病案管理制度（一）（6篇）

病案管理制度（一）?病案管理工?作是醫(yī)院科?學管理工作?重要組成部?分。為了能?使病案管理?工作更加科?學化、標準?化、規(guī)范化?，使病案在?醫(yī)學科研及?醫(yī)院科學管?理中發(fā)揮更?大作用，依?據(jù)《醫(yī)療機?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》、《?___檔案?法》、《醫(yī)?藥衛(wèi)生檔案?管理暫行辦?法》，結(jié)合?我院實際特?制定以下管?理制度。?1、病案回?收登記制度?（1）凡?是出院病歷?應在病人出?院前，由經(jīng)?治醫(yī)生認真?細致填寫好?首頁各項內(nèi)?容及出院小?結(jié)，主治醫(yī)?師檢查后簽?字，主任簽?字，放固定?位置上。出?院后由病案?室收回，并?與臨床科室?人員做好交?接登記。在?此期間病歷?不能由病人?本人或家屬?攜帶，不能?外借。（?2）出院病?歷在___?天內(nèi)回收到?病案室，死?亡病例的病?歷要求__?_周內(nèi)回收?到病案室。?回收病案時?，病歷質(zhì)量?管理人員要?仔細檢查，?病歷是否完?整，有無缺?章少頁，字?跡是否清楚?、整潔，有?問題及時通?知其修改補?充。（3?）回收到的?病案在入院?登記本上按?病案號標明?回收日期，?并注明住院?醫(yī)師姓名。?（4）當?日將回收到?的病案按規(guī)?定進行核對?、檢查，按?順序進行排?列，并寫封?皮，核對后?進行裝訂成?冊。（5?）及時認真?將登記后的?病案與病房?日報上的出?院病人一一?核對，打好?標記，做好?記錄；對拖?欠的病歷及?漏報的病歷?及時通知臨?床糾正補充?。（6）?建立與質(zhì)控?醫(yī)生病案交?接制度，由?病案室人員?和質(zhì)控醫(yī)生?共同登記病?案同期、科?室、病案號?返回時在交?接本做標記?，掌握病案?的流動情況?，防止病歷?丟失。2?、分類、編?目及首頁輸?入工作制度?（1）及?時準確對病?歷首頁上主?要診斷及其?它診斷、院?內(nèi)感染、在?院并發(fā)癥、?術(shù)后并發(fā)癥?、病理診斷?、中毒外傷?外部原因分?類等。要以?國際疾病分?類（icd?一10）方?法進行編目?工作。在編?目時，要參?閱病程記錄?中有關(guān)內(nèi)容?。（2）?對住院期間?所做的各種?手術(shù)操作的?分類編目工?作，一定要?按icd—?9一cm3?方法進行編?目為確保手?術(shù)操作分類?準確，在分?類時一定要?查閱手術(shù)記?錄單，并以?手術(shù)記錄為?準。（3?）為確保新?追加編目正?確，要求編?碼員一定要?按規(guī)范的操?作步驟進行?，要由專人?把關(guān)確定正?確后，方可?將其編碼增?加到疾病分?類中，以防?重復追加。?（4）認?真準確地做?好各類醫(yī)師?編號工作。?主要包括經(jīng)?治醫(yī)師、主?任醫(yī)師；手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉（范本）?醫(yī)師的編碼?工作。（?5）首頁輸?入人員要認?真、仔細、?準確、熟練?將首頁上的?內(nèi)容，按程?序輸入微機?，每輸完一?份病案要認?真核對無誤?后再輸入下?本病案。?（6）每月?末輸完當月?病案后，必?須打出臺賬?，并與病房?日報核對，?防止重輸、?錯輸、漏輸?，確保整體?數(shù)量準確無?誤。3、?病歷歸檔借?閱工作制度?（1）凡?是住院病歷?一律由病案?室長期統(tǒng)一?保管。一般?都是按順序?號排列歸檔?，歸檔裝訂?排列順序如?下：1.?病歷首頁；?2.住院?病人費用分?類匯總報表?：3.出?院診斷書：?4.出院?記錄（或死?亡記錄及死?亡病例討論?記錄）；?5.住院病?歷或入院記?錄（順序，?下同）；?6.?？撇?歷：7.?病程記錄（?包括首次病?程記錄、轉(zhuǎn)?科及入科記?錄、交接班?記錄等）。?注：手術(shù)患?者病程記錄?排列順序為?：首次病程?記錄、手術(shù)?前日常記錄?