解讀《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》課件

安全生產(chǎn)事故案例分析

第六講王小群注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)1安全生產(chǎn)事故案例分析

課程內(nèi)容第一講概述第二講危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（一）第三講危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（二）第四講應(yīng)急預(yù)案案例分析（一）第五講應(yīng)急預(yù)案案例分析（二）第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）第七講事故調(diào)查處理案例分析（二）第八講案例分析解題技巧

2課程內(nèi)容第一講概述本講主要依據(jù)的法規(guī)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》《關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》

3本講主要依據(jù)的法規(guī)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第493號(hào)

本條例自2007年6月1日起施行。1989-3-29《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》1991-2-22《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》同時(shí)廢止。

4《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第493號(hào)第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。

55第十九條

特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

6第十九條特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故

事故調(diào)查組成員的確定

第二十一條

特別重大事故以下等級(jí)事故，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。

第二十二條

事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。

7事故調(diào)查組成員的確定第二十五條

事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（2）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；

（3）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；

（5）提交事故調(diào)查報(bào)告。

8第二十五條事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：第三十條

事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生單位概況；

（2）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；

（3）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；

（4）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

（5）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

（6）事故防范和整改措施。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。

9第三十條事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生單位第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款；……：（一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；（三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；（四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的（六）事故發(fā)生后逃匿的。

10第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故

第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）

一、事故調(diào)查方法二、事故原因分析

11

第六講事故調(diào)查處理案例分析（一、事故調(diào)查1、事故調(diào)查的程序2、事故調(diào)查的組織3、事故調(diào)查取證

12一、事故調(diào)查1、事故調(diào)查的程序1、事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定：（1）成立事故調(diào)查小組（2）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理（3）物證搜集（4）事故事實(shí)材料的搜集（5）證人材料搜集（6）現(xiàn)場(chǎng)攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）事故調(diào)查報(bào)告編寫（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔

1313（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)

根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長(zhǎng)，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。2、事故調(diào)查的組織

14（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)2、事故調(diào)查的組織事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò);（二）查明事故發(fā)生的原因；（三）查明人員傷亡情況；（四）查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任；（六）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（七）總結(jié)事故教訓(xùn)；（八）提出事故防范措施和整改意見(jiàn)；（九）提交事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提出事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

15事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容

事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形成完整的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面頁(yè)、標(biāo)題頁(yè)、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容：

16（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容背景信息（1）事故單位的基本情況。（2）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。（3）事故涉及到的人員及其他情況。（4）職工傷亡事故登記表。（5）操作人員及證人。（6）事故應(yīng)急救援情況。

17背景信息17事故描述（1）事故發(fā)生的順序。（2）破壞的程度。（3）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。（4）事故的類型。（5）事故的性質(zhì)。（6）承載物或能量。

18事故描述18事故原因（1）直接原因（2）間接原因事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議對(duì)事故責(zé)任人的處理建議事故調(diào)查組的成員名單其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)

19事故原因19事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證收集事故事實(shí)材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖3、事故調(diào)查取證

20事故現(xiàn)場(chǎng)處理3、事故調(diào)查取證■事故現(xiàn)場(chǎng)處理為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到：（1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。（2）認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。（3）為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。

21■事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證收集

1、現(xiàn)場(chǎng)物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。2、在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。3、所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。4、對(duì)危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

22事故有關(guān)物證收集事故事實(shí)材料收集

（一）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料（1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。（2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。（3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。（4）出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）。（5）受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。

23事故事實(shí)材料收集（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（1）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；（2）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；（3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；（5）個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況；（7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

24（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)事故人證材料收集記錄

在事故調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)盡可能與每一位受害人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)人員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。詢?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用交流的形式，不應(yīng)采用審問(wèn)方式。見(jiàn)證人可提供有關(guān)事故調(diào)查方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。

25事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖（1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等；（3）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌；（4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容；（5）必要時(shí)，繪出事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

26事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖二、事故原因分析

主要依據(jù)：GB6442-86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中：3.事故分析。GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》

27二、事故原因分析主要依據(jù)：

我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規(guī)定。在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過(guò)程中的先后順序。

1、事故原因的分析

28我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《

(一)事故原因分析的基本步驟

在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析:（1）整理和閱讀調(diào)查材料。（2）分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析:受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。（5）確定事故責(zé)任者。

