內科icu中的神經科會診課件

內科ICU中的神經科會診

內科ICU中的神經科會診必要性危重病治療的進展使危重病人生存改善，但面臨由疾病本身及治療所致的新的并發(fā)癥。1／3收住ICU的病人合并影響預后的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。神經狀況〔主要為意識障礙〕是1／3需機械通氣病人通氣時間延長的主要因素，是另外的40％是重要因素。神經系統(tǒng)并發(fā)癥使住院時間及死亡的可能性加倍；有神經系統(tǒng)并發(fā)癥的病人病死率為55％，而無神經系統(tǒng)并發(fā)癥者為29％。必要性危重病治療的進展使危重病人生存改善，但面臨由疾目的評價原發(fā)病的神經系統(tǒng)表現評估危重病治療的效果提供預后信息判定腦死亡目的評價原發(fā)病的神經系統(tǒng)表現困難交流困難〔鎮(zhèn)靜／氣管插管〕大量的病程紀錄，眾多的檢查結果難理解的ICU術語〔ARDS，SIRS，MODS等〕不熟悉呼吸支持技術，麻醉藥，神經肌肉阻滯劑由于鎮(zhèn)靜及神經肌肉阻滯導致臨床檢查受限進展進一步檢查受限〔如呼吸機與MRI〕困難交流困難〔鎮(zhèn)靜／氣管插管〕術語膿毒癥綜合征的定義全身性炎癥反響綜合征〔SIRS〕存在如下兩條體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸頻率＞20次／分或PaO2＜32mmHg〔4.3kPa〕白細胞計數＞12000或＜4000細胞數／mm3，或幼稚細胞＞10％術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義膿毒癥有感染證據的SIRS嚴重膿毒癥膿毒癥兼有：器官功能障礙低血壓〔收縮壓＜90mmHg或下降＞40mmHg低灌注〔表現為乳酸酸中毒，少尿，精神狀態(tài)改變〕術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義難治性休克常規(guī)治療〔液體，正性肌力藥，血管活性藥〕1小時內不能控制的休克多系統(tǒng)器官衰竭急性病人發(fā)生的器官功能改變，無干預措施那么不能維持機體穩(wěn)態(tài)術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義急性肺損傷〔ALI〕和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕起病急性，持續(xù)性氧合標準ALIPaO2／FiO2≤300ARDSPaO2／FiO2≤200排除標準PAOP≥18mmHg左心房高壓的臨床證據放射學標準與肺水腫一致的雙側透過性降低術語膿毒癥綜合征的定義評價與檢查具有挑戰(zhàn)性。應防止草率的評估以及將問題歸因于危重病本身或“多因素〞干擾。詳細研究先前的疾病情況、圖表、檢查?？赡艿脑?，將鎮(zhèn)靜劑和肌松劑撤掉以喚醒病人進展檢查。并復習圖表以了解感染、器官功能障礙、目前治療及病情進展的情況?？从跋駥W資料。最好由家屬或其同伴將當前疾病情況和即往史重述一遍，并有ICU人員在場。評價與檢查具有挑戰(zhàn)性。應防止草率的評評價與檢查目標：定位－中樞性或周圍性；構造性還是代謝性、感染性；由目前治療導致還是被目前治療掩蓋；可否作出診斷，是否需進一步檢查；能否預測短期及長期預后。評價與檢查目標：評價與檢查一般檢查ICU人員對生命支持的強調可能會忽略進展的體征。神志狀況包括覺醒〔意識水平〕，知覺〔意識內容〕，以及刺激的評估。額葉釋放、強握反射、原始反射可見于彌漫性構造性疾病和代謝性疾病，不對稱的強握反射可能見于單側肢體力弱？評價與檢查一般檢查？評價與檢查神志狀況意識水平下降的意識障礙：嗜睡，昏睡，昏迷伴意識內容改變的意識障礙：意識模糊，譫妄特殊類型的意識障礙：去皮層綜合征，無動性沉默癥鑒別：意志缺乏癥，閉鎖綜合癥評價與檢查神志狀況評價與檢查－意識障礙程度的判斷及檢查法檢查法意識言語理解痛覺反應吞咽反射角膜反射對光反射瞳孔大小腱反射呼吸調節(jié)循環(huán)調節(jié)溫度調節(jié)清醒良好敏感＋＋＋等大＋＋＋＋嗜睡喚醒時可存在＋＋＋等大＋＋＋＋輕度昏迷＋減退＋＋＋等大＋＋＋＋中毒昏迷＋－±±±不等散大±＋＋＋深昏迷＋－－－－散大－有障礙有障礙有障礙評價與檢查－意識障礙程度的判斷及檢查法檢查法言語理解痛覺反應評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表

