病案管理與護(hù)理文件應(yīng)用課件

病案管理與護(hù)理文件的病案管理與護(hù)理文件的1敘述病案的作用、書寫基本要求.討論各種護(hù)理文件的重要性.列出醫(yī)囑的種類，說出各類醫(yī)囑的處理方法.講述病室報告的內(nèi)容、書寫要求.敘述特別護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范要求.學(xué)習(xí)目標(biāo)敘述病案的作用、書寫基本要求.學(xué)習(xí)目標(biāo)2病案病案包括醫(yī)療病歷和護(hù)理文件。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。護(hù)理文件是對病人實施身心兩方面護(hù)理過程的完整記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單、病室報告、入院出院評估單等。病案病案包括醫(yī)療病歷和護(hù)理文件。3第一節(jié)病案保管一、病案的作用及意義

１.提供醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研資料２.提供患者的信息資料３.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的信息資料４.提供評價依據(jù)

５.提供法律依據(jù)第一節(jié)病案保管一、病案的作用及意義4二、病案書寫的基本規(guī)則和要求1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順。2．書寫工整、清楚，標(biāo)點符號正確，書寫不超過格線。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3．各種記錄要用鋼筆書寫，一般白天用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆，同一份病歷應(yīng)用同一種墨水書寫。二、病案書寫的基本規(guī)則和要求1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)54．病歷中的各種癥狀和體征，要用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫記錄，盡量簡潔、流暢、重點突出。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。5．各種記錄單的眉欄、頁碼分頁填寫完整，各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)簽全名，以明確職責(zé)，上級醫(yī)護(hù)人員審閱修正及簽名應(yīng)用紅墨水。如實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)經(jīng)注冊護(hù)士審閱、修改并簽名,注明修改日期。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。6．各項記錄均應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明時間，采用24h和國際記錄方式。二、病案書寫的基本規(guī)則和要求4．病歷中的各種癥狀和體征，要用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫記錄，盡6三、病案管理1．病人住院期間及出院的病案，應(yīng)按規(guī)定次序排列。2．病案必須保持清潔、完整，防止污染、拆散、破損和丟失。病案內(nèi)容不得擅自涂改、貼補(bǔ)和漏頁。3．病員及其親友不得翻閱和摘抄病案內(nèi)容。4．病案不得外借，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會、檢察院、法院、公安部門調(diào)查中需要時，應(yīng)持證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）簽批，方可查閱、摘抄。復(fù)印只限于法律需要。有關(guān)單位需了解財務(wù)情況可查閱醫(yī)囑等相應(yīng)部分。三、病案管理1．病人住院期間及出院的病案，應(yīng)按規(guī)定次序排列。75．出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中統(tǒng)一存檔、保管，保證病案的完整與安全，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保存。住院病歷保存期不得少于30年。需要保存門診病歷的醫(yī)院或?qū)？?，其門診病歷保存期不得少于15年。6．醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)對病案質(zhì)量進(jìn)行抽查、分析和評定，并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量規(guī)范教育和培訓(xùn)，把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面管理的范疇。三、病案管理5．出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中統(tǒng)一存檔、保8第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，為病人診治擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單長期醫(yī)囑單9（一）醫(yī)囑的內(nèi)容和順序

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、病人姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物的名稱及劑量和用法、醫(yī)生、護(hù)士簽名。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容和順序醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、病10（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑2．臨時醫(yī)囑3．備用醫(yī)囑

（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑111．長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。如Vitc0.1Tid；Penicillin80萬uimBid。

1．長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失12長期醫(yī)囑單

姓名陳九科別外床號25住院號123456起始醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名停止醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名日期時間日期時間2005-03-0408：00神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)王明劉云沈紅一級護(hù)理03-0908：00王明劉云沈紅半流質(zhì)03-0908：00王明劉云沈紅給氧prn03-0908：00王明劉云沈紅頭孢立新0.25qid03-0908：00王明劉云沈紅維生素C0.1tid03-0910:00二級護(hù)理王明劉云沈紅普食王明劉云沈紅03-1115：00重整醫(yī)囑劉東03-0408：00神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)維生素C0.1tid03-0910:00二級護(hù)理普食劉東長期醫(yī)囑單

