尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療

關(guān)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征主要見于慢性腎功能衰竭者研究表明5%～25%的慢性腎臟病病人會進(jìn)展成嚴(yán)重的SHPT75%的CKD病人SHPT持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成增生性病變或腫瘤臨床上將由CKD導(dǎo)致的SHPT稱之為腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（renalhyperparathyroidism，RHPT）目前外科治療的SHPT主要為RHPT

第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日SHPT在CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.WHH?rl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindA.26Apr,2011.CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高1鈣＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性腎??；GFR：腎小球濾過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日彌漫性增生單個結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）

PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增強(qiáng)SHPT的發(fā)病機(jī)制1,4第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日SHPT的治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3甲狀旁腺切除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植)始終貫穿充分透析第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日SHPT治療建議

中國專家共識專家共識建議的SHPT治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.

11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日SHPT治療建議

JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日SHPT治療建議

KDIGO指南重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日中日友好醫(yī)院指征

嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續(xù)性iPTH＞800pg/ml甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富99m锝–甲氧異晴雙時相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的纖維性骨炎，高骨轉(zhuǎn)換進(jìn)展期異位鈣化主觀癥狀（骨和關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、易怒、皮膚瘙癢、沮喪）鈣化防御（鈣性尿毒癥性小動脈?。┕堑V物質(zhì)含量的逐漸減少對EPO抵抗的貧血擴(kuò)張性心肌或心力衰竭第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)禁忌癥對于嚴(yán)重的SHPT，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者，由于增加了病人的手術(shù)并發(fā)癥和病死率且術(shù)后難以逆轉(zhuǎn)這些病變，故不宜手術(shù)治療此外，若PTH水平增高而無纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨顯像無高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時應(yīng)禁行手術(shù)治療。因為此時可能存在高鋁血癥，手術(shù)治療可能導(dǎo)致ABD（無動力性骨?。┑谑?，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)（tPTX）甲狀旁腺次全摘除術(shù)（sPTX）

切除三個半腺體，原位保留相對增生程度輕最小腺體的半個或三分之一甲狀旁腺全摘除+前臂自體移植術(shù)

目前對SHPT病人采用何種手術(shù)方式主要取決于手術(shù)者經(jīng)驗，國內(nèi)外均無明確的術(shù)式選擇策略，也無強(qiáng)有力的證據(jù)支持三種術(shù)式中哪種治療對于SHPT更優(yōu)第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀腺旁腺切除方式三種方式均安全有效，但缺乏比較的前瞻對照研究tPTX復(fù)發(fā)率低于其他兩種術(shù)式，但有低轉(zhuǎn)運性骨病風(fēng)險有腎移植要求的病人，選擇sPTX，或保留最小的第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀旁腺的術(shù)前影像定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83.3％CT檢查符合率為77.8％ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為88.9％頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95％第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日甲狀旁腺超聲檢查增生甲狀旁腺均表現(xiàn)為低回聲腺體血流豐富程度與血清PTH值呈正相關(guān)結(jié)節(jié)增生者直徑＞1cm，血流豐富彌漫增生者直徑＜0.5cm超聲需要描述增生甲狀旁腺數(shù)目位置大小(長×寬×厚)邊界形態(tài)回聲鈣化及血流情況第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日ECT檢查超聲定位準(zhǔn)確時可不做第一次手術(shù)可不做對于直徑＜5mm者因其攝取率低不如超聲準(zhǔn)確可發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺剛開展手術(shù)單位手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備實驗室檢查血液分析（血色素＞90g/l）生化全項（注意鈣、磷、堿性磷酸酶）iPTH血型、合血病毒學(xué)檢查——術(shù)前八項凝血四項甲狀腺功能——注意甲亢患者術(shù)后甲亢危象第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查心電圖心臟超聲胸片肺功能喉鏡檢查——雙手、頭顱、腹部X線評價麻醉方式及能否安全拔管評判喉返神經(jīng)損傷情況若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重因雙側(cè)損傷時可能出現(xiàn)呼吸困難評價心功能情況能否耐受手術(shù)第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備臨床準(zhǔn)備患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析務(wù)必達(dá)到干體重術(shù)前1周開始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d務(wù)必達(dá)到干體重--減輕組織水腫第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備多科協(xié)助

統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程多學(xué)科會診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科、超聲、影像科、病理科、實驗室）術(shù)前醫(yī)患詳細(xì)的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)中注意事項左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術(shù)中第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)中注意事項術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹避免術(shù)中遺留甲狀旁腺自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴(kuò)散在切除困難）注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)中注意事項術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實，特別是移植甲狀旁腺移植選擇無彌漫增生或最小的移植安放引流管——基礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異常喉返神經(jīng)保護(hù)次全切時銀夾標(biāo)記第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)治療成功的關(guān)鍵

SHPT手術(shù)的總體原則為：確認(rèn)所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率

手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺

第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理術(shù)后觀察

通常為一過性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無需特別處理喉返神經(jīng)損傷術(shù)后出血

床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸情況第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充

補(bǔ)鈣原則：術(shù)后每隔4-6h監(jiān)測血鈣，保持血清總鈣在1.8mmol／L以上常用的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測血鈣術(shù)后1周每周監(jiān)測血鈣至1個月術(shù)后1個月后每個月監(jiān)測血鈣監(jiān)測很重要第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充如血清鈣低于1.8mmol／L或出現(xiàn)抽搐：立即予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣給予1g靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg)常規(guī)120ml生理鹽水(5%葡萄糖）加入10％葡萄糖酸鈣12g，以1g/h(20ml／h)的速度持續(xù)靜脈泵入第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg體重為宜）術(shù)后第3天開始口服補(bǔ)鈣1～2g／d，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，至停用補(bǔ)鈣期間，可加用骨化三醇0.25-0.5ug／d，至最大量4ug／d如血清鈣大于2.8mmol／L，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇

1.8～2.2mmol／L第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充監(jiān)測血鎂、血磷變化注意高鈣高磷飲食注意詢問患者是否使用洋地黃制劑(若使用，勿靜推）血鈣低于0.87mmol/l時為低鈣危象盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑外滲損傷一般不常規(guī)使用高鈣透析液進(jìn)行透析第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理手術(shù)效果評價所有患者在術(shù)后1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性緩解，肌無力、不安腿、失眠、燥熱等征狀在術(shù)后1月內(nèi)快速改善iPTH下降率＞術(shù)前50%（手術(shù)成功）第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

于術(shù)后第2、3、7、14天分別在雙上肢肘部(移植物的近心端)采血檢測iPTH的水平，若移植側(cè)為對側(cè)的1．5倍以上，表明移植物存活術(shù)后管理移植物是否存活第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)后管理術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)成功后6個月血清iPTH逐漸升高至>300ng／L，并出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復(fù)