判定項目得分

判定項目得分A.睜眼動作1.自動睜眼42.言語呼喚后睜眼反應33.疼痛刺激后睜眼反應24.對疼痛刺激無睜眼反應1B.言語反應1.有定向力52.對話混亂43.不適當的用語34.不能理解語言25.無言語反應1C.運動反應1.能按吩咐做肢體活動62.肢體對疼痛有局限反應53.肢體有屈曲逃避反應44.肢體異常屈曲35.肢體直伸26.肢體無反應1評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目得分

判定項目得分D.瞳孔光反應1.正常52.遲鈍4

3.兩側反應不同34.大小不等25.無反應1E.腦干反射1.全部存在52.睫毛反射消失43.角膜反射消失34.眼腦及眼前庭反射消失25.上述反射均消失1F.抽搐1.無52.局限性抽搐43.陣發(fā)性大發(fā)作34.持續(xù)大發(fā)作25.松弛狀態(tài)1評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目得分

G.自發(fā)性呼吸1.正常52.周期性43.中樞過度換氣34.不規(guī)則或低呼吸25.無1

格拉斯哥一匹斯堡昏迷評分(GPCS)：這個評分最多35分，最少7分，分數越低，表示昏迷的程度越深。評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查瞳孔及眼球運動瞳孔大小和反響的不對稱及改變提示構造性疾病意識障礙而瞳孔反響正常提示代謝性疾病缺氧可表現圍各種大小的無反響瞳孔昏迷時一般閉眼，腦橋病變時睜眼。角膜反射可反響昏迷的程度，評價與檢查瞳孔及眼球運動評價與檢查眼球運動檢查方法評價與檢查眼球運動檢查方法評價與檢查瞳孔大小改變的定位意義示意1一側丘腦下部病變2一側中腦不全損害3較廣泛的中腦損害腦橋被蓋部損害中腦－腦橋合并損害（4＋2或4+3）6一側延腦外側部損害評價與檢查瞳孔大小改變的定位意義示意評價與檢查運動檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢及步態(tài)等感覺檢查由于病人疲憊及注意力不集中，通常不可靠。包括淺感覺檢查，深感覺檢查和復合感覺檢查評價與檢查運動檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運常見臨床問題意識水平降低癲癇或其他運動障礙衰弱或撤機困難預測預后判定腦死亡常見臨床問題意識水平降低常見臨床問題MICU中神經系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率代謝性腦病28.6%癲癇28.1%缺氧缺血性腦病23.5%卒中22.1%其他23%BleckTP,SmithMC,Pierre-LouisSJ,etal.Neurologiccomplicationsofcriticalmedicalillnesses.CritCareMed1993;21:98–103.常見臨床問題MICU中神經系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率代謝性腦病2常見臨床問題－意識水平降低意識水平降低

可表現為突然的或漸進的意識惡化或全麻后不能喚醒MICU中喚醒障礙的原因鎮(zhèn)靜劑及代謝的改變腦橋中央髓鞘溶解感染及膿毒癥膽固醇微栓塞缺氧缺血性損傷卒中腎損害及尿毒癥多因素－最常見肝損害常見臨床問題－意識水平降低意識水平降低MICU中喚醒障礙的原常見臨床問題－意識水平降低鎮(zhèn)靜與麻醉用途：降低躁動及疼痛從而減少病人不適，氧需，人機不協(xié)調及自發(fā)拔管和其他設備。常見臨床問題－意識水平降低鎮(zhèn)靜與麻醉用途：降低躁動及疼痛常見臨床問題意識水平降低MICU常用鎮(zhèn)靜藥物的特征常見臨床問題意識水平降低MICU常用鎮(zhèn)靜藥物的特征常見臨床問題－癲癇MICU常見局灶或全身性抽搐，確定癲癇類型和病因非常重要，以指導治療并與基底節(jié)病變所致的肌陣攣及運動障礙鑒別。手指、眼睛或口唇的輕微運動可能提示非痙攣狀態(tài)〔NCS〕任何類型的癲癇持續(xù)狀態(tài)都必須迅速治療。

