康復醫(yī)學科醫(yī)療核心制度（一）

康復醫(yī)學科醫(yī)療核心制度（一）?一、目的：?建立康復?醫(yī)學科醫(yī)療?質量與安全?管理體系，?采用pdc?a循環(huán)原理?，制定科室?醫(yī)療質量與?安全管理計?劃并___?實施，持續(xù)?改進醫(yī)療質?量和安全，?保障患者得?到優(yōu)質、合?理、高效的?康復服務。?二、醫(yī)療?質量與安全?管理組的設?立及職責。?設立醫(yī)療質?量與安全管?理組，科主?任為組長，?是康復醫(yī)學?科醫(yī)療質量?與安全管理?的決策人和?領導人，決?定科室醫(yī)療?質量與安全?管理的計劃?和實施方案?，持續(xù)改進?科室的醫(yī)療?質量與安全?。醫(yī)療質?量與安全管?理組設以下?管理小組：?臨床診療小?組、醫(yī)院感?染管理小組?、病案管理?小組、合理?用藥小組、?醫(yī)療安全不?良事件管理?小組、護理?質量與安全?管理組，科?主任為第一?責任人，各?小組的設立?及職責如下?：1.臨?床診療組（?1）小組職?責。①完成?本診療小組?的醫(yī)療工作?。認真負責?地評估本組?每一例病員?的病情及療?效；查看各?種輔助檢查?的結果并分?析；查看診?斷是否正確?、治療方案?是否妥當。?②完成每日?查房。③完?成急、危、?重、疑難病?例的搶救處?理；診療組?長親自參加?、指導高難?度的診療技?術操作。④?對本組疑難?或危重病例?、特殊病例?及死亡病例?及時報告科?主任，提出?會診申請或?___科內?討論，安排?人員做好記?錄。⑤做?好醫(yī)患溝通?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?缺陷、醫(yī)療?不良事件及?醫(yī)療糾紛立?即報告科主?任，并積極?處理，避免?事態(tài)擴大。?⑥完成病?歷的質量控?制。按病歷?書寫基本規(guī)?范及時、準?確地完成病?歷書寫，及?時審簽，按?時歸檔，確?保甲級病歷?達___%?，杜絕乙、?丙級病歷。?認真學習處?方管理辦法?及書寫規(guī)范?，確保處方?合格率達_?__%。?⑦積極參加?院內___?的各種業(yè)務?學習，按時?參加“三基?”及實踐技?能考核，確?保合格率達?___%以?上；診療組?內的上級醫(yī)?師做好對下?級醫(yī)師的“?幫、帶、教?”工作，不?斷提高本診?療小組的醫(yī)?療技術水平?；制定小組?的業(yè)務學習?計劃、科研?工作，承擔?相應的專題?講座。（?2）小組人?員設立及職?責：①組?長：組長為?科主任，負?責主持相關?工作。②小?組成員：康?復醫(yī)師，負?責完成相關?工作。2?.醫(yī)院感染?管理組（?1）小組職?責。負責開?展科室的醫(yī)?院感染管理?工作，根據?實際情況制?定科室醫(yī)院?感染的預防?與控制措施?，培訓、考?核本科各類?工作人員的?醫(yī)院感染相?關知識和技?能，針對科?室自查及醫(yī)?院主管部門?反饋的數據?資料進行分?析、總結、?提出整改措?施，持續(xù)改?進科室醫(yī)院?感染管理工?作。（2?）小組人員?設立及職責?：①組長?。組長為科?主任，負責?主持召開科?室醫(yī)院感染?管理活動，?___落實?科室的醫(yī)院?感染管理工?作及相關任?務。②副?組長。選取?一名醫(yī)生擔?任副組長，?在科主任指?導下，__?_小組成員?共同制定科?室醫(yī)院感染?的預防與控?制措施，負?責培訓、考?核全科各類?工作人員的?醫(yī)院感染相?關知識和技?能，記錄相?關資料。?③小組成員?。選取醫(yī)師?組、護理組?部分人員作?為小組成員?，與組長、?副組長共同?制定科室醫(yī)?院感染的預?防與控制措?施；協(xié)助副?組長培訓、?考核全科各?類工作人員?的醫(yī)院感染?相關知識和?技能；參與?科室質量與?安全管理活?動。小組成?員中還包括?院感監(jiān)控醫(yī)?生和院感監(jiān)?