi)長期保存病原體，故是本病的主要傳染源。人得病后雖血中有病原體，但因恙螨幼蟲螫人僅屬偶然現(xiàn)象，故人作為傳染源的重要性不大。（二）傳播途徑傳播本病的恙螨有地里纖恙螨、紅纖恙螨等，臺灣以紅纖恙螨為主要媒介，其他省、區(qū)如廣東、廣西、福建、浙江、云南、四川等的主要媒介則為地里纖恙螨。恙螨很微小，成蟲長不超過1mm，色呈橘紅、紅或淡黃；多集居于雜草叢生的叢林中，幼蟲當(dāng)鼠類行經(jīng)過即附著鼠體吸食其組織液，飽食一次后即跌落地上而發(fā)育為稚蟲、成蟲。幼蟲自受染動物獲得立克次體，發(fā)育為成蟲后仍帶有之，且可經(jīng)卵傳代。受染第二代幼蟲叮咬鼠類時又可將病原體感染健康鼠，如此循環(huán)不已。人在疫區(qū)的田野或草地上工作、臥息時，可因被受染幼蟲叮咬而感染，在農(nóng)忙和洪水期間易發(fā)生流行。恙螨稚蟲及成蟲均自營生活，并可在泥土中越冬。（三）易感者人對恙蟲病立克次體普遍易感。農(nóng)民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得本病。男多于女，得病后對同株病原體有持久免疫力，對不同株的免疫僅能維持?jǐn)?shù)月。病原學(xué)病原體呈雙球狀或短桿狀，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)近核處成對或成堆排列，大小為0.3～0.5μm×0.8～2.0μm。對熱及化學(xué)消毒劑均很敏感，55℃10分鐘即失去活力，0.5%石炭酸可迅速將其殺滅；對低溫的抵抗力較強。國內(nèi)外不同地區(qū)不同株間的抗原性常有差異，因而各地的發(fā)病率、復(fù)發(fā)和病情輕重也很不一致。從受染卵黃囊中可分離出致死小鼠的毒素，僅為同株而不為異株免疫血清所中和。除特異性抗原外，還具有與變形桿菌OXk相同的抗原物質(zhì)。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)--毒血癥狀多數(shù)患者突然起病,先有畏寒或寒戰(zhàn),繼而高熱,體溫迅速上升,1～2日內(nèi)可達(dá)39～41℃或以上,呈稽留熱型或弛張熱型。伴頭痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、顏面潮紅、結(jié)膜充血、咳嗽、胸痛、便秘等。臨床表現(xiàn)--焦痂或潰瘍?yōu)楸静√卣髦?見于80%～100%的患者。被恙螨幼蟲叮咬處皮膚先出現(xiàn)紅色丘疹,繼而發(fā)生組織壞死、滲出,結(jié)成褐色或黑色的痂,稱為焦痂。焦痂呈圓形或橢圓形,周圍有紅暈。焦痂的大小不一,直徑為3～15mm,通常為5～7mm,邊緣略聳起,一般無痛癢感。有些細(xì)心的病人可于發(fā)病前或發(fā)病期就發(fā)現(xiàn)被恙螨叮咬處的丘疹或焦痂。理論上每一個恙蟲病患者都應(yīng)該有焦痂,因為它是恙蟲病東方體入侵的地方。焦痂多數(shù)只有1個,但也有多至2～3個及10個以上者。一般來說,在疫源地坐臥草地時間較長者,其焦痂可能較多。焦痂的痂皮脫落后形成小潰瘍,底部為淡紅色肉芽組織,較為光潔,無膿性分泌物。幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部位,故焦痂多見于腋窩、腹股溝、會陰、外生殖器、肛周等處,但頭、頸、胸、乳、腹、臀、背、眼瞼、四肢、足趾等部位也可發(fā)現(xiàn)。腋窩會陰部軀干四肢腹股溝臨床表現(xiàn)—淋巴結(jié)腫大部分病人會出現(xiàn)全身淺表淋巴結(jié)腫大。焦痂附近的局部淋巴結(jié)腫大尤其明顯,通常如鴿蛋或蠶豆大小,壓痛、可移動,可持續(xù)至恢復(fù)期才逐漸回復(fù)正常。臨床表現(xiàn)--皮疹多為斑疹或斑丘疹,呈暗紅色,壓之退色（充血性）少數(shù)病例可有皮膚淤點（出血性）。皮疹大小不一,直徑一般為2～4mm,以胸、背和腹部較多,向四肢發(fā)展。面部很少，手掌腳底無疹。皮疹的發(fā)生率有較大差異,從30%～100%不等,可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診時病程的長短等因素有關(guān)。皮疹多于發(fā)病第2～8日出現(xiàn),持續(xù)3～7日后逐漸消退。孕婦腹部臨床表現(xiàn)--其他肝腫大病例占20%～40%,脾腫大僅占10%～20%,肝、脾腫大均屬輕度。此外,部分病例可出現(xiàn)心肌炎、支氣管肺炎、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。若延誤診治,發(fā)病2周后則病情明顯加重,出現(xiàn)多器官損害、休克、出血等并發(fā)癥,病人多于病程的第3～4周死亡。并發(fā)癥有支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流產(chǎn)、血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等。偶有各處出血、血管內(nèi)溶血等。國內(nèi)所見的并發(fā)癥較少，以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見。臨床特點有發(fā)熱、焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結(jié)腫大及肝、脾腫大等。對懷疑患恙蟲病的病例應(yīng)仔細(xì)尋找焦痂,因為焦痂的發(fā)現(xiàn)對本病的診斷有非常重要的意義。實驗室檢查--非特異性血象：一般白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，血小板無明顯減少。生化：可伴有輕度的肝功能損傷和心肌酶譜升高。CRP輕度升高。實驗室檢查—特異性1外-斐試驗用病人單份血清作外-斐試驗,對變形桿菌OXK抗原發(fā)生凝集反應(yīng),而且效價在1∶160或以上,或早、晚期雙份血清效價呈4倍以上增長者有診斷意義。最早于病程的第4日出現(xiàn)陽性,第1周陽性率僅為50%左右,第2周為70%左右,第3、4周可達(dá)90%～100%,5周后陽性率逐漸下降。實驗室檢查—特異性2、補體結(jié)合試驗應(yīng)用當(dāng)?shù)卮碇昕乖蚨鄡r抗原進行檢測,特異度強,檢出率較高。3、間接免疫熒光試驗檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體,陽性率高于外-斐試驗,而且特異度更強。實驗室檢查—特異性4、病原體分離必要時取發(fā)熱期患者血液0、5～1mL,接種于小鼠腹腔內(nèi)。若小鼠于1～2周內(nèi)發(fā)病、死亡,則取其腹膜、腸系膜或脾臟剖面在載玻片上作印片,干后經(jīng)姬姆薩(Giemsa)染色,再用顯微鏡油鏡檢查。在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見紫紅色、成簇分布的恙蟲病東方體。實驗室檢查—特異性5、分子生物學(xué)檢測現(xiàn)已建立了用PCR或套式-聚合酶鏈反應(yīng)(nested-PCR)技術(shù)檢測恙蟲病東方體Sta58主要抗原基因片段的方法,具有敏感度高和特異度強的優(yōu)點,但目前尚未在醫(yī)院檢驗室中普遍應(yīng)用。診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果進行診斷。在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮恙蟲病可能。3.1流行病學(xué)史流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史，主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣、野營訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1發(fā)熱3.2.2淋巴結(jié)腫大3.2.3皮疹3.2.4特異性焦痂或潰瘍3.3實驗室檢查3.3.1外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價≥1:160；3.3.2間接免疫熒光試驗陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高；3.3.3PCR核酸檢測陽性3.3.4分離到病原體診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例具備3.1和3.2.1，加3.2.2、3.2.3任何一條，且明確排除其他疾??；或無法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時具備3.2.1、3.2.2和3.2.3三項；臨床診斷病例疑似病例加3.2.4；或同時具備3.1、3.2.1、3.2.4三項；實驗室診斷病例疑似病例加3.3.2、3.3.3、3.3.4中的任何一項；或臨床診斷病例加3.3中的任何一項；鑒別診斷

