肛門手術(shù)后 2課件

肛門手術(shù)后瘙癢的肛門疾病手術(shù)后，部分病人訴有手術(shù)部位瘙癢（大約5-10%），持續(xù)在數(shù)天乃至數(shù)月，患者因持續(xù)，明顯的不適和抓撓欲望對疾病治療結(jié)果不滿，但醫(yī)務(wù)人員則因術(shù)后切口恢復(fù)良好認(rèn)為已盡到責(zé)任，從而成為醫(yī)療糾紛的“導(dǎo)火索”。癢是一種引起機(jī)體產(chǎn)生抓撓欲望的不愉快感覺，因多伴有抓撓行為，故臨床上常常稱為瘙癢。與疼痛一樣，癢覺也是有機(jī)體的一種自我防護(hù)反應(yīng)，可以措施機(jī)體及時避免有害刺激；但持續(xù)長時間的慢性癢，則是一種病理性特征，往往會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，成為診治的重要原因。癢這一概念，最早是由德國的內(nèi)科醫(yī)生SamuelHafenreffer于1660年提出的，在生理上具有自我保護(hù)的作用，防止有害成分與身體的進(jìn)一步接觸，因此它與痛覺一樣構(gòu)成了個體生存所必須的第一道警戒線。所不同的是，癢引起的反射活動是抓撓皮膚；而痛引起的本能反應(yīng)卻是收縮躲避。癢覺分為急性癢和慢性癢，前者快速產(chǎn)生，持續(xù)時間較短而且消失的也較快，如急性蕁麻疹持續(xù)的時間一般不會超過六周；后者持續(xù)的時間一般要長一些，屬臨床頑疾，嚴(yán)重者會影響睡眠，甚至產(chǎn)生輕生念頭。臨床分型：a：皮膚性癢：是指由于皮膚接受外界刺激(如機(jī)械刺激、化學(xué)刺激等）后，引致機(jī)體產(chǎn)生不愉快的癢覺，例如蕁麻疹等，其特點是皮膚組織有病損（不是抓痕?。゜:神經(jīng)病理性癢：是指神經(jīng)系統(tǒng)某一部位（神經(jīng)傳入通路中）發(fā)生損傷（疾病）引起的癢覺，例如腦瘤、外周神經(jīng)的疾病等。臨床分型：C：神經(jīng)源性癢：這類癢覺的產(chǎn)生是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)所誘導(dǎo)的，但并涉及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，例如阿片類物質(zhì)的積累引起的膽汁淤積癥等。d:心理性癢：這類癢覺主要是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝異常引起的，多與精神方面的疾病有關(guān)，例如抑郁癥等。目前的研究對于癢覺特定傳導(dǎo)通路的認(rèn)識越來越清晰，現(xiàn)已鑒定完成的有兩條，一條是組胺依賴的癢信號通路，另一路是組胺非依賴的癢信號通路。前者是由對機(jī)械刺激不敏感的無髓鞘C-纖維（CMi）介導(dǎo)的，這類纖維的傳導(dǎo)速度較慢，神經(jīng)支配廣泛，可以被組胺激活，其神經(jīng)末梢主要分布在真皮和表皮的分界處，只有少數(shù)直接分布在表皮，組織胺，P物質(zhì)（sp肽）、前列腺素、5-色胺等都是通過這條通路誘導(dǎo)癢覺產(chǎn)生的。后者則是由一類機(jī)械熱敏感的C-纖維（CMHS）介導(dǎo)的，這類纖維傳導(dǎo)速度較快，抗組胺藥對這類癢不起作用，不會伴隨發(fā)熱、紅疹等。組胺受體：組織胺是一種重要的致癢物質(zhì)，主要有肥大細(xì)胞核角質(zhì)化細(xì)胞釋放，作用于感覺神經(jīng)末梢上分布的組胺受體，目前已鑒定出4型，其中三型可在DRG中分布（1.3.4），在小鼠的癢模型中，HIR和H4R介導(dǎo)的癢覺是各不相同的，當(dāng)注射HIR拮抗劑非索非那定時，由H4R激活的抓撓反應(yīng)時不受影響的（后者在慢性癢中發(fā)揮著重要作用），H3R則是由賴于外周P物質(zhì)的釋放間接介導(dǎo)癢覺產(chǎn)生的。但組胺受體并不是癢特異性受體，它除了參與癢覺形成外，同時還可參與炎癥反應(yīng)和有害刺激引起的行為反應(yīng)。胃泌素釋放肽受體（GRPR）：GRP是由27個氨基酸組成的小肽，實驗表明GRPR基因敲除小鼠對多種癢刺激的抓撓反應(yīng)均顯著降低，但對痛覺刺激的反應(yīng)卻沒有改變，選擇性注射鈴蟾肽（GRPR的內(nèi)源性配體）——皂草素去除背角的GRPR陽性細(xì)胞，可使一部分致癢物質(zhì)激活的抓撓行為明顯減少，而疼痛行為沒有變化。