控護士，負?責履行主管?部門對其制?定的職責。?3.病案?質量管理組?（1）小?組職責：負?責開展科室?的病案質量?管理工作，?負責制定科?室病案質量?監(jiān)控管理流?程和方案，?并嚴格按照?流程進行病?歷檢查，針?對從科室自?查及醫(yī)院主?管部門反饋?數據資料進?行分析、總?結、提出整?改措施，持?續(xù)改進科室?的病案質量?。（2）?小組人員設?立及職責：?①組長。?組長為科主?任，負責每?月主持召開?科室病案質?量管理活動?，___落?實科室病案?質量管理工?作及相關任?務。②副?組長。選取?一名高年資?醫(yī)生、護士?長擔任副組?長，高年資?醫(yī)生負責科?室醫(yī)生書寫?的電子病歷?、紙質病歷?的病案質量?管理，護士?長負責護理?病案質量的?管理。③?小組成員。?設立醫(yī)生組?其他人員和?一名護理組?高年資人員?作為小組成?員，參與病?案質量管理?活動。各醫(yī)?療組上級醫(yī)?生負責檢查?、修改下級?醫(yī)生病歷，?對本組出院?病歷進行質?控。在醫(yī)生?組中再選取?一名醫(yī)生擔?任科室病歷?質控員，負?責自查科室?所有環(huán)節(jié)病?歷、終末病?歷，針對自?查存在的問?題及醫(yī)院主?管部門反饋?的問題通知?責任醫(yī)生及?時整改，記?錄相關資料?，每月對病?案質量存在?的問題進行?總結、分析?，為小組的?病案質量管?理活動提供?依據。4?.抗菌藥物?臨床應用管?理組（1?）小組職責?：負責開展?科室的抗菌?藥物合理應?用管理工作?，負責制定?科室抗菌藥?物合理應用?管理制度，?并嚴格按照?制度執(zhí)行，?針對科室自?查及醫(yī)院主?管部門反饋?的數據資料?進行分析、?總結、提出?整改措施，?持續(xù)改進科?室抗菌藥物?的合理應用?。（2）?小組人員設?立及職責：?①組長。?組長為科主?任，負責每?月主持召開?科室抗菌藥?物臨床應用?管理活動，?___落實?科室抗菌藥?物臨床應用?管理工作及?相關任務。?②副組長?。選取一名?醫(yī)生擔任副?組長，負責?培訓、考核?科室醫(yī)生抗?菌藥物應用?相關知識，?自查科室抗?菌藥物使用?情況，記錄?相關資料，?針對科室自?查及醫(yī)院主?管部門反饋?的數據資料?進行分析、?總結，為科?室抗菌藥物?臨床應用管?理活動提供?依據。③?小組成員。?設立醫(yī)生組?其他人員作?為小組成員?，參與抗菌?藥物合理應?用管理活動?；各醫(yī)療組?上級醫(yī)生負?責檢查本組?抗菌藥物合?理使用情況?。5.醫(yī)?療安全（不?良）事件管?理組（1?）小組職責?：負責監(jiān)督?、自查科室?醫(yī)療安全（?不良）事件?的上報，并?對科室發(fā)生?的醫(yī)療安全?（不良）事?件進行及時?總結、分析?，提出科室?質量與安全?的改進措施?，促進科室?醫(yī)療質量與?安全得到持?續(xù)改進。?（2）小組?人員設立及?職責：①?組長。組長?為科主任，?負責主持召?開科室醫(yī)療?安全（不良?）事件管理?活動，__?_落實醫(yī)療?安全（不良?）事件管理?工作及相關?任務。②?副組長。選?取醫(yī)師組、?治療師組、?護理組各一?名人員擔任?副組長。擔?任副組長的?醫(yī)師組人員?負責監(jiān)督醫(yī)?師組醫(yī)療安?全（不良）?事件的上報?和登記；擔?任副組長的?治療師組人?員負責治療?師組醫(yī)療安?全（不良）?事件的上報?和登記；擔?任副組長的?護理組人員?負責護理組?醫(yī)療安全（?不良）事件?的上報和登?記；③小?組成員。選?取醫(yī)師組、?治療師組、?護理組部分?人員作為小?組成員，協(xié)?助副組長監(jiān)?督各組醫(yī)療?安全（不良?）事件的上?報和登記并?參與科室醫(yī)?療安全（不?良）事件管?理活動。?6.護理質?量與安全管?理組（1?）小組職責?：負責科室?各項護理工?作質量的檢?查、分析、?評價、反饋?