常見臨床問題－癲癇MICU常見局灶或全身性抽搐，確定癲常見臨床問題－癲癇MICU癲癇的常見原因低氧電解質紊亂藥物：抗菌藥物：亞安培南，

喹諾酮類，青霉素類支氣管擴張劑：茶堿，特布他林抗心律失常藥：利多卡因，氟卡尼免疫抑制劑：環(huán)孢霉素

A，他克莫司，OKT3卒中酒精戒斷麻醉劑戒斷低血糖高血糖常見臨床問題－癲癇MICU癲癇的常見原因低氧因，常見臨床問題－癲癇Lance－Adams綜合癥：見于缺氧性腦損傷，尤其心臟復蘇后，意識恢復后出現明顯的陣攣。肌陣攣狀態(tài)：見于心臟復蘇后12h可持續(xù)48h，病人深昏迷伴肢體和面部的抽搐，對藥物治療無反應。EEG示爆發(fā)性抑制改變，影像學灰白質界限消失，可有分水嶺梗死。常見臨床問題－癲癇Lance－Adams綜合癥：見于缺氧性腦常見臨床問題－癲癇右圖一名18歲的女孩急性危重哮喘發(fā)作后CT掃描示缺氧性腦病，可見與缺氧性腦損傷一致的廣泛的灰白質界限消失，伴有水腫。常見臨床問題－癲癇右圖一名18歲的女孩急性危重哮喘發(fā)常見臨床問題－癲癇同一病人心肺驟停后后24h嚴重的缺氧性腦病，EEG見有輕微的陣攣，給戊巴比妥或勞拉西泮后EEG無改變常見臨床問題－癲癇同一病人心肺常見臨床問題－無力表現為撤機困難，意識障礙病人運動缺乏，清醒病人全身或局部無力，需與全身性疾病所致的非特異性疲乏性無力鑒別。無力原因可為中樞性或周圍性，常見臨床問題－無力表現為撤機困難，意識障礙病人運動缺乏，清醒常見臨床問題－無力常用神經阻滯劑的特性藥名性質排泄途徑恢復時間相互作用琥珀酰膽堿去極化膽堿脂酶11分鐘氨基糖甙類泮庫溴胺非去極化型肌松藥腎50分鐘腎衰維庫溴胺肝56分鐘代謝性酸中毒阿曲庫銨Hoffman降解52分鐘高鎂血癥阿曲庫銨腎116分鐘吸入麻醉劑常見臨床問題－無力常用神經阻滯劑的特性藥名性質排泄途徑恢復時常見臨床問題－神經病MICU中的急性多發(fā)性神經病危重病性多發(fā)性神經病Guillain－Barre綜合癥抗菌藥物甲硝唑青霉素類氨基糖甙類異煙肼感染支原體腦膜炎雙球菌急性間歇性卟啉病磷缺乏維生素缺乏癥化學治療常見臨床問題－神經病MICU中的急性多發(fā)性神經病危重病性多發(fā)常見臨床問題－神經病危重病性多發(fā)性神經病臨床特征存在SIRS，MODS顱神經不受累肢體無力，遠端大于近端反射減弱肌肉萎縮手套襪子樣感覺缺失軸突損傷預后差（并存的MODS和膿毒癥），恢復時間長，需康復治療如病人幸存，神經病恢復較好常見臨床問題－神經病危重病性多發(fā)性神經病臨床特征存在SIRS常見臨床問題－肌肉問題危重病性肌病危重病性肌?。ǔＲ姡┎∫蛭粗c激素、神經肌肉阻滯劑、膿毒癥和MODS有關彌漫性非壞死性肌病纖維萎縮、脂肪變性及纖維化肌酸磷酸激酶正常粗肌絲肌病與激素和神經肌肉阻滯劑有關見于哮喘持續(xù)狀態(tài)和器官移植選擇性肌球蛋白絲消失可進展為壞死性可能是急性壞死性肌病的早期急性壞死性肌病與神經肌肉阻滯劑和大劑量激素有關見于哮喘持續(xù)狀態(tài)肌肉壞死顯著肌酸磷酸激酶升高預后好常見臨床問題－肌肉問題危重病性肌病危重病性肌病（常見）選擇性提供預后信息目的：對預后差的病人進一步明確以防止不當的復蘇措施或持續(xù)進展復蘇。