最新《易栓癥》課件

《易栓癥》ppt課件《易栓癥》ppt課件1

哪些人會發(fā)生易栓癥或者說是血液凝固

生理狀態(tài)凝血與抗凝（血液凝固的調(diào)節(jié)）如何發(fā)揮抗凝作用血栓形成與易栓癥哪些人在什么情況下需要做篩查各種檢查的區(qū)別與意義哪些人會發(fā)生易栓癥2最新《易栓癥》課件3最新《易栓癥》課件4最新《易栓癥》課件5最新《易栓癥》課件6最新《易栓癥》課件7最新《易栓癥》課件8FactorVLeiden

Prothrombin20210A

ProteinCdeficiency

ProteinSdeficiency

AntithrombindeficiencyFactorXI,XIImutationAntiphospholipidantibodies

Malignancy

Immobilization

Surgery

Pregnancy

Estrogen

Hyperhomocysteinemia

Heparin-inducedthrombocytopeniaFactorXI,XIIdeficiency獲得性血栓前影響因素單一或多重先天性血栓前突變血栓形成FactorVLeiden

Prothrombin209靜脈血栓的各種先天性危險因素的發(fā)生率

無癥狀 非選擇性家族性

突變（種類）

對照人群

VTE患者

VTE患者FactorVLeiden(1) 4% 20% 45%Prothrombin20210A(1) 2% 6% 18%ProteinC(>160) 0.8% 3% 6%ProteinS(>13) 0.5% 1% 6%Antithrombin(>80) 0.2% 1% 4%FactorXII(4)*0.01%1%2%FactorXI(1)NRNRNR(除*示證實(shí)有常染色體隱性遺傳外，余為常染色體顯性遺傳)靜脈血栓的各種先天性危險因素10檢驗(yàn)

易栓癥患者的血栓與止血檢驗(yàn)主要是某個血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、凝血因子和纖溶成分分子結(jié)構(gòu)的單一性缺陷根據(jù)缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可對易栓癥作出實(shí)驗(yàn)室分型

檢驗(yàn)易栓癥患者的血栓與止血檢驗(yàn)主要是某個血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、11最新《易栓癥》課件12主要類型特征因子VLeiden突變主要發(fā)生靜脈血栓在白種人群中占4%由FVR506Q點(diǎn)突變引起活化蛋白C抵抗在東亞人群中的比例不到1%主要類型特征因子VLeiden突變13因子VLeiden突變1993年報(bào)道首例APCR1995證實(shí)FVLeiden突變的95%是APCR.1996發(fā)現(xiàn)中國上海人群APCR有種族差異以后發(fā)現(xiàn)英國APCR發(fā)生率為4%.APCR在家族性血栓形成中的比例高達(dá)20%.APCR在VTE中的危險度為6.0.因子VLeiden突變1993年報(bào)道首例APCR14APCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPointmutationAPCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPoi15蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC損傷處下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管損傷處發(fā)生的血栓蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomod16VIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowV種凝固比值(mg/ml)APTTPTRVVT時間ControlFactorVLeidenAPCR的實(shí)驗(yàn)示意圖123450123各種凝固比值(mg/ml)APTTCon18APCR對FVLeiden突變的篩查APTTXsecondsAPTT+aPCYsecondsY>X正常Y=X或Y＜X患者APCR對FVLeiden突變的篩查APTTXseco19凝血酶原基因突變在靜脈血栓形成過程中占先天性因素的第二位在白種人群中占2%以凝血酶原基因20210G→A突變?yōu)橹餮心冈皆龈咧袊说耐蛔円彩?0210G→A，但比例不到1%凝血酶原基因突變在靜脈血栓形成過程中占先天性因素的第二位20凝血酶原基因突變單一點(diǎn)突變可導(dǎo)致血中凝血酶原水平增高歐美人群發(fā)生率為2.3%.在復(fù)發(fā)性血栓患者中達(dá)到6.2%.發(fā)生VTE的危險性為2.8%.因子VIII和因子XI

異常已證實(shí)涉及VTE凝血酶原基因突變單一點(diǎn)突變可導(dǎo)致血中凝血酶原水平增高21抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等肝素可提高抗凝血酶的活性是靜脈血栓，尤其是妊娠合并靜脈血栓的主要因素抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等22危險因素

危險度一般人群 1因子XII突變或缺陷4因子XI突變或缺陷5雜合子型FVLeiden突變 5雜合子型PT20210G→A 5蛋白C缺陷 10蛋白S缺陷 10抗凝血酶缺陷 20純合子型FVLeiden突變 80各種先天性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率危險因素 危險度各種先天性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率23危險因素