，持續(xù)改進?護理質量與?安全。（?2）小組人?員設立和職?責：①組?長。組長為?護士長，在?護理部及科?主任領導下?，負責__?_落實科室?護理質量與?安全管理工?作及相關任?務。②成?員。選取護?理組部分人?員擔任成員?。負責協(xié)助?組長進行護?理質量與安?全的管理，?記錄相關資?料。三、?醫(yī)療質量與?安全管理的?方法遵循p?dca循環(huán)?原理，p即?計劃（pl?an），d?即實施（d?o），c即?檢查（ch?eck），?a即改進（?actio?n）。p-?計劃：在醫(yī)?院領導下，?制定科室醫(yī)?療質量與安?全管理計劃?，確定科室?醫(yī)療質量與?安全管理指?標及目標。?d-實施?。醫(yī)療質量?與安全管理?組各小組根?據自己的職?責和任務，?按計劃要求?在工作中認?真執(zhí)行，并?落實到具體?的人員。?c-檢查。?根據計劃對?監(jiān)測項目進?行數據收集?、處理分析?、發(fā)現(xiàn)缺陷?、提出改進?措施、重新?設計流程，?納入新的內?容，并試執(zhí)?行。a-?改進。根據?檢查結果，?將成功的經?驗加以肯定?，形成“標?準”；對缺?陷程度采取?措施進行改?進，并對遺?留的問題轉?下一循環(huán)解?決。四、?科室醫(yī)療質?量與安全管?理的監(jiān)測項?目平均住?院日、平均?病床周轉次?數、病案質?量、抗菌藥?物合理應用?、醫(yī)院感染?管理、醫(yī)療?安全（不良?）事件、住?院超過__?_天患者管?理、傳染病?報告、輸血?管理、康復?治療有效率?、住院患者?康復功能評?定率、技術?差錯率、住?院患者跌倒?/墜床發(fā)生?率及傷害嚴?重程度、住?院患者壓瘡?發(fā)生率及傷?害嚴重程度?。五、康?復醫(yī)學科保?障醫(yī)療安全?十大原則?1.嚴格掌?握入院指征?不屬于康復?醫(yī)學科診治?對象門診患?者，特別是?惡病質患者?不能收入住?院，應介紹?到相關科室?。診斷依據?不足者，不?能草率診斷?，應待入院?后經進一步?檢查再下診?斷。2.?簽署知情同?意書入院時?護士應向患?方講解住院?須知，主管?醫(yī)師讓患方?簽署康復治?療知情同意?書。3.?醫(yī)患溝通患?者入院后，?醫(yī)患之間應?保持良好的?溝通，主管?醫(yī)師應耐心?給患方講解?治療或檢查?的意義和必?要性，如患?方仍然拒絕?醫(yī)師建議的?治療或檢查?，主管醫(yī)師?應在病歷上?記錄并要求?患方簽字。?4.保護?患者隱私醫(yī)?師、治療師?、護士、進?修生、__?_、研究生?、住院醫(yī)師?、護工在檢?查、治療、?護理患者時?應嚴密保護?患者隱私，?不得泄露患?者病情和隱?私。5.?先評定后治?療醫(yī)師、治?療師和護士?共同確立患?者的主要功?能障礙、康?復治療目標?和治療方案?，先進行評?定再確定具?體治療方法?，治療師對?主治患者實?施初（入院?）、中（住?院時間大于?___周）?、末（出院?）___次?定期評定并?由主管醫(yī)師?在病歷中記?錄評定結果?。6.疑?難病例討論?對疑難病、?診斷不清和?療效差的患?者，各治療?組醫(yī)師必須?和相關治療?師一起，在?組內、科內?討論，必要?時請相關科?室會診。?7.安全第?一治療師、?護士、醫(yī)師?必須強化安?全意識，對?癱瘓、骨折?、兒童、骨?質疏松、老?年等感覺運?動障礙患者?到治療室必?須要求患方?專人接送，?以防跌倒、?骨折、再卒?中等意外發(fā)?生，患方陪?護不在時，?必須由治療?師親自接送?。8.崗?前培訓對新?進員工、研?究生、進修?生、___?和住院醫(yī)師?，各組組長?應先進行病?歷書寫、康?復治療技術?規(guī)范操作等?與本組工作?相關的部門?規(guī)范培訓，?經培訓合格?后方能上崗?。9.醫(yī)?療文書質控?醫(yī)師、治療?師、護士必?須及時、準?確記錄各類?醫(yī)療文書，?各組組長負?責質控，科?室病歷質控?員負責審核?