乳腺癌的位置與血液供應(yīng)及其與術(shù)前介入化學(xué)藥物治療效果的關(guān)系

乳腺癌的位置與血液供應(yīng)及其與術(shù)前

介入化學(xué)藥物治療效果的關(guān)系

【摘要】目的探討乳腺癌的位置與血液供應(yīng)及其與術(shù)前介入化學(xué)藥物治療(下稱化療)療效的關(guān)系。方法應(yīng)用Seldinger技術(shù)對15例Ⅲ期乳腺癌患者造影，并經(jīng)乳腺癌癌灶供血?jiǎng)用}采用順鉑、阿霉素、絲裂霉素和5-氟尿嘧啶(PAMF)進(jìn)行灌注化療。結(jié)果乳腺癌的腫瘤供血與部位有關(guān)：外側(cè)病灶11例主要由胸外側(cè)動(dòng)脈供血，內(nèi)側(cè)病灶4例主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血。乳腺癌采用PAMF進(jìn)行介入化療后，腫瘤及腋窩淋巴結(jié)明顯縮小，根治術(shù)后15例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～6年，7例生存期達(dá)5年以上，僅2例于術(shù)后3年后復(fù)發(fā)，與同期Ⅲ期乳癌未作介入化療者相比，復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有非常顯著意義（P＜0.01）。結(jié)論晚期乳腺癌如無化療禁忌癥，應(yīng)考慮作術(shù)前介入化療，以提高療效。介入化療時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面觀察，確認(rèn)其主要供血?jiǎng)用}是術(shù)前介入化療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤外科手術(shù)藥物療法AstudyontherelationshipoftumorlocationandbloodsupplyinbreastcancerpatientsandtheeffectofpreoperativeintraarterialchemotherapyXUQingwen,LIANGLihua,ZHUHegen.DepartmentofSurgery,AffiliatedHospital,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001【Abstract】ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweentumorlocationandbloodsupplyinbreastcancerpatientsandtheeffectofpreoperativeintraarterialchemotherapybasingonthefindingsbyangiography.MethodSeldingerprocedurewasusedtoperformangiographyin15breastcancerpatientsofstageⅢandintraarterialchemotherapywithPAMF(DDP,ADM,MMC,and5Fu)wasgiven.ResultItwasfoundthatthebloodsupplyvariedwiththelocationofthetumorfoci,andthelateralfociin11caseswassuppliedmainlybyarterialthoracalislateralisandtheinternalfociin4casesbyarterialthoracicainterna.TheprimarytumorfociandtheaxillarymetastaticLNallreducedafterthechemotherapy.Allpatientsunderwentradicalmastectomyafterwardsandwereallfollowed-upfor2to6yearswith7stillaliveformorethan5years.Recurrencewasfoundin2on3yearspost-op,whichwassignificantlylowerthanthatinthosenotreceivingpreoperativeintervensivechemotherapy(P＜0.01).ConclusionPreoperativeintraarterialchemotherapythroughthemajorbloodsupplyingarteryfoundbyangiographyshouldbegiventolatestagedbreastcancerpatientstotheeffectthatthelongtermsuvivalratecouldbeelevated.

【Keywords】BreastneoplasmsSurgery,operativeDrugtherapy介入化學(xué)藥物治療(簡稱化療)能明顯提高療效，減輕不良反應(yīng)而成為抗癌治療的重要方法之一［1］。我們對15例Ⅲ期乳腺癌患者采用術(shù)前介入化療,并對其腫瘤的供血作了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。對象和方法一、對象

本組15例患者，女性，年齡35～73歲，平均47.3歲。發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊病史1～20年，平均2年4

個(gè)月。病灶分布左乳腺6例，右乳腺9例；外側(cè)病灶11例，內(nèi)側(cè)病灶4例。乳腺腫塊直徑3.7～9.4cm，平均6.5cm。部分與胸肌及皮膚粘連。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，部分融合成團(tuán)。全部病例按乳腺癌TNM國際臨床分期診斷為乳腺癌Ⅲ期。并均經(jīng)病理活檢證實(shí)。

