中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016(二)課件

中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016（二）晚期乳腺癌的治療上世紀隨著治療藥物不斷研發(fā)，晚期乳腺癌的生存率已經(jīng)獲得大幅提高SharonH,etal.Cancer2004;100:44–52.研究數(shù)據(jù)來源于美國排名第一的癌癥專科醫(yī)院德州大學(xué)M.D.安德森腫瘤中心研究目的是探討1974-2000年女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存率是否提高，n=834累積生存率復(fù)發(fā)后生存時間（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979晚期乳腺癌的治療面臨的問題最優(yōu)方案最佳療程優(yōu)效人群聯(lián)合靶向理想藥物轉(zhuǎn)換模式七、HER2陽性晚期乳腺癌治療HER-2陽性晚期乳腺癌患者首選曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗雙靶向治療，除了聯(lián)合紫杉醇、多西他賽以外，也可聯(lián)合長春瑞濱治療。在不能獲取帕妥珠單抗時，曲妥珠單抗可以與紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、脂質(zhì)體蒽環(huán)、吉西他濱等藥聯(lián)合用藥，或聯(lián)合節(jié)拍化療。聯(lián)合用藥時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥的毒性，根據(jù)不同患者情況選擇不同的聯(lián)合治療方案?；颊呓邮芮字閱慰孤?lián)合化療時，根據(jù)腫瘤療效和患者對化療的耐受程度，推薦化療應(yīng)持續(xù)至少6-8周期。抗HER-2治療后完全緩解的最佳持續(xù)治療時間尚不明確，如果沒有出現(xiàn)疾病進展或不可耐受毒性，抗HER-2治療可持續(xù)使用至疾病進展，激素受體陽性的患者可以考慮抗HER-2治療聯(lián)合內(nèi)分泌維持治療部分患者如抗HER2治療后腫瘤完全緩解數(shù)年，也可考慮暫時中斷治療，待復(fù)發(fā)后再考慮曲妥珠單抗治療，以減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)CLEOPATRA：帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽NEnglJMed2012;366:109-119.NEnglJMed2015;372:724-734.HER2陽性MBC一線治療曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽曲妥珠單抗+安慰劑+多西他賽主要治療終點無進展生存期（PFS）次要研究終點總生存期（OS）ORR、安全性（N=808，1:1）PFSOS曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽安慰劑+曲妥珠單抗+多西他賽HRPORR80.2%69.3%0.0001PFS18.5m12.4m0.62?0.001OS56.5m40.8m0.68?0.001帕妥珠單抗組≥3級不良事件為中性粒細胞減少，發(fā)熱性中性粒細胞減少，白細胞減少和腹瀉紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗延長PFS

JClinOncol.2015Feb10;33(5):442-447.

N=69，其中51例一些治療，18例二線治療6個月PFS=86%mPFS=19.5mmPFS=16.4mmPFS=24.2m晚期二線和一線治療PFS總體人群PFS七、HER2陽性晚期乳腺癌治療輔助使用過曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌患者，仍建議所有患者接受抗HER-2治療。推薦對停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時間≤12個月患者可選用二線抗HER-2方案治療；而對停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時間＞12個月以上的患者，仍可選擇曲妥珠單抗或曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯(lián)合細胞毒藥物作為一線抗HER-2治療方案。在無法獲得T-DM1時可選擇其它二線治療方案，包括繼續(xù)曲妥珠單抗聯(lián)合另一種細胞毒性藥物、拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱和曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼雙靶向都是可選方案。HER2+晚期二線-新數(shù)據(jù)之前僅接受曲妥珠單抗一種抗HER2藥物治療EGF104900：拉帕替尼+曲妥珠單抗

vs拉帕替尼EMILIA：T-DM1vs拉帕替尼+卡培他濱BOLERO-3：長春瑞濱+曲妥珠單抗+依維莫司vs長春瑞濱+曲妥珠單抗LUXBreast1：長春瑞濱+阿法替尼vs長春瑞濱+曲妥珠單抗之前接受過曲妥珠單抗和拉帕替尼兩種抗HER2藥物治療TH3RESA：T-DM1vs醫(yī)生選擇BOLERO-3：加入依維莫司的二線治療R安慰劑5mg/dpo.曲妥珠單抗+長春瑞濱(25mg/m2)qw依維莫司5mg/dpo曲妥珠單抗+長春瑞濱(25mg/m2)qw.N=569HER2陽性晚期乳腺癌既往接受過紫杉醇治療曲妥珠單抗治療后復(fù)發(fā)或進展PFSHRP依維莫司+曲妥珠單抗+長春瑞濱7月0.78（0.65-0.95）?0.01曲妥珠單抗+長春瑞濱5.8月LancetOncol.2014May;15(6):580-91.

