急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

迅速評(píng)估和診斷一

特異性治療二三急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

四一般處理

急性期并發(fā)癥的處理迅速評(píng)估和診斷一特異性治療二三急性缺血性第一部分迅速評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型診斷流程第一部分迅速評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：急診室綠色通道急診室綠色通道病史和體征病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？捎妹绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)估病情嚴(yán)重程度。病史和體征病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)影像學(xué)檢查腦病變檢查NNCT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI（DWI、PWl、GRE）

血管病變檢查頸動(dòng)脈雙功超聲TCDMRACTADSA影像學(xué)檢查腦病變檢查血管病變檢查急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件病因分型-CISS分型病因分型-CISS分型診斷流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。病因分型？參考TOAST及CISS分型，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。診斷流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。推薦意見(jiàn)在溶栓等治療前，所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。推薦意見(jiàn)腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把第二部分特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）神經(jīng)保護(hù)的多種藥物其他療法中醫(yī)中藥第二部分特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制溶栓治療溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓溶栓治療溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶靜脈溶栓的適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)lh，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書靜脈溶栓的適應(yīng)證年齡18-80歲靜脈溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。靜脈溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后lh1次，直至24h；如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥1130mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9月-2008年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院2514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間Stroke.2011;42:1658-1664中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗PWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)溶栓后溶栓前PWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)溶栓后溶栓前目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180min溶栓，溶栓后4小時(shí)NIHSS0分

目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180mi惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min溶栓，溶栓后4小時(shí)NIHSS13分，一周后NIHSS18分惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min小梗死病例：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS6分；一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后小梗死病例：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS3分；一周后NIHSS6分。無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病動(dòng)脈內(nèi)溶栓1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24h。2．動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤。3.動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈內(nèi)溶栓1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不動(dòng)脈溶栓治療溶栓后溶栓前動(dòng)脈溶栓治療溶栓后溶栓前急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件血管內(nèi)機(jī)械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2．新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。3.對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。血管內(nèi)機(jī)械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病血管成形術(shù)推薦意見(jiàn)：1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。血管成形術(shù)推薦意見(jiàn)：抗血小板治療-推薦意見(jiàn)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委?推薦意見(jiàn)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒輕型卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。2．具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后90d75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)）。輕型卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管抗凝治療-推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。抗凝治療-推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇降纖治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖酶巴曲酶安克洛酶降纖治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗擴(kuò)容治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

擴(kuò)容治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推擴(kuò)張血管治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)張血管治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦神經(jīng)保護(hù)-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)節(jié)苷脂依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦神經(jīng)保護(hù)-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展其他療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。其他療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥-推薦意見(jiàn)中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

中醫(yī)中藥-推薦意見(jiàn)中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高第三部分一般處理血氧飽和度測(cè)定與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持第三部分一般處理血氧飽和度測(cè)定與吸氧血氧飽和度測(cè)定與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。血氧飽和度測(cè)定與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生索治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DB血糖控制高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)11.1mmol／L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％~20％葡萄糖口服或注射治療。血糖控制高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者優(yōu)先選擇鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)第四部分急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇

吞咽困難肺炎

排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞第四部分急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，應(yīng)早期轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科專家的醫(yī)院考慮行減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭嚴(yán)重腦水腫-去骨板減壓術(shù)手術(shù)前手術(shù)后嚴(yán)重腦水腫-去骨板減壓術(shù)手術(shù)前出血轉(zhuǎn)化-推薦意見(jiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：應(yīng)停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。出血轉(zhuǎn)化-推薦意見(jiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：應(yīng)停用抗栓治療等致出血藥物癲癇-推薦意見(jiàn)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。癲癇-推薦意見(jiàn)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)吞咽困難-推薦意見(jiàn)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。吞咽困難-推薦意見(jiàn)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)肺炎-推薦意見(jiàn)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。肺炎-推薦意見(jiàn)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生索（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)簡(jiǎn)襪或交替式壓迫裝置）和抗栓藥物預(yù)防DVT（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下ThankYou!ThankYou!急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

迅速評(píng)估和診斷一

特異性治療二三急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

四一般處理

急性期并發(fā)癥的處理迅速評(píng)估和診斷一特異性治療二三急性缺血性第一部分迅速評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型診斷流程第一部分迅速評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：急診室綠色通道急診室綠色通道病史和體征病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？捎妹绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)估病情嚴(yán)重程度。病史和體征病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)影像學(xué)檢查腦病變檢查NNCT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI（DWI、PWl、GRE）

血管病變檢查頸動(dòng)脈雙功超聲TCDMRACTADSA影像學(xué)檢查腦病變檢查血管病變檢查急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件病因分型-CISS分型病因分型-CISS分型診斷流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。病因分型？參考TOAST及CISS分型，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。診斷流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。推薦意見(jiàn)在溶栓等治療前，所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。推薦意見(jiàn)腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把第二部分特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）神經(jīng)保護(hù)的多種藥物其他療法中醫(yī)中藥第二部分特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制溶栓治療溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓溶栓治療溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶靜脈溶栓的適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)lh，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書靜脈溶栓的適應(yīng)證年齡18-80歲靜脈溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。靜脈溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后lh1次，直至24h；如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥1130mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9月-2008年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院2514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間Stroke.2011;42:1658-1664中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗PWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)溶栓后溶栓前PWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)溶栓后溶栓前目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180min溶栓，溶栓后4小時(shí)NIHSS0分

目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180mi惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min溶栓，溶栓后4小時(shí)NIHSS13分，一周后NIHSS18分惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min小梗死病例：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS6分；一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后小梗死病例：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS3分；一周后NIHSS6分。無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病動(dòng)脈內(nèi)溶栓1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24h。2．動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤。3.動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈內(nèi)溶栓1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不動(dòng)脈溶栓治療溶栓后溶栓前動(dòng)脈溶栓治療溶栓后溶栓前急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治課件血管內(nèi)機(jī)械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2．新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。3.對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。血管內(nèi)機(jī)械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病血管成形術(shù)推薦意見(jiàn)：1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。血管成形術(shù)推薦意見(jiàn)：抗血小板治療-推薦意見(jiàn)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。抗血小板治療-推薦意見(jiàn)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒輕型卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。2．具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后90d75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)）。輕型卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管抗凝治療-推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？鼓委?推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇降纖治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖酶巴曲酶安克洛酶降纖治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗擴(kuò)容治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

擴(kuò)容治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推擴(kuò)張血管治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)張血管治療-推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦神經(jīng)保護(hù)-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)節(jié)苷脂依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦神經(jīng)保護(hù)-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展其他療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。其他療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥-推薦意見(jiàn)中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

中醫(yī)中藥-推薦意見(jiàn)中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高第三部分一般處理血氧飽和度測(cè)定與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持第三部分一般處理血氧飽和度測(cè)定與吸氧血氧飽和度測(cè)定與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。血氧飽和度測(cè)定與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生索治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DB血糖控制高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)11.1mmol／L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％~20％葡萄糖口服或注射治療。血糖控制高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者優(yōu)先選擇鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由