困難：相關資料〔文獻〕少缺乏前瞻性研究危重病人預后的影響因素眾多面臨的問題復雜多變解決：制定一個實用的方案，對每一病人進展個體化評價：系統(tǒng)回憶病史、昏迷可能的加重因素、治療措施及下步治療的選擇。提供預后信息目的：對預后差的病人進一步明確以防止不當的復蘇措提供預后信息資料：約一半心肺功能停頓的病人對急性復蘇有反響，但僅15％存活并出院；心肺復蘇超過15分鐘時，死亡率大于95％；復蘇超過30分鐘時，存活幾無可能；72h時仍無運動和瞳孔反響，雙側SSEPs缺失和靜息EEG，對判斷腦死亡或持續(xù)植物狀態(tài)〔PVS〕特異性100%，但敏感性差異很大，假陽性率雖小但有顯著意義。提供預后信息資料：約一半心肺功能停頓的病人對急性復蘇有反響，提供預后信息原那么：昏迷病因－代謝性腦病和藥物過量較卒中和缺氧缺血性損傷好；昏迷程度－程度越深，預后越差。但由于藥物、尿毒癥和鎮(zhèn)靜影響，難以準確評價；持續(xù)時間－昏迷持續(xù)時間越長，預后越差。但由于長時間持續(xù)鎮(zhèn)靜，難以確定昏迷確實切時間。腦干功能障礙的臨床體征－瞳孔反射、角膜反射、冷熱試驗，玩偶眼運動及運動反響的缺失，預后差，同樣應考慮治療的影響提供預后信息原那么：昏迷病因－代謝性腦病和藥物過量較卒中和缺判定腦死亡需判定腦死亡的兩種情況：器官捐獻考慮撤除生命支持措施判定腦死亡需判定腦死亡的兩種情況：判定腦死亡定義：全腦〔包括腦干〕功能的不可逆的停頓，臨床上相當于所有腦干功能的不可逆的喪失。腦死亡根本的四點為：意識喪失；運動反響消失；腦干反射消失；呼吸停頓。大多數病人可見能解釋腦及腦干功能喪失的影像學異常。判定腦死亡定義：全腦〔包括腦干〕功能的不可逆的停頓，臨床上相判定腦死亡診斷標準〔各國差異很大〕概述如下：英國衛(wèi)生部與美國神經病學會指南腦死亡的診斷是臨床診斷〔不需腦電圖〕1腦死亡的病因必須是明確的、不可逆轉的；2排除中樞抑制藥〔安定劑、安眠藥、麻醉藥、其他毒素〕及神經肌肉阻滯劑的作用；3必須排除導致持續(xù)意識喪失的可能可逆的原因：循環(huán)、代謝、內分泌功能紊亂；4必須排除低溫所致的意識喪失；判定腦死亡診斷標準〔各國差異很大〕概述如下：判定腦死亡5所有腦干反射消失瞳孔固定，通常散大〔排除局部和全身藥物的作用〕角膜反射消失嘔吐反射消失或對吸痰無反響前庭眼反射消失頭眼反射消失顱神經分布區(qū)對任何刺激無反響判定腦死亡5所有腦干反射消失判定腦死亡判定腦死亡判定腦死亡6如下處理后仍無自主呼吸：先吸純氧10分鐘斷開呼吸機吸入純氧〔6L/分〕維持氧合保證Pco2＞60mmHg觀察自主呼吸10分鐘應有兩名注冊的有經歷的醫(yī)師檢查并記錄腦功能不可逆的完全的停頓，并記錄得出此結論的檢查所見。判定腦死亡6如下處理后仍無自主呼吸：判定腦死亡世界衛(wèi)生組織〔WHO〕需不停的維持人工呼吸對外界刺激毫無反響無自發(fā)性的肌肉活動無反射活動腦電圖常時間平直、呈等電位判定腦死亡世界衛(wèi)生組織〔WHO〕判定腦死亡中國〔草案〕深度昏迷，對刺激無反響自主呼吸停頓腦干反射全部或大部消失阿托品試驗陰性腦電圖呈等電位其他：如頸動－靜脈氧分壓差消失或明顯減少；TCD示顱內血流停滯判定腦死亡中國〔草案〕內科ICU中的神經科會診