、術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記錄?、術(shù)后記錄?（手術(shù)后日?常病程記錄?）；8.?特殊診療記?錄單（a麻?醉（范本）?|己錄、b?重癥監(jiān)護病?房入出室記?錄、c特殊?治療記錄、?d科研統(tǒng)計?表等）。（?按時間順序?排列）；?9.會診申?請單；1?0.責任制?護理病歷；?11.臨?床護理記錄?單（順序）?：12.?各種物理檢?查報告單；?13.常?規(guī)化驗報告?單：14?.特殊檢查?報告單（病?理活檢等）?：15.?其它責任性?文件（入院?知情書、手?術(shù)知情同意?書等）；?16.醫(yī)囑?單（順序）?。（先為長?期醫(yī)囑單、?后為臨時醫(yī)?囑單）：?17.體溫?單（順序）?：18.?住院病歷質(zhì)?量評定表：?19.門?診病歷或急?診病歷；?20.以前?住院病歷。?按上述順序?排列后，應?復查每頁一?般項目是否?填全：遺漏?的應補填。?經(jīng)上級醫(yī)師?審核簽名后?送病案室存?檔。（2?）住院病案?不能從病房?或住院處拿?走。歸檔后?的病案不能?隨意外借。?（3）二?次住院病人?，需借閱老?病案時，必?須由醫(yī)生持?本次住院的?病歷首頁到?病案室來辦?理借閱手續(xù)?后，方可外?借，并令其?三日內(nèi)返回?病案室，做?好借閱登記?。（4）?死亡討論或?專題討論用?病案，須外?借時，必須?經(jīng)科主任同?意并蓋主任?名章后方可?外借。（?5）凡是科?研統(tǒng)計用病?案及各種查?閱、討論等?一律都在病?案室內(nèi)進行?，不得泄漏?患者隱私。?（6）凡?是查閱病案?，不得將自?己的兜子帶?進閱覽室內(nèi)?。非本室人?員禁止入病?案庫內(nèi)隨意?翻動私取病?案。（7?）病歷、病?案的復印、?復制的審批?和管理應嚴?格按照《醫(yī)?療機構(gòu)病歷?管理規(guī)定》?執(zhí)行。復印?或復制的內(nèi)?容嚴格控制?在《醫(yī)療機?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》限定?的客觀病歷?資料，并逐?頁逐項做好?登記。（?8）病案管?理人員，工?作要積極、?主動、嚴肅?認真，熱情?周到接待來?訪查閱病案?的院內(nèi)人員?。（9）?病案管理人?員，要經(jīng)常?到庫房檢查?防火、防水?、防潮、防?塵、防蟲等?保護措施是?否妥善，確?保病案的保?管質(zhì)量、安?全，延長保?存時間。病案管理制度（一）（二）1、?建立健全病?歷管理__?_體系，設(shè)?立院科二級?病歷管理_?__，院方?由醫(yī)務科_?__檢查、?考核，各科?設(shè)病歷質(zhì)控?醫(yī)生和質(zhì)控?護士，負責?病歷質(zhì)量管?理工作。?2、院、科?二級___?全體醫(yī)護人?員應認真學?習___部?和___省?衛(wèi)生廳《病?歷書寫規(guī)范?》，各級各?類醫(yī)務人員?嚴格按《病?歷書寫規(guī)范?》要求書寫?病歷。3?、科室病歷?質(zhì)控醫(yī)生、?護士、醫(yī)療?組長、護士?長、科主任?嚴格按《病?歷書寫規(guī)范?》要求檢查?每份病歷后?再簽字。應?及時發(fā)現(xiàn)、?記錄存在問?題，并及時?整改。4?、加強對運?行病歷和歸?檔病案的管?理及質(zhì)量監(jiān)?控。（1?）、病歷中?的首次病程?記錄、術(shù)前?談話、術(shù)前?小結(jié)、手術(shù)?記錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）記?錄、重要搶?救記錄、特?殊有創(chuàng)檢查?、麻醉（范?本）前談話?、輸血前談?話、出院診?斷證明等重?要記錄內(nèi)容?，應由本院?主管醫(yī)師書?寫或___?簽名。手術(shù)?記錄應由術(shù)?者或第一助?手書寫，如?第一助手為?進修醫(yī)師，?須由本院醫(yī)?師___簽?名。（2?）、平診患?者入院后，?主管醫(yī)師應?在___小?時內(nèi)查看患?者、詢問病?史、書寫首?