肛腸疾病引起的瘙癢癥主要表現(xiàn)：①痔：外痔反復(fù)發(fā)炎，刺激肛門皮脂腺，會使肛門部皮膚汗腺分泌增多，引起肛門皮膚充血，潮濕發(fā)癢，而內(nèi)痔反復(fù)脫出，則使肛門松弛，腸液及肛管分泌物刺激肛周皮膚引起瘙癢。②肛瘺：由于其外口反復(fù)流膿水刺激肛周皮膚，使其潮濕發(fā)癢。肛腸疾病引起的瘙癢癥主要表現(xiàn)：③肛裂：由于創(chuàng)面潰瘍以及皮下分泌物刺激肛周皮膚，引起肛門的潮濕及瘙癢，可同時伴有肛門疼痛、便血等；④肛竇炎：亦是由于炎性分泌物對肛周皮膚的刺激，在肛門鏡下可見有肛竇深大和充血等改變；⑤直腸脫垂：由于直腸粘膜反復(fù)脫出，肛門松弛，造成粘液分泌過多，后果長期長期肛周皮膚亦可引致瘙癢，并伴有肛門墜脹、便秘等。引起瘙癢的因素：①手術(shù)麻醉時使用的鎮(zhèn)痛藥或手術(shù)后止痛泵中加入的“止痛藥”物種含有阿片類物質(zhì)，研究表明表皮感覺神經(jīng)纖維分布的阿片類受體與癢的誘導(dǎo)密切相關(guān)，麻醉后增高的阿片類物質(zhì)物質(zhì)成為術(shù)后肛門區(qū)癢的最大“推手”。引起瘙癢的因素：③手術(shù)使用的抗生素多有引起皮膚搔癢的，例如替硝唑、奧硝唑、克林霉素等；④在肛門手術(shù)后的手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)期，傷口有輕度的瘙癢感呈正?，F(xiàn)象；但如果手術(shù)半年以上，肛門潮濕伴瘙癢的則應(yīng)考慮有肛門閉合功能的障礙；⑤全身性疾?。喝缣悄虿?、甲亢、甲減、更年期、肝，腎功能不全及遺傳病史者等；引起肛門瘙癢的有關(guān)因素：①手術(shù)麻醉時使用的鎮(zhèn)痛藥或手術(shù)后止痛泵中加入的“止痛藥”物種含有阿片類物質(zhì)，研究表明，表皮感覺神經(jīng)纖維分布的a片類受體與癢的誘導(dǎo)密切相關(guān)，麻醉后增高的阿片類物質(zhì)無疑成為術(shù)后肛門癢覺的最大“推手”引起肛門瘙癢的有關(guān)因素：③手術(shù)后使用的抗生素多有引起皮膚瘙癢的例如替硝唑、奧硝唑、克林霉素等；④在肛門手術(shù)后的手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)期，傷口有輕度的瘙癢感正?，F(xiàn)象；但如果手術(shù)半年以上，肛門潮濕伴瘙癢的，則應(yīng)考慮伴有肛門閉合功能的障礙；⑤全身性疾病如糖尿病、甲亢、甲減、更年期、肝、腎功能不全及遺傳病史者等；引起肛門瘙癢的有關(guān)因素：⑥環(huán)境因素：如天氣炎熱、濕度過大、對攝入食物具有過敏反應(yīng)，如煙、酒、雞蛋、魚、蝦、蟹；女性對衣物、化妝品等不適及過敏.⑦手術(shù)后排便，因糞便中的污漬刺激創(chuàng)面組織等。癥狀與體征：個別病人可見手術(shù)后肛門創(chuàng)緣周圍皮膚潮濕或干燥，存在有散在或密集的粟粒狀丘疹，局部可見滲液，有的則可見有肛周皮膚粗糙增厚，局部色素沉著，磷樣變化等。治療及處置：（一)組胺受體拮抗劑：①H1R拮抗劑：以苯海拉（撲爾敏），異丙嗪的作用最強(qiáng)，阿司咪唑，特非那丁（非索非那定）因不易透過血腦屏障對神經(jīng)源性，神經(jīng)病理性樣作用較差，氯馬斯丁、依巴斯丁、咪唑斯丁、等都是皮膚瘙癢有較好的療效的藥物，只不過副作用亦相對較大，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。治療及處置：（一)組胺受體拮抗劑：②H2R拮抗劑：如西咪替丁等，主要作為消化系統(tǒng)疾病用藥。③H3R拮抗劑：由于H3R引起的癢覺反應(yīng)有賴于P物質(zhì)的釋放，故而臨床上多見于炎癥，創(chuàng)傷后合并癢覺者，治療亦應(yīng)抗炎，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)為主；④H4R拮抗劑：鞘內(nèi)注射H1R，H4R激動劑均可誘導(dǎo)動物的抓撓行為，但注射H1R拮抗劑非索非那定時，H4R激活的抓撓反應(yīng)不受影響。治療及處置：（三）瞬時電壓感受