婦產(chǎn)科學(xué)-理論課女性炎癥

女性生殖系統(tǒng)炎癥

InflammationoftheFemaleReproductiveSystem中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科張洪文引起婦科疾病的病原體細(xì)菌：淋菌、葡萄球菌、鏈球菌等螺旋體：蒼白螺旋體病毒：HPV、HSV、CMV、HIV等衣原體：沙眼衣原體支原體：解脲、人型及生殖支原體原蟲：陰道毛滴蟲真菌：白色念珠菌及光滑念珠菌等寄生蟲：疥蟲、陰虱一、外陰及前庭大腺炎二、陰道炎三、宮頸炎四、盆腔炎五、女性生殖系結(jié)核六、淋病七、沙眼衣原體感染八、尖銳濕疣九、艾滋病外陰及前庭大腺炎

外陰炎（Vulvitis）

前庭大腺膿腫（AbscessofBartholin）

前庭大腺囊腫（BartholinCyst）陰道炎癥★滴蟲性陰道炎（TrichomonalVaginitis）★念珠菌陰道炎（VulvovaginalCandidiasis）

細(xì)菌性陰道病（BacterialVaginosisBV）老年性陰道炎（SenileVaginitis）幼女性陰道炎(Infantilevaginitis)Companyname

陰道微生態(tài)失調(diào)陰道微生態(tài)正常人數(shù)206619594025名患者陰道微生態(tài)失調(diào)檢出率陰道微生態(tài)失調(diào)檢出情況Companyname

各種陰道微生態(tài)失調(diào)構(gòu)成比

各種陰道微生態(tài)失調(diào)構(gòu)成比

滴蟲性陰道炎

（TrichomonalVaginitis）診斷要點(diǎn)癥狀：陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感，部分患者有尿頻等癥狀。少數(shù)女性表現(xiàn)輕微，甚至沒有癥狀。體征：外陰陰道黏膜充血，陰道分泌物多呈泡沫狀、黃綠色實(shí)驗(yàn)室診斷方法---任一可確診懸滴法

：敏感性僅為60%-70%。培養(yǎng)法

：準(zhǔn)確率達(dá)98％。對(duì)于臨床可疑而懸滴法結(jié)果陰性的女性，可做滴蟲培養(yǎng)。治療硝基咪唑類藥物不推薦局部用藥。推薦方案

甲硝唑,2g,單次口服或替硝唑,2g,單次口服。替代方案：

甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。

治療中的注意事項(xiàng)對(duì)于不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者,可選擇陰道局部用藥。服用甲硝唑24小時(shí)內(nèi)或在服用替硝唑72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁酒。(抑制乙醛脫氫酶作用，出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)）應(yīng)治療性伴,并告知治愈前應(yīng)避免無保護(hù)性交。治療后無臨床癥狀者不需隨訪。特殊處理

妊娠期：治療方案：可選擇甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服藥后24小時(shí)內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥72小時(shí)內(nèi)避免哺乳。外陰陰道念珠菌病

（VulvovaginalCandidiasis,VVC）臨床表現(xiàn)

癥狀外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀白帶增多體征外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。VVC的臨床分類單純性VVC：指正常非孕婦女發(fā)生的散發(fā)的由白念珠菌所致的輕中度VVC。復(fù)雜性VVC：包括：復(fù)發(fā)性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主為未控制的糖尿病、免疫低下者。

評(píng)分項(xiàng)目

0123瘙癢無偶有發(fā)作，可被忽略能引重視持續(xù)發(fā)作，坐立不安疼痛無輕中重充血、水腫無輕中重抓痕、皸裂、糜爛無有分泌物量無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出

VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)懸滴法：10%KOH鏡檢，菌絲陽性率70%-80%。生理鹽水法陽性率低，不推薦。涂片法：革蘭染色法鏡檢，菌絲陽性率70%-80%。