姓名陳九132．臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。如安定10mgimst。有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術(shù)、檢查等。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。2．臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，一般只14

臨時醫(yī)囑單

姓名王曉東科別外床號25住院號123456日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名2005-03-0408：00三大常規(guī)王明03-0408：05李英肝腎功能03-0408：05李英心電圖03-0408：05李英X線胸片03-0408：05李英雪HBSAg王明03-0408：30李英03-1110：00名日上午9：00在全麻下行胃大部分切除術(shù)王明03-1110：30方玲備皮03-1115：00方玲配血400ml03-1110：30方玲苯巴比妥鈉0.1術(shù)前imst03-1208：30王華阿托品0.5mg術(shù)前imst03-1208：30王華

臨時醫(yī)囑單

姓名王曉東153．備用醫(yī)囑

（1）長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在24h以上，必要時用，每次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）

:僅在12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如散利痛0.5gsos。3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在216（三）醫(yī)囑的處理1．長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥單、治療單、注射單、飲食單等)，護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。2．臨時醫(yī)囑每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。（三）醫(yī)囑的處理1．長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥17（三）醫(yī)囑的處理3．備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑（prn）:每次執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單上記錄、簽名，并注明執(zhí)行時間，供下班護(hù)士參考。(2)臨時備用醫(yī)囑（sos）:若12h內(nèi)未使用，用紅墨水在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。（三）醫(yī)囑的處理3．備用醫(yī)18（三）醫(yī)囑的處理4．停止醫(yī)囑執(zhí)行停止醫(yī)囑時，將治療單、服藥單、飲食單、注射單等執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，在長期醫(yī)囑單上抄寫停止日期、時間并簽名。（三）醫(yī)囑的處理4．停止醫(yī)囑19（三）醫(yī)囑的處理

5．轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后醫(yī)囑

或重整醫(yī)囑

在醫(yī)囑單最后一項醫(yī)囑下面用紅墨水劃一紅線，表示以上醫(yī)囑全部作廢，然后在紅線下面正中用藍(lán)墨水寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”（紅線上下均不得有空行）。重整醫(yī)囑應(yīng)將未停止的需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按原來的日期排列順序，依次抄寫下來。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須經(jīng)第二人核對，填寫重整者姓名。長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理。（三）醫(yī)囑的處理

5．轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后醫(yī)囑

或重整醫(yī)20（三）醫(yī)囑的處理6．取消醫(yī)囑如需要更改和取消醫(yī)囑，應(yīng)用紅墨水在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”兩字，并由醫(yī)生簽名。（三）醫(yī)囑的處理6．取消醫(yī)囑21（四）處理醫(yī)囑的注意事項注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽字，護(hù)士方可執(zhí)行。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對無誤后方可執(zhí)行。臨時醫(yī)囑需下一班執(zhí)行時，應(yīng)在交班報告上注明。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。（四）處理醫(yī)囑的注意事項注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、22（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科室、住院號(病案號)、床號、醫(yī)囑執(zhí)行日期、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科室、住23三、護(hù)理記錄單（一）特別病人護(hù)理記錄

危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

記錄內(nèi)容記錄時間

記錄要求三、護(hù)理記錄單（一）特別病人護(hù)理記錄24記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號或病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號或病案號、床號、頁碼、記錄251．適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情者。2．用藍(lán)筆填寫眉欄各項，診斷只需填寫醫(yī)療主要診斷。3．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)?？谱o(hù)理特點，在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實際效果。每班記錄一次,病情變化及時記錄。4．入量包括藥物和食物。藥物欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄各種治療藥物的名稱、用法、劑量(含輸血)等；食物欄內(nèi)記錄的飲食，包括流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物等。記錄要求1．適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情者26記錄要求5．當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。7：00至19：00記錄用藍(lán)筆書寫。19：00至次日7：00的記錄用紅筆書寫。6．24小時出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅筆結(jié)算。填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時總結(jié)用紅筆寫明具體時數(shù)，如“l(fā)6小時出入量總結(jié)”。7．僅記“24小時出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其他內(nèi)容。記錄要求5．當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。27特別護(hù)理記錄單