本病應(yīng)與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、鉤端螺旋體病、敗血癥、登革熱和流行性出血熱等相鑒別。鑒別診斷傷寒傷寒患者起病緩慢,表情淡漠,相對緩脈,胸、腹皮膚可發(fā)現(xiàn)玫瑰疹而無焦痂與潰瘍。血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長,血清肥達(dá)試驗陽性,外-斐試驗陰性。鑒別診斷斑疹傷寒斑疹傷寒多見于冬春季節(jié),無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大,外-斐氏試驗OX19陽性,OXk

陰性。流行性斑疹傷寒患者,用普氏立克次體(Rickettsiaprowazekii)為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者,用斑疹傷寒立克次體(R1typhi)為抗原做補體結(jié)合試驗陽性。鑒別診斷鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病患者發(fā)病前有污水接觸史,結(jié)膜充血,結(jié)膜下出血,腓腸肌疼痛明顯,無焦痂、潰瘍及皮疹。血清鉤端螺旋體補體結(jié)合試驗和凝集溶解試驗陽性。鑒別診斷敗血癥常有原發(fā)感染病灶,全身中毒癥狀明顯,可出現(xiàn)休克、四肢發(fā)涼、尿少、化膿性遷徙性病灶等。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增多,核左移。血液培養(yǎng)有致病菌生長。皮膚無焦痂,外-斐試驗陰性。鑒別診斷流行性出血熱流行性出血熱患者起病急,有高熱,頭痛、眼眶痛、腰痛,血壓下降,尿量減少,高血容量綜合征,恢復(fù)期可出現(xiàn)多尿。血液白細(xì)胞明顯增多,出現(xiàn)較多異形淋巴細(xì)胞,血小板明顯減少。血清中可出現(xiàn)抗流行性出血熱病毒IgM、IgG抗體。鑒別診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥：青少年多見，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細(xì)胞增多，可見異常淋巴細(xì)胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性。鑒別診斷皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細(xì)胞計數(shù)多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。鑒別診斷粟粒性肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等。治療一般治療

