腸外營養(yǎng)1課件

腸外營養(yǎng)治療2012-3-23什么是營養(yǎng)營養(yǎng)是指機體從外界攝取各種營養(yǎng)要素，以促進機體生長發(fā)育，維持各種生理功能這一連續(xù)動態(tài)的過程。營養(yǎng)要素：熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良主要原因食欲下降消化、吸收功能受損分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等合成代謝蛋白質(zhì)合成病情危重時分解代謝>合成代謝（細胞因子、激素）營養(yǎng)不良分類及特征成人消瘦型：為能量缺乏型--肌肉和脂肪消耗，體重下降，血清蛋白水平可基本正常。低蛋白血癥型：又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良：血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫功能下降，人體測量指標(biāo)值基本正常。混合型：兼兩種特征，較嚴重，預(yù)后差，感染率、并發(fā)癥高營養(yǎng)不良風(fēng)險代謝紊亂，全身臟器受損感染、并發(fā)癥幾率上升住院時間延長，醫(yī)療費用增加死亡率上升（20%蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉功能下降，呼吸衰竭）營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持(nutritionsupport.NS)是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素.目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition.簡稱EN)支持和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition.簡稱PN)支持.營養(yǎng)干預(yù)步驟營養(yǎng)風(fēng)險篩查特殊治療計劃營養(yǎng)替代和維持治療繼續(xù)治療營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？有明顯中重度營養(yǎng)不良處于應(yīng)激狀態(tài)的病人（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)）預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后的第4-5天之內(nèi)開始實施營養(yǎng)支持

7天內(nèi)口服飲食達不到預(yù)期足量最少的“足夠量”定為預(yù)計熱卡和蛋白量的75%營養(yǎng)風(fēng)險篩查20022002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推出新了營養(yǎng)評價工具—營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NutritionRiskScreening，NRS2002）。原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。近期內(nèi)(1～3個月)體重的變化。近1周飲食攝入量的變化。體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，

1、三項評分相加：疾病嚴重程度＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分

2、結(jié)論：總分值>3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃。總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

NRS2002疾病嚴重程度評分中對于疾病嚴重程度重新定義（有詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)）

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加但可以通過口服補充。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。NRS2002評分結(jié)果判定NRS評分≥3分的患者應(yīng)進行營養(yǎng)支持NRS評分<3分，每周復(fù)查營養(yǎng)評定如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按新分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）NRS2002的優(yōu)點營養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評價；簡單易行，病床邊問診和簡單測量即可基本評價是否有營養(yǎng)風(fēng)險存在；醫(yī)生和病人直接溝通，了解病情真實，患者知情，易配合營養(yǎng)治療；將年齡作為風(fēng)險指數(shù)之一；可以多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)護均可操作。

腸外營養(yǎng)(perenteralnutrition，PN)經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生索及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能.TPN所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition.簡稱TPN).PN的使用時機

對于多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,使用PN可能會導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費用。決定患者是否使用PN的一個決定性因素是有無營養(yǎng)風(fēng)險,這就需要用到營養(yǎng)評定的方法。能夠在篩查出營養(yǎng)不良的同時,提供患者是否可從營養(yǎng)支持中獲益的證據(jù)。腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高位腸梗阻胃腸道吸收面積不足：短腸綜合征腸道廣泛炎癥性疾病放療和大量化療蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭腸外營養(yǎng)要素三大營養(yǎng)物質(zhì)能量：碳水化合物、脂肪蛋白質(zhì)（氨基酸）其他水、電解質(zhì)、維生素、微量元素三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝

碳水化合物葡萄糖

靜脈營養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源濃度5%，10%優(yōu)點可被絕大多數(shù)細胞利用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細胞、腦組織每天至少提供100-150g，才能抑制糖異生和防止酮癥（肌肉脂肪丟失）缺點不宜作為單能源--超過4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖濃度升高，并在肝臟合成為脂肪--不能提供必需脂肪酸肺部疾病減量--產(chǎn)生的CO2較多，導(dǎo)致通氣壓力增加與免疫抑制和增加感染并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)葡萄糖熱量：4kcal/g提供占非蛋白熱卡的50-70%需求：2-4g/kg臨床實際用量200-300g