二、方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿剌，導(dǎo)管置于病側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段，用止血帶或血壓計(jì)袖帶阻斷肱動(dòng)脈血流，注射造影劑造影及連續(xù)快速換片法(AOT)連續(xù)拍片，觀察腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管及腫瘤染色情況后，把導(dǎo)管尖端調(diào)整到胸廓內(nèi)動(dòng)脈開口處近側(cè)段的鎖骨下動(dòng)脈，將DDP(順鉑)80mg、ADM(阿霉素)40～60mg、MMC(絲裂霉素)12～18mg、5-氟尿嘧啶(5FU)1000mg4種藥物(簡稱PAMF方案)用生理鹽水稀釋后注入有腫瘤供血的乳腺動(dòng)脈內(nèi)，介入完成后加壓包扎股動(dòng)脈穿刺部位，補(bǔ)液1500～2000ml，適當(dāng)利尿以防止DDP的腎毒性，同時(shí)給予胃復(fù)安、地塞米松以減輕介入治療的反應(yīng)。介入治療4周后行乳腺癌根治術(shù)。術(shù)后再予放射治療或（和）化療。結(jié)果一、血管造影結(jié)果

從乳腺供血?jiǎng)用}所屬范圍的血管多少和實(shí)質(zhì)期染色的多少來判斷，胸外側(cè)動(dòng)脈約占乳腺供血的1/2，肩胛下動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈約各占1/4。外側(cè)乳腺癌主要由胸外側(cè)動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈胸背支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血；內(nèi)側(cè)乳腺癌主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈和胸肩峰動(dòng)脈供血。各動(dòng)脈分支間有豐富的側(cè)支吻合。病區(qū)血管表現(xiàn)為血管增粗、扭曲、紊亂，腫塊區(qū)可見腫瘤血管，粗細(xì)不均、邊緣毛糙，部分可見小的動(dòng)靜脈瘺,實(shí)質(zhì)期見腫瘤內(nèi)絮團(tuán)狀血管染色，較大腫塊可見血管包繞征象。

二、乳腺癌術(shù)前介入化療的近期效果

介入治療后2～3天癌灶開始縮小、變軟，疼痛、粘連減輕，腋窩淋巴結(jié)也縮小變軟。4周后15例患者，乳腺腫塊完全消失者1例、縮小50％以上者10例、縮小不到50％者4例，腋窩腫大淋巴結(jié)也明顯縮小，有效率100％。測量15例患者腫塊縮小后平均直徑3.7cm。介入治療后，常見的反應(yīng)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)不同程度減少等，絕大多數(shù)病例無需特殊處理，均于術(shù)前恢復(fù)至正常。

三、手術(shù)及病理

15例患者經(jīng)介入化療后4周均作了乳腺癌根治術(shù)，與同期未作介入化療者相比,傷口感染、皮瓣壞死等手術(shù)并發(fā)癥未見增加。在手術(shù)切除的腫瘤病理切片中可見癌細(xì)胞大片或灶性壞死，炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生。其中1例介入化療后腫塊完全消失者，病理檢查僅見可疑癌細(xì)胞。

四、隨訪結(jié)果

本組15例患者全部隨訪,隨訪時(shí)間2～6年，全部健在。已有7例(47％)生存期達(dá)5年以上，2例復(fù)發(fā)均發(fā)生在3年后。與同期Ⅲ期乳腺癌未作術(shù)前介入化療者相比，療效明顯提高，復(fù)發(fā)減少且生存時(shí)間延長，見表1。表1乳腺癌作術(shù)前介入化療與

單純手術(shù)治療的隨訪結(jié)果比較(例)組別例數(shù)隨訪時(shí)間復(fù)發(fā)時(shí)間復(fù)發(fā)2年3年4年5年6年3年內(nèi)3年后介入＋手術(shù)1513452022（13）*單純手術(shù)2336a75b2c4610（43）注：*與單純手術(shù)組比較(u檢驗(yàn))，P＜0.001；a死亡1例，b死亡2例，c死亡1例；括號內(nèi)為復(fù)發(fā)率(%)討論一、乳腺供血?jiǎng)用}