危險度一般人群 1高同型半胱氨酸血癥 2雌激素治療 4FXII缺陷3腫瘤（帶瘤狀態(tài)） ~7狼瘡抗凝物或抗磷脂抗體 ~10老年人~10各種獲得性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率危險因素 危險度各種獲得性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率24高同型半胱氨酸血癥血同型半胱氨酸水平增高以葉酸、B12、B6代謝異常為最常見，其次是腎功能異常、再次為遺傳因素可表現(xiàn)心血管病、中風(fēng)、外周血管病變伴有神經(jīng)管缺陷伴有癡呆高同型半胱氨酸血癥血同型半胱氨酸水平增高25高同型半胱氨酸血癥的治療葉酸其他B族維生素(B12,B6)限制蛋氨酸的攝入高同型半胱氨酸血癥的治療葉酸26抗磷脂抗體Clinically-ImportantAPLAAnticardiolipinAntibodiesLupusAnticoagulants抗磷脂抗體Clinically-ImportantAPLA27抗磷脂抗體（1）常見表現(xiàn)中老年的特征大部分無血栓表現(xiàn)可有一過性栓塞成為易栓癥的較少可合并其他病理生理改變抗磷脂抗體（1）常見表現(xiàn)28抗磷脂抗體（2）體外證實(shí)是針對活化因子X的自身抗體尤其是狼瘡抗凝物可延長APTT體內(nèi)可導(dǎo)致血栓形成，成為一種自相矛盾的結(jié)果抗磷脂抗體（2）體外證實(shí)是針對活化因子X的自身抗體29活化因子X復(fù)合物PhospholipidsurfaceIXaVIIICa2+X活化因子X復(fù)合物PhospholipidIXaVIIICa230抗磷脂抗體（3）抗磷脂抗體并非抗磷脂抗磷脂抗體作用于與磷脂結(jié)合的蛋白，如β2球蛋白和凝血酶原抗磷脂抗體為何發(fā)生血栓?抗磷脂抗體（3）抗磷脂抗體并非抗磷脂31抗磷脂抗體（4）大部分抗磷脂抗體是非病理性而是一過性的，在診斷上要嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)或許發(fā)生易栓癥導(dǎo)致首次血栓時，關(guān)鍵也還在于如何控制抗磷脂抗體抗磷脂抗體（4）大部分抗磷脂抗體是非病理性而是一過性的，在診32抗磷脂抗體綜合征確定可能發(fā)生的血栓情況動脈或靜脈血栓反復(fù)的流產(chǎn)持續(xù)的一種或多種抗磷脂抗體狼瘡抗凝物需經(jīng)兩種不同檢測確定，或用ELISA對IgG或IgM檢測出抗磷脂抗體6個月后再次出現(xiàn)上述情況抗磷脂抗體綜合征確定可能發(fā)生的血栓情況33具有臨床意義的抗磷脂抗體高滴度狼瘡抗凝物SLE或狼瘡樣綜合征具有臨床意義的抗磷脂抗體高滴度34需治療的磷脂抗體患者的處理原則無血栓病史的慢性抗凝物存在無需治療首次血栓后華法令長期治療的要求

PTINR值在血液科患者中控制在2-3 PTINR值在風(fēng)濕科患者中控制在3-4某些患者可能INR控制值要更高或換用其他抗凝檢測指標(biāo)需治療的磷脂抗體患者的處理原則無血栓病史的慢性抗凝物存在無需35易栓癥的確定檢驗(yàn)結(jié)果對易栓癥的診斷具有決定性的作用。易栓癥的檢驗(yàn)結(jié)果和分型診斷以及易栓癥的分類、遺傳方式、血栓特征和發(fā)病機(jī)制。本癥患者臨床上以反復(fù)發(fā)作性靜脈或動脈血栓塞為主要表現(xiàn)，發(fā)病年齡多為中、老年（30～50歲），血栓形成或栓塞可以自發(fā)發(fā)生或誘發(fā)發(fā)生，其誘因常是妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等。

易栓癥的確定檢驗(yàn)結(jié)果對易栓癥的診斷具有決定性的作用。易栓癥的36易栓癥的首要檢測內(nèi)容危險度高的APCR,FVLM,PTGM,同型半胱氨酸,FVIII：C,LA中度危險的PC,PS,AT和ACA低危險性的Fg（異?；蚋撸?FIX：C,FXI或FXII

的基因突變易栓癥的首要檢測內(nèi)容危險度高的37危險因素

危險度Generalpopulation 1Hyperhomocysteinemia 2HeterozygousfactorVLeiden 5HyperhomocysteinemiaandheterozygousfactorVLeiden 20復(fù)合因素對首次發(fā)生DVT/PE

的機(jī)率危險因素 危險度復(fù)合因素對首次發(fā)生DVT/PE

的機(jī)率38口服避孕藥和FVLeiden突變對首次發(fā)生DVT/PE的機(jī)率口服避孕藥和FVLeiden突變對首次發(fā)生DVT/P39遺傳性危險因素與動脈血栓的關(guān)系危險因素

危險度

HeterozygousFactorVLeiden 1HeterozygousProthrombin20210A 1ProteinSdeficiency 1ProteinCdeficiency 1Antithrombindeficiency 1不包括有高血壓和吸煙史的年青患者遺傳性危險因素與動脈血栓的關(guān)系危險因素 危險度40FibrinogenLipoprotein(a)FactorVIIIVonWillebrandfactorThrombomodulinHeparinCofactorIIFactorXI其他需進(jìn)一步證實(shí)的危險因素GPIaC807TGPIIIaPLA2PAI-14G/5GD-dimerTFPIEPCRProteinZFibrinogen其他需進(jìn)一步證實(shí)的危險因素GPIaC841易栓癥建議的實(shí)驗(yàn)室檢查FactorVLeidenProthrombin20210AgenemutationAnticardiolipinantibodiesLupusanticoagulantworkupPlasmatotalhomocysteineAntithrombin

(notreliableinpatientsreceivingheparin)FactorXII易栓癥建議的實(shí)驗(yàn)室檢查FactorVLeiden42易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的設(shè)立患者可能處于高度危險的狀態(tài)下(surgery,pregnancy,immobilization)血栓后需延長抗凝治療時間 Antiphospholipidantibody

