醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位

頁眉內(nèi)容頁眉內(nèi)容6關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施㈠、標(biāo)準(zhǔn)：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10現(xiàn)場。727難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。5，20B30應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率≥80%急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施及時完成病歷書寫和記錄。加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論30加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤(12)嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)24主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：操作人員必須具有相應(yīng)資格。有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。病員及家屬同意。配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。頁眉內(nèi)容頁眉內(nèi)容6認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、及時完成相關(guān)操作記錄。操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)(一)標(biāo)準(zhǔn)：⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和合能力。245院交接工作。⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效移交司法部門。五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)(一)標(biāo)準(zhǔn)：⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。專用。⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資司法部門。六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一、標(biāo)準(zhǔn)：⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二、措施：⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工交司法部門。七、內(nèi)窺鏡安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一、標(biāo)準(zhǔn)：⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二、措施：⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，（HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。⑵、HbsAgHCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一、標(biāo)準(zhǔn)：⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二、措施：⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、定期檢查、維修，及時補(bǔ)充和更換。⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工交司法部門。九、ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一、標(biāo)準(zhǔn)：⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護(hù)理25人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、ICUICU護(hù)。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二、措施：⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。