乳腺供血?jiǎng)用}大致分為5組：胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、第2～4肋間動(dòng)脈外側(cè)皮支和肩胛下動(dòng)脈胸背支［2］。從本組15例血管造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸外側(cè)動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈胸背支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈是乳腺的主要供血?jiǎng)用}。乳腺癌血供豐富，其供血?jiǎng)用}與腫瘤部位關(guān)系密切，外側(cè)乳腺癌主要由胸外側(cè)動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈胸背支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血；內(nèi)側(cè)乳腺癌主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈和胸肩峰動(dòng)脈供血。各動(dòng)脈分支間有豐富的側(cè)支吻合。但從腫瘤血管多少、腫瘤染色的范圍對上述3支主要供血?jiǎng)用}進(jìn)行評價(jià)，我們認(rèn)為胸外側(cè)動(dòng)脈對腫瘤的供血遠(yuǎn)比后二者多。這與以往認(rèn)為腫瘤供血主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血的觀點(diǎn)不同［3］。因?yàn)樾乩獌?nèi)動(dòng)脈細(xì)而長,沿途分支多，到達(dá)乳腺已屬3級分支，而胸外側(cè)動(dòng)脈從腋動(dòng)脈分出后大的主干供應(yīng)乳腺，管徑粗、路徑短。此外，還可能出現(xiàn)乳腺供血?jiǎng)用}以外的其他動(dòng)脈分支對癌灶供血［4］。因此，在進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療前應(yīng)通過血管造影注意觀察并找到腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，將化療藥物分別灌注入供血?jiǎng)用}內(nèi)，結(jié)合應(yīng)用止血帶阻斷肱動(dòng)脈血流，使藥物充分進(jìn)入腫瘤區(qū)，此乃術(shù)前介入化療成功之關(guān)鍵。同時(shí)，了解癌灶供血?jiǎng)用}對指導(dǎo)手術(shù)有重要意義。

二、治療

介入化療治療乳腺癌，由于癌灶內(nèi)藥物濃度高，可以有效殺死癌細(xì)胞，縮小病灶，減輕疼痛和粘連，降低腫瘤分期，使病灶容易切除或原來不能手術(shù)的病例獲得手術(shù)根治，因此不論是對術(shù)前病人、術(shù)后復(fù)發(fā)病人還是不能手術(shù)的晚期病人，近遠(yuǎn)期療效都是肯定的［4-6］。本組15例介入化療后癌灶均有不同程度縮小，縮小50％以上者11例(73％)，全部獲得手術(shù)根治而手術(shù)并發(fā)癥并未增加。手術(shù)切除的腫瘤病理切片檢查，見癌細(xì)胞呈大片或灶性壞死，其中1例腫塊完全消失者僅見可疑癌細(xì)胞，也證明了介入化療效果確切。晚期乳腺癌作術(shù)前介入化療后不僅能縮小病灶，減少粘連和術(shù)中出血，提高手術(shù)根治率，而且可以使轉(zhuǎn)移灶的癌細(xì)胞活力減少或殺死部分微小轉(zhuǎn)移灶的癌細(xì)胞，減少血道播散機(jī)會(huì)和局部復(fù)發(fā)。Stephens［6］報(bào)道介入治療聯(lián)合手術(shù)或(和)放療可使乳腺癌5年生存率達(dá)80％～90％。本組術(shù)前介入化療聯(lián)合根治術(shù)治療Ⅲ期乳腺癌例數(shù)雖較少，術(shù)后觀察時(shí)間還不長，但隨訪結(jié)果近半數(shù)病例生存期已達(dá)5年以上，2例復(fù)發(fā)均發(fā)生在3年后，與同期未作介入化療者相比，雖尚未能比較5年生存率，但復(fù)發(fā)明顯減少且復(fù)發(fā)時(shí)間延長。這一結(jié)果表明，術(shù)前介入化療可提高晚期乳腺癌的療效是肯定的。另外,本組介入化療后的不良反應(yīng)中，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)雖有不同程度減少，但多不需特殊處理，術(shù)前均能恢復(fù)正常。而且介入化療后對傷口愈合無明顯影響，不增加手術(shù)并發(fā)癥。Takatsuka等［7］一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果也證實(shí)了乳腺癌介入化療的療效比外周靜脈化療要好(P＜0.01),而副反應(yīng)則輕得多。因此我們認(rèn)為，晚期乳腺癌如無化療禁忌癥，應(yīng)作介入化療。特別是對一些不能手術(shù)切除的病例，經(jīng)介入治療后能獲Ⅱ期手術(shù)切除。即便是治療后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的晚期病人，也能控制病灶發(fā)展，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，提高生存率?；煼桨钢鲝埪?lián)合用藥，近年來認(rèn)為DDP聯(lián)合化療是目前治療晚期乳腺癌的優(yōu)選方案［8］。本組化療4種藥物聯(lián)合應(yīng)用療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，不增加手術(shù)并發(fā)癥，說明乳腺癌應(yīng)用PAMF作術(shù)前介入化療是有效的和安全的。作者單位:許慶文、朱荷根廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，

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