Antithrombindeficiency

Twoormorethrombophilicalleles

(FactorVLeiden,Prothrombin20210A,

ProteinC deficiency,ProteinSdeficiency)老年人(65歲以上)具有遺傳性家族性疾病易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的設(shè)立患者可能處于高度危險的狀態(tài)下(s43

危險度暫時性危險因素存在 1雜合子FVLM 2純合子FVLM 4FXII缺陷3抗磷脂抗體 4*無明顯原因的PE/DVT 8反復(fù)性DVT/PE 8帶瘤狀態(tài) 8*反復(fù)發(fā)生血栓的各種機(jī)率 危險度反復(fù)發(fā)生血栓的各種機(jī)率44DVT和PE后的反復(fù)血栓形成發(fā)生率RecurrentDVT/PE

(%)Days300100200unprovokedtemporaryriskfactor301020warfarinLevineetal.ThrombHaemost1995;74:606DVT和PE后的反復(fù)血栓形成發(fā)生率RecurrentDays45發(fā)生不明原因DVT后的

抗凝治療時間YearsRecurrence(%)123102030

3months(INR2-3)Indefinite

(INR2-3)12months(INR2-3)Indefinite(INR1.5-2)發(fā)生不明原因DVT后的

抗凝治療時間YearsRecurr46預(yù)防反復(fù)發(fā)生靜脈血栓的建議LowRisk(anticoagulatefor6weeksto3months) Superficialvenousthrombosis

SecondaryDVTorPEIntermediateRisk(anticoagulateforatleast3to6months;considerindefiniteanticoagulationatINR1.5-2or2-3)

UnprovokedDVTorPE

UnprovokedDVTorPEwithonegeneticriskfactorHighRisk(anticoagulateindefinitelyattargetINR2-3)

RecurrentunprovokedDVTorPE

Life-threateningvenousthrombosis

UnprovokedDVTorPEwithantiphospholipidantibody, twoormoregeneticriskfactors,oractivecancer預(yù)防反復(fù)發(fā)生靜脈血栓的建議LowRisk(anticoa47最新《易栓癥》課件48最新《易栓癥》課件49易栓癥已作初步處理后的考慮（1）要對下述情形提出終身抗凝治療可能危及生命的可能導(dǎo)致腦和臟器血栓的AT缺陷的純合子型FVLM的多重因素的易栓癥抗磷脂抗體綜合征易栓癥已作初步處理后的考慮（1）要對下述情形提出終身抗凝治療50易栓癥初步處理后的考慮（2）需延長抗凝的病例帶瘤狀態(tài)不能活動PC/PS缺陷FVIII：增高FXII：C下降易栓癥初步處理后的考慮（2）需延長抗凝的病例51何時考慮或排除易栓癥必需考慮的情形雖大于45歲才首次出現(xiàn)血栓，但是沒有誘因的；在HRT/OPT或妊娠下誘發(fā)血栓；近端靜脈血栓；主要相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確定的患者。不必考慮的情形大于45歲在明確病因下發(fā)生的遠(yuǎn)端靜脈血栓。何時考慮或排除易栓癥必需考慮的情形52TFVII

IXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFIBRINOGENFIBRINWARFWARFWARFWARFUFH,LMWHUFH,LMWHUFH,LMWHEstablishedAnticoagulantsTFVIIIXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFI53Complicationofanticoagulanttherapy–thrombophiliaStandardscreeningpanel:AntithrombinandproteinC,freeproteinSlevelActivatedproteinCresistanceassaywithDNAtestingforfactorVLeidenifpositiveMolecularassayforprothrombinG20210AmutationPhospholipid-basedclottingtestforLupusanticoagulantELISAforantiphospholipidantibodiesComplicationofanticoagulant54參考文獻(xiàn)Kearonetal.Managementofpatientswithhereditaryhypercoagulabledisorders.AnnuRevMed51:169-185,2000Kupferminc,etal.Increasedfrequencyofgeneticthrombophiliainwomenwithcomplicationsofpregnancy.NewEngJMed340:9-13,1999Gerhardt,etal.ProthrombinandfactorVmutationsinwomenwithahistoryofthrombosisduringpregnancyandthepeurperium.NewEngJMed342:374-380,2000Gordyetal.AmericanCollegeofMedicalGeneticsConsensusStatementonFactorVLeidenmutationtesting.GeneticsinMedicine3:139-148,2001Ridkeratal.Long-termlow-intensitywarfarintherapyforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolism.NewEngJMed348:1425-1434,2003HuYiqunetal.ThestudyofFVLeidenmutationandAPCRinShanghaiChina.BJH.sppl14-15,1996胡翊群等。腦血栓患者凝血因子XII對纖溶活性影響的初步研究中華血液學(xué)雜志。21（9）466-468，2000參考文獻(xiàn)Kearonetal.Managemento55Atheroscleroticplaque-AortaAtheroscleroticplaque-Aorta56AtheromatousPlaque,HistologyIAtheromatousPlaque,Histology57Atheroma,histology-cholesterolcrystalsAtheroma,histology-cholester58ComplicatedatheroscleroticlesionThrombosis.Neovascularization.Thinningofunderlyingmedia.Calcification.Ulceration.Complicatedatheroscleroticle59SeverearthrosclerosisoftheaortaSeverearthrosclerosisofthe60Atherosclerosisoftheaortaw/muralthrombiAtherosclerosisoftheaortaw61MechanismsofLesionProgressionCytokinesTlymphocytesEndotheliumThrombosisMechanismsofLesionProgressi62最新《易栓癥》課件63最新《易栓癥》課件64最新《易栓癥》課件65TheProcoagulantStateinThrombolysisAmplificationVascularInjuryActivationofPlateletsAndCoagulationXaThrombin(IIa)TheProcoagulantStateinThro66PlateletaggregationPlateletaggregationThrombusinlumenADPplateletmembranereceptorClopidrogelAspirinThromboxaneDipyridamoleIncreaseCyclicAMPandGMPPlateletaggregationPlateleta67SecondarypreventionofstrokeSecondarypreventionofstroke68DiffusionMRI8hr.ClearinfarctDiffusionMRI69CTScan48hr.definitelesionCTScan48hr.70CTScan120hr.markedcerebralinfarctwithoedemaanddeformationCTScan120hr.71DVTDVT72DVTDVT73DVTDVT74NORMALWITHOUTCOMPRESSIONNORMALWITHOUTCOMPRESSION75NORMALWITHCOMPRESSIONNORMALWITHCOMPRESSION76PARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUSPARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUS77最新《易栓癥》課件78Tc-99mApcitideGPIIb/IIIabindingregion99mTcapcitideasmallsyntheticpeptide13aminoacids,mol.wt.1392DabindingregionfortheplateletGPIIb/IIIareceptorradiolabeledwithTc-99mTc-99mApcitideGPIIb/IIIabind79BindingtoPlateletGPIIb/IIIaReceptorsfibrinogenPlatelet99mTcTc-99mapcitideGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaActivatedPlateletTc-99mapcitideandfibrinogenbindtotheGPIIb/IIIareceptorsonactivatedplateletsBindingtoPlateletGPIIb/IIIa80Tc-99mApcitide

