初級(jí)護(hù)師-外科護(hù)理學(xué)(2019)精品講義：1801

第十八章胸部損傷病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔。縱隔：包括食管、氣管、大血管、心臟和心包?？v隔位置的恒定依賴于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。胸膜:①臟胸膜一一包裹肺并深入葉間隙；②壁胸膜一一遮蓋胸壁、膈和縱隔。胸膜腔：保持—0.78?—0.98kPa （-8?—10cmH2O）的壓力，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減小穩(wěn)定的負(fù)壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。第二節(jié)肋骨骨折（一） 病因：外來(lái)暴力。（二） 病理生理：導(dǎo)致氣胸、血胸多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生 反常呼吸運(yùn)動(dòng):

（三）臨床表現(xiàn)和診斷癥狀局部癥狀疼痛，咳嗽、深呼吸加重多根、多處骨折氣促、呼困、發(fā)紺體征局部體征壓痛+骨摩擦感多根、多處骨折反常呼吸運(yùn)動(dòng)及皮下氣腫診斷胸部X線可確診，但不能顯示肋軟骨折2（四）治療原則2閉合性骨折單處肋骨骨折鎮(zhèn)痛+固定胸壁（自上而下疊瓦式固定）多根多處骨折鎮(zhèn)痛+包扎固定若反常呼吸運(yùn)動(dòng)一牽引固定開(kāi)放性肋骨骨折 手術(shù)第三節(jié)損傷性氣胸因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為 3類:閉合性、開(kāi)放性和張力性。三種氣胸臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療★閉合性氣胸張力性氣胸開(kāi)放性氣胸病因肋骨骨折較大肺泡破裂、較大較深肺裂傷、支氣管破裂銳器火器彈片胸腔壓V大氣壓＞氣壓/持續(xù)高=大氣壓特點(diǎn)不繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口，肺萎陷30%以下者，多無(wú)明顯癥狀極度呼困，傷口形成活瓣，頸V怒張，皮下氣腫繼續(xù)漏氣；開(kāi)放性傷口呼吸有氣體進(jìn)出傷口響聲視診胸廓飽滿胸廓飽滿胸廓飽滿觸診縱向健側(cè)移位向健側(cè)顯著移位縱膈向健側(cè)移位可致縱

膈氣管膈撲動(dòng)（吸健呼患）叩診呈鼓音呈高度鼓音呈鼓音聽(tīng)診呼吸音減弱呼吸音J/消失呼吸音J/消失傷肺萎縮嚴(yán)重萎縮完全萎縮胸片首選不同程度肺萎縮肺完全塌陷、嚴(yán)重胸腔積氣肺萎縮，大量胸腔積氣治療?小量氣胸1?2周內(nèi)自行吸收?大量氣胸行胸穿抽氣，必要時(shí)行閉式引流術(shù)?立即穿刺抽氣進(jìn)行減壓處理?立即將開(kāi)放性變?yōu)殚]合性（凡士林紗布）?抽氣減壓?自覺(jué)癥狀重者行閉式引流?必要開(kāi)胸（傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)）?自覺(jué)癥狀重者行閉式引流（漏氣停止24h可拔）?必要開(kāi)胸第四節(jié)損傷性血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸?？膳c氣胸同時(shí)存在。血胸繼發(fā)感染一一膿胸。臨床表現(xiàn)癥狀小量血胸v0.5L可無(wú)明顯癥狀，胸片肋膈角消失中量（0.5?1L）和大量（＞1L）休克（脈速、四肢冷、血壓低、氣促等）體征視診肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，心界移向健側(cè)叩診濁音聽(tīng)診呼吸音減弱或消失合并癥并發(fā)感染高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗輔檢胸穿抽出血性液治療原則非進(jìn)行性血胸小量可自行吸收。量較多者，早期即行 胸膜腔穿朿9,抽出積血，必要時(shí)閉式引流

進(jìn)行性血胸立即剖胸止血凝固性血胸出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊，對(duì)機(jī)化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)第五節(jié)護(hù)理、胸部損傷病人的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救連枷胸（多根肋骨骨折）厚敷料加壓包扎開(kāi)放性氣胸（凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開(kāi)放為閉合張力性氣胸穿刺抽氣或閉式引流積氣多的閉合性氣胸院內(nèi)急救補(bǔ)充血容量維持正常心排血量維持呼吸保持呼吸道通暢，半坐臥位減輕疼痛與不適普通肋骨骨折一胸帶固定或1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉連枷胸懸吊牽引或內(nèi)固疋預(yù)防感染測(cè)體溫4h—次，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽、排痰附：胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血的征象：脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；血壓雖有短暫回升，又迅速下降；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)降低；胸腔閉式引流血量》200ml/h，持續(xù)〉2?3小時(shí)；胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。、胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理^目的與適應(yīng)證目的略適應(yīng)癥氣胸、血胸、膿胸、術(shù)后安置部位胸腔積液腋中線和腋后線之間第6?8肋間氣胸鎖骨中線第2肋間膿胸膿液積聚的最低位引流管排液質(zhì)硬、管徑為1.5?2cm的橡皮管（不易堵）排氣質(zhì)軟、管徑為1cm的塑膠管（減少刺激）裝置傳統(tǒng)單瓶、雙瓶、三瓶目前一次性引流裝置

護(hù)理措施保持管道的密閉水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3?4cm若引流管從胸腔滑脫， 立即用手捏閉傷口t消毒t凡士林紗布封閉傷口嚴(yán)格無(wú)菌操作引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60?100cm（防止逆行感染）保持引流通暢半坐臥位+鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及 變換體位（促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體、液體排出）觀察和記錄正常水柱上下波動(dòng)約4?6cm過(guò)高肺不