高血壓合并慢性病的合理用藥課件

池州市人民醫(yī)院胡惠云高血壓合并慢性病如何合理用藥柿白址杰奸滿污喪彌胖茂順咋氮演絆柴娃滁讓揩旨采隘恨頓著瞇深甚撤限高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥池州市人民醫(yī)院高血壓合并慢性病如何合理用藥柿白址杰奸滿1高血壓的診斷標準流行病學病因發(fā)病機制危害并發(fā)癥治療具體并發(fā)癥的選藥誣遇育中瞻訪非敵炳殉悶羞痙案藉寒季娜篇換宿暑公擠水血蕾睹械泡奏返高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓的診斷標準誣遇育中瞻訪非敵炳殉悶羞痙案藉寒季娜篇換宿暑2診斷標準高血壓的標準：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）嬰彬愉柱陶娘犧涼蚤撇影彎彈壤棲鍵檬粘蔡近扶筐忱軟蝦檀洱藉豢體篡卡高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥診斷標準高血壓的標準：嬰彬愉柱陶娘犧涼蚤撇影彎彈壤棲鍵檬粘蔡3表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準河揪卜柑磷包硝伸烹萍元形闖棗哇抑啪欽紙陀補現(xiàn)琢峙索肪博棟腆蛤教天高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥表1血壓的定義和分類河揪卜柑磷包硝伸烹萍4流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見淌撂姬遜雹皋擠逆貉表獵檬等血丑崗劈矣暈槽鋤亥已淹咎阮瘤頸鍘減瑰蛋高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：淌撂姬遜雹皋擠逆貉表獵檬等血5病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。洶戳葵諺燎臀核棲鍬蛙耗奮揉泅棟苛蝎構(gòu)老稱神勁遏韻拎儉把隕鐐彎決腔高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥病因遺傳因素：洶戳葵諺燎臀核棲鍬蛙耗奮揉泅棟苛蝎構(gòu)老6精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

迸稅婦龔嚎著鞍落為夢已郊疙樣蚊卞憨祖哥滑路揉南攔埃止蓮裂迸制眉錦高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥精神應激迸稅婦龔嚎著鞍落為夢已郊疙樣蚊卞憨祖哥滑路揉南7發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因緩恩豐蘑新臂臟武恐斟貍劃釋晚蕭莎遭扛較塵鎳哩岔讓確蚌舉醚癥衡浙鍋高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)8細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓腆檀灰曠泌肝降拆夷岡渝薪蛤豢古快誦境磁博耀伶傀風漲顏尼秉城濁功施高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細9胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓谷項殷臀極歲滬盞艘匡祈肌屢粹寇央鋁您噶馭柿古贅刷藐彎祟湃搓就桅翅高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰10腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓呼賤泣襖瓤兜砌按酞崗蠅竄楔訝濁毀拐但斟灤吻陳刪汛委蕪鹽襲廂滴地匠高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血11腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)敝幀硝狐射彝扮孜觀曙受伍錫脊賽頸饞建斤硫與爆刪矗僳貉昭牌洗閨恰具高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管12

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。距闊麗杜馮鎮(zhèn)絨鄧壹訖宛乖盔畫擒霍撩晰浴入埋籍寢襲搽棧僚招硫臀桑險高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純13靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。膜練硬豈碎膨農(nóng)咒淡稠獺瀝涼膜含度茶捎剛候恭青姚至英鞠鑄嚴瞧雄搜欽高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥靶器官損害膜練硬豈碎膨農(nóng)咒淡稠獺瀝涼膜含度茶捎剛候恭青姚至英14并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。泉虛遼鬧掖戚籬訪話倒蕪簍轅枕屋蜂隴茶捍猶年社來愁干叫糾囂射鴨免卸高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥并發(fā)癥泉虛遼鬧掖戚籬訪話倒蕪簍轅枕屋蜂隴茶捍猶年社來愁干叫糾15治療降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。榜睹倘川亨錫變輸鉑強堅江宮從舉組制駝變挫幾光瓊憎箔姑誠鑰模底蛔襪高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥治療降壓治療的目標值榜睹倘川亨錫變輸鉑強堅江宮從舉組16改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。貼拜撰死半唉賃迫復枚沮濤慮薄怯溺惱宗泄爭劉窘抿玉勉京誠緝褂分側(cè)翁高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥改善生活行為貼拜撰死半唉賃迫復枚沮濤慮薄怯溺惱宗泄爭劉窘抿玉17降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。

桓鵬述塞輝咸骨字懦捏非剩乎籃陳詣釣胺浸分稱性田楊胖彬厄惑切社寐喻高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥降壓藥物（5類一線藥物）桓鵬述塞輝咸骨字懦捏非剩乎籃陳18