NormalBiodistribution10min60min240min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

41yearoldfemaleTc-99mApcitide

NormalBiodis81Tc-99mApcitideNegativeCase10min60min120min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

PatientHistory:34yfemale,nopriorhistoryofDVTorPE,2daysfromonsetofsignsandsymptomsinrightcalf,kneeandthigh;venogramnegativeTc-99mApcitideFindings:negativeforacuteDVT2395Tc-99mApcitideNegativeCase82Tc-99mApcitide

PositiveCase10min60min120min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

PatientHistory:66ymale,priorhistoryofDVTandPE,5daysfromonsetofsignsandsymptomsinrightcalfandknee,onheparinandwarfarin;venogrampositiverightcalfandpoplitealveinsTc-99mApcitideFindings:acuteDVTinrightcalf,kneeand(distal)thigh4370Tc-99mApcitide

PositiveCase83Tc-99mApcitide

PositiveCase60minimages

RanteriorL

PatientHistory:23ymale,nohistoryofDVTorPE,8dayspostgunshotwoundtoleftthigh,3daysfromonsetofsignsandsymptomsinleftleg,onheparinandwarfarin;ultrasoundpositiveleftfemoralandpoplitealveinsTc-99mApcitideFindings:acuteDVTinleftcalf,kneeandthigh

RanteriorL

Tc-99mApcitide

PositiveCase84D二聚體檢測的方法及其臨床應(yīng)用

D二聚體檢測的方法及其臨床應(yīng)用

85D-Dimer的實(shí)質(zhì)D二聚體（D-Dimer，D-D）是交朕纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。在全血或血漿中，采用針對D-D的抗體可以很容易地檢測D-D含量。D-Dimer的實(shí)質(zhì)D二聚體（D-Dimer，D-D）是86一、D-D的生成交聯(lián)的纖維蛋白形成一、D-D的生成交聯(lián)的纖維蛋白形成87D-Dimer的生成（續(xù)）凝血因子XIII的作用D-Dimer的生成（續(xù)）凝血因子XIII的作用88D-Dimer的生成（續(xù)）纖維蛋白縱橫連接的基礎(chǔ)D-Dimer的生成（續(xù)）纖維蛋白縱橫連接的基礎(chǔ)89D-Dimer的生成（續(xù)）D-Dimer的直接來源D-Dimer的生成（續(xù)）D-Dimer的直接來源90二、D-D的檢測方法膠乳凝集法1SimpliRed（AgenDiagnosticsLimited，Australia）是目前應(yīng)用最廣泛，性能也得到公認(rèn)的膠乳凝集D-D檢測方連。

二、D-D的檢測方法膠乳凝集法91膠乳凝集法（續(xù)）2Liatest定量試驗(yàn)可在20分鐘內(nèi)完成。膠乳凝集法（續(xù)）2Liatest定量試驗(yàn)可在20分92（二）快速ELISA法1VIDASDD（Biomerieux，F(xiàn)rance）是一種定量全自動ELISA法，在VIDAS免疫分析儀上進(jìn)行。它將兩步的免疫夾心法與最后的熒光檢測結(jié)合起來。2InstantIADD（Stago，Asniere．France）定性萬法，在多孔膜上進(jìn)行，利用免疫濾過裝置并采用兩種互補(bǔ)單抗，也可對D-D進(jìn)行半定量檢測。3NycocardD-dimerNycomed本法在多孔薄膜上經(jīng)免疫過濾后，由單抗偶朕金抗體，后者的結(jié)合劑所產(chǎn)生的紅色強(qiáng)度由Nycocard顯示，強(qiáng)度與血漿中D-D水平（500～8000ng／ml）成比例，可定量檢測。（二）快速ELISA法1VIDASDD（Biomer93檢測方法的比較應(yīng)用的比較表1經(jīng)典與新型快速D-D檢測方法的比較

單份標(biāo)本檢測快速定量敏感性特異性乳膠法經(jīng)典血漿膠乳法（classicallate）＋＋－－＋全血膠乳法（SimpliRed/simplify）＋＋＋－一＋ELISA