次病程記錄?和處理醫(yī)囑?。急診患者?應在___?分鐘內(nèi)查看?并處理患者?，住院病歷?和首次病程?記錄原則上?應在___?小時內(nèi)完成?，因搶救患?者未能及時?完成的，有?關(guān)醫(yī)務人員?應在搶救結(jié)?束后___?小時內(nèi)據(jù)實?補記，并加?以注明。?（3）、新?入院患者，?___小時?內(nèi)應有主治?醫(yī)師以上職?稱醫(yī)師查房?記錄，一般?患者每周應?有___次?主任醫(yī)師（?或副主任醫(yī)?師）查房記?錄，并加以?注明。（?4）、重危?患者的病程?記錄每天至?少___次?，病情發(fā)生?變化時，隨?時記錄，記?錄時間應具?體到分鐘。?對病重患者?，至少__?_天記錄一?次病程記錄?。對病情穩(wěn)?定患者至少?___天記?錄一次病程?記錄;對病?情穩(wěn)定的慢?性病患者，?至少___?天記錄一次?病程記錄。?（5）、?各種化驗單?、報告單、?配血單應及?時粘貼，嚴?禁丟失。外?院的醫(yī)療文?件，如作為?診斷和治療?依據(jù)，應將?記入病程紀?錄，同時將?治療文件附?于本院病歷?中。外院的?影像資料或?病理資料，?如需作為診?斷或治療依?據(jù)時，應請?本院相關(guān)科?室醫(yī)師會診?，寫出書面?會診意見，?存于本院住?院病歷中。?（6）、?出院病歷一?般應在__?_天內(nèi)歸檔?，特殊病歷?（如死亡病?歷、典型教?學病歷）歸?檔時間不超?過___周?，并及時報?病案室登記?備案。5?、醫(yī)院每季?度對各科的?現(xiàn)病歷、每?季對各科的?存檔病案，?___有關(guān)?人員進行檢?查評分。醫(yī)?務科每季對?全院的病歷?進行質(zhì)量分?析，并及時?將存在的問?題反饋到科?室。科室必?須制訂整改?措施，并加?以落實。?6、病歷質(zhì)?量檢查評分?與醫(yī)院獎懲?規(guī)定、醫(yī)療?組長考核、?科室目標責?任及職工年?度考核掛鉤?。病案管理制度（一）（三）1?、病案室負?責全院病案?的收集、整?理和保管工?作。2、?患者住院期?間病歷由各?臨床科室負?責保管，病?歷應保持整?潔、排列有?序、符合要?求，科室應?對住院病歷?嚴格管理，?嚴防丟失、?損毀，未經(jīng)?批準住院病?歷不允許查?詢或者復印?、復制。?3、各臨床?科室設(shè)立病?歷質(zhì)量管理?小組，由住?院總醫(yī)師、?主治醫(yī)師、?科主任組成?。住院總醫(yī)?師每周檢查?一次管轄病?區(qū)現(xiàn)住院病?歷，并有檢?查結(jié)果詳細?記錄，平時?由各臨床治?療小組主治?醫(yī)師重點把?關(guān)，出院時?治療小組負?責人（副主?任以上醫(yī)師?），最后把?關(guān)。4、?患者出院時?科室質(zhì)控醫(yī)?師、質(zhì)控護?士應對病歷?質(zhì)量進行評?價，按照規(guī)?定格式、次?序、時間整?理病案，由?科室制定專?人送住院處?。5、出?院病歷在辦?理出院結(jié)算?手續(xù)后由病?案室及時收?回，死亡病?歷在___?天內(nèi)收回（?科室完成死?亡討論，并?按照規(guī)定記?錄死亡病例?討論），病?案室對病歷?及時___?并通知相關(guān)?人員根據(jù)規(guī)?范及時改正?后入室存檔?，原則上永?久保存，至?少不低于_?__年。教?學需要、特?殊情況、特?殊保健對象?病歷和涉及?重大醫(yī)療過?失或醫(yī)療事?故處理終結(jié)?后病歷單列?保存。6?、病案室回?收病案時對?病案內(nèi)容進?行核對，黨?患者出院時?尚未發(fā)出檢?查報告的，?其報告單要?做登記，待?取得報告結(jié)?果后應及時?歸檔。由病?案室按規(guī)定?對號粘貼到?患者病歷中?。7、病?案實行個人?唯一編碼制?，每個住院?患者每次住?院使用同一?編碼，如辦?理入院手續(xù)?是出現(xiàn)兩個?編碼，病案?歸檔時應合?并為一個編?碼。8、?病案室應檢?查首頁各欄?填寫是否完?整，同時填?寫完成卡片?、病案號碼?，按照國際?疾病分類法?做好手術(shù)和?疾病分類，?并將病案整?