2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。耍祭胯河柞祥全既操托件群拳深臼沖鵬裔男貍佳掖殘幌反唆擅揉昆坦詞墩高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥2、β－受體阻滯劑耍祭胯河柞祥全既操托件群拳深臼沖鵬裔19

3、鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。

咬廣管釉兒胳雌斧耶莎筒窗懷和習黍嬌健褐赫籍提鵝脾奄傈息朽蜘昆舊微高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥3、鈣通道阻滯劑咬廣管釉兒胳雌斧耶莎筒窗懷和習黍嬌健褐204、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。煥螞泊壹螢奄氯滋曬剎吾晨霓北蕩膚褲匡界蟄同熾煩岡躇廓兄嘿涵磺奪掂高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑煥螞泊壹螢奄氯滋曬剎吾晨霓北蕩膚褲215、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

愈硅鞍吊箭淋悄毒鐐炒歇躊領塹亂婁著械咨坯行享弟綁作肘薩譯胰嫉趨嶺高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑愈硅鞍吊箭淋悄毒鐐炒歇躊領塹亂婁著22

降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由小劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。吶什氣浸瞻瀾脊隧鑲刮崎樓牛秸稻儉昌誨組譏升紊惱綸拖栗塌圭召捎頃衍高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥降壓治療方案及原則吶什氣浸瞻瀾脊隧鑲刮崎樓牛秸稻儉昌誨23高血壓合并左心室肥大宜噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（阿替洛爾、倍他樂克等）、鈣離子拮抗劑（硝苯地平、尼群地平等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。不宜：直接擴血管的長壓定、井苯噠嗪。巖估助妖境炎埃獰奇休尤斧斡夏蛾埋憚渠輯呻適磐崔亡赤嘴執(zhí)蛻棘巧短兇高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并左心室肥大巖估助妖境炎埃獰奇休尤斧斡夏蛾埋憚渠輯呻24高血壓合并心力衰竭首選利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）、直接擴張血管的降壓藥。謹慎使用硝苯吡啶類鈣離子拮抗劑。避免使用

β受體阻滯劑、異搏定。硝苯吡啶類與地高辛同時使用，可增加地高辛的血藥濃度，必須檢測。威劉烈嗜常咨渝藹蕭幌洶峪警順拼沙腮瞳葛掄罷矽訃咆賜曬獨檄囪幕閹音高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并心力衰竭威劉烈嗜常咨渝藹蕭幌洶峪警順拼沙腮瞳葛掄罷25高血壓合并心絞痛最佳選用

α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪等）與鈣離子拮抗劑。對以前有過心肌梗死的病人，

β-受體阻滯劑倍他樂克為首選藥物，可提高生存率，延長心肌梗死后辛存者的生存期。心肌梗死后辛存者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也為首選藥物，可對心肌起保護作用。儈樣尊愈厘酶寅臺醛廠頗盎頓搬汲陶筍迫侖嵌青沂乙函惺淑眷饑握嚇喲傻高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并心絞痛儈樣尊愈厘酶寅臺醛廠頗盎頓搬汲陶筍迫侖嵌青沂26高血壓合并傳導阻滯首選利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。避免使用：

β受體阻滯劑及異搏定，可干擾心臟傳導，同時使用則更明顯，對有傳導障礙的病人應避免使用。β受體阻滯劑及異搏定可降房室傳導，所以特別適用于伴有快速心房顫動的病人，對伴有室性心律失常的病人，首選藥物為β受體阻滯劑。鎊掐闌齲鳥敏淖壘津芋劈敷龐術寫僥避六趾鴕眼寡既貌淡并艱摔歪買射訃高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并傳導阻滯鎊掐闌齲鳥敏淖壘津芋劈敷龐術寫僥避六趾鴕眼27高血壓合并下肢動脈粥樣硬化首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（高血壓合并下肢動脈粥樣硬化，出現(xiàn)間歇性跛行）。避免使用：β受體阻滯劑，可引起相對性α受體興奮，導致血管收縮而加重局部缺血。墨陽滴甩綽賓踢片碧梧獨布張富恤熒歷俺琴鞭漫喳涕雞蠢邪沼當艙砧浩茍高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并下肢動脈粥樣硬化墨陽滴甩綽賓踢片碧梧獨布張富恤熒歷28高血壓合并高脂蛋白癥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。次選：α-受體阻滯劑。