經(jīng)典ELISA法－－＋＋－快速ELISA法（VIDASD-D）＋＋＋＋一檢測方法的比較應(yīng)用的比較94檢測方法的比較（續(xù)）抗體制備的比較檢測方法的比較（續(xù)）抗體制備的比較95檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)InstandIADD和Nycocard等方法）檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)InstandIA96檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)各類ELISA方法）檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)各類ELISA方法）97檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)各類膠乳方法）檢測方法的比較（續(xù)）原理的比較（下圖相當(dāng)各類膠乳方法）98對PE和DVT應(yīng)用的比較表2D-D檢測診斷可疑DVT或PE的特點(diǎn)

方法患者例數(shù)（n）發(fā)生率敏感度特異性NPV（%）（％，95％CI）（％，95％CI）（%）可疑經(jīng)典ELISA法133734.7973596DVTVidas－D－D31145．7985498患者經(jīng)典膠乳法73336.7836892SimpliRed61239．1827192可疑經(jīng)典ELISA法157934．1984398PEVidas－D－D19523．610038100患者經(jīng)典膠乳法36445．9925589SimpliRed14025.0976396Liatest38638.010035100對PE和DVT應(yīng)用的比較表2D-D檢測診斷可疑DVT或PE99

三、D-D檢測的臨床意義

伴隨有D-Dimer升高的疾病1．深靜脈血栓形成（DVT）2．肺栓塞（PE）3．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）4．心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒉环€(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等5．惡性腫瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等6．手術(shù)、創(chuàng)傷后7．溶栓治療后8．腦血管疾病9．嚴(yán)重感染、膿毒血癥、壞疽等10.絕經(jīng)后激素替代治療、先兆子癇、妊娠11.其他甲減、慢性肝病等三、D-D檢測的臨床意義

伴隨有D-Dimer升高的疾病100三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于排除DVT三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于排除DVT101檢測用于排除DVT的順序檢測用于排除DVT的順序102DVT下肢靜脈栓塞的局部外表DVT下肢靜脈栓塞的局部外表103三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于排除PE三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于排除PE104檢測用于排除PE的順序檢測用于排除PE的順序105三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于診斷DIC

回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，F(xiàn)DP和D-D聯(lián)合的診斷效率最高，為95％；而D-D本身的診斷效率可達(dá)80％，與聯(lián)合FDP的方法相比，其敏感性沒有降低（均為91％），只是特異性有所下降（68％vs94％）。D-D的診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT或PPT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、TT等。因此，作者認(rèn)為，聯(lián)合D-D、FDP和抗凝血酶檢測是診斷DIC的最好策略。

此外，D-D也可在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前狀態(tài)（pre-DIC）患者的水平，后者的水平高于正常人。三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D檢測用于診斷DIC106三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D在心血管疾病的意義D-D在惡性腫瘤中的意義D-D對術(shù)后抗凝治療的指導(dǎo)意義D-D在絕經(jīng)后婦女激素替代治療中的變化其它引起D-D升高的因素

在腦血管意外、溶栓治療后、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、慢性肝病、結(jié)節(jié)病等情況下，常有機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，也可見D-D升高。

另外，一些生理因素也可影響D-D水平，如年齡和妊娠等。老年人D-D水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。三、D-D檢測的臨床意義(續(xù))D-D在心血管疾病的意義107D-Dimer檢測的假陰性情況既往血栓患者的D-D水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-D水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-D對遠(yuǎn)端血栓的敏感性低。D-Dimer檢測的假陰性情況既往血栓患者的D-D水平低于新108四、結(jié)語

D-D的最大臨床意義是在排除可疑VTE中的作用。此外，D-D在診斷DIC、預(yù)測動脈粥樣硬化發(fā)生、心梗復(fù)發(fā)和術(shù)后血栓形成、惡性腫瘤早期轉(zhuǎn)移中的作用也受到了關(guān)注。四、結(jié)語

D-D的最大臨床意義是在排除可疑VTE中的作用。109

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！110

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！110《易栓癥》ppt課件《易栓癥》ppt課件111

哪些人會發(fā)生易栓癥或者說是血液凝固

生理狀態(tài)凝血與抗凝（血液凝固的調(diào)節(jié)）如何發(fā)揮抗凝作用血栓形成與易栓癥哪些人在什么情況下需要做篩查各種檢查的區(qū)別與意義哪些人會發(fā)生易栓癥112最新《易栓癥》課件113最新《易栓癥》課件114最新《易栓癥》課件115最新《易栓癥》課件116最新《易栓癥》課件117最新《易栓癥》課件118FactorVLeiden

Prothrombin20210A

ProteinCdeficiency

ProteinSdeficiency

AntithrombindeficiencyFactorXI,XIImutationAntiphospholipidantibodies

Malignancy

Immobilization

Surgery

Pregnancy

Estrogen

Hyperhomocysteinemia

Heparin-inducedthrombocytopeniaFactorXI,XIIdeficiency獲得性血栓前影響因素單一或多重先天性血栓前突變血栓形成FactorVLeiden

Prothrombin20119靜脈血栓的各種先天性危險因素的發(fā)生率

無癥狀 非選擇性家族性

突變（種類）

對照人群

VTE患者

VTE患者FactorVLeiden(1) 4% 20% 45%Prothrombin20210A(1) 2% 6% 18%ProteinC(>160) 0.8% 3% 6%ProteinS(>13) 0.5% 1% 6%Antithrombin(>80) 0.2% 1% 4%FactorXII(4)*0.01%1%2%FactorXI(1)NRNRNR(除*示證實(shí)有常染色體隱性遺傳外，余為常染色體顯性遺傳)靜脈血栓的各種先天性危險因素120檢驗(yàn)