輸注速度4-5mg/kg/min5%500ml輸注時間2h左右監(jiān)測血糖4.4-6.1mmol/L

胰島素正常人體無需應(yīng)激狀態(tài)6-10g葡萄糖：1單位胰島素糖尿病4g葡萄糖：1單位胰島素我院500ml5%葡萄糖+8uInsulin監(jiān)測：低血糖脂肪乳腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳，但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益。脂肪乳脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳優(yōu)點提供高效能量和必需脂肪酸--亞油酸，亞麻酸血糖，利尿肝功能呼吸負荷免疫系統(tǒng)缺點發(fā)熱，脂肪超載綜合征血脂異常胰腺炎酸中毒（酮癥）、缺氧肝內(nèi)膽汁淤積脂肪乳熱量：9kcal/g（10）需求：1-2g/kg/d輸注速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5~1%、3~5%監(jiān)測：TG>4-5mmol/L停用TG2-3.5mmol/L減量脂肪廓清能力脂肪酸脂肪乳的分類飽和脂肪乳單不飽和脂肪乳多不飽和脂肪乳（ω-3，ω-6，ω-9）常見的不飽和脂肪酸油酸（C18,1ω9）亞油酸（C18,2ω6）亞麻酸（C18,3ω3）花生四烯酸（C20,4ω6）--炎性反應(yīng)EPA（C20,5ω3）DHA（C22,6ω3）中鏈脂肪乳&長鏈脂肪乳MCTLCT長度C8-12C14-24不飽和雙鍵無有必需脂肪酸EFA不含含（亞油酸，a-亞麻酸）穿過血腦屏障易（麻醉樣）不易血液中運輸需與白蛋白結(jié)合無需代謝利用（節(jié)氮，血糖）易不易（肉毒堿）血脂降低TG濃度，減少對血管內(nèi)皮損傷易沉積于血管內(nèi)壁總結(jié)更適合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血癥、低蛋白血癥、肝功異常慎用長鏈脂肪乳LCT—英脫利匹特C14-24大豆油20%-500kcal30%-750kcal必需脂肪酸60%pH8滲透壓350mosmω3：ω6=1:7孕婦使用安全中長鏈脂肪乳C8-24大豆油10%中鏈甘油三酸酯10%（辛酸60%、癸酸40%）250ml477kcalpH6-8.5滲透壓380mosm必需脂肪酸30%ω3：ω6=1:7減少亞油酸含量，避免其過量造成免疫抑制（低于2.5g/kg/d,危重低于1g/kg/d）不推薦用于孕婦炎癥反應(yīng)平衡ω-3ω-6來源魚油動物植物作用調(diào)節(jié)免疫功能供能去向生成EPA--抗炎因子生成花生四烯酸—促炎因子過多僅用于某些免疫性疾病加重全身炎癥反應(yīng)含魚油脂肪乳劑最合理的ω-3FA和ω-6FA的比例為1:2-1:4，才能保證適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答魚油中ω-3:ω-6約為7.6:1抗炎和免疫調(diào)節(jié)抗癌作用補充膜磷脂尤文--ω-3魚油脂肪乳（10%）補充EPA與DHA1-2ml/kg/d，與其他脂肪乳同時使用（10-20%）監(jiān)測：凝血時間禁忌：過敏，孕婦魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對臨床結(jié)局有改善。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。蛋白質(zhì)（氨基酸）非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物肝腎功能正常需求：1-1.5g/kg/d

