小兒急性胰腺炎護(hù)理查房

關(guān)于小兒急性胰腺炎護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)急性發(fā)作的、持續(xù)性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴惡心、嘔吐。少數(shù)無腹痛?？捎邪l(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓、黃疸、腹部肌緊張、反跳痛以及腸鳴音減弱。同時(shí)伴高熱，譫妄，或腰前下腹壁或臍周皮膚發(fā)紺，即意味急性重癥胰腺炎。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶在起病2~12h即升高，48h達(dá)高峰，3~5日逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12~24h內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間在5日以上。C-反應(yīng)蛋白在胰腺壞死時(shí)明顯增高。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供熱能止痛抗生素的使用抑酸治療第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例分析床號(hào)1106住院號(hào)32****姓名

劉**性別

女年齡

14歲4月入院日期2014-06-24入院診斷急性胰腺炎第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例分析主訴:持續(xù)腹痛兩天伴嘔吐。現(xiàn)病史:兩天前患兒無明確誘因下出現(xiàn)腹痛，以臍中偏上為主，腹痛呈持續(xù)性，漸加重，伴有嘔吐10余次，非噴射性。病程中患兒神志清，精神可，無嘔血黑便，睡眠欠佳，小便正常。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例分析體

格

檢

查T36.6℃

P102次/分

R20次/分

BP110/70mmHgW50Kg神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，口腔粘膜光潔，雙肺呼吸音清，心律齊，未及雜音，腹部觸診全腹壓痛，無明顯反跳痛，臍上壓痛明顯，肝脾觸診不滿意，未及明顯包塊。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例分析實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC18.09×10^9/L血淀粉酶（2014-06-23，外院）淀粉酶1300U/L腹部CT（2014-06-23，外院）：胰腺體積增大并胰周脂肪間隙模糊、腹腔積液，考慮急性胰腺炎并腹膜炎，十二指腸輕度擴(kuò)張。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病情變化2014-06-24晚間腹痛明顯，且覺胸悶，呼吸音粗，BP130/90mmHg，R30次/分，神志清，鼻導(dǎo)管吸氧，禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量600ml，中上腹壓痛明顯，全身皮膚黏膜輕度黃染。2014-06-25有發(fā)熱，熱峰38.4℃，腹痛，無嘔吐，無腹脹，呼吸平穩(wěn)，呼吸音粗，大便未解，小便正常。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病情變化2014-06-26

仍有發(fā)熱，熱峰38℃，腹痛好轉(zhuǎn)，無嘔吐，呼吸音粗，神志清，全身皮膚黏膜黃染好轉(zhuǎn)。胸部增強(qiáng)CT示兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液。2014-06-27體溫暫平穩(wěn)，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量500ml，無嘔吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平穩(wěn)，臍上壓痛仍明顯，全腹輕微壓痛。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病情變化2014-06-29無發(fā)熱，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量100ml，無嘔吐，腹痛較前緩解，大便未解，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。2014-07-01無發(fā)熱，停吸氧、禁食及胃腸減壓，無胸悶，飲少量口服補(bǔ)液鹽，無嘔吐，腹痛緩解，解大便兩次，黃稀，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。B超示：胰腺稍腫大，腹腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病情變化2014-07-03無發(fā)熱，進(jìn)食少量小百肽后，無腹痛嘔吐等不適，解大便兩次，黃糊狀，小便量正常，黃染已退。2014-07-07體溫正常，進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，無腹脹腹痛，無嘔吐腹瀉等不適。胸腹部CT：胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前明顯吸收，腹腔及胸腔積液較前基本吸收。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病情變化2014-07-09神志清，雙肺呼吸音清，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛腹部B超：肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔未探及明顯液性暗區(qū)。2014-07-11（出院）患兒無咳嗽，無發(fā)熱，無吐瀉，胃納佳，大小便正常，睡眠好。腹軟，無壓痛。復(fù)查CT示胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前吸收，兩側(cè)胸腔積液基本吸收第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶（2014-06-23，外院）血淀粉酶1300U/L06-24：1117.9U/L06-26：218U/L06-27：175.8U/L07-01：161.8U/L07-03：179.3U/L第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查尿淀粉酶（2014-06-27，本院）108:U/L06-30：497U/L07-03：213U/L07-07：122U/L07-10：118U/L第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC18.09×10^9/L06-24：15.81x10^9/L2014-06-24：C-反應(yīng)蛋白：54.11mg/L間接膽紅素：12.62μmol/L總膽紅素：25.75μmol/L水電酸堿組套：住院期間基本平穩(wěn)第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療方案吸氧、禁食、胃腸減壓思他寧?kù)o脈維持抑制胰酶分泌山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯(lián)合抗感染營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關(guān)體溫過高與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷焦慮/恐懼

與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。?；顒?dòng)無耐力與控制飲食有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。1，予臥床休息，屈膝側(cè)臥，拉好兩次床欄，防墜床2，觀察腹痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度，有無壓痛、反跳痛等，采用VAS視覺模擬評(píng)分法評(píng)分并記錄3，遵醫(yī)囑正確使用654-2解痙，觀察用藥后效果并記錄4，“思他寧”微泵靜脈注射維持，速度175微克/小時(shí)，換水間隔時(shí)間不能超過3分鐘，12小時(shí)后重新配制。5，指導(dǎo)患兒聽音樂等分散注意力第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