易栓癥患者的血栓與止血檢驗(yàn)主要是某個血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、凝血因子和纖溶成分分子結(jié)構(gòu)的單一性缺陷根據(jù)缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可對易栓癥作出實(shí)驗(yàn)室分型

檢驗(yàn)易栓癥患者的血栓與止血檢驗(yàn)主要是某個血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、121最新《易栓癥》課件122主要類型特征因子VLeiden突變主要發(fā)生靜脈血栓在白種人群中占4%由FVR506Q點(diǎn)突變引起活化蛋白C抵抗在東亞人群中的比例不到1%主要類型特征因子VLeiden突變123因子VLeiden突變1993年報(bào)道首例APCR1995證實(shí)FVLeiden突變的95%是APCR.1996發(fā)現(xiàn)中國上海人群APCR有種族差異以后發(fā)現(xiàn)英國APCR發(fā)生率為4%.APCR在家族性血栓形成中的比例高達(dá)20%.APCR在VTE中的危險度為6.0.因子VLeiden突變1993年報(bào)道首例APCR124APCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPointmutationAPCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPoi125蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC損傷處下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管損傷處發(fā)生的血栓蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomod126VIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVI127123450123各種凝固比值(mg/ml)APTTPTRVVT時間ControlFactorVLeidenAPCR的實(shí)驗(yàn)示意圖123450123各種凝固比值(mg/ml)APTTCon128APCR對FVLeiden突變的篩查APTTXsecondsAPTT+aPCYsecondsY>X正常Y=X或Y＜X患者APCR對FVLeiden突變的篩查APTTXseco129凝血酶原基因突變在靜脈血栓形成過程中占先天性因素的第二位在白種人群中占2%以凝血酶原基因20210G→A突變?yōu)橹餮心冈皆龈咧袊说耐蛔円彩?0210G→A，但比例不到1%凝血酶原基因突變在靜脈血栓形成過程中占先天性因素的第二位130凝血酶原基因突變單一點(diǎn)突變可導(dǎo)致血中凝血酶原水平增高歐美人群發(fā)生率為2.3%.在復(fù)發(fā)性血栓患者中達(dá)到6.2%.發(fā)生VTE的危險性為2.8%.因子VIII和因子XI

異常已證實(shí)涉及VTE凝血酶原基因突變單一點(diǎn)突變可導(dǎo)致血中凝血酶原水平增高131抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等肝素可提高抗凝血酶的活性是靜脈血栓，尤其是妊娠合并靜脈血栓的主要因素抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等132危險因素

危險度一般人群 1因子XII突變或缺陷4因子XI突變或缺陷5雜合子型FVLeiden突變 5雜合子型PT20210G→A 5蛋白C缺陷 10蛋白S缺陷 10抗凝血酶缺陷 20純合子型FVLeiden突變 80各種先天性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率危險因素 危險度各種先天性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率133危險因素

危險度一般人群 1高同型半胱氨酸血癥 2雌激素治療 4FXII缺陷3腫瘤（帶瘤狀態(tài)） ~7狼瘡抗凝物或抗磷脂抗體 ~10老年人~10各種獲得性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率危險因素 危險度各種獲得性因素對首次發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率134高同型半胱氨酸血癥血同型半胱氨酸水平增高以葉酸、B12、B6代謝異常為最常見，其次是腎功能異常、再次為遺傳因素可表現(xiàn)心血管病、中風(fēng)、外周血管病變伴有神經(jīng)管缺陷伴有癡呆高同型半胱氨酸血癥血同型半胱氨酸水平增高135高同型半胱氨酸血癥的治療葉酸其他B族維生素(B12,B6)限制蛋氨酸的攝入高同型半胱氨酸血癥的治療葉酸136抗磷脂抗體Clinically-ImportantAPLAAnticardiolipinAntibodiesLupusAnticoagulants抗磷脂抗體Clinically-ImportantAPLA137抗磷脂抗體（1）常見表現(xiàn)中老年的特征大部分無血栓表現(xiàn)可有一過性栓塞成為易栓癥的較少可合并其他病理生理改變抗磷脂抗體（1）常見表現(xiàn)138抗磷脂抗體（2）體外證實(shí)是針對活化因子X的自身抗體尤其是狼瘡抗凝物可延長APTT體內(nèi)可導(dǎo)致血栓形成，成為一種自相矛盾的結(jié)果抗磷脂抗體（2）體外證實(shí)是針對活化因子X的自身抗體139活化因子X復(fù)合物PhospholipidsurfaceIXaVIIICa2+X活化因子X復(fù)合物PhospholipidIXaVIIICa2140抗磷脂抗體（3）抗磷脂抗體并非抗磷脂抗磷脂抗體作用于與磷脂結(jié)合的蛋白，如β2球蛋白和凝血酶原抗磷脂抗體為何發(fā)生血栓?抗磷脂抗體（3）抗磷脂抗體并非抗磷脂141抗磷脂抗體（4）大部分抗磷脂抗體是非病理性而是一過性的，在診斷上要嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)或許發(fā)生易栓癥導(dǎo)致首次血栓時，關(guān)鍵也還在于如何控制抗磷脂抗體抗磷脂抗體（4）大部分抗磷脂抗體是非病理性而是一過性的，在診142抗磷脂抗體綜合征確定可能發(fā)生的血栓情況動脈或靜脈血栓反復(fù)的流產(chǎn)持續(xù)的一種或多種抗磷脂抗體狼瘡抗凝物需經(jīng)兩種不同檢測確定，或用ELISA對IgG或IgM檢測出抗磷脂抗體6個月后再次出現(xiàn)上述情況抗磷脂抗體綜合征確定可能發(fā)生的血栓情況143具有臨床意義的抗磷脂抗體高滴度狼瘡抗凝物SLE或狼瘡樣綜合征具有臨床意義的抗磷脂抗體高滴度144需治療的磷脂抗體患者的處理原則無血栓病史的慢性抗凝物存在無需治療首次血栓后華法令長期治療的要求