氮0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克數(shù)/6.25）熱氮比（120-150）：1維持氮平衡氨基酸監(jiān)測肝功能不全（高血氨）腎功能不全（高氯性代謝性酸中毒）-精氨酸、賴氨酸氨基酸需求正常-輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷，意識喪失有并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良多發(fā)性創(chuàng)傷敗血癥能量kcal/kg/d15-2025-3030-40氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白質(zhì)g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5熱氮比150:1120:190-120:118AA氨基酸（8.5%）500ml750-1000ml1250ml優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸總氮量滿足機體需要必需氨基酸各種氨基酸的量符合國際公認模型EAA44.8%氨基酸必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸條件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸復(fù)方氨基酸（18AA）如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液注射用氨基酸（18AA）8.5%11.4%禁忌：嚴重肝腎損害復(fù)方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸肝性腦病，肝硬化纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸支鏈氨基酸BCAA/芳香氨基酸（3-3.5）芳香氨基酸—抑制大腦復(fù)方氨基酸（9AA）腎病用氨基酸

急、慢性腎功能不全，腎衰竭8種必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸禁忌：氨基酸代謝紊亂其他氨基酸15AAHBC（高濃度支鏈）20AA（增加支鏈、精氨酸，降低芳香）丙氨酰谷氨酰胺N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺不應(yīng)超過20%力太—10%,100ml推薦外科術(shù)后患者在PN配方中添加危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括電解質(zhì)電解質(zhì)需要量（mmol/d）臨床鈉80-100濃鈉（10%）1支氯80-100鉀40-60氯化鉀（10%）1支鎂8-12硫酸鎂（25%）1支磷15-30甘油磷酸鈉/格利福斯（10mmol）1支鈣2.5-5葡萄糖酸鈣（10%）1支注意監(jiān)測血清電解質(zhì)須經(jīng)稀釋方可輸注維生素水溶性：B、C、葉酸、泛酸

水樂維他—9種水溶性脂溶性：A、E、K、D

維他利匹特—4種脂溶性

配伍禁忌：不宜與香豆素類抗凝藥合用每天各一支均應(yīng)稀釋后使用微量元素多種微量元素--安達美銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵每天1支腸外營養(yǎng)合理總量決定能量供應(yīng)量的最直接方法是直接或間接能量測定法臨床觀察--不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同腸外營養(yǎng)合理總量確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進行個體化評估，制定合理化配方監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補充劑量大部分住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值腸外營養(yǎng)合理總量建議熱量15-25kcal/kg/d每天能量攝入量通常不超過2000kcal

熱氮比（90-150）:1允許性低攝入--圍手術(shù)期相對低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間侵害性過度營養(yǎng)造成并發(fā)癥：高血糖、高甘油三酯血癥、脂肪肝、高碳酸血癥腸外營養(yǎng)合理總量能量15-25kcal/kg/d1500kcal葡萄糖2-4g/kg/d200-300g脂肪1-2g/kg/d50g氮量0.15-0.25g/kg/d氨基酸0.8-1.5g/kg/d50g水30-40ml/kg2000-2500ml鉀1-2mmol/kg鈉1-2mmol/kg磷20-40umol/kg腸外營養(yǎng)合理配比不平衡供給的營養(yǎng)缺陷單獨輸注氨基酸(熱氮比低)供給能量不足，糖異生增強，外源性氮被作為能量消耗，起不到促進蛋白質(zhì)合成作用機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注將加重代謝負擔(dān)，肝功腎功損害不平衡供給的營養(yǎng)缺陷單獨輸注能量（熱氮比高）合成蛋白、必需氨基酸單獨輸注脂肪乳血脂、物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織（腦）單獨輸注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負荷、免疫功能全合一各種營養(yǎng)底物搭配更合理,能在同一時間均勻地將各種營養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性降低了細菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率隔膜袋兩腔袋、三腔袋缺點是無法做到配方的個體化。卡文1440ml脂肪乳（C14-24，20%，255ml，510kcal）氨基酸（17AA，300ml，N5.4g）葡萄糖（11%，885ml，388kcal）鈉，鉀，鎂，鈣，磷總熱卡1000kcal熱氮比167:1糖：脂=4:5滲透壓750mosm/LpH5.6輸注途徑選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計PN持續(xù)時間，護理環(huán)境，潛在疾病等輸注途徑PVC周圍靜脈導(dǎo)管CV中心靜脈導(dǎo)管PICC經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管時間≤14天≥14天≥14天滲透壓≤500mosm/L≥500mosm/L≥500mosm/LpH5-9>5,<9>5,<9葡萄糖濃度≤10%≤25%≤25%氨基酸濃度≤5%≥5%≥5%位置上肢遠端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū)特點操作簡單，風(fēng)險小，靜脈炎發(fā)生幾率高風(fēng)險高，機械性并發(fā)癥、感染幾率高穿刺次數(shù)少，置管難度高中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺：更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率股靜脈穿刺：更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率PICC：降低穿刺風(fēng)險和機械性并發(fā)癥、感染幾率，延長導(dǎo)管留置時間