培養(yǎng)法：RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查VVC治療原則積極去除VVC的誘因。規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物，首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期。性伴無需常規(guī)治療;RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療。不常規(guī)進(jìn)行陰道沖洗。單純性VVC的處理單療程用藥局部用藥咪康唑：400mg，每晚一次，共3日；或200mg，每晚一次，共7日。克霉唑：500mg，單次用藥；或100mg，每晚一次，共7日。制霉菌素：泡騰片10萬U，每晚一次，共14日；或片劑50萬U，每晚一次，共14日?？诜盟幏颠颍?50mg，頓服，共一次。伊曲康唑：200mg，2次／日，共1日。

重度VVC的處理首選口服用藥，癥狀嚴(yán)重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?。如：氟康唑?50mg，頓服，三日后重復(fù)一次。陰道用藥：應(yīng)在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)療程。妊娠期VVC的處理早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。選擇對(duì)胎兒無害的唑類陰道用藥，而不選用口服抗真菌藥物治療。

RVVC的處理治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物。目前國(guó)內(nèi)、外沒有成熟方案。

細(xì)菌性陰道病

（BacterialVaginosisBV）臨床表現(xiàn)癥狀：大約半數(shù)BV患者無臨床癥狀有癥狀者可表現(xiàn)為白帶增多伴腥臭味體征：外陰陰道黏膜無明顯充血等炎性反應(yīng)陰道分泌物均質(zhì)稀薄診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床診斷（Amsel標(biāo)準(zhǔn)），下列4項(xiàng)臨床特征中至少3項(xiàng)陽性可診斷為BV：線索細(xì)胞陽性（必備條件）

氨試驗(yàn)陽性

陰道pH值大于4.5

陰道均質(zhì)稀薄分泌物。BV的治療治療指征：有癥狀患者、婦科和產(chǎn)科手術(shù)前患者、無癥狀孕婦。具體方案首選方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道片（栓）

200mg，每日1次，共5-7d。或2%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，共7d。替換方案:氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。無須常規(guī)治療性伴治療后若癥狀消失，無需隨訪。宮頸炎

（Cervicitis）致病微生物性傳播疾病病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體生殖支原體需氧菌及厭氧菌一些宮頸炎的致病微生物不清楚臨床表現(xiàn)

大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，接觸性出血。

宮頸炎癥的初步診斷

兩個(gè)特征性體征：于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物。用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。宮頸炎癥的初步診斷白細(xì)胞檢測(cè)：宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞＞10/高倍視野。宮頸炎的治療單純淋病奈瑟菌性宮頸炎主張大劑量、單次給藥常用藥物為第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉250mg，單次肌注，頭孢克肟400mg，單次口服大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射

宮頸炎的治療沙眼衣原體性宮頸炎四環(huán)素類如多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素1g單次頓服紅霉素500mg，每日4次，連服7日；喹諾酮類氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日；莫西沙星400mg，每日1次，連服7日。

支原體檢測(cè)陽性的處理原則宮頸及陰道支原體感染的致病性有爭(zhēng)議關(guān)于uu有宮頸炎的癥狀體征，UU培養(yǎng)陽性，未發(fā)現(xiàn)其他致病原，診斷為UU感染性宮頸炎。治療后癥狀體征消失，UU培養(yǎng)仍為陽性，無需繼續(xù)治療。無宮頸炎癥狀體征，UU培養(yǎng)陽性，視為UU正常攜帶者，無需治療。宮頸炎的治療我國(guó)2009年一項(xiàng)多中心宮頸炎的研究莫西沙星治療宮頸炎（莫西沙星400mg，每日1次，連服7日）的總有效率達(dá)96.6%頭孢菌素+阿奇霉素（二代以上頭孢抗生素х7天，+阿奇霉素1.0，頓服）的總有效率達(dá)到98.5%上述方案有望成為治療宮頸炎的推薦治療方案妊娠期用藥建議使用頭孢菌素及阿奇霉素治療對(duì)宮頸糜爛的認(rèn)識(shí)和處理“

宮頸糜爛”→“

宮頸柱狀上皮外移/異位”

columnarectopy屬于宮頸生理變化所謂的“糜爛面”