內科ICU中的神經科會診必要性危重病治療的進展使危重病人生存改善，但面臨由疾病本身及治療所致的新的并發(fā)癥。1／3收住ICU的病人合并影響預后的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。神經狀況〔主要為意識障礙〕是1／3需機械通氣病人通氣時間延長的主要因素，是另外的40％是重要因素。神經系統(tǒng)并發(fā)癥使住院時間及死亡的可能性加倍；有神經系統(tǒng)并發(fā)癥的病人病死率為55％，而無神經系統(tǒng)并發(fā)癥者為29％。必要性危重病治療的進展使危重病人生存改善，但面臨由疾目的評價原發(fā)病的神經系統(tǒng)表現評估危重病治療的效果提供預后信息判定腦死亡目的評價原發(fā)病的神經系統(tǒng)表現困難交流困難〔鎮(zhèn)靜／氣管插管〕大量的病程紀錄，眾多的檢查結果難理解的ICU術語〔ARDS，SIRS，MODS等〕不熟悉呼吸支持技術，麻醉藥，神經肌肉阻滯劑由于鎮(zhèn)靜及神經肌肉阻滯導致臨床檢查受限進展進一步檢查受限〔如呼吸機與MRI〕困難交流困難〔鎮(zhèn)靜／氣管插管〕術語膿毒癥綜合征的定義全身性炎癥反響綜合征〔SIRS〕存在如下兩條體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸頻率＞20次／分或PaO2＜32mmHg〔4.3kPa〕白細胞計數＞12000或＜4000細胞數／mm3，或幼稚細胞＞10％術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義膿毒癥有感染證據的SIRS嚴重膿毒癥膿毒癥兼有：器官功能障礙低血壓〔收縮壓＜90mmHg或下降＞40mmHg低灌注〔表現為乳酸酸中毒，少尿，精神狀態(tài)改變〕術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義難治性休克常規(guī)治療〔液體，正性肌力藥，血管活性藥〕1小時內不能控制的休克多系統(tǒng)器官衰竭急性病人發(fā)生的器官功能改變，無干預措施那么不能維持機體穩(wěn)態(tài)術語膿毒癥綜合征的定義術語膿毒癥綜合征的定義急性肺損傷〔ALI〕和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕起病急性，持續(xù)性氧合標準ALIPaO2／FiO2≤300ARDSPaO2／FiO2≤200排除標準PAOP≥18mmHg左心房高壓的臨床證據放射學標準與肺水腫一致的雙側透過性降低術語膿毒癥綜合征的定義評價與檢查具有挑戰(zhàn)性。應防止草率的評估以及將問題歸因于危重病本身或“多因素〞干擾。詳細研究先前的疾病情況、圖表、檢查?？赡艿脑挘瑢㈡?zhèn)靜劑和肌松劑撤掉以喚醒病人進展檢查。并復習圖表以了解感染、器官功能障礙、目前治療及病情進展的情況。看影像學資料。最好由家屬或其同伴將當前疾病情況和即往史重述一遍，并有ICU人員在場。評價與檢查具有挑戰(zhàn)性。應防止草率的評評價與檢查目標：定位－中樞性或周圍性；構造性還是代謝性、感染性；由目前治療導致還是被目前治療掩蓋；可否作出診斷，是否需進一步檢查；能否預測短期及長期預后。評價與檢查目標：評價與檢查一般檢查ICU人員對生命支持的強調可能會忽略進展的體征。神志狀況包括覺醒〔意識水平〕，知覺〔意識內容〕，以及刺激的評估。額葉釋放、強握反射、原始反射可見于彌漫性構造性疾病和代謝性疾病，不對稱的強握反射可能見于單側肢體力弱？評價與檢查一般檢查？評價與檢查神志狀況意識水平下降的意識障礙：嗜睡，昏睡，昏迷伴意識內容改變的意識障礙：意識模糊，譫妄特殊類型的意識障礙：去皮層綜合征，無動性沉默癥鑒別：意志缺乏癥，閉鎖綜合癥評價與檢查神志狀況評價與檢查－意識障礙程度的判斷及檢查法檢查法意識言語理解痛覺反應吞咽反射角膜反射對光反射瞳孔大小腱反射呼吸調節(jié)循環(huán)調節(jié)溫度調節(jié)清醒良好敏感＋＋＋等大＋＋＋＋嗜睡喚醒時可存在＋＋＋等大＋＋＋＋輕度昏迷＋減退＋＋＋等大＋＋＋＋中毒昏迷＋－±±±不等散大±＋＋＋深昏迷＋－－－－散大－有障礙有障礙有障礙評價與檢查－意識障礙程度的判斷及檢查法檢查法言語理解痛覺反應評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表

