初級護師外科護理學(xué)優(yōu)品講義：4001

第四十章泌尿系腫瘤病人的護理概述泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，大多數(shù)為惡性。最常見的是膀胱癌，其次是腎癌。在我國，過去較多見的陰莖癌現(xiàn)已很少見，而以往較少見的前列腺癌有明顯增長趨勢?！敬缶V】1.腎癌（1）病因病理（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點（5）護理措施2.膀胱癌3.前列腺癌第一節(jié)膀胱癌（一）病因、病理膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤。高發(fā)年齡為50?70歲，男女發(fā)病比例約為4:1。研究發(fā)現(xiàn)在染料、橡膠塑料、油漆等工業(yè)或生活中長期接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)，容易誘發(fā)膀胱癌。色氨酸和煙酸代謝異?？梢鸢螂装?。吸煙也是膀胱癌重要的致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱癌的誘因。病理與多種因素有關(guān)，以細(xì)胞分化和浸潤程度最重要。組織類型上皮性腫瘤占95%以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌各占 2%?3%。2?分化程度分化程度分為三級：i級分化良好，低度惡性；川級分化不良屬高度惡性；n級分化居I、川級之間，屬中度惡性。生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和侵潤性癌。浸潤深度膀胱癌多見于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁。其擴散以直接向深部浸潤為主。淋巴轉(zhuǎn)移常見，晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。（二）臨床表現(xiàn)血尿 最常見和最早出現(xiàn)。全程、無痛、肉眼血尿，間歇出現(xiàn)。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致?？勺孕型Ｖ挂灰弧爸斡被颉昂棉D(zhuǎn)”的錯覺。尿頻、尿痛一一膀胱刺激癥狀（晚期）。排尿困難和尿潴留（腫瘤較大或堵塞膀胱出口）其他腫瘤浸潤輸尿管口——腎積水。晚期：貧血、水腫、腹部腫塊等。（三） 輔助檢查膀胱鏡——最重要！B超可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。3?尿脫落細(xì)胞檢查。X線。CT、MRI――腫瘤浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。（四） 治療原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療。手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；膀胱部分切除術(shù)；膀胱全切術(shù)。術(shù)后行尿流改道（回腸膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)）放射、化學(xué)治療。術(shù)后需行膀預(yù)防復(fù)發(fā)：凡保留膀胱的手術(shù)治療，50%以上的病人在2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)-術(shù)后需行膀胱內(nèi)藥物灌注治療。（五）護理措施術(shù)前護理心理護理：病人可表現(xiàn)為對癌癥的否認(rèn)，對預(yù)后的恐懼及不接受尿流改道，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。病情觀察：病程長、體質(zhì)差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)臥床休息，每日觀察和記錄排尿情況和血尿程度。觀察有無膀胱刺激癥狀：出現(xiàn)時說明膀胱腫瘤瘤體較大或為數(shù)較多，或腫瘤侵入較深。飲食：囑病人食用高蛋白，易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營養(yǎng)狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。行膀胱全切腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護理觀察生命體征：膀胱癌全切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，保證輸血，輸液通暢。早期發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時進行治療和護理。膀胱腫瘤電切術(shù)后常規(guī)沖洗1?3日，應(yīng)密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色的變化，及時調(diào)整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管。停止膀胱沖洗后應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水，起到自家沖洗的作用。膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時，病人即可進食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維飲食為主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。(4)膀胱全切術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄。待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管開始進食，從糖水米湯開始、逐漸過渡到流食、半流食直至普食。密切觀察病人進食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。(5)回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)密切觀察尿路造口的血運情況，及時發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥。保持傷口、造口部位敷料清潔干燥。預(yù)防感染：定時測體溫及血白細(xì)胞變化，觀察有無感染發(fā)生。保持造痿口周圍皮膚清潔干燥。定時翻身、拍背、咳痰，若痰液黏稠予霧化吸入，適當(dāng)活動等措施可預(yù)防感染發(fā)生。（7）弓|流管的護理：①各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄引流情況，保持引流通暢。回腸膀胱或可控膀胱因腸黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及時擠壓將黏液排出，有貯尿囊者可用生理鹽水每4小時沖洗1次。②拔管時間：回腸膀胱術(shù)后10?12日拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩戴皮膚造口袋；可控膀胱術(shù)后 8?10日拔除腎盂輸尿管引流管，12?14日拔除貯尿囊引流管，2?3周拔除輸出道引流管，訓(xùn)練自行排尿。能憋尿者，行膀胱灌注。每周灌注 1次，共6次，以后每月1次，持續(xù)2年一一預(yù)防復(fù)發(fā)。第二節(jié)腎癌（一）病因、病理病因：吸煙、高血壓、放射、藥物、家族史等。病理：發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞。淋巴轉(zhuǎn)移的首站為腎蒂淋巴結(jié)。（二）臨床表現(xiàn)1?血尿無痛間歇性全程肉眼血尿，間歇性隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血堵塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。腫塊腫瘤較大時可在腹部或腰部發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)堅硬。腰痛多為鈍痛或隱痛。腫瘤侵犯周圍臟器和腰大肌時疼痛較重且為持續(xù)性。腎外表現(xiàn)發(fā)熱，多數(shù)為低熱，持續(xù)或間歇出現(xiàn)；高血壓，占腎癌病人的 20%?40%;大約半數(shù)以上的病人紅細(xì)胞沉降率較正常人快； 1/3?1/2的病人有貧血；若腎靜脈和腔靜脈有癌栓，同側(cè)陰囊可見精索靜脈曲張，平臥位不消失；約有20%?30%病人因轉(zhuǎn)移灶癥狀，如病理性骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等而就醫(yī)。輔助檢查B型超聲檢查簡單易行，能鑒別腎實質(zhì)性腫塊與囊性病變。有些無癥狀的腎癌，往往在常規(guī)體檢時被超聲掃描發(fā)現(xiàn)。X線檢查平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。CT最可靠、MRI、腎動脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì)、腎囊腫等。治療原則：手術(shù)為主。直徑v3cm――保留腎組織的局部切除術(shù)。如瘤體較大，可在手術(shù)前 1日先行腎動脈栓塞治療，使瘤體縮小，減少術(shù)中出血，提高腫瘤的切除率和手術(shù)的安全性。直徑〉3cm