化學(xué)性消化不良

消化不良是一組源于上消化道的復(fù)雜癥候群，由于其發(fā)病率高，病因復(fù)雜，因此，是全球性的一大難題，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。為了規(guī)范消化不良的診斷和治療，很多國(guó)家都制訂了指南或共識(shí)。其中，羅馬標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是最19881319902006Ⅲ發(fā)表，羅馬標(biāo)準(zhǔn)已成為調(diào)整和更新消化不良診療標(biāo)準(zhǔn)的核心指南與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)于20002007過(guò)兩版消化不良指南，均是以羅馬標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與科研成果，對(duì)后來(lái)的臨床工作起到很好的指導(dǎo)作用。消化不良是一組源于上消化道的復(fù)雜癥候群，由于其發(fā)病率高，病因復(fù)雜，因此，是全球性的一大難題，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。為了規(guī)范消化不良的診斷和治療，很多國(guó)家都制訂了指南或共識(shí)。其中，羅馬標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是最19881319902006Ⅲ發(fā)表，羅馬標(biāo)準(zhǔn)已成為調(diào)整和更新消化不良診療標(biāo)準(zhǔn)的核心指南與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)于20002007過(guò)兩版消化不良指南，均是以羅馬標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與科研成果，對(duì)后來(lái)的臨床工作起到很好的指導(dǎo)作用。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)從純粹的生物學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合的生物-心理-社會(huì)模式，消化不良指南也走過(guò)了一條從簡(jiǎn)單到且沒(méi)有完善的疾病機(jī)理研究和大型臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。因此，早期的指南多從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，推行簡(jiǎn)單、直接階段有利于快速普及疾病知識(shí)、規(guī)范診治流程。但缺點(diǎn)是過(guò)于機(jī)械地理解消化不良這一復(fù)雜的癥候群，指南內(nèi)容在臨床實(shí)踐中并不實(shí)用，造成診斷不清晰、治療效果欠佳。隨著研究的深入，新指南的內(nèi)涵逐漸趨向豐富，形成類似為依據(jù)，個(gè)性化、多途徑地進(jìn)行診斷和治療。定義，從單一到多元消化不良的癥狀變異性非常大，并沒(méi)有某一種癥狀是存在于所有消化不良患者的，而且同一個(gè)患者常常多癥狀并相關(guān)的癥狀納入，過(guò)多地依賴經(jīng)驗(yàn)，以主要癥狀來(lái)對(duì)消化不良進(jìn)行甄別，缺乏敏感性和特異性，造成臨床診斷的上腹痛和上腹燒灼感。多元化的新定義是消化不良機(jī)理研究逐漸完善的體現(xiàn)，同時(shí)為臨床提供了更為準(zhǔn)確、有效的標(biāo)尺。相關(guān)的癥狀納入，過(guò)多地依賴經(jīng)驗(yàn)，以主要癥狀來(lái)對(duì)消化不良進(jìn)行甄別，缺乏敏感性和特異性，造成臨床診斷的上腹痛和上腹燒灼感。多元化的新定義是消化不良機(jī)理研究逐漸完善的體現(xiàn)，同時(shí)為臨床提供了更為準(zhǔn)確、有效的標(biāo)尺。發(fā)病機(jī)制，從簡(jiǎn)單到豐富消化不良的病因及病理生理機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)。最初簡(jiǎn)單地認(rèn)為，消化不良主要是胃腸動(dòng)力障礙造成的，胃酸過(guò)多也是癥狀產(chǎn)生的重要原因。因此，在早期的指南中，并未對(duì)消化不良的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行過(guò)多的闡述。隨著近年來(lái)神經(jīng)胃腸病學(xué)的發(fā)展，消化不良的發(fā)生機(jī)制得到了極大的充實(shí)。這些相關(guān)因素包括感染因素、遺傳易感性、精神因素、飲食、胃酸、胃腸動(dòng)力、消化酶及內(nèi)臟敏感性等。不同的患者，其發(fā)病機(jī)理可能不同，甚至同一患者，在疾病的不同階段，其主要機(jī)理也可能在變化。25115%-20%，是我國(guó)綜合性醫(yī)院消化科門(mén)診的第一主訴，但是目前的治療手段卻不多，且總體療效不盡人意，常見(jiàn)患者癥狀反復(fù)發(fā)作，四處就醫(yī)。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的最根本原因之一在于消化不良是包括感染、應(yīng)激、胃腸動(dòng)力異常、消化酶缺乏或減少及內(nèi)臟敏感性增高等多種因素的復(fù)雜疾病。那么，如何進(jìn)一步提高消化不良的治療效果？近年來(lái)不少研究結(jié)果提示：胃腸激素在消化不良尤其是化學(xué)性消化不良中可能具有重要作用。本文對(duì)這一觀點(diǎn)加以簡(jiǎn)要分析，希望能引起臨床工作者們的關(guān)注。強(qiáng)調(diào)化學(xué)性消化不良的必要性消化不良的原因主要是40%么曾有研究顯示臨床上單獨(dú)使用促動(dòng)力藥治療消化不良，相對(duì)于安慰劑的總獲益僅為15%一類是由于當(dāng)國(guó)外研究結(jié)果提示大多數(shù)消化不良患者并沒(méi)有胃動(dòng)力障礙時(shí)，化學(xué)性消化不良就應(yīng)值得予以高度關(guān)注。本文作者：《中華消化雜志》總編輯上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任化學(xué)性消化不良概念的延伸——胃腸激素學(xué)性消化中同樣扮演著重要角色。由于人體內(nèi)的胃腸激素不僅存在于胃腸道內(nèi)，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，所以胃腸激素會(huì)從消化器官本身和中樞神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面調(diào)節(jié)胃腸道感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)。