29(一)事故原因分析的基本步驟

(二)事故直接原因的分析

在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為。兩者在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中有規(guī)定，具體如下:

30(二)事故直接原因的分析1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（1）無(wú)防護(hù)包括：無(wú)防護(hù)罩；無(wú)安全保險(xiǎn)裝置；無(wú)報(bào)警裝置；無(wú)安全標(biāo)志；無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；其他。（2）防護(hù)不當(dāng)包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

311、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

(1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

包括：通道門遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。(2)強(qiáng)度不夠。

包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。

包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；其他。(4)維修、調(diào)整不良。

包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他。

322)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷3)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過(guò)強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。包括：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其他。(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。

333)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂

包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時(shí)，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。(7)地面滑

包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。

34(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂2.人的不安全行為1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告（1）未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。（2）開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。（3）開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。（4）忘記關(guān)閉設(shè)備。（5）忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。（6）操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。

352.人的不安全行為（7）奔跑作業(yè)。（8）供料或送料速度過(guò)快。（9）機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。（10）違章駕駛機(jī)動(dòng)車。（11）酒后作業(yè)。（12）客貨混載。（13）沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模。（14）工件緊固不牢。（15）用壓縮空氣吹鐵屑。（16）其他。

36（7）奔跑作業(yè)。2)造成安全裝置失效（1）拆除了安全裝置。（2）安全裝置堵塞，失掉了作用。（3）調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效。（4）其他3)使用不安全設(shè)備。（1）臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施。（2）使用無(wú)安全裝置的設(shè)備。（3）其他。

37374)手代替工具操作。（1）用手代替手動(dòng)工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。6)冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場(chǎng)所（1）冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞。（2）接近漏料處(無(wú)安全設(shè)施)。（3）采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)。

384)手代替工具操作。（4）未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。

（5）未“敲幫問(wèn)頂”開始作業(yè)。

（6）冒進(jìn)信號(hào)。

（7）調(diào)車場(chǎng)超速上下車。

（8）易燃易爆場(chǎng)所明火。

（9）私自搭乘礦車。

（10）在絞車道行走。

（11）未及時(shí)瞭望。

39（4）未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中。

（5）未“7)攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)8)在起吊物下作業(yè)、停留9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作10)有分散注意力行為

407)攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用

（1）未戴護(hù)目鏡或面罩。（2）未戴防護(hù)手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽。（5）未佩戴呼吸護(hù)具。（6）未佩戴安全帶。（7）未戴工作帽。（8）其他。

4111)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用12)不安全裝束

（1）在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)于肥大服裝。（2）操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套。（3）其他。13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤

4212)不安全裝束(三)事故間接原因的分析《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442一1986)中規(guī)定，屬以下情況為間接原因:(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。(3)勞動(dòng)組織不合理。(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。(5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。(6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力。(7)其他。

43(三)事故間接原因的分析練習(xí)思考題某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒(méi)有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午4時(shí)20分，已有4人死亡。問(wèn)題:分析上述事故發(fā)生的原因，并說(shuō)明理由

44練習(xí)思考題某廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而安全生產(chǎn)事故案例分析

第六講王小群注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)45安全生產(chǎn)事故案例分析

課程內(nèi)容第一講概述第二講危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（一）第三講危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析（二）第四講應(yīng)急預(yù)案案例分析（一）第五講應(yīng)急預(yù)案案例分析（二）第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）第七講事故調(diào)查處理案例分析（二）第八講案例分析解題技巧

46課程內(nèi)容第一講概述本講主要依據(jù)的法規(guī)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》《關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》

47本講主要依據(jù)的法規(guī)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第493號(hào)

本條例自2007年6月1日起施行。1989-3-29《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》1991-2-22《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》同時(shí)廢止。

48《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第493號(hào)第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。

495第十九條

特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

50第十九條特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故

事故調(diào)查組成員的確定

第二十一條

特別重大事故以下等級(jí)事故，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。

第二十二條

事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。

51事故調(diào)查組成員的確定第二十五條

事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（2）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；

（3）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；

（5）提交事故調(diào)查報(bào)告。

52第二十五條事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：第三十條

事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生單位概況；

（2）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；

（3）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；

（4）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

（5）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

（6）事故防范和整改措施。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。

53第三十條事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生單位第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款；……：（一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；（三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；（四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的（六）事故發(fā)生后逃匿的。

