高位膽管癌外科治療

高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的60～70%。1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(diǎn)(13例)，故又稱Klatskin瘤1970’s-

Longmire,Forter,Launoisetc.goodresultbuthighmortality1980’s-Nimura，Segmentaldrainage–furtherprogress我科最近10年行118例肝門膽管癌切除，其中擴(kuò)大切除31例（包括HPD3例，血管切除重建28例）。肝門膽管癌定義及歷史第一頁，共二十七頁。Bismuth-Corlette(1975-introduce,1992-modified)Jarnagin-Blumgart(1998，2001)術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第二頁，共二十七頁。術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第三頁，共二十七頁。Blumgart肝門部膽管癌術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)腫瘤分期膽道受累情況同側(cè)肝葉萎縮同側(cè)門靜脈侵犯門靜脈主干侵犯

2001版T1肝門和/或右或左肝管無無無T1T2肝門和/或右或左肝管有無無T2

T3肝門和/或右或左肝管有/無有無T2T4兩側(cè)二級(jí)肝管有/無有/無有

T3T1：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級(jí)肝管或門靜脈主干而不能切除。

------1998版術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第四頁，共二十七頁。術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題Bismuth-Corlette分型

應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮第五頁，共二十七頁。Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率密切相關(guān)與生存率相關(guān)較密切過分強(qiáng)調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對(duì)擴(kuò)大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)雙側(cè)二級(jí)膽管受累及的處理態(tài)度消極術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第六頁，共二十七頁。

影響切除的局部因素；TNM+FRL膽道的受累情況（縱向評(píng)估-T）肝臟受累情況(橫向評(píng)估-T/M)血管受累情況(橫向評(píng)估-T/M)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N評(píng)估）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M評(píng)估）FRL（殘肝）

的體積與功能術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第七頁，共二十七頁。評(píng)估措施

BUS,CT,CTA,MRI,MRA,Angiography結(jié)果CT對(duì)評(píng)價(jià)肝葉萎縮和腫瘤的肝內(nèi)侵犯首選CTA,MRA對(duì)了解門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況有價(jià)值，血管造影意義不大BUS可以作為對(duì)較嚴(yán)重的血管受累有價(jià)值，對(duì)點(diǎn)狀受累價(jià)值不大術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第八頁，共二十七頁。N/M的評(píng)估30%-50%的病人術(shù)前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與是否轉(zhuǎn)移無關(guān)BUSCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷價(jià)值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可達(dá)86%,但也有相反的結(jié)果報(bào)道30%的病人存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被常規(guī)的影響學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移診斷的敏感性PET-CT對(duì)M的評(píng)估有優(yōu)越性術(shù)前分型分期和可切除性評(píng)估問題第九頁，共二十七頁。術(shù)中分型分期和可切除性評(píng)估問題術(shù)中腹腔的探查改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中肝門的分離改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中膽管離斷后改變了術(shù)前和術(shù)中的計(jì)劃第十頁，共二十七頁。術(shù)前：Bismuth-II型術(shù)中：Bismuth-IIIb型術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級(jí)膽管術(shù)前：Bismuth-I型術(shù)中：Bismuth-II型術(shù)前分級(jí)過低病例1病例2第十一頁，共二十七頁。CT/CTA：橫向評(píng)估腫瘤與血管的關(guān)系：門靜脈和肝動(dòng)脈有無合并肝葉萎縮FLR體積CTA是術(shù)中合并血管切除的重要評(píng)估手段可發(fā)現(xiàn)變異肝動(dòng)脈術(shù)前評(píng)估方法第十二頁，共二十七頁。門靜脈右支侵犯分期：BismuthIIIa

改良BlamgartT2第十三頁，共二十七頁。門靜脈左支侵犯右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈分期：BismuthIIIb