患者應(yīng)臥床休息,多飲水,進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物,注意保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡。針對病原體的治療

恙蟲病東方體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物,所以,選用的抗生素應(yīng)是脂溶性較高、能通過宿主的細(xì)胞膜進入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。只有具備這一特性的抗生素才能對恙蟲病東方體發(fā)揮抑殺作用。β2內(nèi)酰胺類抗生素,如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單環(huán)β2內(nèi)酰胺類和頭霉素類等,以及氨基糖苷類均不能通過宿主的細(xì)胞膜而進入細(xì)胞質(zhì)內(nèi),因此,對恙蟲病的治療無效。目前臨床上較常應(yīng)用的抗菌藥有氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類。療程7～10日.四環(huán)素類目前較常應(yīng)用的是多西環(huán)素和四環(huán)素。多西環(huán)素成人100mg,每12小時口服1次,退熱后100mg/d頓服,8歲以上小兒每日2.2mg/kg,每12小時1次,退熱后按體重2.2mg/kg,每日口服1次,療程7～10日;四環(huán)素成人每日2g,分4次服,退熱后每日1g,分4次服,療程7～10日。四環(huán)素類可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng),肝功能損害,脂肪肝變性,同時應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生。孕婦不宜服用四環(huán)素類,8歲以下兒童禁止服用四環(huán)素類。大環(huán)內(nèi)酯類目前臨床上較常用的大環(huán)內(nèi)酯類約有20個品種,其中最常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等。羅紅霉素成人每次150mg,1日2次,退熱后150mg/d頓服;兒童每次2.5～5mg/kg,1日2次,退熱后劑量減半?？死顾爻扇嗣看?15g,每12小時1次,6個月以上的兒童每次7/5mg/kg,每12小時口服1次。阿奇霉素成人每次0.5g頓服,退熱后0.25g/d頓服,兒童10mg/kg(1日量最大不超過0.5g)頓服,退熱后劑量減半,靜脈滴注阿奇霉素,用5mL注射用水充分溶解阿奇霉素0.5g,配制成011g/mL,再加入至250mL或500mL的生理氯化鈉或5%葡萄糖液中,阿奇霉素濃度為1～2mg/mL,滴注時間1～3小時,每日靜脈滴注1次,退熱后改為口服,劑量減半。以上藥物療程均為7～10日。大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。喹諾酮類喹諾酮類的品種繁多,其第1代與第2代品種臨床上現(xiàn)已較少應(yīng)用,較常應(yīng)用的是其第3代與第4代品種。第3代喹諾酮包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星與左氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星和司巴沙星等。第4代喹諾酮包括莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。目前臨床上最常應(yīng)用的是環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氟羅沙星。環(huán)丙沙星,成人1.5g/d,分3次口服,退熱后0.5g/d,分2次口服;左氧氟沙星,成人患者每次0.2g,1日3次,退熱后每次0.1g,1日3次。氟羅沙星,本品生物利用度高,接近100%,且半衰期長達(dá)10小時,故可每日服藥1～2次;成人患者每次0.2g,1日2次,退熱后每次0.1g,1日2次。療程均為7～10日。喹諾酮類的不良反應(yīng)有惡心、腹部不適、頭暈、嗜睡和外周血白細(xì)胞計數(shù)降低等,此外尚需注意可能發(fā)生的過敏反應(yīng)。孕婦禁用喹諾酮類,哺乳期婦女服用時應(yīng)暫停哺乳。不宜用于18歲以下的兒童及青少年,以免影響其軟骨發(fā)育。氯霉素成人患者2g/d,分4次口服,危重病人亦可予靜脈滴注,患者體溫多于1日后恢復(fù)正常,退熱后0.5g/d,分2次口服,療程7～10日;