姓名陳六科別外床號25住院號123456日期時間體溫℃脈搏次\分呼吸次\分血壓mmHg入量出量

病情藥物食物名稱量名稱量名稱量2005-02-0509：0038.5922598/6810%GS500ml病人急性面容，腹痛劇烈，痛苦狀10%kcl10mlVit.C1g林靜09：25嘔吐500ml訴惡心，即嘔吐，嘔吐物含少量食物及黃綠色液體14;005%GNS500ml訴腹痛、惡心青霉素480萬u陳娜17：30訴腹痛、惡心陳娜18：405%GNS500ml尿400ml19：00胃內(nèi)容物300ml01：00腹痛稍緩解吳天07：0022小時總結(jié)總?cè)肓?500ml總出量1200ml特別護(hù)理記錄單

姓名陳六28（二）一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容記錄時間記錄要求（二）一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情29記錄要求1．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實際效果。2．病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫；對病情穩(wěn)定的慢性病一級護(hù)理病人每周至少2次；二、三級護(hù)理病人每周至少1次，病情變化及時記錄。3．應(yīng)用特別護(hù)理記錄單的病人，不需再記錄一般病人護(hù)理記錄單，避免重復(fù)。記錄要求1．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況30四、病室報告

病室報告是值班護(hù)士書寫的書面交班報告。接班護(hù)士可通過閱讀交班報告，了解病室全天工作動態(tài)，了解病人的病情變化、身心狀況及需要、繼續(xù)觀察的問題和繼續(xù)實施的措施。四、病室報告病室報告是值班護(hù)士書寫的書面交班報告。31值班護(hù)士病室報告

日期2005-02-08病室十一上午8：00時至下午5：30下午5：30時至上午1：00時上午1：00時至下午8：00時總數(shù)：38入院：1轉(zhuǎn)出：1總數(shù)：38入院：0轉(zhuǎn)出：0總數(shù)：38入院：0轉(zhuǎn)出：0床號出院：2轉(zhuǎn)入：0死亡：0出院：0轉(zhuǎn)入：0死亡：0出院：0轉(zhuǎn)入：0死亡：0姓名手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2診斷空床：2病人情況及交待注意事項空床：2病人情況及交待注意事項空床：2病人情況及交待注意事項02王曉紅今日出院28陳俊今日出院01劉敏風(fēng)心、房顫心功能Ⅲ級新

病人，女性，46歲，“因反復(fù)哮喘伴胸悶3天，加重5天”于15：00收治入院。入院時輪椅推入，神志清楚，精神萎，呼吸稍促，26次/分，口唇微發(fā)紺，不能平臥T:37.2℃P:96次/分Bp:106/68mmHg。醫(yī)囑予吸氧、強(qiáng)心、利尿及青霉素抗感染等治療?，F(xiàn)病人半臥位休息，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，R22此/分，主訴胸悶、氣喘現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，余無特殊。輸液通暢，請晚夜班加強(qiáng)病情觀察。病人晚間病情平穩(wěn)，呼吸在氧氣2l/min持續(xù)吸入下尚平，無特殊不適主訴，仍取半臥位休息，入睡好，19：00時，T:36.8℃P:88次/分，請夜班繼續(xù)觀察。病人夜間取半臥位休息，呼吸在低流量氧氣持續(xù)吸入下平穩(wěn)，睡眠佳，晨起無不適。06：00T:36.3℃P:90次/分Bp:112/76mmHgR:18次/分。18張兵急性前壁心肌梗死

危病人因“前壁心梗”住監(jiān)護(hù)室治療，今日心梗后第八日，病情平穩(wěn)，予以轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)病人精神好，無特殊不適主訴。Bp:112/76mmHgP:80次/分，律齊。治療仍予擴(kuò)冠、抗凝等處理?，F(xiàn)輸液未完，無反應(yīng)。病人目前仍需臥床休息，請晚夜班加強(qiáng)病情觀察。病人晚間呼吸平穩(wěn)，無不適主訴。Bp:112/76mmHgP:76次/分，律齊。21：30住宿入睡困難，予地西泮5mgpo,效果好，現(xiàn)安靜入睡。請夜班繼續(xù)觀察。病人夜間睡眠較好，呼吸平穩(wěn)，晨起無不適主訴。06：00T:36.2℃P:80次/分，律齊，Bp:112/76mmHg。