判定項目得分

判定項目得分A.睜眼動作1.自動睜眼42.言語呼喚后睜眼反應33.疼痛刺激后睜眼反應24.對疼痛刺激無睜眼反應1B.言語反應1.有定向力52.對話混亂43.不適當的用語34.不能理解語言25.無言語反應1C.運動反應1.能按吩咐做肢體活動62.肢體對疼痛有局限反應53.肢體有屈曲逃避反應44.肢體異常屈曲35.肢體直伸26.肢體無反應1評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目得分

判定項目得分D.瞳孔光反應1.正常52.遲鈍4

3.兩側反應不同34.大小不等25.無反應1E.腦干反射1.全部存在52.睫毛反射消失43.角膜反射消失34.眼腦及眼前庭反射消失25.上述反射均消失1F.抽搐1.無52.局限性抽搐43.陣發(fā)性大發(fā)作34.持續(xù)大發(fā)作25.松弛狀態(tài)1評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目得分

G.自發(fā)性呼吸1.正常52.周期性43.中樞過度換氣34.不規(guī)則或低呼吸25.無1

格拉斯哥一匹斯堡昏迷評分(GPCS)：這個評分最多35分，最少7分，分數越低，表示昏迷的程度越深。評價與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評分表判定項目評價與檢查瞳孔及眼球運動瞳孔大小和反響的不對稱及改變提示構造性疾病意識障礙而瞳孔反響正常提示代謝性疾病缺氧可表現圍各種大小的無反響瞳孔昏迷時一般閉眼，腦橋病變時睜眼。角膜反射可反響昏迷的程度，評價與檢查瞳孔及眼球運動評價與檢查眼球運動檢查方法評價與檢查眼球運動檢查方法評價與檢查瞳孔大小改變的定位意義示意1一側丘腦下部病變2一側中腦不全損害3較廣泛的中腦損害腦橋被蓋部損害中腦－腦橋合并損害（4＋2或4+3）6一側延腦外側部損害評價與檢查瞳孔大小改變的定位意義示意評價與檢查運動檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢及步態(tài)等感覺檢查由于病人疲憊及注意力不集中，通常不可靠。包括淺感覺檢查，深感覺檢查和復合感覺檢查評價與檢查運動檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運常見臨床問題意識水平降低癲癇或其他運動障礙衰弱或撤機困難預測預后判定腦死亡常見臨床問題意識水平降低常見臨床問題MICU中神經系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率代謝性腦病28.6%癲癇28.1%缺氧缺血性腦病23.5%卒中22.1%其他23%BleckTP,SmithMC,Pierre-LouisSJ,etal.Neurologiccomplicationsofcriticalmedicalillnesses.CritCareMed1993;21:98–103.常見臨床問題MICU中神經系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率代謝性腦病2常見臨床問題－意識水平降低意識水平降低

可表現為突然的或漸進的意識惡化或全麻后不能喚醒MICU中喚醒障礙的原因鎮(zhèn)靜劑及代謝的改變腦橋中央髓鞘溶解感染及膿毒癥膽固醇微栓塞缺氧缺血性損傷卒中腎損害及尿毒癥多因素－最常見肝損害常見臨床問題－意識水平降低意識水平降低MICU中喚醒障礙的原常見臨床問題－意識水平降低鎮(zhèn)靜與麻醉用途：降低躁動及疼痛從而減少病人不適，氧需，人機不協(xié)調及自發(fā)拔管和其他設備。常見臨床問題－意識水平降低鎮(zhèn)靜與麻醉用途：降低躁動及疼痛常見臨床問題意識水平降低MICU常用鎮(zhèn)靜藥物的特征常見臨床問題意識水平降低MICU常用鎮(zhèn)靜藥物的特征常見臨床問題－癲癇MICU常見局灶或全身性抽搐，確定癲癇類型和病因非常重要，以指導治療并與基底節(jié)病變所致的肌陣攣及運動障礙鑒別。手指、眼睛或口唇的輕微運動可能提示非痙攣狀態(tài)〔NCS〕任何類型的癲癇持續(xù)狀態(tài)都必須迅速治療。