,實(shí)為被完整的宮頸管單層柱狀上皮覆蓋,柱狀上皮菲薄,其下間質(zhì)呈紅色,肉眼看似糜爛,并非上皮脫落、潰瘍的真性糜爛是鱗柱交界外移形成的寬大轉(zhuǎn)化區(qū)及內(nèi)側(cè)的柱狀上皮宮頸組織的識(shí)別復(fù)層鱗狀上皮鱗柱交界柱狀上皮新概念：宮頸糜爛樣改變宮頸的生理性柱狀上皮異位可能是CIN甚至于早期宮頸癌可能是宮頸炎癥時(shí)宮頸粘膜充血、水腫宮頸糜爛樣改變無癥狀、未合并感染者不需治療定期宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型檢測(cè)有癥狀、合并感染細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型檢測(cè)宮頸炎相關(guān)病原檢測(cè)根據(jù)結(jié)果，給予藥物治療、物理治療或手術(shù)治療宮頸HPV感染HPV感染屬于常見的性傳播感染直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑病毒不通過血液或體液傳播（例如精液）高危型(15) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3) 26,53,66低危型(12) 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV89HPV核酸檢測(cè)方法通過PCR檢測(cè)如廣東凱普生物科技有限公司的HPV分型檢測(cè)試劑盒雜交捕獲2代

適用于對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US患者的分流，但不能具體分型當(dāng)前的HPV檢測(cè)策略HPV篩查宮頸癌目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查，兩種檢查均陰性，每3-5年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次宮頸單純高危型HPV病毒感染

主動(dòng)干預(yù)、不等待觀望、積極治療HPV活動(dòng)性和潛伏性感染。早查、早干預(yù)，早治療才是對(duì)待HPV感染的科學(xué)態(tài)度。HPV病毒與宿主DNA的關(guān)系:游離、整合高危型HPV“一過性”感染是否需要治療據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，８０％左右的女性一生有感染ＨＰＶ病毒的機(jī)會(huì)。病毒感染初期是帶有外殼的完整病毒，病毒DNA不整合到宿主細(xì)胞DNA中，因此容易被識(shí)別，是清除ＨＰＶ病毒感染的最佳階段。從“一過性感染”轉(zhuǎn)為“潛伏性感染”，再清除病毒就比較困難了。

因此，“一過性感染”也需要干預(yù)。早查、早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，是清除ＨＰＶ病毒、防治宮頸癌的最佳措施。HPV感染干預(yù)的方法

——目前普遍接受的處理方式:干擾素

干擾素再按基因表達(dá)分子結(jié)構(gòu)和抗原性可分為α、β、γ型，同一型內(nèi)按氨基酸組成差異再分20多個(gè)亞型：α1、α2、α3……在同一亞型內(nèi)又因氨基酸的差異而細(xì)分，如α2：有三種：α2a、α2b、α2c。（其中α2b是人體天然的干擾素）

臨床上常用的干擾素劑型泡騰膠囊安達(dá)芬軟膏奧平栓注射用干擾素干擾素凝膠干擾素抗病毒蛋白促進(jìn)MHC-I類抗原表達(dá)顯著增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬和殺傷功能蛋白激酶2‘5’A合成酶磷酸二酯酶多肽鏈起始受阻病毒mRNA的降解抑制翻譯增強(qiáng)CTL介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用抑制病毒復(fù)制免疫調(diào)節(jié)作用干擾素的機(jī)理附著穿入細(xì)胞脫去病毒蛋白釋放病毒核酸核酸早期轉(zhuǎn)錄及翻譯病毒調(diào)控蛋白的合成核酸復(fù)制晚期病毒結(jié)構(gòu)蛋白的合成組裝完整病毒顆粒，細(xì)胞釋放出完整病毒顆粒HPV病毒復(fù)制周期：56天處于不同復(fù)制周期的HPV病毒，干擾素至少需要連續(xù)作用整個(gè)復(fù)制周期，才能將大部分的HPV病毒抑制復(fù)制粘附——侵入——增殖——裝配——（裂解）釋放病毒復(fù)制過程及周期作用機(jī)制：抑制DNA病毒復(fù)制誘導(dǎo)產(chǎn)生抗病毒蛋白增強(qiáng)自體免疫作用周期：HPV病毒的復(fù)制周期56天作用機(jī)制：清除潛伏病毒保護(hù)創(chuàng)面修復(fù)感染細(xì)胞脫落作用周期：皮膚表皮更替周期28天抑制清除干擾素清除HPV作用機(jī)制HPV干預(yù)周期（3個(gè)月）至少鞏固一個(gè)月：28-56天在基底層被抑制的HPV病毒，需要通過表皮更替的作用排出或被免疫系統(tǒng)殺滅，至少需要28天。盆腔炎性疾病