小兒每日予25～40mg/kg,分3～4次服用;新生兒每日不超過25mg/kg,分4次服用。值得注意的是氯霉素類可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少,有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血,而發(fā)生再生障礙性貧血者可有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期,不易被早期發(fā)現(xiàn),此外,尚可發(fā)生溶血性貧血、過敏反應(yīng)等。在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。根據(jù)病人的情況,只需從上述4類藥物中選取其中1種即可,療程均為7～10日。療程短于7日者,較易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。我們應(yīng)強調(diào)恙蟲病的早期診治。恙蟲病的病原治療效果與病程的長短有關(guān)。于發(fā)病2周內(nèi)就給予病原治療者,療效較佳。發(fā)病2周后或已出現(xiàn)多器官損害的并發(fā)癥時才給予病原治療者,則療效較差。少數(shù)病例可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),選用同樣的藥物或改用其它藥物治療都可取得良好療效。重復(fù)治療者的療程宜適當(dāng)延長3～5日。對癥治療

高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥,有心力衰竭者應(yīng)絕對臥床休息,可用強心藥、利尿藥控制心力衰竭。恙蟲病的治療效果最終取決于機體的免疫功能。如果病人的免疫功能正常,則極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。如果病人的免疫功能低下,則可引起復(fù)發(fā),甚至死亡。因此,臨床上應(yīng)慎用腎上腺皮質(zhì)激素。【預(yù)防】（一）消滅傳染源主要是消滅野鼠和家鼠，采用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結(jié)合的綜合措施。（二）切斷傳播途徑改善環(huán)境衛(wèi)生和消滅傳播媒介，在房屋四周清除雜草以防恙螨寄生，墾殖荒地以驅(qū)逐嚙齒類動物，在屋內(nèi)外及場地噴撒殺蟲劑以殺滅各種節(jié)肢動物。（三）保護易感者在疫區(qū)工作或露宿，要注意個人防護，避免為恙螨幼蟲叮咬；應(yīng)將地面及其周圍雜草鏟除燒掉，再撒上滅蟲藥物；宜扎緊袖口和褲腳，或穿長布襪，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨幼蟲近身。滅活疫苗及減毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明，恙蟲病立克次體中分子量為56KDa的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達(dá)成功，但能否用作疫苗，尚需進一步研究?！绢A(yù)后】

各地恙蟲病的病死率不一，未用抗生素為9%～40%，乃與病原體不同株和患者健康等因素有關(guān)，及時采用氯霉素、四環(huán)素等后很少死亡。老年人、孕婦、有慢性加雜癥如心血管疾病等預(yù)后較差。死亡多發(fā)生于第2或第3周，死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。156例患者均為我院收治的住院患者，男69例，女87，其中孕婦25例，男女性別比為1：1.26。年齡最大84歲，最小10歲，平均為47.7±16.9歲。2職業(yè)分布為：農(nóng)民139例，工人2例，干部2例，退休人員4例，教師2例，學(xué)生2例，醫(yī)務(wù)人員3例，其他2例。農(nóng)民占89.10%。3流行病學(xué)史：在發(fā)病前3周內(nèi)所有患者均有明確的流行病學(xué)史，莊稼收種119例，農(nóng)村垂釣10例，接觸秸稈23例，草地坐臥4例。臨床表現(xiàn)：1.1發(fā)熱：急性起病，體溫在38.90±0.56℃，多呈弛張熱或稽留熱，熱程為8.04±3.03天，多數(shù)患者伴有畏寒、頭痛、惡心。1.2焦痂或潰瘍：有焦痂或潰瘍104例（66.67%）；無焦痂及潰瘍的52例（33.33%），其中孕婦22例（42.31%）。焦痂或潰瘍部位：腋窩21例，腹部20例，下肢11例，胸部10例，陰囊陰唇6例，乳房下6例，背部6例，臍部6例，頸部6例，腘窩5例，腰部5例，足背2例，肘部1例，前臂1例，踝部1例例，臀部1例，肛周1例。98例患者僅見1處焦痂（94.23%），6例患者出現(xiàn)2處以上焦痂（5.77%）。1.3皮疹74例，發(fā)生率為47.44%，為一過性充血性皮疹，無出血性皮疹。1.4淋巴結(jié)腫大46例，發(fā)生率為29.48%，以腹股溝、腋窩、頸部、耳后淋巴結(jié)腫大為主，有壓痛，局部皮膚無紅腫。1.5B超提示脾腫大27例（17.31%），肝腫大13例（8.33%），實驗室檢查2.1血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計數(shù)正常116例(74.36%)，增高35例(22.44%)，減少5(3.21%)例，均值為8.42±2.93×109/L；中性粒細(xì)胞分類均值為45.91±17.79%，淋巴細(xì)胞分類均值為42.03±17.07%，單核細(xì)胞分類均值為11.68±5.47%。紅細(xì)胞計數(shù)均值為4.00±0.54×1012/L，血紅蛋白114.61±22.68g/L。血小板減少20例，發(fā)生率12.82%，血小板均值為161±59.05×109/L。尿常規(guī)改變29例(1