在消化不良患者中，胃腸激素水平發(fā)腸激素會(huì)從消化器官本身和中樞神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面調(diào)節(jié)胃腸道感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)。在消化不良患者中，胃腸激素水平發(fā)生明顯的紊亂，使癥狀變得更為嚴(yán)重和生明顯的紊亂，使癥狀變得更為嚴(yán)重和復(fù)雜。在眾多的胃腸激素中，胃動(dòng)素(Motili)胃促生長(zhǎng)素(Ghrelin、膽囊收縮素(CCK)、腸降糖素(包括GLP-1、GIP)和酪酪肽(PYY)被證明與消化不良癥狀關(guān)系最為密切(見(jiàn)表2)。Motilin究發(fā)現(xiàn)，胃動(dòng)素在消化不良患者M(jìn)MC各期分泌水平均明顯降低，導(dǎo)致MMC發(fā)生減少，引起腹脹、早飽等不適。尤其當(dāng)消化不良患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胃動(dòng)素可減輕患者的悲觀情緒，增加愉悅感，并緩解消化不良癥狀。Ghreli，是增加食欲、促進(jìn)胃動(dòng)力的主要激素。消化不良患者體內(nèi)Ghreli其在餐后不適癥狀中可能起重要作用。CCK介質(zhì)。、GIP后血糖水平有著密切的聯(lián)系。PYY消化不良患者的餐后PYY的血漿水平明顯高于正常人。補(bǔ)充消化酶，調(diào)節(jié)胃腸激素，改善消化不良癥狀激素調(diào)節(jié)劑還在進(jìn)一步研究之中，相信不久的將來(lái)會(huì)有所突破。就目前可用的治療手段來(lái)講，是否有藥物能同時(shí)影響到多種胃腸激素的水平呢？答案是肯定的，那就是外源性補(bǔ)充消化酶。消化酶對(duì)體內(nèi)多種胃腸激素的水平都有反饋性的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)消化酶分泌增加或外源性補(bǔ)充消化酶時(shí)，胃腸激素的水平通過(guò)反饋機(jī)制得以恢復(fù)到正常狀態(tài)，從而進(jìn)一步改善化學(xué)性消化功能，最終使患者的消化不良癥狀得到更為全面的緩解。（見(jiàn)表1）附兩個(gè)相關(guān)思考題：答：消化包括機(jī)械性消化和化學(xué)性消化，其中化學(xué)性消化是更為徹底的消化。對(duì)于正常人不存在胃腸動(dòng)力障礙，即不會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性消化不良。但是短期內(nèi)高濃度的脂肪或蛋白質(zhì)攝入會(huì)引起消化酶的相對(duì)不足、食物的化學(xué)胃脹、腹脹、產(chǎn)氣過(guò)多等化學(xué)性消化不良癥狀。消化不良患者為什么在空腹的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)癥狀？答：消化不良癥狀并非單純由胃內(nèi)容物的機(jī)械刺激引起，或者說(shuō)胃腸動(dòng)力障礙并不是消化不良癥狀產(chǎn)生的唯一原因。其他因素，如消化酶分泌不足、胃腸激素紊亂、內(nèi)臟敏感性增高、胃酸過(guò)多等，會(huì)直接引起腹脹、食欲作為化學(xué)性消化不良的主要治療手段，外源性補(bǔ)充消化酶被證實(shí)不但有直接的促消化吸收作用，還能通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素的水平，全面改善消化不良癥狀，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本文作者：《中華消化雜志》總編輯上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任本文作者：《中華消化雜志》總編輯上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任病理生理：胰酶缺乏、膽汁分泌不足近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示，隨著人們生活水平的提高，消化不良的發(fā)病率逐步升高。腹脹、早飽、噯氣等消化不良癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。如何全面徹底治療消化不良，成為醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注熱點(diǎn)。從生理學(xué)角度來(lái)看，完整的消化過(guò)程既包括機(jī)械性消化，也包括了各種消化酶參與的化學(xué)性消化。其中化學(xué)性消化最為關(guān)鍵的是胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和膽汁。胰酶的分泌不足、活性下降和膽汁缺乏是消化不良發(fā)生的重要原因。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)消化不良患者發(fā)病機(jī)理的研究顯示，所有消化不良患者中，35%伴有胰酶的缺乏，且其中半數(shù)患者并沒(méi)有胰腺病病史。胰酶的缺乏會(huì)嚴(yán)重影響食物的消化過(guò)程，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)食物在胃腸道內(nèi)的滯留時(shí)間，造成腐敗和產(chǎn)氣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹等癥狀。者出現(xiàn)腹脹等癥狀。除胰酶外，膽汁也是影響消化功能的重要因素，尤其是對(duì)脂肪類食物的消化。膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，在膽除胰酶外，膽汁也是影響消化功能的重要因素，尤其是對(duì)脂肪類食物的消化。膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，在膽囊切除后，進(jìn)食時(shí)分泌的膽汁無(wú)法儲(chǔ)存和濃縮，因此會(huì)導(dǎo)致腹脹、脂肪瀉等消化不良癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)(中老年人)，膽汁的分泌量也明顯下降，是中老年人早飽等癥狀反復(fù)發(fā)作的主要原因。囊切除后，進(jìn)食時(shí)分泌的膽汁無(wú)法儲(chǔ)存和濃縮，因此會(huì)導(dǎo)致腹脹、脂肪瀉等消化不良癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)(中老年人)，膽汁的分泌量也明顯下降，是中老年人早飽等癥狀反復(fù)發(fā)作的主要原因。綜上所述，治療消化不良時(shí)，補(bǔ)充胰酶和促進(jìn)膽汁分泌是