簽名：方玲簽名：李英簽名：張?zhí)m值班護(hù)士病室報告

日期2005-02-0832（一）書寫要求1.經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄。2.詳細(xì)交待下一班次需要繼續(xù)觀察的重點或?qū)嵤┑淖o(hù)理措施，為下一班工作做好準(zhǔn)備。3.白班用藍(lán)墨水書寫，中夜班用紅墨水書寫，并簽全名。（一）書寫要求1.經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄。33（二）書寫內(nèi)容1．填寫眉欄所列各項

病室、日期、時間、原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)、現(xiàn)有病人數(shù)（二）書寫內(nèi)容1．填寫眉欄所列各項34（二）書寫內(nèi)容2．書寫順序(1)當(dāng)班離開病室的病人：包括出院、轉(zhuǎn)出和死亡三種，應(yīng)注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科、何院，或死亡的原因、搶救經(jīng)過、時間。(2)當(dāng)班進(jìn)入病室的病人：包括新入院和轉(zhuǎn)入兩種，應(yīng)注明從何處轉(zhuǎn)入。(3)病室內(nèi)重點護(hù)理病人：包括危重、手術(shù)、分娩或有異常情況的病人。（二）書寫內(nèi)容2．書寫順序353.書寫交班報告時，應(yīng)首先報告病人生命體征的數(shù)值及測量時間。4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷下分別用紅墨水注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”和“分娩”，危重病人在診斷下用紅墨水注明“?！薄?.中夜班值班應(yīng)記錄病人的睡眠情況。（二）書寫內(nèi)容3.書寫交班報告時，應(yīng)首先報告病人生命體征的數(shù)值及測量時間。36（三）各類病人重點交班內(nèi)容1．新入院或轉(zhuǎn)入病人

應(yīng)報告入室時間及行動狀況（步行、平車、輪椅）、發(fā)病經(jīng)過、存在的護(hù)理問題、給予的治療和護(hù)理、以及注意事項。（三）各類病人重點交班內(nèi)容1．新入院或37（三）各類病人重點交班內(nèi)容2．危重病人

應(yīng)報告生命體征、病情變化、特殊搶救措施、護(hù)理措施及其效果等。（三）各類病人重點交班內(nèi)容2．危重38（三）各類病人重點交班內(nèi)容3．手術(shù)病人(1)術(shù)前病人：術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。(2)術(shù)后病人：采用何種麻醉方法、行何種手術(shù)、手術(shù)情況、回病房時間，清醒時間，回病室后的情況，如血壓的變化、傷口情況（有無滲血滲液）、各種引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)、大小便情況，以及應(yīng)用止痛劑的時間、劑量及藥物的效果等。（三）各類病人重點交班內(nèi)容3．手術(shù)39（三）各類病人重點交班內(nèi)容

4．產(chǎn)婦胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。（三）各類病人重點交班內(nèi)容40五、病人入院評估表六、病人出院評估表五、病人入院評估表41思考題1.醫(yī)囑處理的原則哪項錯誤（）A.先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄B.先急后緩C.先臨時后長期D.醫(yī)囑均需立即執(zhí)行E.醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名2.不屬于長期醫(yī)囑的是（）A.內(nèi)科一級護(hù)理B.心得安10mgp.o.tidC.鏈霉素0.75gq.dD.心痛定10mg舌下含服stE.安體舒通20mg.p.otidDD思考題1.醫(yī)囑處理的原則哪項錯誤（）DD42思考題3.記錄24小時尿量，下列哪項不妥（）A、晨7時至晚上7時用藍(lán)筆B、用藍(lán)筆填寫眉欄C、夜班護(hù)士總結(jié)24小時尿量D、晚7時至晨7時用紅筆E、用紅鋼筆填寫眉欄4.為手術(shù)后病人重整醫(yī)囑時，錯誤的一項是（）A.在最后一項醫(yī)囑下，用紅筆畫一條橫線B.紅線上下均不得有空行C.將紅線上的長期醫(yī)囑按原順序抄錄D.重整者簽上全名E.醫(yī)囑重整后應(yīng)認(rèn)真核對EC思考題3.記錄24小時尿量，下列哪項不妥（）43THEENDTHANKS!THEENDTHANKS!44病案管理與護(hù)理文件的病案管理與護(hù)理文件的45敘述病案的作用、書寫基本要求.討論各種護(hù)理文件的重要性.列出醫(yī)囑的種類，說出各類醫(yī)囑的處理方法.講述病室報告的內(nèi)容、書寫要求.敘述特別護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范要求.學(xué)習(xí)目標(biāo)敘述病案的作用、書寫基本要求.學(xué)習(xí)目標(biāo)46病案病案包括醫(yī)療病歷和護(hù)理文件。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。護(hù)理文件是對病人實施身心兩方面護(hù)理過程的完整記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單、病室報告、入院出院評估單等。病案病案包括醫(yī)療病歷和護(hù)理文件。47第一節(jié)病案保管一、病案的作用及意義