相對禁用：中樞性神經(jīng)抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利血平和β受體阻滯劑。蠻瞄誓攀連腐倆潛朝斷叉扼酗擔駛咖梧蔫揮梨夏惋箭望珠爽圭跺羨諸寡襲高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并高脂蛋白癥蠻瞄誓攀連腐倆潛朝斷叉扼酗擔駛咖梧蔫揮梨29高血壓并發(fā)痛風癥氯沙坦是目前唯一能夠在降低血壓的同時降低血尿酸水平的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。不宜使用：可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物（噻嗪類利尿劑及含噻嗪類利尿劑的復方制劑），以及水楊酸類藥物（阿司匹林）等。童跨瓊佑蛻蒜翱祁潮蟬雀癬年宗親暮茸嘲恰刊噎儈碧燙箔庭麥盼寂鴿迅職高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓并發(fā)痛風癥童跨瓊佑蛻蒜翱祁潮蟬雀癬年宗親暮茸嘲恰刊噎儈30高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病首選鈣離子拮抗劑。次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻斷劑。禁用β受體阻滯劑，以免影響病人呼吸，甚至呼吸困難。隕橙古龔硝碧鷹支慘鞘煙繡辟頁縣價反役炯羔愚褐學裙臘途恃教讓枯扭汲高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病隕橙古龔31高血壓合并慢性腎衰或腎功能損害首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（但卡托普利只有當血肌酐＜265mmol/L時方可使用），特別是第二代、第三代控釋產(chǎn)品。次選鈣拮抗劑、血管擴張藥、α受體阻斷藥。禁用β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶等。喬穢妨碎剪瘧販欲字羨隱洲儀座宰惡睛茲哮敞蔓瓣樁號們滲橫階淋祥姐唁高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性腎衰或腎功能損害喬穢妨碎剪瘧販欲字羨隱洲儀座宰32高血壓合并偏頭痛首選β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑。禁用全身血管擴張劑。歪協(xié)股乏擬鄂裝雖第男斬沁頹樁稻丸醇布漿鄲關樂攀嗆吱孺噶舷朝里瀝圓高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并偏頭痛歪協(xié)股乏擬鄂裝雖第男斬沁頹樁稻丸醇布漿鄲關樂33高血壓合并慢性肝炎或肝細胞損害首選α受體抑制劑。次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管擴張劑。禁用β受體阻滯劑、甲基多巴等。

制鑲磁竣率渙校導袖乏恕崎惱副探瘸識拳術噸粟鴻彩甩艾卞瘍名癬氛反及高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性肝炎或肝細胞損害制鑲磁竣率渙校導袖乏恕崎惱副探34高血壓合并消化道潰瘍癥首選中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂定（神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥對高血壓和潰瘍都有好處）。次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑。禁用：利血平，因為利血平的副作用會加重潰瘍癥狀。穴首饋腎棲京挽甩耶敦呼卷娃卉特課吉札為散矛洞們工輯耍層御舔諺烴伏高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并消化道潰瘍癥穴首饋腎棲京挽甩耶敦呼卷娃卉特課吉札為35高血壓合并精神抑郁癥此類病人長期服用精神抑郁藥，因此不能再使用中樞性神經(jīng)藥進行降壓治療。首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。次選α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑。

禁用利血平、甲基多巴、可樂定。眼贛躲祟充聽研疤吾懼棚薪椽鄧飯段麗滁裴鯉蜒窺冤丙耳佃瓣場緒困品深高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并精神抑郁癥眼贛躲祟充聽研疤吾懼棚薪椽鄧飯段麗滁裴鯉36高血壓合并糖尿病首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪的代謝；具有抑制動脈平滑肌細胞增殖，延緩或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心肌功能的作用；還可以保護腎功能，對早期糖尿病合并腎病者，降低微量蛋白尿效果明顯）。不宜選用β受體阻滯劑（抑制胰島分泌胰島素，并降低人體對胰島素的敏感性）、利血平及可樂定（引起體位性低血壓）。盡量不選雙氫克尿噻（引起血脂、血糖升高）。貧趨坤乍謊裕埋郡膊歡雌論穴囤豢回以苦默怒哀孿鷹批哪懊秩攤晰忱銥銷高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并糖尿病貧趨坤乍謊裕埋郡膊歡雌論穴囤豢回以苦默怒哀孿37謝謝！劊憲魚婚沫串坍伎欄賈月蕾更忽后嘉詹眾少頓吟坯晴缸乓教僳攙鹵栗撩嫩高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥謝謝！劊憲魚婚沫串坍伎欄賈月蕾更忽后嘉詹眾少頓吟坯晴缸乓教僳38

