醫(yī)院壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

醫(yī)院壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱(chēng)為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷規(guī)范（一）壓瘡I期：又稱(chēng)為瘀血紅潤(rùn)期。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（二）壓瘡II期：又稱(chēng)炎性浸潤(rùn)期。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬;皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（三）壓瘡III期：又稱(chēng)淺度潰瘍期。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（四）壓瘡IV期：又稱(chēng)壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周?chē)吧畈拷M織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（五）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損一一深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無(wú)法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。（六）可疑深部組織損傷期一一深度未知：皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。四、護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防所有患者，應(yīng)釆取壓瘡預(yù)防措施。評(píng)分<18分應(yīng)制定針對(duì)性預(yù)防壓瘡措施并實(shí)施，同時(shí)做好患者及家屬的宣教。（二）壓瘡的干預(yù)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極釆取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴(kuò)大。護(hù)士長(zhǎng)需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)；在干預(yù)上有困難者請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡小組會(huì)診、指導(dǎo)。（三）壓瘡的治療措施1、保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)清洗：2、保持床鋪和衣褲清潔，及時(shí)更換；3、做好翻身護(hù)理，Ql~2h—次；4、給予減壓用具：翻身枕、氣墊床等；5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施；6、使用減壓貼進(jìn)行骨隆突部位的保護(hù)；7、使用潰瘍貼或透明貼等新型敷料處理創(chuàng)面，或按外科換藥處理；8、局部涂抹藥物，增強(qiáng)血液循環(huán)或促進(jìn)傷口愈合；壓瘡III期及以上壓瘡應(yīng)由傷口治療師會(huì)診、指導(dǎo)。9、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評(píng)估，必要時(shí)做好記錄。（四）壓瘡的護(hù)理1、避免局部長(zhǎng)期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所釆取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用減壓貼和氣墊床。2、避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦洛，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類(lèi)等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或釆用支持療法。5、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。6、遵醫(yī)囑用藥：實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