１.提供醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研資料２.提供患者的信息資料３.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的信息資料４.提供評價依據(jù)

５.提供法律依據(jù)第一節(jié)病案保管一、病案的作用及意義48二、病案書寫的基本規(guī)則和要求1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順。2．書寫工整、清楚，標(biāo)點符號正確，書寫不超過格線。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3．各種記錄要用鋼筆書寫，一般白天用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆，同一份病歷應(yīng)用同一種墨水書寫。二、病案書寫的基本規(guī)則和要求1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)494．病歷中的各種癥狀和體征，要用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫記錄，盡量簡潔、流暢、重點突出。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。5．各種記錄單的眉欄、頁碼分頁填寫完整，各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)簽全名，以明確職責(zé)，上級醫(yī)護(hù)人員審閱修正及簽名應(yīng)用紅墨水。如實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)經(jīng)注冊護(hù)士審閱、修改并簽名,注明修改日期。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。6．各項記錄均應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明時間，采用24h和國際記錄方式。二、病案書寫的基本規(guī)則和要求4．病歷中的各種癥狀和體征，要用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫記錄，盡50三、病案管理1．病人住院期間及出院的病案，應(yīng)按規(guī)定次序排列。2．病案必須保持清潔、完整，防止污染、拆散、破損和丟失。病案內(nèi)容不得擅自涂改、貼補(bǔ)和漏頁。3．病員及其親友不得翻閱和摘抄病案內(nèi)容。4．病案不得外借，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會、檢察院、法院、公安部門調(diào)查中需要時，應(yīng)持證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）簽批，方可查閱、摘抄。復(fù)印只限于法律需要。有關(guān)單位需了解財務(wù)情況可查閱醫(yī)囑等相應(yīng)部分。三、病案管理1．病人住院期間及出院的病案，應(yīng)按規(guī)定次序排列。515．出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中統(tǒng)一存檔、保管，保證病案的完整與安全，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保存。住院病歷保存期不得少于30年。需要保存門診病歷的醫(yī)院或?qū)？疲溟T診病歷保存期不得少于15年。6．醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)對病案質(zhì)量進(jìn)行抽查、分析和評定，并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量規(guī)范教育和培訓(xùn)，把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面管理的范疇。三、病案管理5．出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中統(tǒng)一存檔、保52第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，為病人診治擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單長期醫(yī)囑單53（一）醫(yī)囑的內(nèi)容和順序

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、病人姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物的名稱及劑量和用法、醫(yī)生、護(hù)士簽名。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容和順序醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、病54（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑2．臨時醫(yī)囑3．備用醫(yī)囑

（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑551．長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。如Vitc0.1Tid；Penicillin80萬uimBid。

1．長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失56長期醫(yī)囑單

姓名陳九科別外床號25住院號123456起始醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名停止醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名日期時間日期時間2005-03-0408：00神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)王明劉云沈紅一級護(hù)理03-0908：00王明劉云沈紅半流質(zhì)03-0908：00王明劉云沈紅給氧prn03-0908：00王明劉云沈紅頭孢立新0.25qid03-0908：00王明劉云沈紅維生素C0.1tid03-0910:00二級護(hù)理王明劉云沈紅普食王明劉云沈紅03-1115：00重整醫(yī)囑劉東03-0408：00神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)維生素C0.1tid03-0910:00二級護(hù)理普食劉東長期醫(yī)囑單