全科病歷并?通知責任醫(yī)?師整改。?10.醫(yī)療?應急成立科?室醫(yī)療應急?小組。職責?：處理科室?發(fā)生的醫(yī)療?糾紛、差錯?、事故、急?重癥搶救和?各種醫(yī)療應?急；原則：?風險共擔、?集思廣益、?沉著冷靜、?團結協(xié)作、?及時正確應?急。六、?康復醫(yī)師醫(yī)?療與質量安?全管理規(guī)定?1.接診?制度門診醫(yī)?師負責接待?門診患者、?確定治療方?案、開處方?和治療單，?介紹患者到?相關治療室?治療。住院?部醫(yī)師負責?接待住院患?者，與患者?主管治療師?及主管護士?確定患者康?復方案，開?醫(yī)囑，送交?治療單和安?排患者到相?關治療室治?療并請治療?師在治療單?上簽字，協(xié)?調患者每日?治療時間，?并告之注意?事項；主管?醫(yī)師因上課?、門診和休?假不在病房?時由住院總?醫(yī)師或值班?醫(yī)師負責。?2.醫(yī)療?安全制度醫(yī)?師必須向患?者說明病情?、診療計劃?及醫(yī)保報銷?情況，簽署?自費協(xié)議書?、授權委托?書、康復治?療知情同意?書；對癱瘓?、骨折、骨?質疏松、老?年、兒童等?運動感覺障?礙患者必須?在病歷中強?調專人陪護?，以防跌倒?、骨折、骨?質疏松、再?卒中等意外?情況發(fā)生；?遵循醫(yī)院的?三級查房制?度查房，各?組醫(yī)師應與?患者主管治?療師、護士?共同制定新?入院和療效?差患者的功?能診斷、康?復目標（出?院目標）、?康復治療計?劃。3.?交班制度住?院總醫(yī)師、?各醫(yī)師和值?班醫(yī)師必須?參加每日晨?交班；值班?醫(yī)師必須在?交班本上記?錄本班特殊?情況并親手?移交給下一?班值班醫(yī)師?。每日交班?內容如下：?（1）新?入院患者。?（2）病?情變化、治?療方案變動?交班。（?3）因故臨?時停止治療?患者交班。?（4）上?述（2）、?（3）項交?班對象是主?管治療師。?4.修訂?醫(yī)囑制度各?組醫(yī)師完成?每日查房后?，根據病情?需要修訂醫(yī)?囑，并及時?通知護士和?相關治療師?實施。5?.病情反饋?制度熟悉主?管患者的病?情，及時了?解治療后反?應，并在病?程記錄中記?錄，及時將?各種檢查報?告向患者和?上級醫(yī)師反?饋并在病程?記錄中記錄?，療效差者?，___當?天評定，并?修訂治療方?案，于次日?實施。6?.康復教育?制度醫(yī)師對?出入院患者?進行康復教?育，交代出?院注意事項?。7.醫(yī)?師質量保證?基本程序（?1）專題講?座日：每周?至少___?次。（2?）定期康復?評定：每周?___次；?各組住院_?__個月和?療效差的患?者每周__?_次評定，?具體時間根?據情況決定?；新入院患?者___小?時內評定；?出院患者，?出院前__?_小時內評?定，各主管?醫(yī)師負責主?持（醫(yī)生因?故不在病房?時，指定負?責人），主?管治療師負?責評定，并?將結果記錄?在評估表中?，主管醫(yī)生?負責將評估?結果記錄在?病歷中。?（3）病歷?審核制度：?科室病歷質?控員負責審?核全科所有?病歷并通知?責任醫(yī)師及?時整改。?8.執(zhí)行其?它醫(yī)療核心?制度相關規(guī)?定。七、?康復治療師?醫(yī)療質量與?安全管理規(guī)?定1.組?工作制。治?療師與患者?主管醫(yī)生、?護士共同制?定患者的康?復治療計劃?/方案，確?定患者出院?目標。2?.治療前安?全宣教：治?療前告知患?方：患者到?治療室必須?由患方專人?接送，以防?跌倒、骨折?、再卒中等?意外發(fā)生；?治療期間患?方要積極配?合治療師實?施康復治療?方案，所有?治療由治療?師進行或在?治療師的監(jiān)?護下進行，?未經治療師?許可，患方?不能擅自進?行治療或康?復活動。?3.治療師?告知患者每?日治療時間?；每日治療?前確認患者?病情及所能?承受能力，?與患者說明?當日訓練內?容及需注意?事項，治療?過程中盡量?