血栓性靜脈炎發(fā)生率較高預(yù)防感染及并發(fā)癥預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段中心靜脈置管須嚴格按無菌操作規(guī)范進行CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管配制—混合順序PN并發(fā)癥機械性并發(fā)癥（氣胸、氣栓、靜脈炎、導(dǎo)管異位、心內(nèi)膜炎）感染性并發(fā)癥（敗血癥）代謝性并發(fā)癥（糖脂蛋白代謝異常、肝功、膽道、代謝性骨病、腸功能障礙）注意事項風(fēng)險和益處的衡量病人的意愿和預(yù)后疾病的過程和嚴重程度預(yù)期進食/EN不足營養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險不提供腸外營養(yǎng)支持的后果監(jiān)測點血糖、血脂、血氨肝腎功能電解質(zhì)、酸堿平衡、體液平衡血細胞、抗凝小結(jié)風(fēng)險和益處的衡量腸外營養(yǎng)要素腸外營養(yǎng)的總量和配比—個體化治療方案監(jiān)測指標(biāo)（血象、代謝、肝腎）指南術(shù)后糖電解質(zhì)輸液圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)危重癥肝硬化與肝移植

糖尿病：對于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要PN支持，推薦采用“允許性低攝入”方案應(yīng)用腸外營養(yǎng)的指征和時機-肝硬化中度或者重度營養(yǎng)不良，經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)方法不能滿足需求，應(yīng)立即開始伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若尤氣道保護措施經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)方法不能滿足需求的術(shù)后肝硬化患者，應(yīng)早期給予應(yīng)用腸外營養(yǎng)的指征和時機-肝硬化必須禁食12h以上的(包括夜間禁食)，應(yīng)當(dāng)給予葡萄糖每日2～3g／kg靜注如果禁食超過72h，須給予TPN能量攝入臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1．3倍無腹水時應(yīng)當(dāng)以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其理想體重(idealweight)基礎(chǔ)能量消耗Harris-Benedict公式：

男性BEE=66+(13．7×Wt)+(5×Ht)-(6．8×A)

女性BEE=655+(9．6×Wt)+(1．7×Ht)-(4．7×A)

式中Wt=體重(kg)；Ht=高度(cm)；A＝年齡營養(yǎng)素攝入——一般原則如果腸外營養(yǎng)是唯一的營養(yǎng)來源，從一開始就應(yīng)靜脈給予大分子和小分子營養(yǎng)素營養(yǎng)素攝入——一般原則肝硬化－－氧化燃料的利用特點表現(xiàn)為禁食狀態(tài)下脂質(zhì)氧化速率增加并經(jīng)常發(fā)生胰島素抵抗以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應(yīng)占50％～60％的非蛋白質(zhì)能量需求應(yīng)盡力避免腸外營養(yǎng)相關(guān)性高血糖如果發(fā)生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g／kg，并給予靜脈胰島素營養(yǎng)素攝入——一般原則肝硬化－－脂質(zhì)氧化和血漿清除能力基本正常相對于純大豆油乳劑，更低的n-6非飽和脂肪酸含量有助予改善患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。脂肪乳中n-6非飽和脂肪酸的含量應(yīng)低于傳統(tǒng)純大豆油乳劑，并占40％～50％的非蛋白質(zhì)能量需求MCT／LCT乳劑，加入橄欖油/魚油營養(yǎng)素攝入——一