姓名陳九572．臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。如安定10mgimst。有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術(shù)、檢查等。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。2．臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，一般只58

臨時醫(yī)囑單

姓名王曉東科別外床號25住院號123456日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名2005-03-0408：00三大常規(guī)王明03-0408：05李英肝腎功能03-0408：05李英心電圖03-0408：05李英X線胸片03-0408：05李英雪HBSAg王明03-0408：30李英03-1110：00名日上午9：00在全麻下行胃大部分切除術(shù)王明03-1110：30方玲備皮03-1115：00方玲配血400ml03-1110：30方玲苯巴比妥鈉0.1術(shù)前imst03-1208：30王華阿托品0.5mg術(shù)前imst03-1208：30王華

臨時醫(yī)囑單

姓名王曉東593．備用醫(yī)囑

（1）長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在24h以上，必要時用，每次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）

:僅在12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如散利痛0.5gsos。3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在260（三）醫(yī)囑的處理1．長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥單、治療單、注射單、飲食單等)，護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。2．臨時醫(yī)囑每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。（三）醫(yī)囑的處理1．長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥61（三）醫(yī)囑的處理3．備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑（prn）:每次執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單上記錄、簽名，并注明執(zhí)行時間，供下班護(hù)士參考。(2)臨時備用醫(yī)囑（sos）:若12h內(nèi)未使用，用紅墨水在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。（三）醫(yī)囑的處理3．備用醫(yī)62（三）醫(yī)囑的處理4．停止醫(yī)囑執(zhí)行停止醫(yī)囑時，將治療單、服藥單、飲食單、注射單等執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，在長期醫(yī)囑單上抄寫停止日期、時間并簽名。（三）醫(yī)囑的處理4．停止醫(yī)囑63（三）醫(yī)囑的處理

5．轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后醫(yī)囑

或重整醫(yī)囑

在醫(yī)囑單最后一項醫(yī)囑下面用紅墨水劃一紅線，表示以上醫(yī)囑全部作廢，然后在紅線下面正中用藍(lán)墨水寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”（紅線上下均不得有空行）。重整醫(yī)囑應(yīng)將未停止的需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按原來的日期排列順序，依次抄寫下來。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須經(jīng)第二人核對，填寫重整者姓名。長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理。（三）醫(yī)囑的處理

5．轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后醫(yī)囑

或重整醫(yī)64（三）醫(yī)囑的處理6．取消醫(yī)囑如需要更改和取消醫(yī)囑，應(yīng)用紅墨水在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”兩字，并由醫(yī)生簽名。（三）醫(yī)囑的處理6．取消醫(yī)囑65（四）處理醫(yī)囑的注意事項注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽字，護(hù)士方可執(zhí)行。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對無誤后方可執(zhí)行。臨時醫(yī)囑需下一班執(zhí)行時，應(yīng)在交班報告上注明。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。（四）處理醫(yī)囑的注意事項注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、66（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科室、住院號(病案號)、床號、醫(yī)囑執(zhí)行日期、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科室、住67三、護(hù)理記錄單（一）特別病人護(hù)理記錄

危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

記錄內(nèi)容記錄時間

記錄要求三、護(hù)理記錄單（一）特別病人護(hù)理記錄68記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號或病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號或病案號、床號、頁碼、記錄691．適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情者。2．用藍(lán)筆填寫眉欄各項，診斷只需填寫醫(yī)療主要診斷。3．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)專科護(hù)理特點，在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實際效果。每班記錄一次,病情變化及時記錄。4．入量包括藥物和食物。藥物欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄各種治療藥物的名稱、用法、劑量(含輸血)等；食物欄內(nèi)記錄的飲食，包括流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物等。記錄要求1．適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情者70記錄要求5．當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。7：00至19：00記錄用藍(lán)筆書寫。19：00至次日7：00的記錄用紅筆書寫。6．24小時出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅筆結(jié)算。填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時總結(jié)用紅筆寫明具體時數(shù)，如“l(fā)6小時出入量總結(jié)”。7．僅記“24小時出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其他內(nèi)容。記錄要求5．當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。71特別護(hù)理記錄單