PTINR值在血液科患者中控制在2-3 PTINR值在風(fēng)濕科患者中控制在3-4某些患者可能INR控制值要更高或換用其他抗凝檢測指標(biāo)需治療的磷脂抗體患者的處理原則無血栓病史的慢性抗凝物存在無需145易栓癥的確定檢驗(yàn)結(jié)果對易栓癥的診斷具有決定性的作用。易栓癥的檢驗(yàn)結(jié)果和分型診斷以及易栓癥的分類、遺傳方式、血栓特征和發(fā)病機(jī)制。本癥患者臨床上以反復(fù)發(fā)作性靜脈或動脈血栓塞為主要表現(xiàn)，發(fā)病年齡多為中、老年（30～50歲），血栓形成或栓塞可以自發(fā)發(fā)生或誘發(fā)發(fā)生，其誘因常是妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等。

易栓癥的確定檢驗(yàn)結(jié)果對易栓癥的診斷具有決定性的作用。易栓癥的146易栓癥的首要檢測內(nèi)容危險度高的APCR,FVLM,PTGM,同型半胱氨酸,FVIII：C,LA中度危險的PC,PS,AT和ACA低危險性的Fg（異?；蚋撸?FIX：C,FXI或FXII

的基因突變易栓癥的首要檢測內(nèi)容危險度高的147危險因素

危險度Generalpopulation 1Hyperhomocysteinemia 2HeterozygousfactorVLeiden 5HyperhomocysteinemiaandheterozygousfactorVLeiden 20復(fù)合因素對首次發(fā)生DVT/PE

的機(jī)率危險因素 危險度復(fù)合因素對首次發(fā)生DVT/PE

的機(jī)率148口服避孕藥和FVLeiden突變對首次發(fā)生DVT/PE的機(jī)率口服避孕藥和FVLeiden突變對首次發(fā)生DVT/P149遺傳性危險因素與動脈血栓的關(guān)系危險因素

危險度

HeterozygousFactorVLeiden 1HeterozygousProthrombin20210A 1ProteinSdeficiency 1ProteinCdeficiency 1Antithrombindeficiency 1不包括有高血壓和吸煙史的年青患者遺傳性危險因素與動脈血栓的關(guān)系危險因素 危險度150FibrinogenLipoprotein(a)FactorVIIIVonWillebrandfactorThrombomodulinHeparinCofactorIIFactorXI其他需進(jìn)一步證實(shí)的危險因素GPIaC807TGPIIIaPLA2PAI-14G/5GD-dimerTFPIEPCRProteinZFibrinogen其他需進(jìn)一步證實(shí)的危險因素GPIaC8151易栓癥建議的實(shí)驗(yàn)室檢查FactorVLeidenProthrombin20210AgenemutationAnticardiolipinantibodiesLupusanticoagulantworkupPlasmatotalhomocysteineAntithrombin

(notreliableinpatientsreceivingheparin)FactorXII易栓癥建議的實(shí)驗(yàn)室檢查FactorVLeiden152易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的設(shè)立患者可能處于高度危險的狀態(tài)下(surgery,pregnancy,immobilization)血栓后需延長抗凝治療時間 Antiphospholipidantibody

Antithrombindeficiency

Twoormorethrombophilicalleles

(FactorVLeiden,Prothrombin20210A,

ProteinC deficiency,ProteinSdeficiency)老年人(65歲以上)具有遺傳性家族性疾病易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的設(shè)立患者可能處于高度危險的狀態(tài)下(s153

危險度暫時性危險因素存在 1雜合子FVLM 2純合子FVLM 4FXII缺陷3抗磷脂抗體 4*無明顯原因的PE/DVT 8反復(fù)性DVT/PE 8帶瘤狀態(tài) 8*反復(fù)發(fā)生血栓的各種機(jī)率 危險度反復(fù)發(fā)生血栓的各種機(jī)率154DVT和PE后的反復(fù)血栓形成發(fā)生率RecurrentDVT/PE

(%)Days300100200unprovokedtemporaryriskfactor301020warfarinLevineetal.ThrombHaemost1995;74:606DVT和PE后的反復(fù)血栓形成發(fā)生率RecurrentDays155發(fā)生不明原因DVT后的

抗凝治療時間YearsRecurrence(%)123102030

3months(INR2-3)Indefinite

(INR2-3)12months(INR2-3)Indefinite(INR1.5-2)發(fā)生不明原因DVT后的

抗凝治療時間YearsRecurr156預(yù)防反復(fù)發(fā)生靜脈血栓的建議LowRisk(anticoagulatefor6weeksto3months) Superficialvenousthrombosis

SecondaryDVTorPEIntermediateRisk(anticoagulateforatleast3to6months;considerindefiniteanticoagulationatINR1.5-2or2-3)