54第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故

第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）

一、事故調(diào)查方法二、事故原因分析

55

第六講事故調(diào)查處理案例分析（一、事故調(diào)查1、事故調(diào)查的程序2、事故調(diào)查的組織3、事故調(diào)查取證

56一、事故調(diào)查1、事故調(diào)查的程序1、事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定：（1）成立事故調(diào)查小組（2）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理（3）物證搜集（4）事故事實(shí)材料的搜集（5）證人材料搜集（6）現(xiàn)場(chǎng)攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）事故調(diào)查報(bào)告編寫（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔

5713（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)

根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民監(jiān)察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長(zhǎng)，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。2、事故調(diào)查的組織

58（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)2、事故調(diào)查的組織事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò);（二）查明事故發(fā)生的原因；（三）查明人員傷亡情況；（四）查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故的責(zé)任；（六）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（七）總結(jié)事故教訓(xùn)；（八）提出事故防范措施和整改意見(jiàn)；（九）提交事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提出事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

59事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容

事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形成完整的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面頁(yè)、標(biāo)題頁(yè)、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容：

60（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容背景信息（1）事故單位的基本情況。（2）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。（3）事故涉及到的人員及其他情況。（4）職工傷亡事故登記表。（5）操作人員及證人。（6）事故應(yīng)急救援情況。

61背景信息17事故描述（1）事故發(fā)生的順序。（2）破壞的程度。（3）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。（4）事故的類型。（5）事故的性質(zhì)。（6）承載物或能量。

62事故描述18事故原因（1）直接原因（2）間接原因事故教訓(xùn)及預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議對(duì)事故責(zé)任人的處理建議事故調(diào)查組的成員名單其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)

63事故原因19事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證收集事故事實(shí)材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖3、事故調(diào)查取證

64事故現(xiàn)場(chǎng)處理3、事故調(diào)查取證■事故現(xiàn)場(chǎng)處理為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到：（1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。（2）認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。（3）為搶救傷者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。

65■事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證收集

1、現(xiàn)場(chǎng)物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。2、在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。3、所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。4、對(duì)危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

66事故有關(guān)物證收集事故事實(shí)材料收集

（一）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料（1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)和時(shí)間。（2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。（3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。（4）出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）。（5）受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。

67事故事實(shí)材料收集（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（1）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；（2）使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；（3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；（5）個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況；（7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

68（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)事故人證材料收集記錄

在事故調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)盡可能與每一位受害人及證人進(jìn)行交談。同時(shí)也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)人員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。詢?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用交流的形式，不應(yīng)采用審問(wèn)方式。見(jiàn)證人可提供有關(guān)事故調(diào)查方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。

69事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖（1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等；（3）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌；（4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容；（5）必要時(shí)，繪出事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

70事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及繪圖二、事故原因分析

主要依據(jù)：GB6442-86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中：3.事故分析。GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》

71二、事故原因分析主要依據(jù)：

我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規(guī)定。在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同樣要注重各個(gè)事件在事故發(fā)生過(guò)程中的先后順序。

1、事故原因的分析

72我國(guó)事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《

(一)事故原因分析的基本步驟

在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析:（1）整理和閱讀調(diào)查材料。（2）分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析:受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。（5）確定事故責(zé)任者。

73(一)事故原因分析的基本步驟

(二)事故直接原因的分析

在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為。兩者在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中有規(guī)定，具體如下:

74(二)事故直接原因的分析1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（1）無(wú)防護(hù)包括：無(wú)防護(hù)罩；無(wú)安全保險(xiǎn)裝置；無(wú)報(bào)警裝置；無(wú)安全標(biāo)志；無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；其他。（2）防護(hù)不當(dāng)包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

751、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

(1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

包括：通道門遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。(2)強(qiáng)度不夠。

包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。

包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；其他。(4)維修、調(diào)整不良。

包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他。

762)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷3)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過(guò)強(qiáng)。(2)通風(fēng)不良。包括：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其他。(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。

773)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂

包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時(shí)，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。(7)地面滑

包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。

78(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂2.人的不安全行為1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告（1）未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。（2）開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。（3）開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。（4）忘記關(guān)閉設(shè)備。（5）忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。（6）操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。

792.人的不安全行為（7）奔跑作業(yè)。（8）供料或送料速度過(guò)快。（9）機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。（10）違章駕駛機(jī)動(dòng)車。（11