TH3RESA：T-DM1vs醫(yī)生選擇LancetOncol2014;15:689–99HER2陽性MBC之前接受≥2線抗HER2治療之前接受過曲妥珠單抗、拉帕替尼和紫杉類治療TDM-1，n=404醫(yī)生的選擇（TPC），n=198主要治療終點無進展生存期（PFS）次要研究終點總生存期（OS）ORR、安全性T-DM1TPCHRPPFS6.2月3.3月0.53?0.0001OS

22.7月15.8月0.680.0007八、化學(xué)藥物治療和生物治療聯(lián)合化療和單藥化療都是合理的選擇。以盡量保證患者生存質(zhì)量為前提，適合的患者盡可能考慮單藥化療作為首選方案。未使用過蒽環(huán)、紫杉類藥物的患者，優(yōu)先考慮蒽環(huán)或紫杉類單藥方案，其他有效的方案包括卡培他濱、長春瑞濱，特別是有避免脫發(fā)意愿的患者*。對于在輔助治療中已經(jīng)用過紫杉類藥物，如果在紫杉類輔助化療結(jié)束后1年以上出現(xiàn)的腫瘤進展患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后可考慮再次使用，但建議優(yōu)先考慮之前未使用過的藥物。既往使用過蒽環(huán)及紫杉類，不需要聯(lián)合化療的患者，可優(yōu)先考慮口服卡培他濱單藥等方案。*HER-2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，既往用過但未達到累積劑量并且沒有發(fā)生心臟毒性時是否可以再次使用蒽環(huán)類藥物？特別是對于無病生存期超過1年的患者能否重新使用？93.1%的專家贊成可再次使用。蒽環(huán)類藥物便宜且有效，對很多未達到累積劑量的晚期患者不失為一種好的選擇。轉(zhuǎn)移性乳腺癌序貫vs聯(lián)合化療的meta分析Progression-free

survival

(all

trials)Overall

survival

(all

trials)Cochrane

Database

Syst

Rev.

2013;12:CD008792.聯(lián)合化療和單藥序貫化療總生存相似,，且各研究之間無顯著異質(zhì)性；聯(lián)合化療發(fā)熱性粒細胞減少發(fā)生率顯著高于單藥序貫化療治療相關(guān)死亡、白細胞減少、惡心/嘔吐等不良事件發(fā)生率相似八、化學(xué)藥物治療和生物治療化療持續(xù)時間和能否接受多線化療，可根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇，Meta分析表明一線化療持續(xù)時間長能夠延長疾病控制時間，并可能延長總生存。因此一線聯(lián)合治療可持續(xù)應(yīng)用直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，也可考慮單藥維持治療。聯(lián)合化療有效之后的單藥維持治療，根據(jù)患者的毒性反應(yīng)及耐受情況，選用原聯(lián)合方中的一個藥物進行維持，優(yōu)先考慮選擇使用方便、耐受性好的藥物，如口服卡培他濱。HR陽性乳腺癌化療有效之后，采用單藥化療或內(nèi)分泌維持都是合理的選擇。HR0.91，p=0.046HR0.64，p<0.001JClinOncol2011;29(16):2144-2149.2011年系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機對照研究，研究內(nèi)容為對比晚期乳腺癌患者一線化療時間。短期治療組治療周期為3-8個周期，長期治療組為12-18周期或至疾病進展PFSOS貝伐單抗應(yīng)用在MBC的Meta分析貝伐珠單抗延長晚期乳腺癌患者的PFS，但OS未延長，選擇患者需慎重OSPFS節(jié)拍化療vs傳統(tǒng)化療傳統(tǒng)化療最大耐受劑量每3周間隔給藥節(jié)拍化療：小劑量化療頻繁、規(guī)律給藥J.Clin.Invest.

105,

1045–1047(2000).降低腫瘤內(nèi)皮細胞增殖，促進內(nèi)皮細胞凋亡阻礙內(nèi)皮祖細胞（EPC）的動員免疫增強作用抑制低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）TNT研究卡鉑對比多西他賽治療轉(zhuǎn)移性或局部晚期三陰或BRCA突變?nèi)橄侔┗颊逫II期隨機對照臨床研究TuttAetal.,SABCS2014;AbstractS3-01TNT研究：對于未經(jīng)選擇的mTNBC卡鉑vs.多西他賽沒有顯示更優(yōu)的療效TuttAetal.,SABCS2014;AbstractS3-01BRCA1/2突變攜帶者卡鉑較多西他賽顯著延長PFSTuttAetal.,SABCS2014;AbstractS3-01mTNBC一線治療TP更優(yōu)AnnalsofOncology2013,24:1219-1225N=53mTNBC一線治療TP更優(yōu)AnnalsofOncology2013,24:1219-1225MedianPFSMedianOSTPvsTX：10.9vs4.8mHR0.29（95%CI0.14–0.57）P<0.001TPvsTX：32.8vs21.5mHR0.41（95%CI0.18–0.92）P<0.027CBCSG006:GP顯著延長PFSLancetOncol.2015,16(4):436-446ORRs：67.9%（76/112）vs.50.4%（58/115）,P=0.008mPFS：232vs.194days,P=0.009;HR0.692,95%CI0.523-0.915mOS：672vs.556days,P=0.611其他腦轉(zhuǎn)移診斷確立后，需要根據(jù)患者一般情況、顱外病灶的控制情況及腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和部位選擇合理的局部治療和支持治療，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)原發(fā)腫瘤的分子分型和既往抗腫瘤全身治療情況選擇合理的全身治療。對于HER-2陽性乳腺癌患者，當(dāng)腦轉(zhuǎn)移是唯一轉(zhuǎn)移部位時，局部治療基礎(chǔ)上加化療是否能夠改變疾病進展尚不清楚。推薦如已停止抗HER-2治療，應(yīng)該再次抗HER-2治療。