UnprovokedDVTorPE

UnprovokedDVTorPEwithonegeneticriskfactorHighRisk(anticoagulateindefinitelyattargetINR2-3)

RecurrentunprovokedDVTorPE

Life-threateningvenousthrombosis

UnprovokedDVTorPEwithantiphospholipidantibody, twoormoregeneticriskfactors,oractivecancer預(yù)防反復(fù)發(fā)生靜脈血栓的建議LowRisk(anticoa157最新《易栓癥》課件158最新《易栓癥》課件159易栓癥已作初步處理后的考慮（1）要對下述情形提出終身抗凝治療可能危及生命的可能導(dǎo)致腦和臟器血栓的AT缺陷的純合子型FVLM的多重因素的易栓癥抗磷脂抗體綜合征易栓癥已作初步處理后的考慮（1）要對下述情形提出終身抗凝治療160易栓癥初步處理后的考慮（2）需延長抗凝的病例帶瘤狀態(tài)不能活動PC/PS缺陷FVIII：增高FXII：C下降易栓癥初步處理后的考慮（2）需延長抗凝的病例161何時考慮或排除易栓癥必需考慮的情形雖大于45歲才首次出現(xiàn)血栓，但是沒有誘因的；在HRT/OPT或妊娠下誘發(fā)血栓；近端靜脈血栓；主要相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確定的患者。不必考慮的情形大于45歲在明確病因下發(fā)生的遠(yuǎn)端靜脈血栓。何時考慮或排除易栓癥必需考慮的情形162TFVII

IXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFIBRINOGENFIBRINWARFWARFWARFWARFUFH,LMWHUFH,LMWHUFH,LMWHEstablishedAnticoagulantsTFVIIIXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFI163Complicationofanticoagulanttherapy–thrombophiliaStandardscreeningpanel:AntithrombinandproteinC,freeproteinSlevelActivatedproteinCresistanceassaywithDNAtestingforfactorVLeidenifpositiveMolecularassayforprothrombinG20210AmutationPhospholipid-basedclottingtestforLupusanticoagulantELISAforantiphospholipidantibodiesComplicationofanticoagulant164參考文獻(xiàn)Kearonetal.Managementofpatientswithhereditaryhypercoagulabledisorders.AnnuRevMed51:169-185,2000Kupferminc,etal.Increasedfrequencyofgeneticthrombophiliainwomenwithcomplicationsofpregnancy.NewEngJMed340:9-13,1999Gerhardt,etal.ProthrombinandfactorVmutationsinwomenwithahistoryofthrombosisduringpregnancyandthepeurperium.NewEngJMed342:374-380,2000Gordyetal.AmericanCollegeofMedicalGeneticsConsensusStatementonFactorVLeidenmutationtesting.GeneticsinMedicine3:139-148,2001Ridkeratal.Long-termlow-intensitywarfarintherapyforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolism.NewEngJMed348:1425-1434,2003HuYiqunetal.ThestudyofFVLeidenmutationandAPCRinShanghaiChina.BJH.sppl14-15,1996胡翊群等。腦血栓患者凝血因子XII對纖溶活性影響的初步研究中華血液學(xué)雜志。21（9）466-468，2000參考文獻(xiàn)Kearonetal.Managemento165Atheroscleroticplaque-AortaAtheroscleroticplaque-Aorta166AtheromatousPlaque,HistologyIAtheromatousPlaque,Histology167Atheroma,histology-cholesterolcrystalsAtheroma,histology-cholester168ComplicatedatheroscleroticlesionThrombosis.Neovascularization.Thinningofunderlyingmedia.Calcification.Ulceration.Complicatedatheroscleroticle169SeverearthrosclerosisoftheaortaSeverearthrosclerosisofthe170Atherosclerosisoftheaortaw/muralthrombiAtherosclerosisoftheaortaw171MechanismsofLesionProgressionCytokinesTlymphocytesEndotheliumThrombosisMechanismsofLesionProgressi172最新《易栓癥》課件173最新《易栓癥》課件174最新《易栓癥》課件175TheProcoagulantStateinThrombolysisAmplificationVascularInjuryActivationofPlateletsAndCoagulationXaThrombin(IIa)TheProcoagulantStateinThro176PlateletaggregationPlateletaggregationThrombusinlumenADPplateletmembranereceptorClopidrogelAspirinThromboxaneDipyridamoleIncreaseCyclicAMPandGMPPlateletaggregationPlateleta177SecondarypreventionofstrokeSecondarypreventionofstroke178DiffusionMRI8hr.ClearinfarctDiffusionMRI179CTScan48hr.definitelesionCTScan48hr.180CTScan120hr.markedcerebralinfarctwithoedemaanddeformationCTScan120hr.181DVTDVT182DVTDVT183DVTDVT184NORMALWITHOUTCOMPRESSIONNORMALWITHOUTCOMPRESSION185NORMALWITHCOMPRESSIONNORMALWITHCOMPRESSION186PARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUSPARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUS187最新《易栓癥》課件188Tc-99mApcitideGPIIb/IIIabindingregion99mTcapcitideasmallsyntheticpeptide13aminoacids,mol.wt.1392DabindingregionfortheplateletGPIIb/IIIareceptorradiolabeledwithTc-99mTc-99mApcitideGPIIb/IIIabind189BindingtoPlateletGPIIb/IIIaReceptorsfibrinogenPlatelet99mTcTc-99mapcitideGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaActivatedPlateletTc-99mapcitideandfibrinogenbindtotheGPIIb/IIIarece