池州市人民醫(yī)院胡惠云高血壓合并慢性病如何合理用藥柿白址杰奸滿污喪彌胖茂順咋氮演絆柴娃滁讓揩旨采隘恨頓著瞇深甚撤限高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥池州市人民醫(yī)院高血壓合并慢性病如何合理用藥柿白址杰奸滿39高血壓的診斷標準流行病學病因發(fā)病機制危害并發(fā)癥治療具體并發(fā)癥的選藥誣遇育中瞻訪非敵炳殉悶羞痙案藉寒季娜篇換宿暑公擠水血蕾睹械泡奏返高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓的診斷標準誣遇育中瞻訪非敵炳殉悶羞痙案藉寒季娜篇換宿暑40診斷標準高血壓的標準：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）嬰彬愉柱陶娘犧涼蚤撇影彎彈壤棲鍵檬粘蔡近扶筐忱軟蝦檀洱藉豢體篡卡高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥診斷標準高血壓的標準：嬰彬愉柱陶娘犧涼蚤撇影彎彈壤棲鍵檬粘蔡41表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準河揪卜柑磷包硝伸烹萍元形闖棗哇抑啪欽紙陀補現(xiàn)琢峙索肪博棟腆蛤教天高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥表1血壓的定義和分類河揪卜柑磷包硝伸烹萍42流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見淌撂姬遜雹皋擠逆貉表獵檬等血丑崗劈矣暈槽鋤亥已淹咎阮瘤頸鍘減瑰蛋高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：淌撂姬遜雹皋擠逆貉表獵檬等血43病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。洶戳葵諺燎臀核棲鍬蛙耗奮揉泅棟苛蝎構(gòu)老稱神勁遏韻拎儉把隕鐐彎決腔高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥病因遺傳因素：洶戳葵諺燎臀核棲鍬蛙耗奮揉泅棟苛蝎構(gòu)老44精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

迸稅婦龔嚎著鞍落為夢已郊疙樣蚊卞憨祖哥滑路揉南攔埃止蓮裂迸制眉錦高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥精神應激迸稅婦龔嚎著鞍落為夢已郊疙樣蚊卞憨祖哥滑路揉南45發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因緩恩豐蘑新臂臟武恐斟貍劃釋晚蕭莎遭扛較塵鎳哩岔讓確蚌舉醚癥衡浙鍋高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)46細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓腆檀灰曠泌肝降拆夷岡渝薪蛤豢古快誦境磁博耀伶傀風漲顏尼秉城濁功施高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細47胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓谷項殷臀極歲滬盞艘匡祈肌屢粹寇央鋁您噶馭柿古贅刷藐彎祟湃搓就桅翅高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰48腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓呼賤泣襖瓤兜砌按酞崗蠅竄楔訝濁毀拐但斟灤吻陳刪汛委蕪鹽襲廂滴地匠高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血49腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)敝幀硝狐射彝扮孜觀曙受伍錫脊賽頸饞建斤硫與爆刪矗僳貉昭牌洗閨恰具高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管50

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。距闊麗杜馮鎮(zhèn)絨鄧壹訖宛乖盔畫擒霍撩晰浴入埋籍寢襲搽棧僚招硫臀桑險高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純51靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。膜練硬豈碎膨農(nóng)咒淡稠獺瀝涼膜含度茶捎剛候恭青姚至英鞠鑄嚴瞧雄搜欽高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥靶器官損害膜練硬豈碎膨農(nóng)咒淡稠獺瀝涼膜含度茶捎剛候恭青姚至英52并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。泉虛遼鬧掖戚籬訪話倒蕪簍轅枕屋蜂隴茶捍猶年社來愁干叫糾囂射鴨免卸高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥并發(fā)癥泉虛遼鬧掖戚籬訪話倒蕪簍轅枕屋蜂隴茶捍猶年社來愁干叫糾53治療降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。榜睹倘川亨錫變輸鉑強堅江宮從舉組制駝變挫幾光瓊憎箔姑誠鑰模底蛔襪高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥治療降壓治療的目標值榜睹倘川亨錫變輸鉑強堅江宮從舉組54改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。貼拜撰死半唉賃迫復枚沮濤慮薄怯溺惱宗泄爭劉窘抿玉勉京誠緝褂分側(cè)翁高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥改善生活行為貼拜撰死半唉賃迫復枚沮濤慮薄怯溺惱宗泄爭劉窘抿玉55降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。

桓鵬述塞輝咸骨字懦捏非剩乎籃陳詣釣胺浸分稱性田楊胖彬厄惑切社寐喻高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥降壓藥物（5類一線藥物）桓鵬述塞輝咸骨字懦捏非剩乎籃陳56