姓名陳六科別外床號25住院號123456日期時間體溫℃脈搏次\分呼吸次\分血壓mmHg入量出量

病情藥物食物名稱量名稱量名稱量2005-02-0509：0038.5922598/6810%GS500ml病人急性面容，腹痛劇烈，痛苦狀10%kcl10mlVit.C1g林靜09：25嘔吐500ml訴惡心，即嘔吐，嘔吐物含少量食物及黃綠色液體14;005%GNS500ml訴腹痛、惡心青霉素480萬u陳娜17：30訴腹痛、惡心陳娜18：405%GNS500ml尿400ml19：00胃內(nèi)容物300ml01：00腹痛稍緩解吳天07：0022小時總結(jié)總?cè)肓?500ml總出量1200ml特別護(hù)理記錄單

姓名陳六72（二）一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容記錄時間記錄要求（二）一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情73記錄要求1．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實際效果。2．病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫；對病情穩(wěn)定的慢性病一級護(hù)理病人每周至少2次；二、三級護(hù)理病人每周至少1次，病情變化及時記錄。3．應(yīng)用特別護(hù)理記錄單的病人，不需再記錄一般病人護(hù)理記錄單，避免重復(fù)。記錄要求1．護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況74四、病室報告

病室報告是值班護(hù)士書寫的書面交班報告。接班護(hù)士可通過閱讀交班報告，了解病室全天工作動態(tài)，了解病人的病情變化、身心狀況及需要、繼續(xù)觀察的問題和繼續(xù)實施的措施。四、病室報告病室報告是值班護(hù)士書寫的書面交班報告。75值班護(hù)士病室報告

日期2005-02-08病室十一上午8：00時至下午5：30下午5：30時至上午1：00時上午1：00時至下午8：00時總數(shù)：38入院：1轉(zhuǎn)出：1總數(shù)：38入院：0轉(zhuǎn)出：0總數(shù)：38入院：0轉(zhuǎn)出：0床號出院：2轉(zhuǎn)入：0死亡：0出院：0轉(zhuǎn)入：0死亡：0出院：0轉(zhuǎn)入：0死亡：0姓名手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2手術(shù)：0生產(chǎn)：0病危：2診斷空床：2病人情況及交待注意事項空床：2病人情況及交待注意事項空床：2病人情況及交待注意事項02王曉紅今日出院28陳俊今日出院01劉敏風(fēng)心、房顫心功能Ⅲ級新

病人，女性，46歲，“因反復(fù)哮喘伴胸悶3天，加重5天”于15：00收治入院。入院時輪椅推入，神志清楚，精神萎，呼吸稍促，26次/分，口唇微發(fā)紺，不能平臥T:37.2℃P:96次/分Bp:106/68mmHg。醫(yī)囑予吸氧、強(qiáng)心、利尿及青霉素抗感染等治療?，F(xiàn)病人半臥位休息，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，R22此/分，主訴胸悶、氣喘現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，余無特殊。輸液通暢，請晚夜班加強(qiáng)病情觀察。病人晚間病情平穩(wěn)，呼吸在氧氣2l/min持續(xù)吸入下尚平，無特殊不適主訴，仍取半臥位休息，入睡好，19：00時，T:36.8℃P:88次/分，請夜班繼續(xù)觀察。病人夜間取半臥位休息，呼吸在低流量氧氣持續(xù)吸入下平穩(wěn)，睡眠佳，晨起無不適。06：00T:36.3℃P:90次/分Bp:112/76mmHgR:18次/分。18張兵急性前壁心肌梗死

危病人因“前壁心?！弊”O(jiān)護(hù)室治療，今日心梗后第八日，病情平穩(wěn)，予以轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)病人精神好，無特殊不適主訴。Bp:112/76mmHgP:80次/分，律齊。治療仍予擴(kuò)冠、抗凝等處理?，F(xiàn)輸液未完，無反應(yīng)。病人目前仍需臥床休息，請晚夜班加強(qiáng)病情觀察。病人晚間呼吸平穩(wěn)，無不適主訴。Bp:112/76mmHgP:76次/分，律齊。21：30住宿入睡困難，予地西泮5mgpo,效果好，