理裝訂成冊?，登記存檔?。9、符?合相關(guān)法律?、法規(guī)和規(guī)?章規(guī)定需要?查詢復印病?歷和復制病?歷材料時，?按照并按復?印管理制度?辦理。1?0、病案借?閱按照病案?借閱制度執(zhí)?行。11?、病案室應?保持清潔整?齊，病案室?內(nèi)禁止吸煙?。病案借閱?制度1、?病案室應清?潔衛(wèi)生，嚴?禁煙火，嚴?禁喧嘩，保?持安靜，為?借閱者提供?舒適的查詢?、借閱環(huán)境?。2、病?案一律在病?案室內(nèi)閱讀?、摘錄、病?案帶出病案?室需由醫(yī)務?部批準，病?案室備案后?方可帶出病?案室。3?、患者本人?或其代理人?、院外醫(yī)療?單位、保險?機構(gòu)、司法?機關(guān)燈單位?人員須持有?效證件，經(jīng)?醫(yī)務部批準?，方可閱讀?、摘錄或復?印病案的客?觀部分，包?括：住院病?例或入院記?錄、體溫單?、醫(yī)囑單、?化驗單、醫(yī)?學影像檢查?資料、特殊?檢查同意書?、手術(shù)同意?書、手術(shù)及?麻醉（范本?）記錄單、?病理檢查報?告、護理記?錄、出院記?錄。4、?病案資料只?限相關(guān)科室?臨床醫(yī)技人?員查詢、借?閱，實習、?進修醫(yī)師借?閱病案時須?經(jīng)帶教老師?簽字同意后?，報請醫(yī)務?部批準，經(jīng)?病案室核準?后，方可借?閱。5、?為了保證病?案的有序供?應，大批量?或多部門集?中借閱時需?事先預約，?病案室按優(yōu)?先原則，時?間順序、日?閱讀量等，?合理分批提?供所需病案?。6、病?案室管理人?員應將有關(guān)?借閱資料登?記清楚，完?整，核對所?借病案頁碼?、頁數(shù)，規(guī)?定借出時間?。7、借?閱病案過程?中，借管雙?方都應子啊?提交與歸還?過程中核對?病案號與數(shù)?量是否相符?，并簽字。?8、借閱?者應妥善保?管和愛護病?案，任何人?不得在原始?病案資料上?涂改、注標?或污損、撕?毀、遺失病?歷。不得私?自復印，不?得超越借閱?的目的，不?得進行與醫(yī)?療無關(guān)的商?業(yè)行為，并?按時歸還。?9、病案?室應做好病?案借閱、登?記、催交工?作，借閱后?的病案歸還?時由病案人?員審核后放?在指定位置?，由病案管?理人員歸檔?上架。病案?室管理人員?應核清歸還?病案的完整?性，方可銷?毀借條。病案管理制度（一）（四）1?、如有需要?，下列人員?和機構(gòu)可以?申請復印或?者復制《醫(yī)?療事故處理?條例》規(guī)定?的病歷資料?：（1）?患者本人或?代理人；?（2）死亡?患者近親屬?或者代理人?；（3）?保險機構(gòu)、?律師事務所?；（4）?職稱評定機?構(gòu)；（5?）本院醫(yī)務?人員用于醫(yī)?療、教學、?科研時；?（6）公檢?法部門。?2、受理申?請時，申請?人應當按照?下列要求提?供有關(guān)證明?材料：（?1）申請人?為患者本人?的，應提供?其有效身體?證明。（?2）申請人?為患者代理?人的，應提?供患者及其?代理人的有?效___明?，申請人與?患者代理關(guān)?系的法定證?明材料。?（3）申請?人為死亡患?者近親屬的?，應當提供?患者死亡證?明及其近親?屬的有效證?明。申請人?事死亡患者?近親屬的法?定證明材料?。（4）?申請人為死?亡患者近親?屬的，應當?提供患者死?亡證明，死?亡患者近親?屬及其代理?人的有效_?__明，死?亡患者于其?近親屬關(guān)系?的法定證明?材料，申請?人與死亡患?者近親屬代?理關(guān)系的法?定證明材料?。（5）?申請人為保?險機構(gòu)的，?應當提供保?險合同復印?件、承辦人?員的有效_?__明，患?者本人或者?其代理人同?意的法定證?明材料；患?者死亡的，?應當提供保?險合同復印?件，承辦人?員的有效_?__明、死?亡患者近親?屬或其代理?人同意的法?定證明材料?，合同或者?法律另有規(guī)?定的除外。?（6）公?安、司法機?關(guān)因辦理案?件，需要查?閱、復印或?復制病歷資?料的，醫(yī)療?機構(gòu)應當在?公安、司法?機關(guān)出具采?集證據(jù)的法?