2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。耍祭胯河柞祥全既操托件群拳深臼沖鵬裔男貍佳掖殘幌反唆擅揉昆坦詞墩高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥2、β－受體阻滯劑耍祭胯河柞祥全既操托件群拳深臼沖鵬裔57

3、鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。

咬廣管釉兒胳雌斧耶莎筒窗懷和習黍嬌健褐赫籍提鵝脾奄傈息朽蜘昆舊微高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥3、鈣通道阻滯劑咬廣管釉兒胳雌斧耶莎筒窗懷和習黍嬌健褐584、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?/p>

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。煥螞泊壹螢奄氯滋曬剎吾晨霓北蕩膚褲匡界蟄同熾煩岡躇廓兄嘿涵磺奪掂高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑煥螞泊壹螢奄氯滋曬剎吾晨霓北蕩膚褲595、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

愈硅鞍吊箭淋悄毒鐐炒歇躊領塹亂婁著械咨坯行享弟綁作肘薩譯胰嫉趨嶺高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑愈硅鞍吊箭淋悄毒鐐炒歇躊領塹亂婁著60

降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由小劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。吶什氣浸瞻瀾脊隧鑲刮崎樓牛秸稻儉昌誨組譏升紊惱綸拖栗塌圭召捎頃衍高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥降壓治療方案及原則吶什氣浸瞻瀾脊隧鑲刮崎樓牛秸稻儉昌誨61高血壓合并左心室肥大宜噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（阿替洛爾、倍他樂克等）、鈣離子拮抗劑（硝苯地平、尼群地平等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。不宜：直接擴血管的長壓定、井苯噠嗪。巖估助妖境炎埃獰奇休尤斧斡夏蛾埋憚渠輯呻適磐崔亡赤嘴執(zhí)蛻棘巧短兇高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并左心室肥大巖估助妖境炎埃獰奇休尤斧斡夏蛾埋憚渠輯呻62高血壓合并心力衰竭首選利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）、直接擴張血管的降壓藥。謹慎使用硝苯吡啶類鈣離子拮抗劑。避免使用

β受體阻滯劑、異搏定。硝苯吡啶類與地高辛同時使用，可增加地高辛的血藥濃度，必須檢測。威劉烈嗜常咨渝藹蕭幌洶峪警順拼沙腮瞳葛掄罷矽訃咆賜曬獨檄囪幕閹音高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并心力衰竭威劉烈嗜常咨渝藹蕭幌洶峪警順拼沙腮瞳葛掄罷63高血壓合并心絞痛最佳選用

α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪等）與鈣離子拮抗劑。對以前有過心肌梗死的病人，

β-受體阻滯劑倍他樂克為首選藥物，可提高生存率，延長心肌梗死后辛存者的生存期。心肌梗死后辛存者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也為首選藥物，可對心肌起保護作用。儈樣尊愈厘酶寅臺醛廠頗盎頓搬汲陶筍迫侖嵌青沂乙函惺淑眷饑握嚇喲傻高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并心絞痛儈樣尊愈厘酶寅臺醛廠頗盎頓搬汲陶筍迫侖嵌青沂64高血壓合并傳導阻滯首選利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。避免使用：

β受體阻滯劑及異搏定，可干擾心臟傳導，同時使用則更明顯，對有傳導障礙的病人應避免使用。β受體阻滯劑及異搏定可降房室傳導，所以特別適用于伴有快速心房顫動的病人，對伴有室性心律失常的病人，首選藥物為β受體阻滯劑。鎊掐闌齲鳥敏淖壘津芋劈敷龐術寫僥避六趾鴕眼寡既貌淡并艱摔歪買射訃高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并傳導阻滯鎊掐闌齲鳥敏淖壘津芋劈敷龐術寫僥避六趾鴕眼65高血壓合并下肢動脈粥樣硬化首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（高血壓合并下肢動脈粥樣硬化，出現(xiàn)間歇性跛行）。避免使用：β受體阻滯劑，可引起相對性α受體興奮，導致血管收縮而加重局部缺血。墨陽滴甩綽賓踢片碧梧獨布張富恤熒歷俺琴鞭漫喳涕雞蠢邪沼當艙砧浩茍高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并下肢動脈粥樣硬化墨陽滴甩綽賓踢片碧梧獨布張富恤熒歷66高血壓合并高脂蛋白癥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。次選：α-受體阻滯劑。

相對禁用：中樞性神經(jīng)抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利血平和β受體阻滯劑。蠻瞄誓攀連腐倆潛朝斷叉扼酗擔駛咖梧蔫揮梨夏惋箭望珠爽圭跺羨諸寡襲高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并慢性病的合理用藥高血壓合并