腹痛評(píng)分8分，予654-2解痙后可緩解入睡2014-06-26

腹痛評(píng)分4分2014-06-27

臍上壓痛明顯，全腹輕微壓痛，腹痛評(píng)分4分。2014-07-01飲少量口服補(bǔ)液鹽，腹痛評(píng)分2分2014-07-03

進(jìn)食少量小百肽后，腹痛評(píng)分1分2014-07-07

進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，腹痛評(píng)分1分2014-07-09

腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，評(píng)分0分2014-07-11（出院）腹軟，無壓痛，評(píng)分0分第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。1，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，控制補(bǔ)液速度，隨時(shí)評(píng)估補(bǔ)液效果。2，注意留置針是否通暢，貼膜下皮膚情況，有無滲出、腫脹。3，觀察神志、面色、呼吸、皮膚彈性、四肢末梢循環(huán)狀況及尿量4，觀察有無低鉀、低鈉、酸中毒等電解質(zhì)紊亂及低血糖的表現(xiàn)5，遵醫(yī)囑按時(shí)正確抽取水電酸堿組套標(biāo)本送檢第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-06-26

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-06-27

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-01水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-03

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-07

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常2014-07-09

水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常2014-07-11（出院）水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關(guān)1，予抬高床頭30°，雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分鐘2，每日晨更換濕化瓶及無菌水，維持濕化瓶?jī)?nèi)水位在1/3到2/3之間3，每班檢查鼻腔粘膜情況及時(shí)清理鼻痂4，病室每日空氣負(fù)離子消毒30分鐘，早晚開窗通風(fēng)30分鐘5，控制陪客2人，探視者及時(shí)離開病室第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

自覺胸悶，呼吸音粗，R30次/分，予吸氧后好轉(zhuǎn)2014-06-25無胸悶，呼吸音粗，R24次/分2014-06-26無胸悶，呼吸音粗，R22次/分，CT示兩肺炎癥2014-06-29無胸悶，呼吸音粗，R20次/分2014-07-01停吸氧，無胸悶，呼吸音粗，R22次/分，B超示少量胸腔積液2014-07-04無胸悶，呼吸音粗，R20次/分2014-07-09無胸悶，呼吸音清，R22次/分2014-07-11（出院）呼吸音清，兩肺炎癥及胸腔積液已吸收第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施體溫過高與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)1，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有無寒戰(zhàn)2，松解衣物，溫水擦浴，降溫貼敷額3，每半小時(shí)測(cè)量腋溫，直至體溫恢復(fù)正常，并做好記錄4，體溫平穩(wěn)后每日測(cè)三次，三天后每日一次5，注意口腔情況，禁食期間口腔護(hù)理Bid第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

無熱2014-06-25熱峰38.4℃，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0℃2014-06-26熱峰38.0℃，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0℃

2014-06-27無熱2014-06-28無熱2014-07-01無熱2014-07-04無熱2014-07-11（出院）無熱第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施焦慮/恐懼與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。1，向患兒及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護(hù)士2，講解疾病基本知識(shí)及轉(zhuǎn)歸3，講解飲食配合治療的重要性4，解釋皮膚黃染的可消退性，協(xié)助患兒維持自身形象5，做好各項(xiàng)治療、操作的解釋，并注意保護(hù)患兒隱私第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

焦慮、恐懼2014-06-25認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生、護(hù)士2014-06-26可與病友聊天2014-06-27熟悉環(huán)境，積極配合治療2014-07-01主訴無焦慮、恐懼2014-07-04主訴無焦慮、恐懼2014-07-11（出院）主訴無焦慮、恐懼第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施活動(dòng)無耐力與控制飲食有關(guān)1，臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)需攙扶2，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有出冷汗等低血糖表現(xiàn)3，協(xié)助擦洗身體及清洗頭發(fā)，剪短指甲第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

虛弱，臥床休息，無墜床2014-06-25虛弱，臥床休息，無墜床2014-06-26虛弱，臥床休息，無墜床2014-06-27可下床走動(dòng)，無摔倒2014-07-01可下床走動(dòng)，無摔倒2014-07-04可在病區(qū)走動(dòng)，無需攙扶2014-07-11（出院）可正?；顒?dòng)第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)1，每班觀察鼻胃管及吸氧管黏貼處皮膚狀況2，協(xié)助更換體位3，記錄皮膚黃染情況，囑有瘙癢感時(shí)勿抓撓，勿使用肥皂等堿性護(hù)膚品，更換棉質(zhì)衣物，保持被褥清潔第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)2014-06-24

皮膚及鞏膜輕度黃染，無破損2014-06-25皮膚及鞏膜輕度黃染，無破損2014-06-26皮膚及鞏膜輕度黃染，無破損2014-06-27皮膚及鞏膜輕度黃染，無破損2014-07-01皮膚黃染已退，鞏膜輕度黃染，無破損2014-07-03鞏膜黃染已退，無破損2014-07-11（出院）皮膚及鞏膜黃染已退，無破損第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日