常見臨床問題－癲癇MICU常見局灶或全身性抽搐，確定癲常見臨床問題－癲癇MICU癲癇的常見原因低氧電解質紊亂藥物：抗菌藥物：亞安培南，

喹諾酮類，青霉素類支氣管擴張劑：茶堿，特布他林抗心律失常藥：利多卡因，氟卡尼免疫抑制劑：環(huán)孢霉素

A，他克莫司，OKT3卒中酒精戒斷麻醉劑戒斷低血糖高血糖常見臨床問題－癲癇MICU癲癇的常見原因低氧因，常見臨床問題－癲癇Lance－Adams綜合癥：見于缺氧性腦損傷，尤其心臟復蘇后，意識恢復后出現明顯的陣攣。肌陣攣狀態(tài)：見于心臟復蘇后12h可持續(xù)48h，病人深昏迷伴肢體和面部的抽搐，對藥物治療無反應。EEG示爆發(fā)性抑制改變，影像學灰白質界限消失，可有分水嶺梗死。常見臨床問題－癲癇Lance－Adams綜合癥：見于缺氧性腦常見臨床問題－癲癇右圖一名18歲的女孩急性危重哮喘發(fā)作后CT掃描示缺氧性腦病，可見與缺氧性腦損傷一致的廣泛的灰白質界限消失，伴有水腫。常見臨床問題－癲癇右圖一名18歲的女孩急性危重哮喘發(fā)常見臨床問題－癲癇同一病人心肺驟停后后24h嚴重的缺氧性腦病，EEG見有輕微的陣攣，給戊巴比妥或勞拉西泮后EEG無改變常見臨床問題－癲癇同一病人心肺常見臨床問題－無力表現為撤機困難，意識障礙病人運動缺乏，清醒病人全身或局部無力，需與全身性疾病所致的非特異性疲乏性無力鑒別。無力原因可為中樞性或周圍性，常見臨床問題－無力表現為撤機困難，意識障礙病人運動缺乏，清醒常見臨床問題－無力常用神經阻滯劑的特性藥名性質排泄途徑恢復時間相互作用琥珀酰膽堿去極化膽堿脂酶11分鐘氨基糖甙類泮庫溴胺非去極化型肌松藥腎50分鐘腎衰維庫溴胺肝56分鐘代謝性酸中毒阿曲庫銨Hoffman降解52分鐘高鎂血癥阿曲庫銨腎116分鐘吸入麻醉劑常見臨床問題－無力常用神經阻滯劑的特性藥名性質排泄途徑恢復時常見臨床問題－神經病MICU中的急性多發(fā)性神經病危重病性多發(fā)性神經病Guillain－Barre綜合癥抗菌藥物甲硝唑青霉素類氨基糖甙類異煙肼感染支原體腦膜炎雙球菌急性間歇性卟啉病磷缺乏維生素缺乏癥化學治療常見臨床問題－神經病MICU中的急性多發(fā)性神經病危重病性多發(fā)常見臨床問題－神經病危重病性多發(fā)性神經病臨床特征存在SIRS，MODS顱神經不受累肢體無力，遠端大于近端反射減弱肌肉萎縮手套襪子樣感覺缺失軸突損傷預后差（并存的MODS和膿毒癥），恢復時間長，需康復治療如病人幸存，神經病恢復較好常見臨床問題－神經病危重病性多發(fā)性神經病臨床特征存在SIRS常見臨床問題－肌肉問題危重病性肌病危重病性肌?。ǔＲ姡┎∫蛭粗c激素、神經肌肉阻滯劑、膿毒癥和MODS有關彌漫性非壞死性肌病纖維萎縮、脂肪變性及纖維化肌酸磷酸激酶正常粗肌絲肌病與激素和神經肌肉阻滯劑有關見于哮喘持續(xù)狀態(tài)和器官移植選擇性肌球蛋白絲消失可進展為壞死性可能是急性壞死性肌病的早期急性壞死性肌病與神經肌肉阻滯劑和大劑量激素有關見于哮喘持續(xù)狀態(tài)肌肉壞死顯著肌酸磷酸激酶升高預后好常見臨床問題－肌肉問題危重病性肌病危重病性肌病（常見）選擇性提供預后信息目的：對預后差的病人進一步明確以防止不當的復蘇措施或持續(xù)進展復蘇。困難：相關資料〔文獻〕少缺乏前瞻性研究危重病人預后的影響因素眾多面臨的問題復雜多變解決：制定一個實用的方案，對每一病人進展個體化評價：系統(tǒng)回憶病史、昏迷可能的加重因素