改良BlamgartT2第十四頁，共二十七頁。定性診斷腫瘤侵犯范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)中清掃范圍有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：PET-CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶肋骨轉(zhuǎn)移胸椎轉(zhuǎn)移PET-CT第十五頁，共二十七頁。術(shù)前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)手術(shù)至關(guān)重要決定淋巴結(jié)清掃范圍和能否達(dá)到R0切除12組淋巴結(jié)16組淋巴結(jié)原發(fā)灶PET-CT第十六頁，共二十七頁。術(shù)中對(duì)腫瘤分期分型及可切除性進(jìn)行再次評(píng)估主要是評(píng)估腫瘤沿膽管生長情況膽管切緣腫瘤與血管的關(guān)系評(píng)估應(yīng)該切除哪一側(cè)肝臟觀察肝臟兩葉的色澤、大小應(yīng)在決定離斷CBD之前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有無腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)中評(píng)估第十七頁，共二十七頁。術(shù)前引流與減黃優(yōu)點(diǎn)：減少高膽紅素血癥對(duì)重要器官的毒性作用改善肝功能，有利于術(shù)后肝再生有助于耐受更大體積的肝臟切除，提高根治切率減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，控制膽管炎

缺點(diǎn)：創(chuàng)傷操作，有一定的并發(fā)癥（3%-5%）腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)等待時(shí)間延長，影響切除的可能性目前沒有確切證據(jù)（RCT）有優(yōu)越性

兩種學(xué)派：亞洲及歐美術(shù)前減黃問題第十八頁，共二十七頁。術(shù)前引流與減黃指癥：TB>300umol/L

擬行肝臟切除體積>60%

黃疸時(shí)間較長有營養(yǎng)不良狀況

注意事項(xiàng)：引流肝臟的體積要>40%才有效單側(cè)引流要首選保留側(cè)肝臟對(duì)嚴(yán)重萎縮的肝葉不必引流，除非有感染存在對(duì)PVE病人要首先減黃引流盡量避免ERCP引流，除非BismuthI/II型

術(shù)前減黃問題第十九頁，共二十七頁。超聲引導(dǎo)下PTCD技術(shù)超聲聯(lián)合DSA下PTCD技術(shù)PTCD技術(shù)第二十頁，共二十七頁。

以Makuuchi為代表，目的是術(shù)前增加殘肝體積及肝臟儲(chǔ)備功能當(dāng)FRL(futureremnantliver)<40%時(shí)應(yīng)用合并有門靜脈高壓，F(xiàn)RL側(cè)高度膽管擴(kuò)張肝葉萎縮，難以糾正的凝血功能障礙或者腫瘤已經(jīng)侵犯門靜脈是其禁忌癥并發(fā)癥有腹腔出血，膽道出血，肝包膜下出血，異位栓塞與術(shù)后生存率無關(guān)術(shù)前門靜脈栓塞問題第二十一頁，共二十七頁。PVE操作示意圖第二十二頁，共二十七頁。根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題徹底手術(shù)切除是肝門部膽管癌得到根治的惟一方法手術(shù)切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分別為60.5%、29.1%、19.6%聯(lián)合肝葉切除能提高R0的比率和改進(jìn)肝門部膽管癌的外科治療結(jié)果第二十三頁，共二十七頁。根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題根治性切除是指R0切除，一般包括：原發(fā)部位腫瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉及尾狀葉切除擴(kuò)大根治是指為了達(dá)到R0切除，合并以下手術(shù)時(shí)門靜脈和/或肝動(dòng)脈切除等腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等第二十四頁，共二十七頁。根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題擴(kuò)大根治手術(shù)的范圍目前沒有確切的定義，一般指

左三葉切除，右三葉切除肝和胰十二指腸切除（HPD）

肝移植加胰十二指腸切除聯(lián)合肝動(dòng)脈或門靜脈切除重建的手術(shù)等可以使一些常規(guī)方法不能達(dá)到R0的病人得到益處擴(kuò)大半肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率增加第二十五頁，共二十七頁。根治性（擴(kuò)大）手術(shù)和血管重建問題肝門部膽管癌因其特殊的解剖位置和高度侵襲性，早期即可侵犯鄰近