pelvicinflammatorydisease女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥。自然防御機(jī)能：

1．兩側(cè)大陰唇自然合攏

2．陰道口閉合、前后壁緊貼

3．陰道的自凈作用

4．宮頸粘膜分泌粘液形成的粘液栓

5．子宮內(nèi)膜周期性剝脫

6．輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)病原體來源：內(nèi)源性、外源體病原體：鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體感染途徑沿生殖道粘膜上行經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延盆腔炎性疾病的誘發(fā)因素宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良感染性傳播疾病鄰近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器盆腔炎性疾病的病理急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征盆腔炎性疾病的臨床表現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。甚至于寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。消化道癥狀、膀胱刺激癥狀等。急性病容，體溫升高，心率加快，腹膜刺激癥；陰道充血，大量膿性臭味分泌物；宮頸充血水腫，宮口流膿，舉痛；宮體增大，壓痛，活動(dòng)受限；雙附近件壓痛或包塊。診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)CDC2006年P(guān)ID診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮或附件區(qū)壓痛；或（2）宮頸舉痛或搖擺痛；（3）除外其他原因。附加標(biāo)準(zhǔn)特異性病原體，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性發(fā)熱(≥38.3℃)陰道或?qū)m頸異常排液顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多血沉增快(≥15mm/h)C反應(yīng)蛋白增高確切的診斷方法腹腔鏡檢查為盆腔炎子宮內(nèi)膜病理檢查為子宮內(nèi)膜炎超聲或MRI檢查探及附件區(qū)增厚、輸卵管積液伴或不伴腹腔積液或附件包塊

盆腔炎性疾病的鑒別診斷急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂腹瀉痢疾盆腔炎性疾病的治療物理療法藥物治療中藥治療手術(shù)治療指征藥物治療無效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂主訴有下腹痛采集病史及體檢，包括窺器檢查和雙合診■消除顧慮■如疼痛持續(xù)，3天后復(fù)診有任一下列情況？■月經(jīng)周期不規(guī)則■新近有分娩/流產(chǎn)史■下腹部肌緊張或反跳痛■陰道異常出血■盆腔腫塊立即轉(zhuǎn)診至有外科和婦產(chǎn)科手術(shù)條件的醫(yī)院有無■體溫≥38℃，或■宮頸舉痛，或■宮頸口膿性分泌物，或■雙側(cè)附件壓痛無治療盆腔炎有■3天后復(fù)診■如疼痛持續(xù)則提前復(fù)診病情改善？■繼續(xù)治療■進(jìn)行健康教育和咨詢■如有條件，提供艾滋病咨詢和檢測(cè)有無轉(zhuǎn)診盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞輸卵管積水輸卵管卵巢囊腫盆腔廣泛粘連臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛不孕及異位妊娠月經(jīng)異常盆腔炎反復(fù)發(fā)作體征子宮增大壓痛條索狀增粗輸卵管及輕壓痛輸卵管積水或囊腫可捫及囊性包塊子宮后屈活動(dòng)受限，兩側(cè)片狀增厚壓痛，宮骶韌帶增粗變硬有觸痛。鑒別診斷盆腔充血闊韌帶內(nèi)靜脈曲張子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫卵巢癌盆腔結(jié)核治療物理治療中藥治療抗生素治療其他藥物治療：糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶手術(shù)治療：以徹底治療為原則女性生殖系統(tǒng)結(jié)核

Tuberculosisofthefemalereproductivesys