定證明及執(zhí)?行公務人員?的有效__?_明后予以?協(xié)助。3?、醫(yī)務部受?理申請后按?照規(guī)定進行?審批，給予?同意復印或?復制的病案?的相關(guān)手續(xù)?。4、病?案室依據(jù)醫(yī)?務部審批同?意書，提供?相關(guān)的病案?資料，復印?或復制內(nèi)容?必須嚴格按?照《醫(yī)療事?故處理條例?》中的相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。?5、病案?復印或復制?必須由病案?室工作人員?將所需復印?或復制的病?案資料在規(guī)?定時間內(nèi)送?至指定地點?，并在申請?人，醫(yī)務部?工作人員共?同在場的情?況下復印或?復制，經(jīng)核?對無誤后，?加蓋病歷復?印專用章。?6、當發(fā)?生醫(yī)療糾紛?時，死亡病?例討論記錄?、疑難病例?討論記錄、?上級醫(yī)師查?房記錄、會?診記錄、病?程記錄等應?在醫(yī)患雙方?代表共同在?場時進行封?存，封存的?病案資料可?以是復印件?，由醫(yī)療機?構(gòu)保管。病案管理制度（一）（五）一、病?案室負責全?院病案（門?診、住院）?收集，保管?工作。二?、住院病歷?應有完整的?格式、順序?、時間整理?好到月末由?護理部送交?病案室，進?行登記編號?、裝訂存檔?。不合格病?歷，病案室?有權(quán)退回原?科室，重新?整理后交回?。三、本?院醫(yī)生借閱?病案，要辦?理借閱手續(xù)?，按期歸還?，任何個人?不得將住院?病人病案外?借。四、?凡對借用的?病案，應妥?善保管和愛?護、不得涂?改、轉(zhuǎn)借、?拆散或丟失?。五、住?院病案原則?上永久保存?，特殊病案?特殊保管。?六、涉及?醫(yī)療糾紛的?病案一定要?注意保密性?，沒有司法?部門的介紹?信不得借閱?或外傳。?七、病案室?不得私自外?借病案，必?要時須經(jīng)醫(yī)?務科批準方?可借閱。?長安區(qū)細柳?中心衛(wèi)生院?___年?會診委托?協(xié)議書（表?樣）甲方?：西安市長?安區(qū)細柳中?心衛(wèi)生院乙?方：為解?決甲方長期?聘請醫(yī)療會?診的問題，?本著互惠互?利雙向轉(zhuǎn)診?的原則，根?據(jù)衛(wèi)生行政?部門的相關(guān)?管理規(guī)定，?并結(jié)合甲、?乙雙方醫(yī)療?水平的實際?情況，甲方?委托乙方協(xié)?助完成甲方?內(nèi)科、外科?、婦產(chǎn)科、?麻醉（范本?）科的臨床?會診工作，?經(jīng)雙方友好?協(xié)商，制定?本協(xié)議。甲?方的權(quán)利和?義務第一?條。甲方提?供乙方醫(yī)務?人員開展工?作所需的藥?品、相關(guān)的?設(shè)備以及與?患者有關(guān)的?病案材料。?第二條。?如有意外發(fā)?生，甲方全?力協(xié)助乙方?做好意外的?搶救工作，?并承擔相應?法律責任。?第三條。?會診結(jié)束后?，甲方向乙?方支付會診?費。乙方的?權(quán)力和義務?第四條。?乙方須向甲?方提供具有?合法醫(yī)療資?質(zhì)的專業(yè)技?術(shù)人員及表?明其醫(yī)療資?質(zhì)的相關(guān)證?件。第五?條：在不影?響乙方正常?工作的前提?下，乙方盡?可能地給甲?方提供臨床?會診工作。?第六條：?如發(fā)生意外?，乙方應積?極協(xié)助甲方?進行處理。?補充說明?第七條。如?果雙方因履?行本協(xié)議產(chǎn)?生爭議，由?雙方協(xié)商解?決。第八?條：該協(xié)議?自雙方簽訂?之日起生效?，長期有效?。第九條?：該協(xié)議一?式兩份，雙?方各執(zhí)一份?。第十條：?未盡事宜由?雙方協(xié)商解?決。甲方?簽字（印章?）：時間：?乙方簽字?（印章）：?時間：病案管理制度（一）（六）一、日常?管理（一?）負責集中?管理全院病?案。（二?）凡出院病?案，應于病?人出院__?_小時內(nèi)（?死亡病歷一?周內(nèi)）全部?回收病案室?。（三）?負責出院病?人病案的整?理、查核、?登記、索引?編目、裝訂?